Pernan paise

Kapseloituneen ontelon muodostuminen märkivällä eritteellä täytettyyn pernan parenkyymiin määritellään pernan paiseeksi (latinasta abscessus - märkärakkula, paise).

Epidemiologia

Pernan absessi on harvinainen sairaus (sen ilmaantuvuus vaihtelee 0,2 %:sta 0,07 %:iin); noin 70 % tapauksista kehittyy potilailla, joilla on samanaikaisia ​​infektioita; tarttuvassa endokardiitissa alle 2 %:lla potilaista. [1]

Polymikrobiset paiseet muodostavat yli 50 % tapauksista ja sienipaiseet 7-25 % tapauksista.

Aikuisilla noin kaksi kolmasosaa pernan paiseita on yksittäisiä (yksikammioisia) ja yksi kolmasosa on useita (monikammioisia).

Syyt pernan paise

Paise perna, immuunijärjestelmän ja ekstramedullaarisen hematopoieesin perifeerinen elin, johtuu sen kudosten tulehduksesta, jonka syyt voivat olla:

• bakteerien esiintyminen veressä - bakteremia (erilaisten järjestelmien ja elinten, mukaan lukien virtsateiden ja maha-suolikanavan, kroonisten infektioiden aiheuttama);
• Septinen (tarttuva)pernan infarkti sen verenkierron häiriö, joka johtaa iskemiaan (happinälkään) osassa kudoksia ja niiden nekroosiin;
• pernan loisinfektio - infektion ja märkimisen kanssaekinokokkikystapernasta (muodostuu lapamato-loisen Echinococcus granulosus -infektiosta);
• subakuuttitarttuva endokardiitti strepto- tai stafylokokkiperäinen (absessi on komplikaatio lähes 5 %:lla potilaista, joilla on sydämen sisäkalvon bakteeritulehdus);
• lavantautiSalmonella typhi -bakteerin aiheuttama;
• Systeeminen zoonoottinen tartuntatauti, jonka aiheuttavat Brucellaceae-heimon gramnegatiiviset basillit - luomistauti;
• infektion leviäminen viereisistä vatsaelimistä, esimerkiksi tulehtuneesta haimasta akuutissa haimatulehduksessa (etiologisesti liittyy bakteeri-infektioon tai loisten tunkeutumiseen) tai haiman vatsakalvon tulehdus, johon liittyy pernaportti.

Pernan paise voi olla sekä polymikrobista että sieniperäistä, jonka aiheuttavat Candida-lajit (yleisimmin Candida albicans). [2]

Riskitekijät

Pernan paiseiden riskiä lisääviä tekijöitä ovat pernan tylppä trauma; diabetes mellitus ja tuberkuloosin ekstrapulmonaariset muodot; [3] autoimmuuni hemolyyttinen anemia ja sellaiset krooniset hemoglobinopatiat kuten sirppisoluanemia (punasolujen rakenteelliset muutokset); immuunijärjestelmän heikkeneminen - immunosuppressio [4](mukaan lukien HIV); Feltyn oireyhtymä (nivelreuman muoto); amyloidoosi; kasvaimet ja sytostaattinen kemoterapia syöpää varten; steroidien käyttö; suonensisäiset lääkkeet. [5]

Synnyssä

Kaikki absessit tulee nähdä kudosten puolustusreaktiona infektion leviämisen estämiseksi.

Pernan absessin muodostumiseen liittyviä infektioita ovat: Gram-positiivinen p-hemolyyttinen ryhmä A Streptococcus pyogenes; Staphylococcus aureus; Staphylococcus aureus; Pseudomonas aeruginosa (sininen basilli); Escherichia coli (Escherichia coli); Enterobacteriaceae-heimon salmonella (salmonella); [6]Enterococcus spp; Klebsiella spp; [7]Proteus spp; Acinetobacter baumannii; Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis); Bacteroides fragilis bacteroides. [8]

Mikro-organismit käyttävät entsyymejä tuhoamaan soluja ja käynnistämään oksidatiivisten prosessien sarjan, joka johtaa proinflammatoristen sytokiinien erittymiseen ja vapautumiseen. Sytokiinien aiheuttama tulehdusreaktio johtaa alueellisen verenvirtauksen ja verisuonten endoteelin läpäisevyyden lisääntymiseen, suuren määrän leukosyyttien kerääntymiseen infektoituneelle alueelle ja kudosten immuunisolujen - mononukleaaristen fagosyyttien (makrofagien) - aktivoitumiseen.

Tulehdusprosessin seurauksena muodostuu märkivä erite, joka koostuu veren nestemäisestä osasta ilman muodostuselementtejä - plasmaa, aktiivisia ja kuolleita neutrofiilien granulosyyttejä (tuhoavien bakteerien leukosyytit-neutrofiilit), plasmaproteiinin fibrinogeenia ja elottomien jäänteitä pernan parenkyymin solut, jotka ovat läpikäyneet nekroosin.

Tässä tapauksessa mätä suljetaan kapseliin, jonka viereiset terveet solut muodostavat infektion paikallistamiseksi ja sen leviämisen rajoittamiseksi mahdollisimman paljon.

Pernan absessin muodostumisen patofysiologisen mekanismin erityispiirteenä bakteeri-infektion hematogeenisessa leviämisessä asiantuntijat pitävät sen punaisen massan (joka muodostaa noin 80% parenkyymistä) alkuperäisiä toimintoja - veren suodatusta antigeeneistä, mikro-organismeista ja viallisista tai kuluneista erytrosyyteistä. Lisäksi pernan punainen massa on säiliö valkosoluille, verihiutaleille ja monosyyteille. Ja pernassa monosyyttien populaatio (joista makrofageja muodostuu) ylittää niiden kokonaismäärän kiertävässä veressä. Siksi punaisen massan monosyytit mobilisoituvat hyvin nopeasti tarttumaan infektioon.

Oireet pernan paise

Ensimmäiset merkit pernan paiseesta ovat kuumeinen kuume (ruumiinlämpö jopa +38-39 °C) ja lisääntyvä yleinen heikkous.

Kliinistä kuvaa täydentää kipu vasemmalla kylkiluun ja kylkiluiden nikama-alueella (joka lisääntyy hengityksen myötä). Kun tunnustelu vatsaontelon vasenta yläkvadranttia, lihassuoja (lihasjännitys) laukeaa ja päällä olevat pehmytkudokset ovat turvotuneita. [9]

Komplikaatiot ja seuraukset

Pernan absessi aiheuttaa komplikaatioita muodossa: ilman kerääntyminen keuhkopussin onteloon (pneumothorax); vasemmanpuoleinen pleuraeffuusio; keuhkokudoksen romahtaminen (atelektaasi); muodostus subdiafragmaattinen paise tai haiman fisteli; mahalaukun tai ohutsuolen perforaatio.

Paisekapselin spontaanin repeämisen seuraus on märkivän eritteen pääsy vatsaonteloon, jossa kehittyy vatsakalvontulehdus.

Diagnostiikka pernan paise

Pernan absessin diagnoosia pidetään kliinisenä haasteena ja instrumentaalista diagnoosia - kuvantamistapernan ultraääni ja tai tietokonetomografia, ja tarkistaa rintakehän röntgenkuvaus - on avainasemassa. [10]

Ultraäänitutkimuksessa pernan absessi osoittaa yleensä hypoekogeenisen alueen tai epäpuhtauden (eli ilman kaikukykyä) ja elimen laajentumista. [11], [12]

Luotettavampi menetelmä on vatsaontelon tietokonetomografia (CT), jonka herkkyys pernan absessin diagnoosissa on 94-95 %. Pernan paise CT:ssä näyttää hypodensselta (pienitiheyksiseltä) vyöhykkeeltä, joka vastaa mätätäytteistä onteloa elimen parenkyymassa.

Tarvitaan yleiset ja biokemialliset verikokeet, tulehdusmerkkiaineiden analyysi (COE, C-reaktiivinen proteiini), bakteriologinen veriviljely, Coombsin testi (veren punasolujen vastaisten vasta-aineiden määrittäminen) jne.

Erotusdiagnoosissa on otettava huomioon bakteeri-infektion monimuotoisuus ja myös muut tilat, jotka voivat jäljitellä absessia: pernainfarkti, hematooma, lymfangiooma ja pernan lymfogranulomatoosi. [13]

Hoito pernan paise

Kaikki potilaat, joilla on pernan paise, tarvitsevat sairaalahoitoa. Hoito suoritetaan suurilla annoksilla parenteraalisesti annettavia laajakirjoisia antibiootteja (vankomysiini, keftriaksoni jne.) ja ihon transdermaalisella aspiraatiolla ultraäänivalvonnassa (jos paise on yksi- tai kaksikammioinen, seinämä on riittävän paksu) tai avoimella (vatsan kautta). vatsaontelonsisäinen) märkivän eritteen poisto. [14]Katso lisätietoja. - Paiseen hoito antibiooteilla

Potilaita, joilla on sienipaise, hoidetaan sienilääkkeillä (amfoterisiini B) jaglukokortikoidit (kortikosteroidit).

Jos antibiooteille ei saada vastetta valumalla, viimeinen vaihtoehto on kirurginen hoito - splenektomia (pernan poisto), joka voidaan tehdä laparoskooppisesti monille potilaille. [15]

Lisäksi hoidon tulee kohdistua paiseen taustalla olevaan syyyn, kuten bakteeriperäiseen endokardiittiin.

Ennaltaehkäisy

Pernan paiseen muodostumista ei voida täysin välttää, mutta - sen todennäköisyyden vähentämiseksi - on välttämätöntä tunnistaa ja hoitaa kaikki tartuntataudit ajoissa sekä vahvistaa immuunijärjestelmää.

Ennuste

Havaitsematon ja hoitamaton pernan paise on lähes aina kohtalokas; kuolleisuus on korkea (yli 70 % tapauksista) ja vaihtelee paisetyypin ja potilaan immuunitilanteen mukaan. Mutta asianmukaisella hoidolla kuolleisuus ei ylitä 1-1,5%. [16]