Glucosteroma

Glukoositeroomaa esiintyy 25–30 %:lla potilaista, joilla on merkkejä täydellisestä hyperkorttisismista. Muiden kortikaalisten kasvainten joukossa se on myös yleisin. Tämän ryhmän potilaita pidetään tilassaan vakavimpina. Lähes puolella potilaista on pahanlaatuinen kasvain. Jos hyvänlaatuiset adenoomat ovat vallitsevia naisilla (4–5 kertaa useammin kuin miehillä), pahanlaatuisia kasvaimia esiintyy yhtä usein molemmilla sukupuolilla. Oireiden lisääntyminen ja itse taudin kehittyminen eivät riipu kasvaimen koosta, vain sen hormonaalinen aktiivisuus on tärkeää.

[ 1 ]

Synnyssä

Glukoositeroomat ovat yleensä yksipuolisia ja yksipuolisia, ja harvoin ne voivat olla molemminpuolisia. Kasvainten koko vaihtelee 2–3 cm:stä 20–30 cm:iin ja enemmänkin; niiden paino vaihtelee vastaavasti: useista grammista 2–3 kg:aan. Kasvaimen koon, painon ja kasvumallin välillä on tietty suhde. Jos kasvaimen paino on enintään 100 g ja halkaisija enintään 5 cm, se on yleensä hyvänlaatuinen; suuremmat ja painavammat kasvaimet ovat pahanlaatuisia. Hyvänlaatuisia ja pahanlaatuisia kortikosteroomoja esiintyy suunnilleen samalla taajuudella. Jotkut kasvaimet ovat kasvumallin suhteen väliasennossa.

Lisämunuaisen kuorikerroksen adenoomat (glukosteroomat) ovat usein pyöreitä ja peittyneitä hyvin verisuonitetulla ohuella sidekudoskapselilla, jonka läpi pilkistää okrankeltaisia alueita atrofisesta lisämunuaisen kuoresta. Ne ovat yleensä pehmeitä, leikkaukseltaan kiiltäviä, usein rakenteeltaan suuriliuskaisia ja ulkonäöltään kirjavia: okrankeltaiset alueet vuorottelevat punaruskeiden kanssa. Jopa pienissä kasvaimissa voi esiintyä nekroosia ja kalkkeutumista. Lisämunuaisen kasvaimettomilla alueilla on selviä atrofisia muutoksia kuoressa.

Mikroskooppisesti okrankeltaiset alueet muodostuvat suurista ja pienistä spongiosyyteistä, joiden sytoplasma on runsaasti lipidejä, erityisesti kolesteroliin sitoutuneita. Nämä solut muodostavat lankoja ja keuhkorakkuloita, harvemmin kiinteän rakenteen alueita. Punaruskeat vyöhykkeet muodostuvat kompakteista soluista, joilla on jyrkästi oksofiilinen sytoplasma, joka on köyhä tai ei sisällä lipidejä. Kasvainsolujen aktiivisen lisääntymisen morfologisia merkkejä ei yleensä ole, mutta kasvaimen kasvu, monitumaisten solujen läsnäolo jne. osoittavat, että ne jakautuvat aktiivisesti, ilmeisesti amitoottisesti. On myös näytteitä, erityisesti potilailla, joilla on kohonneet veren androgeenitasot, joissa on sekoitus retikulaarisen vyöhykkeen kaltaisia soluja. Ne sisältävät lipofuskiinia ja muodostavat rakenteita, jotka muistuttavat aivokuoren retikulaarista vyöhykettä. Joissakin kasvaimissa on alueita, jotka muodostuvat glomerulaarisen vyöhykkeen elementeistä. Tällaisilla potilailla kehittyy myös hyperaldosteronismin ilmiöitä. Hyvin harvoin adenoomat muodostuvat kokonaan soluista, joilla on oksofiilinen sytoplasma, joka sisältää vaihtelevia määriä lipofuskiinia. Tämän pigmentin läsnäolo antaa kasvaimelle mustan värin. Tällaisia adenoomia kutsutaan mustiksi.

Pahanlaatuiset kasvaimet ovat yleensä suuria, painavat 100 g - 3 kg tai enemmän, pehmeitä ja peittyneitä ohuella, runsaasti verisuonittuneella kapselilla. Sen alla on surkastuneen lisämunuaisen kuoren saarekkeita. Leikkauskuvassa ne ovat kirjavan näköisiä, ja niissä on lukuisia nekroosialueita, tuoreita ja vanhoja verenvuotoja, kalkkeutumisia, kystisiä alueita, joissa on suurilohkoista verenvuotoa. Lobulukset ovat erotettu toisistaan kuitukudoskerroksilla. Mikroskooppisesti syöville on ominaista merkittävä polymorfismi sekä rakenteeltaan että sytologisilta ominaisuuksiltaan.

Kasvaimen sisältävässä lisämunuaisessa ja vastakkaisessa lisämunuaisessa havaitaan voimakkaita atrofisia muutoksia. Aivokuori muodostuu pääasiassa valosoluista, kapseli on paksuuntunut, usein turvonnut. Kasvaimen lokalisaatioalueilla aivokuori on lähes täysin surkastunut, vain yksittäisiä glomerulaarisen vyöhykkeen elementtejä on säilynyt.

Sisäelinten, luuston, ihon, lihasten jne. patologiset muutokset ovat samanlaisia kuin Itsenko-Cushingin taudissa havaitut muutokset.

Harvinaisissa tapauksissa lisämunuaisen kuoren kortisolia erittävät adenoomat yhdistetään ACTH:ta tuottaviin aivolisäkkeen adenoomiin tai ACTH:ta tuottavien aivolisäkkeen solujen fokaaliseen hyperplasiaan.

Oireet glukosteroomat

Taudin kliinisessä kuvassa kaikenlaisten aineenvaihduntahäiriöiden ja muiden kortisolin liikatuotannon oireiden ilmenemisaste voi vaihdella suuresti, joten potilaat eroavat toisistaan merkittävästi sekä sairauden ulkonäön että vaikeusasteen suhteen. Rasva-aineenvaihdunnan häiriöitä voidaan pitää yhtenä glukosterooman tyypillisistä ja varhaisista merkeistä. Painonnousu kulkee yleensä rinnakkain sen uudelleenjakautumisen kanssa, ilmenee "matronismi", vaihdevuosien kyttyrä, raajat ohenevat suhteellisen. Lihavuus ei kuitenkaan ole taudin pakollinen oire. Usein painonnousua ei tapahdu, vaan ainoastaan rasvakudoksen androgeeninen uudelleenjakautuminen. Tämän ohella on potilaita, joiden paino laskee.

Lihavuuden (tai rasvan uudelleenjakautumisen) lisäksi varhaisia oireita ovat kuukautishäiriöt naisilla, korkeaan verenpaineeseen liittyvät päänsäryt, joskus jano ja polydipsia. Iho kuivuu, ohenee ja saa marmorikuvion, follikuliitti, pyoderma ja verenvuodot pienimmästäkin vammasta ovat yleisiä. Yksi yleisimmistä oireista on violetit raskausarvet, jotka sijaitsevat yleensä vatsassa, kainaloissa ja harvemmin hartioilla ja lantiolla.

Lähes puolella glukosteroomia sairastavista potilaista on jonkinlainen hiilihydraattiaineenvaihdunnan häiriö – glukoosipitoisuutta kuvaavasta diabeettisesta glykeemisestä käyrästä vaikeaan diabetekseen, joka vaatii insuliinia tai muita verensokeria alentavia lääkkeitä ja ruokavaliota. On huomattava, että ketoasidoosi on harvinainen, samoin kuin seerumin insuliiniaktiivisuuden laskun puuttuminen näillä potilailla. Yleensä hiilihydraattiaineenvaihdunnan häiriö on korjautuva, ja pian kasvaimen poiston jälkeen verensokeritasot palautuvat normaaliksi.

Vesi-elektrolyyttitasapainon muutoksista käytännön merkitys on hypokalemialla, jota esiintyy noin 1/4:llä hyvänlaatuista ja 2/3:lla pahanlaatuista glukosteroomia sairastavista potilaista. Glukokortikoidien katabolisen vaikutuksen aiheuttama lihasmassan väheneminen ja degeneratiiviset muutokset johtavat vaikean heikkouden kehittymiseen, jota hypokalemia pahentaa entisestään.

Osteoporoosin vaikeusaste korreloi kasvaimen tuottamien hormonien määrän kanssa.

Diagnostiikka glukosteroomat

Täydellisen hyperkorttismin potilaiden tyypillinen ulkonäkö ja vaivat viittaavat tähän sairauteen jo ensimmäisessä tutkimuksessa. Vaikeuksia on erotusdiagnoosissa Itsenko-Cushingin taudista, glukosterooman aiheuttamasta oireyhtymästä ja kohdunulkoisesta ACTH-oireyhtymästä, jonka useimmiten aiheuttaa pahanlaatuinen ei-endokriininen kasvain. Hormonien kvantitatiivinen määritys verestä tai niiden metaboliitteista virtsasta ei voi auttaa tässä suhteessa (steroidien esiintymisen analyysi). Normaali tai alentunut ACTH-määrä veressä viittaa todennäköisimmin lisämunuaiskasvaimeen. Farmakologiset testit ACTH:lla, metapyronilla ja deksametasonilla ovat suureksi avuksi erotusdiagnoosissa, koska ne paljastavat kasvainprosessille ominaisen hormonien muodostumisen autonomian. Tässä mielessä lisämunuaisten skannaus on informatiivisinta. Lääkkeen imeytymisen epäsymmetria osoittaa kasvaimen läsnäolon, ja samanaikaisesti diagnosoidaan leesion puoli. Tämä tutkimus on välttämätön kohdunulkoisen glukosterooman tapauksessa, kun diagnoosin tekeminen on erityisen vaikeaa.

Vesi-elektrolyyttitasapainon häiriintyminen glukosteromapotilailla ilmenee polyuriana, polydipsiana ja hypokalemiana, jotka johtuvat paitsi aldosteronituotannon lisääntymisestä (todistettu joissakin), myös itse glukokortikoidien vaikutuksesta.

Kalsiumin aineenvaihdunnan häiriöiden seurauksena glukosteroomaa sairastavilla potilailla sekä Itsenko-Cushingin taudissa kehittyy osteoporoosi, joka ilmenee selkärangassa, kallon luissa ja litteissä luissa. Samanlaisia luustomuutoksia havaittiin potilailla, jotka saivat pitkään steroidilääkkeitä tai ACTH:ta, mikä osoittaa osteoporoosin syy-yhteyden glukokortikoidien liialliseen tuotantoon.