Feokromosytooma (kromaffinooma): yleiskatsaus tietoihin

Chromaffinoma (hyvänlaatuiset ja pahanlaatuiset), feokromosytooma, feohromoblastomy - synonyymit kasvaimen kasvanut erityisen sijaitsevien solujen lisämunuaisytimessä, sympaattinen gangliot ja paraganglia.

Pheochromocytoma on katekoliamiinista erittyvä kasvain kromaffiinisolujen, tyypillisesti sijaitsee lisämunuaisen. Aiheuttaa pysyvää tai paroksismaalista hypertensioa. Diagnoosi perustuu katekoliamiinituotteiden mittaamiseen veressä tai virtsassa. Visualisointi, erityisesti CT tai MRI, auttaa paikallistamaan kasvaimia. Hoito on poistaa kasvain mahdollisimman paljon. Lääkehoito verenpaineen säätelemiseksi sisältää a-salpaajat, mahdollisesti yhdessä beetasalpaajien kanssa.

Solut ja kasvavat kasvaimet saavat nimensä kyvystä tahraamaan ruskeaa (phaios) väriä käsiteltäessä histologisia osia kromisuoloilla (chromos). Kromaffiinikudoksen Vnenadokokkukasvaimia kutsutaan joskus paragangliomiksi, ja saman genesiinin epämuodolliset muodostumat sijaintipaikasta riippumatta ovat kemodekteemejä. Useimmissa tapauksissa kromaffikudoksen tuumorit erittävät katekoliamiineja, jotka määrittävät kliinisen kurssin.

Pheokromosytoomaa esiintyy noin 0,3-0,7%: lla potilaista, joilla on valtimoverenkierto. Muiden tietojen mukaan 20 potilasta odotetaan miljoonalle ihmiselle ja hypertension kuolleiden potilaiden autopotilaiden tulosten mukaan kromaffinoma esiintyy 0,08 prosentissa tapauksista.

Pheochromocytomaa on kuvattu kaikissa ikäryhmissä vastasyntyneistä vanhuksille, mutta useimmiten esiintyy 25-50-vuotiaita. Niistä lähes 400 potilasta, joilla chromaffinoma toimi instituutin Experimental Endocrinology and Chemistry pässit hormoneja, vuotiaille lapsille 5-15 vuotta osuus oli 10%: lla potilaista 25-55 vuotta - 70%, yli 55 vuotta - 15%. Yli 60% aikuispotilaista on naisia. Pojat ovat 5-10-vuotiaita poikia, kun taas vanhemmat lapset - tytöt.

[1], [2],

Mikä aiheuttaa feokromosytoomaa?

Erittyvien katekoliamiinien ovat norepinefriini, epinefriini, dopamiini ja dopa eri suhteissa. Noin 90% feokromosytoomien ovat lisämunuaisytimessä, mutta ne voivat myös sijaita muissa kudoksissa, johdannaiset hermosolujen; mahdollisia paikkoja ovat paraganglia sympaattinen ketju sijaitsee retroperitoneaalista pitkin aortta, kaulavaltimon elimissä (Tsukkerkandlya runko), paikalla aortan haarautuminen virtsa- ja sukuelinten aivoissa, Perikardiaa- pussin dermoidikystat.

Lisämunuaisten keskivaurioiden feokromosytooma on yhtä yleinen miehillä ja naisilla, 10% tapauksista on kahdenvälisiä (20% lapsilla), pahanlaatuisia yli 10% tapauksista. Ekstradrenaalisista kasvaimista 30% on pahanlaatuisia. Vaikka feokromosyytit esiintyvät missä tahansa ikässä, esiintyy useimmiten 20-40 vuotta.

Fokromosytooma vaihtelee kooltaan, mutta keskimäärin halkaisijaltaan 5-6 cm. Ne painavat 50 - 200 g, mutta myös useita kiloa painavia kasvaimia. Harvoin ne ovat riittävän suuria, jotta ne pääsevät käsiksi tunnustelemalla tai aiheuttavat supistumisen tai tukkeutumisen oireita. Riippumatta histologisesta rakenteesta, kasvainta pidetään hyvänlaatuisena, jos kapseli ei ole itänyt ja metastasoitunut, vaikka poikkeuksia onkin.

Feokromosytooma voi olla osa familiaalinen oireyhtymä useiden hormonitoimintaa neoplasia (MEN), IIA ja IIBtipy jossa muut endokriiniset kasvaimet voivat esiintyä tai kehittää peräkkäin. Feokromosytooma esiintyy 1%: lla potilaista, joilla neurofibromatoosi (Recklinghausen tauti), ja voidaan havaita hemangioomat ja munuaissolukarsinoomat, kuten Hippel-Lindaun sairaus. Perhe-feokromosytoomat ja karotidikappaleiden tuumorit voivat liittyä entsyymisukkinaattidehydrogenaasin mutaatioon.

Feokromosytooman syyt ja patogeneesi (chromaffinoma)

Pheochromocytoma-oireet

Verenpaine, joka on paroksismaalinen 45 prosentilla potilaista, on johtava oire. Pheokromosytooma esiintyy yhdellä 1000 potilaasta, joilla on korkea verenpaine. Yhteisellä oireita ja merkkejä ovat takykardia, lisääntynyt hikoilu, posturaalinen hypotensio, takypnea, kylmä ja nihkeä iho, kova päänsärky, sydämen lepatus, pahoinvointi, oksentelu, vatsakipu, näköhäiriöt, hengenahdistus, paresthesias, ummetus, ahdistusta. Paroksysmaalinen iskut voidaan käynnistää tunnustelu kasvain, muutos asennon, vatsan puristus tai hieronta, käyttöönotto anestesian, emotionaalinen trauma, salpaaminen (joka paradoksaalisesti lisää painetta estämällä välittämän vasodilataatio), virtsaaminen (jos kasvain sijaitsee virtsarakon). Iäkkäillä potilailla vaikea painonpudotus pysyvällä kohonnut verenpaineella saattaa merkitä feokromosytoomaa.

Fyysisessä tutkimuksessa, jos se toteutetaan paroksismaalisen kohtauksen ulkopuolella, yleensä ei poikkea, paitsi hypertension esiintyminen. Retinopatia ja kardiomegalia ovat usein harvinaisempia kuin mitä olisi odotettavissa tietyllä hypertensioasteella, mutta erityinen katekoliamiinikardiomyopatia saattaa kehittyä.

Pheokromosytooman oireet (chromaffinoma)

Fechromosytooman diagnoosi

Feokromosytoomaa voidaan epäillä potilailla, joilla on tyypillisiä oireita tai äkillisen vaikean selittämättömän hypertension ilmetessä. Diagnoosiin kuuluu seerumin tai virtsan korkeiden katekoliamiinituotteiden määrittäminen.

[3], [4]

Veritesti

Vapaa metanephriiniplasma on jopa 99% herkkyys. Tämä tutkimus on herkempi kuin määrittämiseksi verenkierrossa adrenaliini ja noradrenaliini, koska taso plasmassa metanefriini kasvaa jatkuvasti, ja adrenaliini ja noradrenaliini erittyy ajoittain. Kuitenkin merkittävästi kohonneet plasma-norepinefriinitasot tekevät diagnoosin erittäin todennäköisiksi.

[5], [6], [7], [8]

Virtsan tarkastelu

Metanepriinin määritys virtsassa on vähemmän spesifinen kuin vapaan plasman metanepriini, herkkyys on noin 95%. Kaksi tai kolme normaalia tulosta tekee diagnoosista epätodennäköistä. Adrenaliinin ja noradrenaliinin määritys virtsassa on lähes yhtä luotettava. Tärkeimmät tuotteet adrenaliini ja noradrenaliini aineenvaihduntaa virtsassa ovat metanefriini vanilliinimantelihapon (IUD) ja homo- (HVA) happo. Terveille ihmisille erittyy hyvin pieniä määriä näistä aineista. Normaalia dataa varten 24 tunnin kuluessa: ilmaiseksi adrenaliini ja noradrenaliini <100 g (<582 nM), yhteensä metanefriini <1,3 mg (<7,1 pmol) ICH <10 mg (<50 mM), HVA: <15 mg ( <82,4 umol). Pheokromosytooma ja neuroblastooma lisäävät adrenaliinin ja norepinefriinin munuaisten erittymistä. Näiden aineiden lisääntynyt vapautuminen voi kuitenkin tapahtua muiden sairauksien (esim. Koomassa, dehydraatiolla, uniapnealilla) tai vakavan stressin vuoksi; potilailla, jotka käyttävät alkaloideja rauwolfiaa, metyylidopaa, katekoliamiineja; suuria määriä vaniljaa sisältävien elintarvikkeiden kulutuksen jälkeen (erityisesti munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä).

Muut tutkimukset

Veren tilavuus on rajallinen, hemoglobiini- ja hematokriittiarvot voivat olla vääriä. Saattaa olla hyperglykemia, glukosuria, ilmeinen diabetes mellitus, kohonneet lihastottomat vapaiden rasvahappojen tasot ja plasman glyseriini. Plasman insuliinin taso on hyvin alhainen suhteessa glukoosin tasoon. Phokromosytooman poistamisen jälkeen saattaa esiintyä hypoglykemiaa, erityisesti potilailla, jotka käyttävät oraalisia antihyperglykeemisiä lääkkeitä.

Provosoivat testit histamiinin ja tyramiinin kanssa ovat vaarallisia, eikä niitä pitäisi käyttää. Histamiini (0,51 mg, suonensisäisesti suonensisäisesti) aiheuttaa yli 35/25 mm Hg: n verenpaineen nousua. Art. 2 minuutin sisällä normotoniikasta feokromosytoomilla, mutta tällä hetkellä ei ole välttämätöntä. Hypertensiivisen kriisin helpottamiseksi fentolamiinimetylaatin läsnäolo on välttämätöntä.

Pääasiallinen lähestymistapa on katekolamiinien 24 tunnin erittyminen virtsaan seulontatestinä ja vältetään provokatiivisten testien käyttö. Potilailla, joilla on kohonneita plasman katekoliamiinipitoisuuksia, voidaan käyttää suppressiivista testiä käyttäen klonidiinia tai fenotamiinia suonensisäisesti, mutta se on harvoin välttämätöntä.

Tuumorin paikannuksen visualisointi on tarpeen potilailla, joilla on epänormaali seulontatulos. CT- tai MRI-arvoa tulisi käyttää rintakehän ja vatsakalvon kanssa tai ilman kontrastia. Kun käytetään isotonisia varjoaineita, ei tarvitse estää a-drenoreceptoreja. PET: tä käytetään myös melko menestyksekkäästi. Toistuva määritys pitoisuuksien katekoliamiinien plasmanäytteissä aikana veren katetroinnin vena cava seinä eri paikoissa, mukaan lukien lisämunuaisen suonet, auttaa paikallistaa kasvain: suoneen tyhjennys kasvain, määritetään lisäämällä noradrenaliinin tasoa. Suhde noradrenaliinin ja adrenaliinin lisämunuaisen suoneen voi auttaa löytämään pieneen tilavuuteen lähde lisämunuaisen katekolamiineja. Feokromosytooman lokalisoinnissa radioaktiivisten lääkkeiden käyttö ydinkuvauksella on myös tehokas. 123-1-metaiodobentsyyliguanidiini (MIBH) käytetään yleisimmin Yhdysvaltojen ulkopuolella; 0,5 mCy: tä annetaan laskimoon, potilas skannaaan päivänä 1,2,3. Normaali lisämunuaisen kudos ei käytännössä kerää lääkettä, ja pekokromosyytit kerääntyvät 90 prosenttiin tapauksista. Kuva on yleensä positiivinen vain, jos keskus riittävän laajoja TT tai MRI, mutta se voi auttaa vahvistamaan, että lisämunuaisen massa on todennäköisesti lähde katekoliamiinien. 131-1-MIBG on vähemmän herkkä vaihtoehto.

On tarpeen etsiä geneettisiä häiriöitä (esimerkiksi "kahvin tahrat maidon kanssa" neurofibromatosissa). Potilaiden tulee seulontaa seerumista (ja mahdollisesti kalsitoniinia) ja muista kliinisten tietojen osoittamista tutkimuksista.

Feokromosytooman diagnoosi (chromaffinoma)

Fechromocytoman hoito

Valintamenetelmä on kirurginen poisto. Toimenpide yleensä viivästyy, kunnes verenpainetaudin hallinta saavutetaan beetasalpaajien (yleensä fenoksibentsamiinin 20-40 mg suun kautta 3 kertaa päivässä ja propranololilla 20-40 mg oraalisesti 3 kertaa päivässä).

Estolaitteita ei saa käyttää, ennen kuin riittävä saarto saavutetaan. Joissakin salpaajat kakdoksazozin, voi olla varsin tehokas, mutta paremmin siedettyjä. Tehokkain ja turvallinen salpaus on fenoksi- 0,5 mg / kg laskimonsisäisesti 0,9% suolaliuosta 2 tuntia kussakin 3 päivä ennen leikkausta. Natrium-nitroprussidia voidaan antaa hypertensiivisessä kriisitilanteessa preoperatiivisesti tai intraoperatiivisesti. Tunnistamiseen tai epäillään kahden- kasvain (kuten potilailla, joilla on MEN) otettava käyttöön riittävä annos hydrokortisonia (100 mg suonensisäisesti 2 kertaa päivässä) ennen kirurgiaa ja kirurgian aikana, jotta akuutti glukokortikoidin puute johtuu kahdenvälistä lisämunuaisten.

Useimmat feokromosytoomat voidaan poistaa laparoskooppisesti. Verenpaineen jatkuva seuranta valtimoiden välisen katetrin läpi sekä potilaan kontrollointi olisi suoritettava. Käyttöönotto anestesian olisi toteutettava nearitmogennym lääkettä (esim. Thiobarbiturate), jatka enfluraani. Leikkauksen aikana, paroksysmaalinen kohonnut verenpaine on valvottava injektiot 15 mg fentolamiinia suonensisäisesti tai infuusiot natriumnitroprussidin [24 g / (kghmin)] ja 0,52 mg propranololia takyarytmian suonensisäisesti. Jos tarvitaan lihaksen rentoutumista, on suositeltavaa käyttää lääkettä, joka ei vapauta histamiinia. Atropiinin preoperatiivista käyttöä tulisi välttää. Verihiutumisen välttämiseksi verensiirto (12 yksikköä) on suoritettava ennen kasvaimen poistamista. Jos verenpainetta ohjattiin hyvin ennen leikkausta, suositellaan korkean suolapitoisuuden lisäämistä BCC: n suhteen. Jos hypotensio kehittyy, on välttämätöntä aloittaa infuusio dekstroosiliuosta, joka sisältää norepinefriiniä 412 mg / l. Joillakin potilailla, joilla on hypotensio ilman levarterenolin vaikutusta, hydrokortisoni 100 mg laskimoon voi olla tehokas.

Maligni metastaattista feokromosytoomaa hoidetaan a- ja beetasalpaajilla. Kasvain voi olla kivuton ja olemassa pitkään. Verenpainetta on seurattava. 1311metoyodibentsyyliguanidiinin (MIBG) käyttö jäännössairauden ilmiöiden hoitoon pidentää selviytymistä. Sädehoito voi vähentää luukipua, kemoterapia on harvoin tehokas, mutta sitä voidaan käyttää muiden menetelmien tehottomuuden tapauksessa.

Feokromosytooman hoito (chromaffinoma)