Absensaat aikuisilla ja lapsilla: tyypillinen, epätyypillinen, yksinkertainen ja monimutkainen

Sattuu, että henkilö tietämättään tietämättään menettää tietoisuuden - yleensä se on yleisempi lapsuudessa, ja sitä kutsutaan "poissaoloksi". Ulkopuolella näyttää siltä, että tilapäinen jäädytetty tila on "tyhjä". Poissaoloa pidetään epileptisen hyökkäyksen helppona muunnelmana: tätä ehtoa ei voida jättää huomiotta, koska se on täynnä melko kielteisiä seurauksia.

[1], [2]

Epidemiologia

Ensimmäistä kertaa noin absense he alkoivat puhua 17. Ja 18. Vuosisadalla. Termi, joka kirjaimellisesti käännetään ranskaksi tarkoittaa "poissaolo", tarkoittaa potilaan tilapäistä tietoisuuden puutetta. Neurologit käyttävät myös ylimääräistä ilmaisua, joka viittaa poissaoloihin - "petit mal", joka tarkoittaa "pienenä sairaudena".

Poissaolot kuuluvat useisiin yleistyneen epilepsian lajikkeisiin, ja niitä esiintyy useimmiten lasten lapsilla - enimmäkseen 4-7 vuotta, joskus kahdesta kahdeksaan vuoteen. Monissa lapsissa tajunnan menetys tapahtuu yhdessä muiden epileptisten ilmentymien varianttien kanssa.

Lisää tyttöjä on sairaita, mutta pojat eivät sulje pois taudin esiintymistä.

Tilastojen mukaan poissaolo esiintyy 20 prosentissa kaikista diagnosoiduista lapsuuden epilepsiasta.

Jos poissaolo on hallitseva kliininen oire, potilaalle diagnosoidaan "poissa epilepsia".

Aikuiset kärsivät paljon harvemmin - vain 5% tapauksista.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Syyt aʙsansov

Poissaolojen ilmenemisen perusperuste on aivokuoren hermosolujen esto- ja stimuloivan prosessin tasapaino. Tästä riippuen on kahdenlaisia poissaoloja:

• Toissijainen poissaolo - johtuvat tekijät, jotka muuttavat bio-sähköistä toimintaa. Nämä tekijät voivat olla inflammatorisia prosesseja (absessi, enkefaliitti), tuumoriprosesseja. Tällaisessa tilanteessa poissaoloista tulee taustalla olevan patologian oire.
• Idiopaattiset poissaolot ovat epävarmoja etiologisia sairauksia. Oletettavasti tämä patologia viittaa perinnölliseen, kuten taudin perhetapahtumat osoittavat. Idiopaattiset poissaolot tapahtuvat yleensä 4-10 vuoden ajan.

Huolimatta siitä, että poissaoloista pidetään geneettisesti määriteltyjä patologioita, perinnöllisyys ja geenien osallisuus tällä hetkellä ovat edelleen tuntemattomia.

[10], [11], [12], [13]

Riskitekijät

Spontaania poissaoloa voi esiintyä jonkin riskitekijän läsnä ollessa:

• perinnöllisyys, kromosomipoikkeavuuden mukaan;
• ongelmia, jotka syntyivät sikiön ja työvoiman käytön aikana (hapen nälänhädän, pitkät myrkytykset, infektiot, synnytyksen trauma);
• neurointoksisuutta ja infektioita;
• pään trauma;
• vartalon vaikea sammuminen;
• vahvat hormonaaliset permutaatiot;
• aineenvaihduntahäiriöt, aivokudokseen vaikuttavat degeneratiiviset prosessit;
• kasvaimen prosesseja aivoissa.

Useimmissa tapauksissa hyökkäyksen toistuminen liittyy myös tietyn tekijän vaikutukseen. Tällainen tekijä voi olla vaalea salama, jaksojen usein vilkkuu, liiallinen hermostuneisuus, terävä pakotettu ilmavirta jne.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20],

Synnyssä

Millä mekanismilla absanssia kehittyy, sitä ei ole vielä täsmennetty täsmällisesti. Tutkijat ovat tehneet lukuisia erilaisia tutkimuksia tästä asiasta ja havainneet, että tietyn roolin taudin esiintymisessä on aivokuori ja thalamus sekä estävät ja jännittävät lähettimet.

On mahdollista, että patogeeninen perusta on geneettisesti määritetty epänormaali hermosolujen kyky. Asiantuntijat uskovat, että poissaolot kehittyvät estävän toiminnan määräävänä asiana. Tämä on tärkein ero poissaolon ja kouristuskohtaisen paroksysmin välillä, joka on seurausta ylivalottumasta.

Korttin aktivaation hybridisaatio voi syntyä korvaavana mekanismina tukahdutetun tuskallisen herätteen tukahduttamiseksi.

Poissaolon kehittyminen lapsessa ja ongelman ylivoimainen katoaminen vanhempana osoittavat patologian suhdetta aivojen kypsymisen asteeseen.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Oireet aʙsansov

Poissaolot kehittyvät tavallisesti ilman mitään esiasteita, absoluuttisen turvallisen tilan taustalla. Hyökkäys on luonteeltaan spontaania, sitä ei voida ennakoida eikä laskea etukäteen.

Vain eristyneissä tapauksissa potilaat toteavat ensimmäisten merkkien lähestyvästä paroksismista. Tämä on äkillinen lähestymistapa päänsärky ja pahoinvointi, lisääntynyt hikoilu ja usein sydämenlyönnit. Joissain tapauksissa läheiset ihmiset huomaavat, että vaiva voi käyttäytyä selittämättömästi välittömästi ennen hyökkäystä - esimerkiksi on motivoimaton ärtyneisyys tai kapriosi. Yksittäisissä tapauksissa on kuulo-, kuulo- tai makua hallusinaatioita.

Mutta kuten jo olemme huomanneet, ensimmäisiä merkkejä ei havaita kaikissa potilailla. Yleensä oire on yleinen kaikissa tapauksissa:

• Hyökkäys kehittyy äkisti ja päättyy samalla tavalla. Potilas ikään kuin "jäätyy" ulkoisesti se voi muistuttaa "reverie" ilman mitään reaktiota puhelun tai muiden ärsyttävien tekijöiden. Paroksysmin kesto on keskimäärin 12-14 sekuntia, jonka jälkeen potilas tulee, ikään kuin mitään ei olisi tapahtunut. Ei heikkoutta, ei uneliaisuutta hyökkäyksen jälkeen.
• Jos potilas kärsii monimutkaisesta absessiovirrasta, niin "matkalle" voi liittyä tonic-komponentti. Se voi näyttää tältä: potilas pysähtyy äkillisesti, jos jotain oli hänen käsissään - putoaa, pää pudotetaan taaksepäin. Hetkellä silmät aukeavat toisinaan toistuvat äänet tai smacks (ns. Automatismit).

Poissaolovelvollisuudet toistuvat eri taajuuksilla - 6-9 päivältä, jopa useisiin satoihin aikoihin - enimmäkseen elävästi (päivän aikana).

Poissaoloa pidetään harvoin, mutta sen ulkonäkö on mahdollista hidas nukkumisvaiheessa. On lähes mahdotonta huomata paroxysmiä ulkopuolelta. Jos kuitenkin kiinnität potilaaseen erityisiä antureita, jotka lukevat hermopulsseja, löydät vastaavia patologisia merkkejä.

[30], [31], [32], [33]

Absensaatteja aikuisilla

Aikuisväestössä poissaolot kehittyvät paljon harvemmin, toisin kuin lapsilla - vain viidessä prosentissa tapauksista. Lääkärit yhdistävät tämän ongelman esiintymisen ja välttämättömän hoidon puutteen aikaisemmin - esimerkiksi kun potilas oli teini-ikäinen.

Paroksysmin kesto aikuisilla potilailla on muutamia sekunteja, joten et näe sivusta hyökkäystä. Lääketieteessä tätä kutsutaan termiksi "pienet poissaolot", kun hyökkäys kestää vain muutaman sekunnin ja toistuu harvoin. Ongelmana on kuitenkin se, että tajunnan irtoaminen voi tapahtua autossa ajettaessa tai vaarallisten laitteiden ja mekanismien kanssa. Henkilö voi "irrottaa" uima-altaassa tai muussa mahdollisesti vaarallisessa tilanteessa.

Aikuisilla tauti voi seurata ylävartalon ja pään vapinaa, mikä johtaa usein motorisen koordinaation häiriöihin. Kuitenkin useimmiten hyökkäys ei eroa mihinkään tiettyyn oireita: kouristukset ja myoklonus ikä ei noudateta, potilas yksinkertaisesti "pois päältä" tiettyyn aikaan, keskeyttää toimintansa, "kuolee".

Jos kysyt potilasta, mitä tapahtui näiden muutaman sekunnin aikana, niin henkilö ei pysty vastaamaan mitään, koska hänen tietoisuutensa oli pois päältä tälle ajanjaksolle.

[34], [35]

Absensaatteja lapsilla

Lapsuudessa epilepsia puuttuu useammin idiopaattisen epilepsian tyyppeihin. Tämä muoto on pääasiassa perinnöllinen (noin 2/3 potilaista).

Lasten poissaoloja esiintyy enimmäkseen kahdessa kahdeksaan vuotiaan tytöihin. Tällaisen sairauden ennuste on usein suotuisa, hyvänlaatuinen: tauti kestää noin kuusi vuotta ja päättyy joko täydelliseen parannuskeinoon tai jatkuvaan jatkuvaan remissioon (jopa kaksikymmentä vuotta). Positiivisen tuloksen tärkein edellytys on nopea havaitseminen ja hoito.

On huomattava, että vanhemmat eivät aina kiinnitä huomiota kohtausten esiintymiseen - usein he vain huomaavat. Erityisen huomaamattomasti lapsilla on poissaoloja - tällaiset hyökkäykset kestävät vain muutaman sekunnin ajan eikä niihin liity mitään erityisiä oireita.

Ikäryhmästä riippuen, kun poissaoloa havaitaan ensimmäisen kerran, tauti jaetaan lasten (alle seitsemän vuoden) ja nuorten (murrosikäisten) aikana.

ILAE: n kansainvälinen komissio on tunnistanut neljä lasten syndroomaa, joiden eri vaiheissa on poissaoloja:

• lasten poissaolo epilepsia;
• nuoren poissaolon epilepsia;
• nuorten myoklonaalisen epilepsian;
• myoklonista absense epilepsia.

Viimeksi äskettäin on ehdotettu purettavaksi muita syndroomaa, joilla on tyypillisiä poissaoloja luokitusluettelossa:

• poissaolojen silmäluomien myoklonia;
• epilepsian epänormaali puuttuminen;
• stimulaatioherkän poissaolon epilepsia.

Lennox-Gastaut-oireyhtymää sairastavilla potilailla voi esiintyä tyypillisiä paroksyymejä , joilla on jatkuva piikki-aallon aktiivisuus hitaasti nukkumassa.

[36]

Lomakkeet

Absensseilla on useita lajikkeita riippuen taustalla olevan sairauden kurssista, vaiheesta, muodosta, käytettävissä olevista oireista jne. Ensinnäkin tauti on jaettu kahteen perustyyppiin:

• tyypillisiä poissaoloja (niitä kutsutaan myös yksinkertaisiksi);
• Atyppiset poissaolot (ns. Monimutkaiset).

Yksinkertaiset poissaolot ovat lyhyitä, jyrkästi ilmeneviä ja lopettavia kohtauksia, etenevät ilman merkittävää muutosta lihaksen sävyssä.

Kompleksiset poissaolot esiintyvät usein lapsuudessa psyyken häiriintyneen kehityksen taustalla ja niihin liittyy oireinen epilepsia. Paroksysmin aikana on melko voimakas hyper- tai hypotoninen lihaksisto, joka on myös osoitettu taudin luokituksessa. Jotkut asiantuntijat käyttävät termiä "yleistyneet poissaolot" kuvaillessaan monimutkaisia paroksoksia, mikä osoittaa, että tautiin liittyy yleistyneet myokloniat.

Lihaksen muutoksen asteen mukaan,

• atoniset poissaolot;
• akinettiset poissaolot;
• myoklonaalista poissaoloa.

Nämä olosuhteet viittaavat monimutkaisiin poissaoloihin: ne tunnistetaan helposti moottorin ominaisuuksilla, jotka liittyvät lihasäänen muutoksiin. Atoninen paroksismi ilmenee vähentyneessä lihasäänessä: tämä on havaittavissa käsistä, päästä. Jos potilas istui tuolilla, hän voi kirjaimellisesti "liukua" pois hänestä. Akinettisen paroksysmin vuoksi pysyvä potilas putoaa voimakkaasti. Raajoissa saattaa esiintyä joustoa tai laajentamista, pään heittämistä, rungon taivuttamista. Myoklonaalisilla poissaoloilla on tyypillisiä lihasten supistuksia, joilla on pieni moottorin amplitudi - niin sanotut nykimykset. Usein on lihasten supistukset leuka, silmäluomet ja huulet. Käämitykset esiintyvät symmetrisesti tai epäsymmetrisesti.

Komplikaatiot ja seuraukset

Suurimmalla osalla potilaista tyypilliset poissaolot ilmenevät noin 18-20 vuoteen. Ja vain joissakin tapauksissa tauti degeneroituu suureksi epileptiseksi sopivaksi - tällaisissa potilailla ongelma kestää pitkään tai pysyy elämässä.

Siirtyminen tilan tilaan tapahtuu 30 prosentissa tapauksista. Tila kestää noin 2-8 tuntia, harvemmin - useita päiviä. Tällaisten komplikaatioiden merkkejä ovat tajunnan sekavuus, vaihtelevat disorientaatiot, riittämätön käyttäytyminen (tallennettujen liikkeiden ja koordinaation avulla). Puhetoiminta häiriintyy myös: potilas puhuu enimmäkseen yksinkertaisista sanoista ja lauseista, kuten "kyllä", "ei", "en tiedä".

Asiantuntijat kiinnittävät huomiota useisiin merkkeihin, jotka osoittavat positiivisen poissaolon:

• taudin varhainen puhkeaminen (neljästä kahdeksaan vuoteen) ja normaalin tiedustelutiheyden taso;
• muiden paroksismaattisten olosuhteiden puuttuminen;
• positiiviset siirtymät monoterapian aikana yhden antikonvulsanttisen lääkityksen käytön kanssa;
• muuttumaton EEG-kuva (ei oteta huomioon - tyypilliset yleistetyt "peak-aalto" -kompleksit).

Atyppiset poissaolot eivät vastaa hyvin hoitoon, joten seuraukset tällaisille sairauksille riippuvat taustalla olevan patologian kulusta.

Hyökkäysten puhkeamisen aikana sosiaalistumisella saattaa olla vaikeuksia: kohtausten kohtaaminen ja niiden ilmenemisen aste on vaikea ennakoida. Älä sulje pois mahdollisuutta loukkaantumiseen paroxysmin aikana. Siksi potilaat kokevat usein putoamisia, pään vammoja ja murtumia.

[37], [38], [39], [40], [41],

Diagnostiikka aʙsansov

Tärkein diagnoosimenettely, joka mahdollistaa poissaolon vahvistamisen, on aivojen sähköisen aktiivisuuden tai elektroenkefalogian arviointi. EEG on erittäin herkkä tutkimusmenetelmä, joka osoittaa vähäisiä toiminnallisia muutoksia aivokuoressa ja syvissä rakenteissa. EEG ei ole vaihtoehtoja, jopa tunnettuja diagnostisia menettely PET (kaksi-fotoni mografialla) ja fMRI ( toiminnallinen Magnetic Resonance Imaging tomorgafiya ) ei voida verrata tällä menetelmällä informatiivisuustaso.

Muita menetelmiä käytetään vain, jos EEG ei ole jostain syystä mahdollista.

• magneettinen resonanssikuvaus;
• tietokonetomografia;
• positroniemissiotomografia;
• yksittäinen fotonipäästötomografia.

Listatut diagnostiset toimenpiteet auttavat rekisteröimään aivojen rakenteellisia muutoksia - esimerkiksi traumaattisia vammoja, hematoomia, kasvaimen prosesseja. Nämä tutkimukset eivät kuitenkaan anna tietoa aivojen rakenteiden toiminnasta.

Elektroenkefalografian voi siten osoittaa erottuva pisteen tyypillinen poissaolokohtauksissa - alentunut tajunnan korreloi yleisen polyspike piikki ja aaltoja (taajuus numerot 3-4, ainakin - 2,5-3 Hz).

Epäsäännöllisessä poissaolossa EEG näyttää hidas aallon virityksiä - alle 2,5 Hz. Päästöjä erottaa epähomogeenisuus, epäsäännöllisyys ja piikkien epäsymmetria.

[42], [43]

Differentiaalinen diagnoosi

Erota puuttuminen muusta epilepsia-lajikkeesta, jossa tietoisuuden lyhyen aikavälin heikentyminen on vain yksi johtavista oireista. Esimerkiksi tyypilliset erot ovat tyypillisiä poissaoloja monimutkaisista fokusoivista kohtauksista.

	Focal epilepsian kohtaukset	Tyypillinen poissaolo
Aiempi aura	Kaikkialla.	Ei saatavilla.
Kesto	Pohjimmiltaan yli minuutin.	5-20 sekuntia.
Hyperventilaation vaikutus	Yksittäisissä tapauksissa.	Kaikkialla.
Valoherkkyys	Yksittäisissä tapauksissa.	Monissa tapauksissa.
Tuntemuksen menetys	Se on pääsääntöisesti syvä.	Vaihtelut ovat mahdollisia riippuen virtauksesta.
Automaattisuuden syntyminen	Lähes aina, mukana toinen puoli runko ja raaja.	Malovyrazhennye, ilman rungon ja ääripäitä.
Ambulatoristen automatismien syntyminen	Kaikkialla.	Ainoastaan poissaolon tilalla.
Kloonisten kohtausten esiintyminen	Harvoissa tapauksissa yksipuolinen, hyökkäyksen lopuksi.	Usein kahdenvälisellä tyypillä lähellä suuonteloa ja silmäluomia.
Takavarikkojen puuttuminen	Yksittäisissä tapauksissa.	Se on täysin mahdollista.
Postpristupnaya-oireyhtymä	Lähes kaikissa tapauksissa: hämmentynyt tietoisuus, amnesia, dysphasia.	Ei saatavilla.

Focal epilepsian paroksyymejä luonnehtivat yhdistetyt automatiikkaautomaatit, hallusinogeeniset tilat ja rikas post-klinikka.

Poissaolo tai huomaavainen?

Monet vanhemmat eivät aluksi tiedä, onko lapsella poissaolo vai vauva vain ajattelee muutaman sekunnin ajan? Miten määritetään, onko tämä hyökkäys?

Samassa tilanteessa lääkärit suosittelevat äänekkäästi koputtamaan tai taputtamaan käsiään. Jos lapsi kytkee äänen päälle - se tarkoittaa, että se on väärä absense eli banal "reverie". Täsmällinen vastaus tähän kysymykseen on mahdollista vain diagnostisen EEG: n jälkeen.

Hoito aʙsansov

Poissaolojen syntymisen hoito on melko vaikeaa - lähinnä siksi, että säännöllisesti kehon vastustuskyky on olemassa. Siksi hoidon lähestymistavan tulisi olla yksilöllinen ja eriytettävä: kouristuslääkkeitä määrätään kouristusten tyypin ja etiologian mukaisesti.

• Tyypillisissä poissaoloissa monoterapia voidaan hyväksyä käyttäen etosuksimidi, valproiinihappoa. Tarjotut lääkkeet osoittavat, että vaikutus on yli 70% potilaista. Resistenssin kehittymisen kanssa monoterapia yhdistetään lamotrigiinin kanssa pieninä annoksina.
• Absentis-viruksen idiopaattisissa variantteissa suoritetaan monoterapia kouristuslääkkeiden kanssa, mikä osoittaa aktiivisuutta kaikkia kohtauksia vastaan. Yleisesti, levetirasetaamin käyttö tai proizvodnyae valproiinihapon - tällaiset lääkkeet ovat yhtä tehokkaita, sillä mikäli kohtauksia ja myokloonisten nimellä tai toonis-kloonisia epileptisiä. Jos poissaolon ja tonic-kloonisten kohtausten yhdistelmä on olemassa, on syytä nimetä lamotrigiini.
• Epätyypillisissä poissaoloissa monoterapia suoritetaan valproiinihapolla, lamotrigiinilla, fenytoiinilla. Joskus on tarpeen yhdistää steroidilääkkeitä. Ei ole toivottavaa käyttää tiagabiinia, karbamatsepiinia, fenobarbitaalia, koska oireita voi lisätä.
• Kun monoterapia on tehoton, käytetään useita lääkkeitä. Yleensä kouristuksia ehkäisevät lääkkeet yhdistyvät keskenään ottaen huomioon potilaan yksilölliset ominaisuudet ja sairaus.

Valitun antikonvulsantin annostus vähenee vähitellen, jopa ja jopa peruutuksen mukaan, mutta vain vakaan remission tapauksessa 2-3 vuoden ajan. Jos toistuvia epilepsian episodia esiintyy, pääperäinen patologia hoidetaan oireenmukaisen hoidon taustalla.

Jos kognitiivinen puoli kärsii, psykologi tarvitsee hoitaa.

Apua poissaoloista

Poissa, on olemassa lyhyt tajunnan masennus, ja se kehittyy ennalta arvaamattomasti. Uskotaan, että useimmissa tapauksissa tällaiset hetket esiintyvät lähes huomaamattomasti muille, koska hyökkäys kestää enintään muutaman sekunnin.

Poissaolot näyttävät lyhyen tauon moottori- ja puheaktiviteeteilta. Useimmiten potilas ei tarvitse mitään erityistä apua. Ainoa huomion keskittäminen on potilaan turvallisuus. Et voi missään tapauksessa jättää henkilöä yksin, kunnes tietoisuus palautuu täysimittaisesti.

Onko mahdollista häiritä lapsi poissaolosta?

On olemassa sellainen asia kuin väärä poissaolo - on "hiipumassa", "silmukka" jossain vaiheessa, joka häviää, kun potilas soittaa ulos, koskettaa häntä, tai vain teräviä taputa kädet. Tällaisia toimenpiteitä ei voida pysäyttää tällaisen poissaolon vuoksi, joten uskotaan, että henkilöä ei voida erottaa todellisesta hyökkäyksestä.

Se ei toimi ja estää hyökkäystä, koska se alkaa yleensä äkillisesti ja arvaamattomasti.

Koska poissaolo ei kestää pitkään, sinun ei pitäisi yrittää vaikuttaa millään tavoin potilaaseen - hyökkäys päättyy omaan, aivan kuten se alkoi.

Ennaltaehkäisy

Poissaolon täydellinen ennaltaehkäisevä huolto on poistaa mahdolliset hetket, jotka voivat aiheuttaa hyökkäyksen. Joten on vältettävä stressien, psyko-emotionaalisten tilanteiden kehittymistä, pelkoja etukäteen. Ristiriitoja ja riitoja tulee minimoida.

On yhtä tärkeää käyttää vähemmän aikaa televisioon tai tietokoneeseen. Sen sijaan sinun pitäisi levätä enemmän (aktiivinen lepo on tervetullut), on hyvä saada tarpeeksi nukkua.

Lisäksi sinun on suojeltava terveyttäsi, estettävä vammojen ja tulehdusprosessien esiintyminen.

Poissaoloista ei ole erityisiä ennaltaehkäisyä.

[44], [45]

Ennuste

Absensiiveja pidetään hyvänlaatuisina patologioina, sillä 80% potilaista on vakiintunut remission jälkeen - tietenkin, jos potilas sai ajoissa lääketieteellisen avun ja suoritti täydellisen hoidon.

Yksittäisissä kohtauksissa yksittäiset kohtaukset toistuvat vanhemmassa iässä. Tämä edellytys vaatii lisää anti-relapsihoitoa, kun otetaan huomioon heidän omien turvallisuussääntöjen noudattaminen. Kohtausten täydelliseen vapauttamiseen saakka tällaisilla ihmisillä ei ole oikeutta ajaa autoa, työskennellä minkä tahansa mekanismin kanssa.

Poissaoloista kärsivien lasten yleisen kehityksen osalta se ei poikkea muiden vertaisten asemasta. Tietenkin joissakin tapauksissa fyysisen tai henkisen kehityksen puute on puutetta, mutta nämä ovat vain yksittäisiä vaihtoehtoja ja vain taudin pahanlaatuisen kurssin vuoksi.

Ja vielä, emme saa unohtaa, että toistuvasti toistuvat kohtaukset voivat johtaa tiettyihin ongelmiin lapsen huomiota kiinnittäen. Kärsivän lapsen voi olla suljettuna, huomaamattomana, ja tämä vaikuttaa ennemmin tai myöhemmin tutkimuksen laatuun. Siksi lapsilla, joilla on diagnosoitu "poissaolo", tulee valvoa paitsi lääkäri, myös kasvattajat ja kasvattajat.

[46], [47]