Krooninen suppuratiivinen otitis media

Krooninen suppuratiivinen otitis media on vakava sairaus, jossa bakteeri-infektio on keskikorva. Yleensä tämä on seurausta käsittelemättömästä akuutista välikorvatulehduksesta, erityisesti lapsen elämästä ensimmäisten viiden vuoden aikana, jolloin tulevista tulehduksellisista muutoksista limakalvon ja keski korvan rakenteissa edistävät prosessin kronisointia. WHO antaa seuraavan määritelmän: krooninen märkivä otitis media: pysyvän läpäisyn esiintyminen korvalle reikien läpi reikiä yli 2 viikkoa. Sama WHO: n raportti totesi, että otorhinolaryngologien yhdistys vaatii tämän ajanjakson lisäämistä 4 viikkoon. Yleensä, ilman kroonista otitis-hoitoa, purulenteisen purkauksen purku on havaittavissa kuukausia ja jopa vuosia. Patologinen prosessi johtaa hampaiden luuston rakenteiden hävittämiseen ja asteittaiseen kuulon heikkenemiseen.

Epidemiologia

WHO: n mukaan krooninen märkivä otitis media vaikuttaa 65-330 miljoonaan ihmiseen, joista 60% (39-200 miljoonaa) on merkittävä kuulonpudotus.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Syyt krooninen märkivä otitis media

Kasvaimen koostumus kroonisessa märkivässä otitis-väliaineessa eroaa koostumuksesta, joka havaitaan akuutin otitis-alustan kanssa. Krooninen suppuratiivinen otitis media aiheuttaa usein useita patogeeneja samanaikaisesti. Joukossa aerobit: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Ptoteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa. Kroonisen mädäntyvän välikohdan tavanomaisessa pahenemisessa anaerobit harvoin eristetään, tavallisesti Peptostreptococcus-suvun edustajat. Kuitenkin anaerobit ovat yleisempiä kolesteataomissa, koska sen matriisissa suotuisammat olosuhteet niiden olemassaololle.

[7], [8], [9], [10]

Riskitekijät

Kehittämällä krooninen märkäinen välikorvatulehdus johtaa eri tekijöistä. Tarttuva (bakteerit, virukset, sienet), mekaaninen, kemiallinen, lämmön, säteilyn ja muiden kroonisten märkäinen välikorvatulehdus, on taipumus olla seurausta käsittelemättömän tai riittämättömästi käsitelty äkillinen välikorvatulehdus.

Syitä krooninen märkäinen välikorvatulehdus voi olla virulentteja patogeenikantojen antibiooteille vastustuskykyisten, cicatricial prosessien välikorvaontelo toistuvien äkillinen välikorvatulehdus, korvatorven toimintahäiriö. Transition akuutti välikorvatulehdus kroonisen voi myös edistää immuunipuutostilaan immuunikato (AIDS), pitkäaikainen hoito kemoterapia jne), raskaus, veritaudit, endokriiniset häiriöt (diabetes, kilpirauhasen vajaatoiminta), ylähengitysteiden (nenä kaarevuus septa, adenoidit jne.), iatrogeniset syyt.

[11], [12], [13], [14], [15]

Oireet krooninen märkivä otitis media

Potilaat valittavat säännöllisesti säännöllisestä tai jatkuvasta effuusiosta korvalle, kuulon heikkenemiseen, korvatulehdukseen, korvan kohinan tunteeseen ja huimaukseen. Joissakin tapauksissa nämä oireet voivat kuitenkin olla poissa. Korvaan pääsevät päästöt ovat enimmäkseen limakalvoisia, rakeiden ja polyyppien läsnä ollessa - ne voivat olla verenpurkaavia. Mesotympanitis on tavallisesti positiivisempi kuin epitantapiitti ja vakavia kallonsisäisiä komplikaatioita havaitaan harvemmin. Prosessin pahenemisen syyt voivat olla kylmää, vettä korvalla, nenällä ja nenänieluilla. Näissä tapauksissa väsymys, lisääntynyt kehon lämpötila, on tunne pulssin korvalla, joskus epätasainen kipu.

Kun ullakon tauti tulehdus paikantuu proimuschestvenno nadbarabannom tilaa: ullakon ja mastoid, perforoinnit sijaitsevat yleensä löysä osa tärykalvon, mutta voidaan laajentaa muiden yksiköiden kanssa. Epitamitiinille on ominaista taudin vakavampi kulku verrattuna mesotympanisiin. Märkivä prosessi etenee alueella, joka on täynnä kapeita ja mutkikkaita taskuja, jotka muodostuvat limakalvon ja kuulohammaslistojen taitoksista. Tällä lomakkeella havaitaan keskikorvan luurakenteiden vaurioituminen. Ullakko-, aditus-, antrum- ja mastoidisolujen luun seinät kehittyvät.

Epitantapipotilailla potilaat valittavat yleensä korvasta märkivällä poistolla, tavallisesti putrefaktiivisella tuoksulla, kuulon heikkenemisellä. Kipu korvassa ja päänsärky epämiellyttävälle epitimpanitille ei ole ominaista, niiden esiintyminen yleensä ilmaisee komplikaatioita, jotka ovat syntyneet. Jos lateraalisen puoliympyrän kanavan kapseli vaurioituu karieksen, potilaat voivat valittaa huimausta. Osseous-kanavan seinämän tuhoutuminen voi johtaa kasvoharvojen paresisseen. Jos päänsärkyä, kasvojen hermoparesiota tai vestibulaarisia häiriöitä potilailla, joilla on epitimianiitti, hänen tulee välittömästi saada sairaalaan tutkimukseen ja hoitoon.

On yleisesti hyväksyttyä, että kroonisen märkivän keskellä otitis media on tunnusomainen merkki johtavaan kuulon heikkenemiseen. Kuitenkin pitkään jatkuneen taudin kulkua seurataan usein sekamuotoa kuuroudesta. Syynä sekamuotoisen kuurouden muodoksi on inflammatoristen välittäjien vaikutus sisäkorvaan labyrintin ikkunoiden kautta. On osoitettu, että ikkunoiden läpäisevyys kroonisen märkivän otitis-alustan kanssa lisääntyy. Morfologisella tasolla paljastuu ulkoisten ja sisäisten hiusten solujen häviäminen basaalisessa kiharassa. Lisäksi, tulehduksen aikana, veren virtaus laskee cohleassa. Aktiivinen tulehduksen välittäjä - histamiini voi myös vaikuttaa ulomman hiusolun äänihälytykseen ja vapaat radikaalit voivat suoraan vahingoittaa hiusoluja. Samanaikaisesti endotoksiinit estävät Na-K-ATPaasia ja muuttavat zindolymfionin ionikoostumusta.

Intensiteetti sensorineuraaliset kuulo krooninen märkäinen välikorvatulehdus riippuu potilaan iästä ja taudin keston ja on voimakkaampi korkeilla taajuuksilla (lähellä sijainti karvasolujen, ovat vastuussa käsitys korkeita taajuuksia eteisen ikkunaan).

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Lomakkeet

Kliinisen kurssin ja taudin vakavuuden mukaan eristetään kaksi kroonista purulentti otitis mediaa:

• mesotympanitis (krooninen tubotympanal purulentti otitis media);
• epitimanttitauti (krooninen epitimpano-antral-purulentti otitis media).

Tärkein ero näiden muotojen välillä on se, että mesotympanitis vaikuttaa limakalvoon ja luu on aina ehjä, ja epitimaaniitin kanssa prosessi ulottuu keskikorvan luuston rakenteisiin. Kun mezotinipaniitti, tympanumin keski- ja alaosien limakalvo sekä kuuloputken pinta-ala ovat mukana prosessissa. Tässä muodossa määritetään pidätetty, venyttämä osa tympanic-kalvosta ja rei'itys tavallisesti sijaitsee tympanisen kalvon venytetyllä osalla.

Useimmissa tapauksissa epitrapanitilla kolesteataoma diffundoituu. Cholesteatoma - helmiäismoniväripinnoi- epidermaalinen muodostumista vaalea väri, jolla on tyypillisesti sidekudoksen tuppi (matriisi) peitetty monikerroksinen tasainen epiteelin tiiviisti luun lähellä olevan, ja usein kasvaa sitä. Cholesteatoma muodostettu seurauksena sisäänkasvua epidermaalinen ulkoisen korvakäytävän välikorvan onteloon reunan kautta, tärykalvon puhkaisten. Näin epidermis muodostaa kolesteataoman kuoren. Epidermaalinen kerros kasvaa jatkuvasti ja liukuu, ja pussien ärsyttävän vaikutuksen ja hajoamistuotteiden vaikutuksen alaisena tämä prosessi tehostuu. Kolesteatomin massat laajenevat, joiden yhteydessä kolesteataatti alkaa puristaa ympäröivä kudoksia ja tuhota ne. Cholesteatomat lokalisoinnilla jaetaan seuraavasti:

• ullakko;
• cholesteatomy sinus;
• venytetyn osan takaisinvetävät kolesteatomit.

Attic kolesteatomat määräytyvät takaisinsyöttöllä tai perforoinnilla tympanisen kalvon avaamattoman osan alueella. Ne ulottuvat ullakolle, aditus ja joskus antrum, mastoid prosessi tai rumpu ontelo.

Sinus kolesteatomat tunnistetaan tärykalvon venytetyn osan reunoilla tai retraktioilla. Ne ulottuvat tympanic sinus ja tympanum takana osia ja täältä alas ja alas ullakolle, aditus tai antrum.

Venytetyn osan houkuttelevat kolesteatomit paljastuvat koko venytetyn osan, mukaan lukien kuuloputken suun, retraktioista tai perforoinnista. Ne ulottuvat ullakolle malleuksen taitteiden alla ja nurkkaan rungon tai malleuksen pään alle.

Kolesteatomit alkuperän mukaan jaetaan seuraavasti:

• takaisinvetoketju;
• ensisijainen kolesteataoma (epidermoidikystyypin samankaltaisuus);
• implantaation kolesteataoma.

Retkeilevät taskut ovat syy kolesteataomiin 80 prosentissa tapauksista. Aiheuttaa takaisinveto taskujen voi olla tulehdus ylähengitysteiden, alipaine onteloihin välikorvan, atrofia lamina propria ja tärykalvon toimintahäiriö monikerroksinen epiteeli tärykalvo.

Retraction-taskujen kehityksessä erotetaan kolme vaihetta:

• Ensimmäinen vaihe on vakaa retractive tasku. Kuuleminen säilyy, taskun pohja on helposti nähtävissä. Hoito on konservatiivinen.
• 2. Vaihe - epävakaa takaisinvetotasku. Kuuleminen on säilynyt, katsella tympanic membranin kyynotrofiaa. Hoito koostuu tympanostomisten putkien pysäyttämisestä.
• Kolmas vaihe on epästabiili retractive tasku. Luun renkaan kehys on heikentynyt. Retraction-tasku on nivelletty lähelle seinää, tulehduksen merkkejä ilmestyvät. Hoito: tympanoplastiikka ja timpaanikalvon vahvistaminen.

[22], [23], [24], [25],

Komplikaatiot ja seuraukset

Antibakteerisesta hoidosta huolimatta krooninen märkivä otitis media on edelleen kuulovamman tärkein syy. Lisäksi tämä prosessi voi johtaa niin vakaviin tarttuviin komplikaatioihin kuin mastoidiitti, aivokalvontulehdus, aivojen paiseet, sinusien tromboosi. Suuri määrä anatomisia rakenteita muuttuu jokaisen kroonisen märkivän otitis-alustan pahenemisen yhteydessä. Se johtuu siitä, että tällaisten komplikaatioiden uhka on ylläpitää anatomisia rakenteita, joita tämän taudin diagnoosin ja hoidon tiukka algoritmi olisi noudatettava.

[26], [27]

Diagnostiikka krooninen märkivä otitis media

Seulontamenetelmää kroonisen märkivän otitis-alustan havaitsemiseksi pidetään otoskopiaa.

Kroonisen mädäntyvän otitis mediaan liittyvät diagnostiset toimenpiteet ovat:

• yleinen otolääketieteellinen tutkimus endoskopian tai otomikroskopian avulla kuulonsisäisen kanavan perusteellisen puhdistuksen jälkeen:
• audiologinen tutkimus ja erityisesti timnanometria, jonka avulla voidaan arvioida kuulokojeen toimintaa;
• Maneuver Valsalva työntää irrotettava korvakäytävä:
• pakollinen kasviston tutkimus ja sen herkkyys antibiooteille;
• fistulous testit;
• CT ajallisten luiden.

[28], [29]

Differentiaalinen diagnoosi

Differentiaalinen diagnostiikka on suoritettava mesotympapiitin ja zaptimpaitin välillä.

Jos neurologisia oireita esiintyy, neurologin kuuleminen on välttämätöntä.

Hoito krooninen märkivä otitis media

Hoitojen tavoitteet: infektion keskittyminen ja kuulon parantaminen.

Hoitoon tarkoitetut merkinnät

Merkintöjen hätätilanteessa sairaalahoitoon ovat komplikaatioita krooninen märkäinen välikorvatulehdus, kuten kallonsisäinen komplikaatioita (aivopaiseet aivokalvontulehdus, araknoidiitti jne), naamahermo halvaus, mastoiditis jne

Ei-lääkehoito

Konservatiivinen hoito läsnä ollessa cholesteatoma, joka koostuu pesemällä välikorvan onteloon ei ole aina perusteltua, koska se stimuloi epidermaalisen kasvu- ja edistää leviämistä cholesteatoma syvemmälle osissa.

Konservatiivinen Kroonisen välikorvatulehdus on voimassa ainoastaan krooninen välikorvatulehdus eritteiden (paheneminen tauti, mukosiitti (krooninen eksudatiivinen prosessi.) Samalla, konservatiivinen hoito olisi pidettävä ainoastaan ennen leikkausta valmiste, koska kukin paheneminen johtaa fibroosin kehittymisen eri asteen välikorvassa. Jos pitkä lykätä leikkausta, Jatkuvasta märkäinen välikorvatulehdus eivät anna mahdollisuutta saada maksimaalisen toiminnon virallisessa vaikutusta kuulon parantamiseen kirurgian myös pienille rikkomisesta välikorvan ääntä johtavan järjestelmän. Poistamisen jälkeen pahenemisvaiheen suorittaa Tympanoplastia tai yhdistää Tympanoplastia sanifying vaiheessa.

Kroonisen suppuratiivisen otitis mediaa (preoperatiivista valmistetta) konservatiivinen hoito suoritetaan yleensä avohoidossa. Kunnes sairaalahoidossa on kaikki potilaat, seuraavat hoitomenetelmät:

• Valsalvan terapeuttinen toiminta;
• säännöllinen korva-wc pesu ja kuivaus;
• antibiootteja paikallisesti.

Huolellinen korva-wc ja seuraava pesu suoritetaan 0,9% natriumkloridiliuoksella tai siprofloksasiiniliuoksella (20 ml per pesu).

Tämä pesu yhdistää antibiootin irrotettavan ja paikallisen vaikutuksen mekaanisen poiston tulehtuneisiin kudoksiin. Avohoidon aikana siprofloksasiinin huuhteleminen tulee yhdistää antibioottien paikalliseen antamiseen korvatulppien muodossa potilaan itsensä kanssa kotona. Jos sisällä 2-3 päivää hoidon paheneminen ei poistanut tai lisäksi, oli oireita kuten kipua, ulottuu taka--yläseinämän ulkoisen korvakäytävän tai aivo-oireet, se vaatii välitöntä kirurgisia toimenpiteitä.

Palauttaminen preoperatiiviseen valmisteeseen on huomattava, että sen tavoitteena on pysäyttää tulehdus keskikorvessa ja luoda edellytykset myöhempää kirurgista toimenpidettä varten.

Antibioottisen käytön kohtuullisen keston ja sieni-infektion välttämiseksi suosittelemme konservatiivisen hoidon kulkua 7-10 päivältä.

Lääkitys

Antibioottien käyttö kroonisen mädäntyvän välikorvatulehduksen pahenemisen estämiseen, korvan leikkaukseen tai komplikaatioiden ehkäisemiseen tympanoplastian jälkeen on kiistanalainen kysymys. Usein päätös tehdään yksilöllisten mieltymysten mukaan.

Paikallinen hoito antibioottien tai antiseptisten aineiden kanssa yhdistettynä varovasti varustettuun korvatulppaan on tehokkaampi otoreaktion poistamiseksi kuin lääkityksen puuttuminen tai vain korva-wc. Paikallinen hoito antibioottien tai antiseptisten aineiden kanssa on tehokkaampaa kuin systeemisten antibioottien hoito. Yhdistettyä hoitoa paikallisten ja systeemisten antibioottien kanssa ei pidetä tehokkaampana kuin pelkkää paikallista bakteerilääkehoitoa. Kinolonien paikallinen käyttö on tehokkaampaa kuin muut antibiootit.

Ennen toimenpidettä suoritetaan 10 päivän kurkkumärä. Tällä hetkellä markkinoilla on monia korvatulppia, jotka ovat yleensä antibiootin ratkaisu paikalliseen käyttöön, joskus yhdessä glukokortikoidin kanssa. On muistettava, että monet niistä sisältävät aminoglykosidisarjan antibiootteja (gentamisiini, Framicetn, neomysiini). Koekalamembraanien läpäisevyyden tutkimuksessa eläinkokeissa saadut tiedot osoittavat aminoglykosidien ototoksisen vaikutuksen sisäkorvaan transtimpanaalisen antamisen yhteydessä. Tästä syystä hävitettäessä aminoglykosidien sisältäviä pisaroita, jos niissä on lävistyskalvo, on hävitettävä. Niitä käytetään vain ulkoisen ja akuutin keskimääräisen otitis-välikohdan kanssa, ilman tympanisen kalvon lävistämistä. Mitä tulee pisaroihin, jotka sisältävät rifamysiiniä, norfloksasiinia tai siprofloksasiinia, niitä pidetään nykyisin ainoina korvapisaroina, joita voidaan turvallisesti käyttää rei'itetyssä otitis-alustassa.

Kirurginen hoito

Kirurgian tarkoituksena on palauttaa keskirenkaan toiminnot ja estää infektion tunkeutuminen. Jos konservatiivinen hoito on tehotonta ja poistaa paheneminen epäonnistui, niin leikkaus on osoitettu, joka voidaan yhdistää sanifying, korjaavan ja kuulon parantamiseen (jos mahdollista) vaiheissa. Tämä voidaan jakaa parvi antrotomii Tympanoplastia, Atticotomy, aditotomiya tai äärimmäisissä tapauksissa, radikaaleja, mutta pakollinen tuhoutumisen kuulo- putki tai muodostamalla pieni välikorvaontelo. Ei ole olemassa sääntöjä, joiden avulla voidaan määritellä konservatiivisen hoidon kesto, jotta voidaan pahentua. Se riippuu tulehdusprosessin kestosta ja luonteesta ennen hoitoa, komplikaatioiden esiintymistä tai niiden kehityksen todennäköisyyttä. Epäilemättä, "kuivan" korvan leikkaaminen on säästävää, koska. Voi olla mahdollista välttää mastoidotomia. Tällaisen interferenssin tulokset "kuivalla" korvalla tympanoplastin jälkeen ilman mastoidectomiaa ovat paremmat.

Kuitenkin jopa "kuiva" korva, jossa on tärykalvon lävistys, on kirurginen kenttä, jonka aseptinen ei ole varmaa. Riippumatta suppuration läsnäolosta tai puuttumisesta, 20 prosentissa potilaista eristetään mikro-organismeja, jotka reagoivat heikosti perinteiseen systeemiseen antibioottihoitoon. Siksi tällaisia toimintoja kutsutaan "ehdollisesti istutetuiksi", ne edellyttävät preoperatiivista valmistelua ja leikkauksen jälkeistä antibioottista profylaksia.

Perinteisesti krooninen märkivä otitis media ja cholesteataoma hoidetaan radikaalirikolla keskikorvalla.

Tietenkin tärkein asia on kolesteataoman ennaltaehkäisy, ja siksi varhain korvaleikkauksen teos olisi ensimmäinen. Useimmissa tapauksissa vahvistuminen tärykalvo takaisinveto taskun avulla ruston estää kehitystä takaisinveto ja cholesteatoma, mutta lääkäri tässä tapauksessa on vakuuttaa potilaalle, että kirurgisen hoidon tarvetta, koska tässä vaiheessa potilaan elämänlaatu ei käytännössä vaikuta. On kuitenkin muistettava, että vetäytymätasku ei välttämättä edisty ja johtaa kolesteataoman kehittymiseen. Prosessin kehitystä on kuitenkin mahdollista seurata vain riittävän tarkasti. Siksi on tarpeen seurata potilasta, mieluiten samassa lääketieteellisessä laitoksessa, sekä havaintojen videodokumentaatiota.

Toinen avaintekijä kirurgisen toimenpiteen strategian valitsemiseksi on ajalliset luut. Valitettavasti kolesteataoman suhteen tämän menetelmän diagnostinen spesifisyys ja herkkyys ovat lähes yhtä suuret kuin granulaatioilla ja kuitukudoksella. Merkittävästi kolesteataoman otoscopic merkkejä, CT menettää sen diagnostinen merkitys ja pysyy kartta tämän potilaan anatomisista piirteistä. Tämä johtaa siihen tosiasiaan, että mastoidiprosessin antrumin tai solujen epämuodostumista käsitellään usein kolesteataalina. Venäjällä tämä yleensä siirtää otosyrityksiä valitsemaan BTE: n ja radikaalin puuttumisen.

Kolmas tärkeä seikka on käyttömahdollisuuksien valinta. Useimmissa tapauksissa kroonisessa prosessissa korvalla havaitaan voimakasta skleroottista prosessia perianth-solujen alueella. Antrum on tavallisesti pienikokoinen ja. Jotta se voitaisiin lähestyä pinnalla, on välttämätöntä avata melko suuri joukko skleroidun luun. Tällöin, kun kyseessä on korvakäytävä ja ulkoinen kuulokoe kanavan takapinnan poistaminen, postoperatiivisen ontelon suuri koko on ennalta määrätty. Tässä suhteessa ensisijainen lähestymistapa on suositeltava, lukuun ottamatta laajaa kolesteatiota, jossa on lateraalisen puoliympyrän kanaalin fisteli tai kasvohermon paresis. Tällainen pääsy antaa mahdollisuuden lopettaa ajoissa, kun se saavuttaa kolesteataoman rajat, säilyttäen luustorakenteet, jotka eivät ole kiinnostuneita prosessista. Tämä ja puolestaan helpottaa intraoperatiivisessa talteenotto sivuseinämän ullakon, aditusa ja takaseinän ulomman korvakäytävän avulla autocartilage otettu korvankansi tai takapinnan pinna.

Toistuvat toimet ovat välttämättömiä kolesteataoman uusiutumisen yhteydessä.

Ei pidä unohtaa operatiivisen tekniikan etuja kolesteataoman tapauksessa, kun ulkoisen kuulonsisäisen poskion seinämän säilyttäminen on kaikkein elinsiirtymää.

Täten kroonisen suppuratiivisen otitis mediaa pidetään konservatiivisena hoitona keskiporrussa kirurgiseen väliintuloon ennen operatiivista valmistelua. Aiemmin keskikorvaisen järjestelmän eheys palautuu, turvallisempi on limakalvojen liikenteen järjestelmä, joka on yksi tärkeimmistä mekanismeista, jotka tarjoavat keskikorvan tavanomaisen toiminnan ja vähemmän kuulonainen kuulovaurion sensorineuron komponentti.

Lisähallinta

Potilaiden postoperatiivinen hoito on päivittäisessä wc: ssä ja korvien pesussa.

Ennaltaehkäisy

Kroonisen mädäntyvän otitis-median ennaltaehkäisy on akuutin otitis media -viestin oikea-aikaista ja järkevää hoitoa.

[30], [31],

Ennuste

Oikea-aikaisella kirurgisella hoidolla ennuste on suotuisa.

[32], [33],