Kryptokokki -aivokalvontulehdus

Aivojen pehmeiden kalvojen tulehdus voi johtua paitsi bakteereista, viruksista ja protisteista myös sieni -infektiosta. Kryptokokki -aivokalvontulehdus kehittyy, kun koteloitu hiiva Cryptococcus neoformans, joka kuuluu ihmisen opportunistisiin patogeeneihin, vaikuttaa. [1] Se sai nimen Busse-Buschke-tauti, koska Otto Busse ja Abraham Buschke kuvaavat sitä ensimmäisen kerran vuonna 1894. [2]

ICD-10: n mukaan taudin koodi on G02.1 (keskushermoston tulehdussairauksia käsittelevässä osassa) sekä B45.1 mykooseja (eli sienitauteja) koskevassa osassa.

Epidemiologia

Kahdeksan kymmenestä kryptokokki -aivokalvontulehdustapauksesta vaikuttaa HIV / AIDS -potilaisiin.

The Lancet Infectious Diseasesin keväällä 2017 julkaisemien tietojen mukaan tämä sieni aiheuttaa HIV- tai AIDS -potilaiden keskuudessa vuosittain noin 220 tuhatta tapausta kryptokokki -aivokalvontulehdusta ja yli 180 tuhatta ihmistä kuolee. Useimmat kryptokokki-aivokalvontulehdustapaukset esiintyvät Saharan eteläpuolisessa Afrikassa.

WHO: n tilastojen mukaan vuonna 2017 Afrikassa rekisteröitiin 165,8 tuhatta kryptokokki -aivokalvontulehdustapausta, Aasiassa 43,2 tuhatta, Amerikassa 9,7 tuhatta ja Euroopan maissa 4,4 tuhatta tapausta.

Syyt kryptokokki -aivokalvontulehdus

Tämän tyyppisen aivokalvontulehduksen syyt   ovat infektio Cryptococcus neoformans -sienellä (luokka Tremellomycetes, suku Filobasidiella), joka elää ympäristössä: maaperässä (mukaan lukien pöly), mätänevässä puussa, lintujen (kyyhkysien) ja lepakoiden ulosteissa jne.... Infektio tapahtuu aerogeenisin keinoin - hengittämällä sienen aerosoli -basidiospooreja, vaikka useimmilla ihmisillä, joilla on riittävä immuniteetti, C. Neoformans ei johda sairauden kehittymiseen ja on edelleen valinnainen solunsisäinen opportunistinen mikro -organismi (joka ei voi tartuttaa muita ihmisiä) ). Lue myös -  Kryptokokit - kryptokokkoosin aiheuttajat [3]

Yleensä kryptokokki -aivokalvontulehdus kehittyy HIV -tartunnan saaneille (vaihe IVB) - toissijaisena infektiona sekä ihmisillä, joilla on huonosti toimiva immuunijärjestelmä muissa sairauksissa, joihin liittyy pitkäaikainen immunosuppressio. [4]

Kryptokokkien aiheuttamaa aivokalvon tulehdusta pidetään aivojen tai keuhkojen ulkopuolisena kryptokokkoosin muodona  , joka ilmenee C. Neoformansin hematogeenisen leviämisen jälkeen hengitysteistä ja keuhkoista aivoihin ja selkäytimeen. [5]

Riskitekijät

Suurin riski saada kryptokokki -aivokalvontulehdus on:

• vastasyntyneiden aika (vastasyntyneiden aika) ja imeväisten ennenaikaisuus;
• immuunijärjestelmän heikentyminen syövässä (mukaan lukien leukemia, multippeli melanooma, lymfosarkooma), HIV -infektiota ja aidsia sairastavilla potilailla  ;
• diabetes;
• virushepatiitti ja muut immunokompleksitaudit;
• sirppisoluanemia;
• kemoterapia onkologisen diagnoosin läsnä ollessa;
• ylittää sallitun ionisoivan säteilyn;
• pitkät hoitojaksot antibiooteilla tai steroideilla;
• intravaskulaaristen katetrien ja shuntien asennus;
• luuytimen tai sisäelinten siirto.

Synnyssä

Kryptokokit, jotka on suojattu ihmisen immuunisoluilta polysakkaridikapselilla (tukahduttamalla fagosytoosi), erittävät proteaaseja, ureaasia, fosfolipaasia ja nukleaasia, entsyymejä, jotka voivat tuhota isäntäsoluja. [6]

Ja kryptokokkoosin patogeneesi on se, että nämä entsyymit vahingoittavat soluja kalvojen hajoamisella, molekyylien muuttumisella, soluorganellien toimintahäiriöillä ja muutoksilla sytoskeletonissa. [7]

Sienipitoiset seriiniproteaasit tuhoavat soluproteiinien peptidisidoksia, hajottavat immunoglobuliineja ja immuunitehosolujen proteiineja, ja C. Neoformans replikoituu mononukleaaristen fagosyyttien (makrofagien) sisällä, mikä helpottaa niiden lisääntymistä. [8]

Lisäksi kulkiessaan endoteelisolujen läpi ja siirtämällä tartunnan saaneiden makrofagien sisään kryptokokit häiritsevät veri-aivoesteen (BBB) eheyttä. Sieni leviää verenkierron kautta aivo -selkäydinnesteeseen ja sitten aivojen pehmeisiin kalvoihin muodostaen sienisolujen "pesäkkeitä" aivokudoksissa hyytelömäisten pseudosystien muodossa. [9]

Oireet kryptokokki -aivokalvontulehdus

Ensimmäiset merkit kryptokokki-aivokalvontulehduksesta ovat kuume (lämpötilan nousu + 38,5-39 ° C) ja voimakas päänsärky.

Kliiniset oireet ilmenevät myös pahoinvoinnista ja oksentelusta, kohtauksista, niskan jäykkyydestä (jäykkyydestä), silmien lisääntynyttä herkkyyttä valolle, tajunnan ja käyttäytymisen heikentymisestä. [10]

Asiantuntijoiden mukaan aivokalvon oireyhtymän kehitys   on hitaampaa kuin aivokalvon bakteerivaurion yhteydessä.

 

Komplikaatiot ja seuraukset

Cryptococcuksen aiheuttaman sieni -aivokalvontulehduksen komplikaatiot ja seuraukset ovat:

• kallonsisäisen paineen merkittävä lisääntyminen;
• yksittäiset kraniaalisten hermojen vauriot, joissa esiintyy kasvojen halvaantumista / halvaantumista ja näköhermon atrofisia muutoksia (mikä johtaa silmäongelmiin);
• tulehdusprosessin leviäminen subkorteksin ja aivopuoliskon kudoksiin - kryptokokki -meningoenkefaliitti;
• aivojen paiseen (kryptokokko) kehittyminen;
• effuusio subduraaliseen tilaan (dura materin alle);
• selkäydinvamma;
• henkiset muutokset ja kognitiivisten toimintojen heikkeneminen.

Diagnostiikka kryptokokki -aivokalvontulehdus

Aivokalvontulehduksen C. Neoformans -infektion diagnoosi sisältää sairaushistorian ja lääkärintarkastuksen lisäksi välttämättä verikokeita: yleinen kliininen ja biokemiallinen, veriseerumin analyysi C. Neoformans -proteiinien vasta -aineita varten, veriviljely.

Lumbaalipunktio suoritetaan  ja analyysi aivo-selkäydinnesteessä on tehty   antigeenin ja bacterioscopic analyysi (bakteeriviljelmä) ja aivo-selkäydinnesteessä. [11]

Instrumentaalinen diagnostiikka suoritetaan käyttämällä rintakehän röntgensäteilyä ja aivojen magneettikuvausta.

Differentiaalinen diagnoosi

Erotusdiagnoosi sisältää bakteeri- ja virusperäisen aivokalvontulehduksen ja meningoenkefaliitin, Histoplasma capsulatumin, Coccidioides immitisin, Blastomyces dermatidiksen tai amoeba -aivovaurion (mukaan lukien Naegleria fowleri).

Hoito kryptokokki -aivokalvontulehdus

Etiologisen hoidon tarkoituksena on hävittää kryptokokit, joihin käytetään sienilääkkeitä.

Hoito-ohjelma sisältää laskimonsisäisen antamisen (tiputus, keskuslaskimokatetrin kautta tai vatsakalvon infuusiolla) polyeeni-sienilääkebiootin Amfoterisiini B (amfosyyli) yhdistelmänä sienilääkkeen Flucytosine (5-fluorytosytosiini) tai Fluconon kanssa, jolla on fungisidinen ja fungistaattinen vaikutus. Näiden lääkkeiden annostus lasketaan potilaan painon mukaan.

Potilaan tilan jatkuva seuranta on välttämätöntä, koska amfoterisiini B: llä on myrkyllinen vaikutus munuaisiin, ja fluosytosiinin sivuvaikutukset voivat olla luuytimen hematopoieettisen toiminnan esto, hengitys- tai sydämenpysähdys, ihovaurioiden kehittyminen muodossa epidermaalinen nekrolyysi jne. 

Vuoden 2010 IDSA (Infectious Diseases Society of America) -päivityksessä julkaistujen suositusten mukaan hoito ei ole muuttunut kymmeneen vuoteen. Ensimmäisen linjan sienilääkehoito perustuu seuraavien kolmen tyyppisten potilaiden induktioon, vahvistamiseen ja ylläpitoon: [12]

HIV: hen liittyvät sairaudet

• Induktiohoito
  • Amfoterisiini B -deoksikolaatti (0,7-1,0 mg / kg / vrk) + flukosiini (100 mg / kg / vrk suun kautta) 2 viikon ajan (A1-todisteet)
  • Liposomaalinen amfoterisiini B (3-4 mg / kg / vrk) tai amfoterisiini B -lipidikompleksi (5 mg / kg / vrk; munuaisten toiminnan seuranta) + flukosiini (100 mg / kg / vrk) 2 viikon ajan (todiste B2)
  • Amfoterisiini B -deoksikolaatti (0,7--1,0 mg / kg / vrk) tai liposomaalinen amfoterisiini B (3-4 mg / kg / vrk) tai amfoterisiini -B -lipidikompleksi (5 mg / kg / vrk potilaille, jotka eivät siedä flukosiinia) 4--4 6 viikkoa (todiste B2)
• Vaihtoehtoja induktiohoidolle
• Amfoterisiini B -deoksikolaatti + flukonatsoli (B1 -todisteet)
• Flukonatsoli + flukosiini (todiste B2)
• Flukonatsoli (B2 -näyttö)
• Itrakonatsoli (C2 -todisteet)
• Flukonatsoli (400 mg / vrk) 8 viikon ajan (tiedot A1)
• Flukonatsoli (200 mg / vrk) vähintään yhden vuoden ajan (A1 -todisteet)
• Itrakonatsoli (400 mg / vrk) vähintään yhden vuoden ajan (todisteet C1)
• Amfoterisiini B -deoksikolaatti (1 mg / kg / viikko) vähintään yhden vuoden ajan (todisteet C1)
• Konsolidointihoito
• Tukihoito
• Tukivaihtoehdot

Siirtoihin liittyvät sairaudet

• Induktiohoito
  • Liposomaalinen amfoterisiini B (3-4 mg / kg / vrk) tai amfoterisiini B-lipidikompleksi (5 mg / kg / vrk) + flukosiini (100 mg / kg / vrk) 2 viikon ajan (todisteet B3)
• Vaihtoehtoja induktiohoidolle
• Liposomaalinen amfoterisiini B (6 mg / kg / vrk) tai amfoterisiini B -lipidikompleksi (5 mg / kg / vrk) 4-6 viikon ajan (todisteet B3)
• Amfoterisiini B -deoksikolaatti (0,7 mg / kg / vrk) 4-6 viikon ajan (todisteet B3)
• Flukonatsoli (400-800 mg / vrk) 8 viikon ajan (todisteet B3)
• Flukonatsoli (200-400 mg / vrk) 6 kuukaudesta 1 vuoteen (todisteet B3)
• Konsolidointihoito 
• Tukihoito

Ei-HIV / elinsiirtoon liittyvä sairaus

• Induktiohoito
  • Amfoterisiini B -deoksikolaatti (0,7--1,0 mg / kg / vrk) + flukosiini (100 mg / kg / vrk) vähintään 4 viikon ajan (näyttö B2)
  • Amfoterisiini B -deoksikolaatti (0,7--1,0 mg / kg / vrk) 6 viikon ajan (näyttö B2)
  • Liposomaalinen amfoterisiini B (3-4 mg / kg / vrk) tai amfoterisiini B -lipidikompleksi (5 mg / kg / vrk) ja flukosiini, 4 viikkoa (todisteet B3)
  • Amfoterisiini B -deoksikolaatti (0,7 mg / kg / vrk) + flukosiini (100 mg / kg / vrk) 2 viikon ajan (todiste B2)
• Konsolidointihoito
• Flukonatsoli (400-800 mg / vrk) 8 viikon ajan (todisteet B3)
• Flukonatsoli (200 mg / vrk) 6-12 kuukautta (todisteet B3)
• Tukihoito

Amfoterisiini B: n ja flukosiinin yhdistelmän havaittiin olevan tehokkain keino infektion poistamiseksi, ja se osoitti suurempaa selviytymishyötyä verrattuna pelkästään amfoterisiiniin. Kustannustensa vuoksi flukosiinia ei kuitenkaan usein ole saatavilla resurssien rajallisissa olosuhteissa, joissa taudin taakka on merkittävä. Amfoterisiini B: n ja flukonatsolin yhdistelmää on tutkittu, ja ne ovat saaneet parhaat tulokset verrattuna amfoterisiini B  [13]: n kanssa  [14], [15]

Ilman hoitoa kliininen kulku etenee sekavuuteen, kouristuksiin, tajunnan laskuun ja koomaan.

Kivun kestävää päänsärkyä voidaan hoitaa selkärangan dekompressiolla riittävän neurokuvan arvioinnin jälkeen tietokonetomografialla tai magneettikuvauksella. Aivo -selkäydinnesteen turvallinen enimmäismäärä, joka voidaan tyhjentää yhdellä lannerangan pistoksella, on epäselvä, mutta jopa 30 ml poistetaan usein paineen tarkistuksella joka 10 ml: n poiston jälkeen. [16]

Ennaltaehkäisy

Cryptococcus neoformans -sienen aiheuttaman infektion ehkäisy on välttämätöntä ensinnäkin heikolla immuunijärjestelmällä. [17]On suositeltavaa välttää pölyisiä alueita ja työskennellä maan kanssa, ja HIV-positiivisten tulisi saada jatkuva antiretroviraalinen hoito.

Ennuste

Ilman hoitoa sieni -aivokalvontulehduksen ennuste on huono. 

Alkuperäinen ennuste riippuu ennustajia kuolleisuutta, kuten seuraavat  [18],  [19]:

• Aivo -selkäydinnesteen avautumispaine on yli 25 cm vettä. Taide.
• Alhainen valkosolujen määrä aivo -selkäydinnesteessä
• Aistien heikkeneminen
• Myöhäinen diagnoosi
• Lisääntyneet CSF -antigeenien titterit
• Infektioiden puhdistumisaste
• Hiivan määrä CSF: ssä ylittää 10 mm ³  (yleinen käytäntö Brasiliassa) [20]
• Ei-HIV-potilaat ja näiden potilaiden ennustetekijät jo mainittujen lisäksi:
  • Heikon tulehdusreaktion merkit
  • Ei päänsärkyä
  • Suuri pahanlaatuinen hematologinen kasvain
  • Krooninen munuais- tai maksasairaus

Kuolleisuus vaihtelee maittain resurssiasetuksista riippuen. Se on edelleen korkea Yhdysvalloissa ja Ranskassa, ja 10 viikon kuolleisuus vaihtelee 15%: sta 26%: iin ja jopa korkeampi HIV-vapailla potilailla myöhäisen diagnoosin ja toimintahäiriöisten immuunivasteiden vuoksi. Toisaalta resurssien rajallisissa olosuhteissa kuolleisuus kasvaa 30 prosentista 70 prosenttiin 10 viikossa hoidon myöhäisen saatavuuden ja lääkkeiden, painemittarien ja optimaalisen seurannan puutteen vuoksi.