Hoito glomerulonefriitti

Glomerulonefriitin hoito asettaa itselleen seuraavat tehtävät:

• arvioida jade-toiminnan aktiivisuutta ja todennäköisyyttä ja perustellaan riski tiettyjen terapeuttisten vaikutusten soveltamisesta;
• saavuttaa käänteinen kehitys munuaisvaurioista (ihanteellinen - täydellinen elpyminen);
• pysäyttää jaden eteneminen tai ainakin hidastaa munuaisten vajaatoiminnan kasvua.

Glomerulonefriitin etiologinen hoito

Maksa-vaurion päinvastainen kehitys voidaan saavuttaa ensisijaisesti hoidon etiologisella lähestymistavalla, mutta glomerulonefriitin hoito on mahdollista vain muutamassa potilasryhmässä. Etiologinen hoito on antibioottien käyttö streptokokin jälkeiseen nefriittiin ja nefriittiin, johon liittyy subakuutti infektiivinen endokardiitti; antiviraaliset lääkkeet viruslääkkeeseen liittyvälle glomerulonefriitille; erityiskohtelu syphilitic ja malarial, paratuberculous nefriitti vapauttamaan immuunikompleksit ja täydellinen parannuskeino; kasvaimen poistaminen paraneoplastisesta nefroottisesta oireyhtymästä; huumeiden nefriittia aiheuttaneen lääkkeen lopettaminen; pysyvää abstinencea alkoholisessa nefriitissa, allergisten tekijöiden poissulkeminen atooppisessa nefriitissa.

Käänteinen on ajankohtainen poistaminen etiologiassa on hyvin todellinen, mistä on osoituksena myös tarkkailla potilaita munuaistulehdus aiheuttamien subakuutti tartunnan endokardiitti, paraneoplastisesta jade paratuberkuloznym IgA-munuaistulehdus ym.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Glomerulonefriitin patogeneettinen hoito

Johtaa regressioon glomerulonefriitti, pysäyttää tai hidastaa sen etenemistä voidaan patogeeniset munuaiskerästulehduksen, joiden tarkoituksena on mainittujen tai muiden synnyssä: immuuni prosesseja, tulehdus, intravaskulaarinen koagulaatio. Tietyllä tavalla verenpainetta alentava hoito koskee myös patogeenistä hoitoa ja joissakin tapauksissa myös diureettihoitoa.

Suurin osa varoista patogeeniset hoidossa nefriitti ( glukokortikoidit, sytotoksisten aineiden, mukaan lukien selektiiviset, hepariini, plasmafereesi) on monenlaisia toimia että puuttua homeostaattiseen prosesseissa aiheuttavat usein vakavia komplikaatioita, joka mahdollistaa soittaa niiden menetelmien "aktiivinen" tai "aggressiivinen" hoito nefriitti. Nimitys aktiivista hoitoa esitetty näiden vaiheiden nefriitti, kun ilmeinen rooli immuuni- tulehduksellisten prosessien tai intravaskulaarisen koagulaation sairauden etenemisessä.

Kliinisten ilmentymien monimutkainen arviointi ja sairauden morfologinen kuva ovat optimaalinen lähestymistapa prosessin aktiivisuuden asteen ja nefroskleroosin vakavuuden määrittämiseen.

Glomerulonefriitin hoito on seuraava:

• joilla on suuri aktiivisuus glomerulonefriitti, erityisesti glomerulonefriitti, jolla on nefroottinen oireyhtymä, immunosuppressiivinen hoito on välttämätöntä. Ainoastaan aktiivihoidon vasta-aiheiden tai sen mahdollisen johtamisen takia rajoittuu oireenmukaiseen hoitoon samoin kuin ACE: n estäjien ja statiinien nimeäminen;
• ensimmäisellä aiheuttavalla nefroottisella oireyhtymällä, erityisesti ilman hematuriaa ja verenpainetta, on osoitettu glomerulonefriitin hoito glukokortikoidien kanssa. Seuraavissa pahenemisvaiheissa hoito alkaa glukokortikoideilla (jos glukokortikoidihoidon ensimmäinen jakso oli tehokas), sitten sytostaatteja tai syklosporiinia on määrätty;
• progressiivisilla nefriittimuodoilla (kreatiniinin voimakas nousu), suuria glukokortikoidien ja sytostaattien annoksia annetaan sisään ja / tai pulssien muodossa;
• piilevälle nefriitille, jossa proteiiniuria> 1 g / vrk ACE: n estäjät on merkitty;
• ei ole yhdenmukaista taktiikkaa hematuriaa varten (katso "IgA-nefropatian hoito").

Tällä hetkellä seuraavia huumeiden ryhmiä käytetään nefriitin hoitoon: glukokortikoidit, sytotoksiset lääkkeet, ACE: n estäjät, antikoagulantit, antiaggregantit, lipidejä alentavat lääkkeet; joissakin tilanteissa "mekaanisen" immunosuppressio - plasmapheresis - menetelmä on erittäin tärkeä.

Glukokortikoidit ja glomerulonefriitin hoito

Glukokortikoidit useiden vuosikymmenien ajan pysyvät yksi tärkeimmistä keinoista patogeenisen hoidon nefriitti.

Toimintamekanismit

Glukokortikoidit on sekä anti-inflammatorisia ja immunosuppressiivisia vaikutuksia, häiritsevien toisaalta toiminnon tulehdussolujen ja muodostumista humoraalisten tulehduksen tekijöistä, ja muut - immuunivasteen, enemmän solussa kuin vasta-aine.

Glukokortikoidien tärkeimmät mekanismit, jotka johtavat inflammatorisen vasteen ja immuunivasteen vaimentamiseen, ovat:

• tulehdussolujen ja immuunijärjestelmän uudelleen jakautuminen verenkierrosta muihin immuunijärjestelmän elimiin, mikä vähentää tulemista tulehduskipuihin ja estää siten tulehdusreaktion kehittymistä;
• tuottamisen estämisessä liittyy monia välittäjiä, että pysyvyys ja immuunivasteen ja tulehduksen (sytokiinien, arakidonihapon aineenvaihduntatuotteet, aktiivisen hapen radikaalit, proteolyyttiset entsyymit, jne.), sekä vähentynyt herkkyys näitä välittäjiä tulehdus- ja immuunisolujen (synteesin estyminen kalvon reseptorien sytokiinien osalta, reseptoriantagonistien tuotannon lisääminen jne.).

Vaikutus tulehdusreaktioon

Glukokortikoidit häiritsevät tulehdusvasteen kaikkia vaiheita. Glukokortikoidien anti-inflammatorisen aktiivisuuden aste liittyy niiden pitoisuuteen tulehduskohdissa, ja siksi riippuu annosta ja antoreittiä.

Glukokortikoidit häiritä adheesiota ihmisen neutrofiilien endoteeliin kapillaarien, estää virtaa makrofagien, vaikuttaa niiden toimilohko sytokiinien (IL-1, IL-6, TNF-alfa, ja muut.) Ja inhiboida makrofagien tiettyjen proteolyyttisten entsyymien (kollagenaasi, elastaasi, plasminogeenin aktivaattori); kun taas glukokortikoidit estävät tuumorin vastainen ja antimikrobinen aktiivisuus makrofagien.

Lisäksi, kun annetaan suonensisäisesti suurina annoksina, glukokortikoidit muuttavat glomerulusten perusmembraanin kemiallista rakennetta ja sen jälkeen vähenee proteinuriaa.

Vaikutus immuunivasteeseen

Ihmisillä, glukokortikoidien aiheuttaa ohimenevää imusoluniukkuus, estää makrofagin antigeenin esittely T-soluille, aktivaation T-lymfosyyttien (vähentämällä IL-2) - auttaja, suppressori ja sytotoksinen osajoukkoja.

Toisin kuin T-solut, B-solut ovat vähemmän herkkiä glukokortikoideille. Glukokortikoidien vaikutus vasta-aineiden tuotantoon riippuu annoksesta: alhainen ei vaikuta siihen, kun taas korkeat voivat vähentää immunoglobuliinien tasoa (tukahduttaen T-helpottajien aktiivisuutta).

Kun annostellaan suonensisäisesti suurina annoksina, glukokortikoidit vaikuttavat voimakkaammin T-soluihin: estää useita sytokiinien tuotantoa, jotka lisäävät glomerulusten perusmembraanin läpäisevyyttä; immuunikompleksien aiheuttama verisuonten läpäisevyyden väheneminen.

Kliinisiä kantoja on tärkeää pitää mielessä: tukahduttaa leukosyyttien kulkeutuminen tulehduskohtaan ja soluvälitteisiä immuunivasteita vaatia pienempiä annoksia glukokortikoideja, ja tukahduttaminen funktionaalisen aktiivisuuden leukosyyttien ja humoraalisen immuniteetin - suurempia annoksia glukokortikoidien.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Indikaatiot glukokortikoidien nimeämisestä nefriitissa

Yhteiset indikaatiot glükokortikoidien nimeämiselle nefriitissa ovat:

• merkitsevä munuaistoiminta;
• nefroottisen oireyhtymän esiintyminen ilman vaikeaa hypertensiota ja hematuriaa (morfologisesti - minimaaliset glomerulaariset muutokset, mesangioproliferatiivinen ja kalvollinen nefriitti).

Käsittely vähemmän lupaava polttoväli-segmentaalinen glomeruloskleroosi, mesangiokapillaarinen glomerulonefriitti ja diffuusi glomeruloskleroosi tuloksissa tahansa suoritusmuodon glomerulonefriitti.

Seuraavassa tarkastellaan erityisiä indikaatioita glomerulonefriitin yksittäisille kliinisiä ja morfologisia variantteja varten.

Glukokortikoidihoidon menetelmät (järjestelmät) nefriitissä

Erilaisia menetelmiä (tilat) soveltamisen glukokortikoidien glomerulonefriitti. Tehokkaiden konsentraatioiden saavuttamisen glukokortikoidien aloilla immuunijärjestelmän tulehdus ja turvotus munuaiskudoksessa, jossa veren virtaus vähenee merkittävästi, tehokas 2 tila glukokortikoidin - pitkä päivittäinen anto korkea ja kohtalaisen suuria annoksia glukokortikoidien (prednisoloni) sisäänpäin ja laskimoon ultrakorkean annokset (kutsutaan palkokasvit) glukokortikoidien (metyyliprednisoloni tai prednisoloni).

Suuri annos prednisolonia päivittäin

Vakavuudesta riippuen glomerulonefriitti prednisolonin suurina annoksina [1-2 mg / kghsut) ja 1-2 kuukautta] voi antaa sisäänpäin 2-3 h (pääosa aamulla tuntia), tai kerran aamulla. Ensimmäisessä tapauksessa, kun annetaan prednisolonia jakamalla jakeittain, munuaisten tulehduksen parempaa valvontaa saavutetaan, mutta välitöntä sivuvaikutusta todennäköisemmin kehittyy ja voimistuu. Siksi jotkut kirjoittajat suosittelevat ensimmäistä tilaisuutta (parannuksen kliinisiä merkkejä) siirtäessään potilasta murto-osaan kerta-annokseen. Sitten, kun positiivinen vaikutus saavutetaan, päivittäinen annos pienenee hitaasti alimpaan mahdolliseen tukitasoon.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Otetaan suuria prednisoloniannoksia joka toinen päivä

Kun glukokortikoidien ottaminen päivässä on paljon pienempi kuin päivittäinen saanti, hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisen toiminta estetään. Tällöin prednisoloni-annos, joka potilas ottaa joka toinen päivä joka toinen päivä, vastaa kaksinkertaista vuorokausiannosta päivittäiseen saantiin. Tätä menetelmää käytetään useimmiten pediatrisessa käytännössä, harvemmin aikuisilla. Teho on lähellä tavanomaista järjestelmää, mutta haittavaikutukset ovat harvinaisempia, lapsilla ei ole kasvun hidastumista. Tällainen vuorotteleva hoito on erityisen käyttökelpoinen ylläpitohoidossa.

Pulssiterapia metyyliprednisolonilla

Nopeasti saavuttaa hyvin korkeita pitoisuuksia glukokortikoidien veriplasmassa pulssin metyyliprednisolonia laskimoon monta vuotta käytetty hoitoon munuaisallograftihyljintään kriisitilanteissa. Komplikaatioiden määrä oli pääsääntöisesti pieni. Samanlaista lähestymistapaa käytetään hoitoon nopeasti etenevä sirppimäinen munuaiskerästulehdus, sekä muiden vakavien munuaiskerästulehduksen, ja ilman virtaava muodostumista semilunar (esim., Diffuusi proliferatiivinen munuaiskerästulehdus potilailla, joilla on systeeminen lupus erythematosus). Menetelmä koostuu tiputuslaitteessa varten 20-40 minuutin ajan 0,5-1,5 g metyyliprednisolonia (tai prednisoloni, on jonkin verran vähemmän tehokas tässä tilanteessa), joka toistetaan vielä 2 kertaa seuraavien päivien aikana yhteensä annos 3-4 g lääkeaineen . Lähes 30 vuoden kokemus tällaisten menetelmän glukokortikoidin (vuodesta 1977), se on mielestämme melko turvallinen tapa päästä nopeasti hallintaan vaikean maksatulehduksen glomeruli. Menetelmä on vasta-aiheinen potilailla, joilla on vaikea hypertensio sekä sydänlihastulehdus tai vaikea kardiomyopatia.

Tukihoito

Jälkeen aikana korkean annoksen hoitoa (yleensä 2 kuukausi) annoksen pienentäminen (tyypillisesti saman ajanjakson aikana, ja systeemiset sairaudet hitaammin) tukea (10-20 mg / päivä). Ajoitus ylläpitohoito määritelleet empiirisesti, tyypillisesti 2 kuukautta, joskus (varsinkin glomerulonefriitti liittyy systeemisiä sairauksia) vaatii pitkäaikaista ylläpitohoidossa, jopa useita vuosia, ottaen huumetta joka toinen päivä aiheuttaa vähemmän sivuvaikutuksia kuin päivittäin glukokortikoidihoidolla vuonna kun glukokortikoidien annos vuorottelevalle hoidolle on 2-3 kertaa suurempi kuin päivittäinen saanti. Tässä suhteessa, paras taktiikka huolto glukokortikoideilla katsotaan pienentää päivittäinen annos mahdollisimman alhaiselle tasolle ja sitten vaihtamalla vuorotellen järjestelmän käyttämällä 2-kertainen päivittäinen annos vastaanotto.

Jos tukahduttaminen toiminnan glomerulonefriitti tai säilyttää normaalin munuaistoiminnan vaativat liian suuria annoksia glukokortikoidien, jos on nopea sivuvaikutuksia glukokortikoidihoidon on suositeltavaa reseptejä sytostaattinen vaikutus. Tämä mahdollistaa pienempien glukokortikoidien annosten käytön ja vähentää siten sivuvaikutusten riskiä.

Glukokortikoidien sivuvaikutukset

Haitalliset vaikutukset glukokortikoidien voi tapahtua nopeasti (euforia, masennus, unettomuus, ruokahalun lisääntyminen, kortikosteroidin psykoosi, nesteen kertyminen, heikentynyt glukoositoleranssi), ja jonkin ajan kuluttua hoidon aloittamisesta (lihavuus, myopatia, uurteita, ihon surkastuminen, hirsutismi, kaihi, kasvun hidastumista steroidien diabeteksen, osteoporoosin, avaskulaarinen kuolion ja luunmurtumia, akne ja opportunistisia infektioita). Ensimmäinen häviävät peruuttamisen glukokortikoidihoidon, kun taas jälkimmäinen voidaan säilyttää pitkän aikaa.

Glukokortikoidien äkillinen poistaminen niiden pitkäaikaisen vastaanoton jälkeen johtaa hengenvaaralliseen lisämunuaiseen kriisiin. Merkkejä tulevasta lisämunuaisen kriisin huonovointisuus, kuume, lihaskivut, päänsärky, hikoilu ja hypotensio lämpimällä raajat johtuu dilation perifeerisissä suonissa.

Sytostaattiset (sytotoksiset) lääkkeet ja glomerulonefriitin hoito

[22], [23], [24], [25]

Alkyloivat aineet (syklofosfamidi ja klorobutiini)

Syklofosfamidi (CFA) ja klorbutiini alkyloivat yhdisteitä, jotka imeytyvät suolistossa nieltynä ja muuttuvat sitten aktiivisina metaboliitteina maksassa. Näiden metaboliittien pääasiallinen vaikutusmekanismi on nukleiinihappojen ristisilloitus, joka häiritsee proteiinisynteesiin tarvittavan informaatiokirjoitusprosessin ja vastaavasti solujakoa.

[26], [27]

Syklofosfamidi

Syklofosfamidin puoliintumisaika on 6 tuntia ja se pidentää allopurinolin samanaikaista vastaanottamista. Hyvin suurina annoksina syklofosfamidi estää kaikkien solujen jakautumisen elimistössä ja kliinisesti tärkeimmät luuytimen vaimennuksen seuraukset. Kun otetaan suun kautta annoksina, jotka alentavat veren valkosolujen 3000 solua. / Ml (solujen lukumäärä 1500 neutrofiilejä. / L), immuunivastetta uusia antigeenejä (välittävät sekä T- ja B-solut) esti. Nämä annokset syklofosfamidia vähemmän vaikutusta tulehdukseen, voi estää fibroblastien ja siten fibroosin kehittymiseen, mutta sen tärkein vaikutus - tukahduttaminen immuunijärjestelmän.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35],

Syklofosfamidin ottaminen sisään

Syklofosfamidi otetaan oraalisesti yleensä annoksella 2-2,5 mg / (kilogrammaa). Vaikea munuaisten vaurio (tyypin mukaan nopeasti kehittyvän glomerulonefriitin) kanssa systeemisen vaskuliitin voi aloittaa annoksella 3,5-4 mg / kghsut). Odotettu määrä vähenee leukosyyttien perifeerisen veren noin 3500 solua. / Ul (mutta ei vähemmän kuin 3000 solua. / L), neutrofiilien pitoisuus on 1000-1500 Cl. / Ml. Valkosolujen määrä vähenee muutamassa päivässä tai viikoissa. Tämän jakson aikana on erittäin tärkeää saada aikaan immunosuppressio vähintään joka toinen päivä tarkistaa, leukosyyttien lukumäärä ääreisverenkierrossa, niin että kun vähentämällä laskee alle sallitun annostaso voitaisiin vähentää tai se poistetaan.

Leukosyyttien tason vakauttamisen jälkeen niiden sisältöä on seurattava vähintään kerran kahdessa viikossa. Ajan kuluessa syklofosfamidin annosta, joka on välttämätön leukosyyttien ylläpitämiseksi oikealla tasolla, on vähennettävä. Jos prednisolonia annetaan samanaikaisesti syklofosfamidin kanssa (joka suojaa luuydintä tukahduttamiselta), prednisolonin annoksen pienentäminen on välttämätöntä vähentää syklofosfamidin annosta.

Syklofosfamidihoidon sivuvaikutukset

Sivuvaikutuksia hoidossa syklofosfamidin voi olla lyhytaikaista, häviävät hoidon lopettamisen (pahoinvointi, oksentelu, ripuli, hiustenlähtö ja infektio kehittyy ajan leukopeniaa), ja pitkän aikavälin (epäonnistuminen sukurauhasten todennäköisyydellä myöhemmin hedelmättömyyttä, mikä on tarpeen varoittaa potilaita, hemorraginen kystiitti, teratogeeninen vaikutus, kasvaimet ja krooniset infektiot). Kun kumulatiivinen annos 200 mg / kg raskasta sivuvaikutuksien todennäköisyyttä on pieni, mutta se kasvaa huomattavasti suurempi kumulatiivinen annos oli 700 mg / kg. Tässä yhteydessä, kun käsitellään kysymystä pitkäaikaisen hoidon syklofosfamidilla potilailla (erityisesti nuoret miehet) täytyy kertoa heille mahdollisia komplikaatioita. Hyvin suurilla annoksilla voi kehittää epäasianmukaisen erityksen oireyhtymä ADH.

Syklofosfamidin laskimonsisäinen pulssihoito

Tutkimusryhmä Munuaistaudit johdolla J. Balow ja A. Steinberg (National Institutes of Health, USA), ja 80-luvun alussa ehdotti hoitoon potilailla, joilla on lupus glomerulonefriitti 'pulssi terapia' syklofosfamidi, jota pidetään tällä hetkellä, ja on erittäin tehokas Samanaikaisesti on vähemmän haittavaikutuksia kuin tavanomainen syklofosfamidin nauttiminen. Käytimme annos 0,5-2,0 g / m ² kehon pinta-alaa, aiheuttaa lasku veren valkosolujen enintään 2000- 3000 solua. / L, joka tapahtuu päivien välillä 8-12 m, niin leukosyytit palautetaan normaaliin noin 3 minuuttia viikko. Pulsseja käytettiin 3 kuukauden välein, hoidon kesto oli 2 vuotta tai enemmän. Havaittiin, että komplikaatioiden taajuus virtsarakosta tässä tilassa (1 pulssin 3 kuukautta) on merkittävästi pienentynyt. Tämä johtuu todennäköisesti siitä, että kosketuksen kestoa toksisten aineenvaihduntatuotteiden syklofosfamidin seinän kanssa rakon on vähentynyt noin 36 tunnin välein 3 kuukausi ja koko annokseen 3kuukausi myös pienenee. Sekä vaikeita että vähemmän vakavia infektioita (esim. Herpes zoster) havaittiin edelleen, erityisesti leukosyyttien lukumäärän suurimman vähenemisen aikana. Vakava ongelma pysyi amenorreassa, vaikka sen taajuus väheni hieman (45% sijasta 71%, mitä havaitaan pitkittyneen oraalisen hoidon kanssa).

Seuraavina vuosina tämä ja paljon muuta muutaman keskuksia tarjottiin uutta käyttötapaa syklofosfamidin erityisesti kasvuun syke jopa 1 kertaa kuukaudessa alkuvaiheessa hoidon hoidossa lupus, sekä kroonisen idiopaattisen glomerulonefriitti. Hoidon tehokkuutta voidaan arvioida aikaisintaan 6 kuukautta. Jos paranemista on merkkejä, jatka glomerulonefriittihoitoa vielä kolmen kuukauden ajan; tulevaisuudessa - jos hoidon jatkaminen on välttämätöntä, sykkeiden väliset tauot on nostettava 2-3 kuukaudeksi. Vaikeus kehittää haittavaikutuksia riippuu lääkkeen kokonaisannoksesta.

Syklofosfamidia käyttävän pulssihoidon on täytettävä seuraavat edellytykset:

• estää vaikea luuytimen estävän lääkkeen annos tulisi vastata tasoa GFR, kuten syklofosfamidi metaboliitit erittyvät munuaisten (valmistetta annetaan suonensisäisesti 150-200 ml: lla isotonista natriumkloridiliuosta 30-60 minuuttia):
  • normaalissa CF - 15 mg / kg potilaan kehon paino (tai noin 0,6-0,75 g / m ² kehon pinta-alaa);
  • CF: llä alle 30 ml / min - 10 mg / kg (tai noin 0,5 g / m ² ).
• tiukka valvonta veren valkosolujen määrä vuonna 10. Ja 14. Päivänä sen jälkeen, kun pulssi hoidon: Falling valkosolujen määrä <. 2000 solua / mm - pienentää seuraavaa annosta 25%, jossa leukosyyttimääriä> 4000 solua / mm - lisätä seuraavaa annosta. Syklofosfamidi 25% (enintään 1 g / m ² );
• ehkäisyyn pahoinvointia ja oksentelua suositella serotoniinireseptoriantagonistien: reglan 10 mg 3 kertaa vuorokaudessa, 4-8 mg ondansetronia sisäänpäin 3-4 kertaa joka 4. Tunti (vaihtoehtoisesti - tai navoban Latran); voidaan yhdistää yhteen 10 mg: n dexametasonin sisältämän annoksen kanssa;
• estää toksisen vaikutuksen aineenvaihduntatuotteiden syklofosfamidin vaikutuksia virtsarakon limakalvolla: tihentynyt stimulaatio (korkea kulutus sisällä neste) ja vastaanottaa mesnaa yhdistää virtsarakon aineenvaihduntatuotteita (4 kertaa 3 tunnin välein, yhteensä annos vastaa 80% syklofosfamidia).

Käyttäen matemaattista mallinnusta tunnistettu prognostista merkkejä, jolloin potilas ottaa etukäteen herkkyyttä erittäin suuria annoksia syklofosfamidihoidon, jolloin vältetään tarpeettomia kohde immunosuppressanttien. 44 glomerulonefriitin potilaan analyysin tulokset osoittavat, että:

• Glomerulonefriitin hoito erittäin korkeilla syklofosfamidiannoksilla sietää tyydyttävästi enemmistöä (89%) potilaista, joilla on krooninen glomerulonefriitti;
• hoidon lopussa positiivinen vaikutus havaittiin lähes 50 prosentilla potilaista, jotka aikaisemmin olivat resistenttejä suun immunosuppressiiviselle hoidolle;
• hyviä pitkän aikavälin tuloksia voidaan odottaa potilailla, joilla on normaali kreatiniinipitoisuus ja sairauden kesto enintään 2 vuotta. Ennustetarkkuutta (erityisesti korkeissa kreatiniinipitoisuuden rajoitus ja yli 2 vuosi sairauden) kasvaa aikana munuaisten biopsia: suurempi tehokkuus voidaan olettaa MN ja MPGN uH, alempi - fokaalisen segmentaalisia glomeruloskleroosi, ja sklerosoiva glomerulonefriitti suoritusmuodossa. Kuitenkin ratkaiseva immunologinen aktiivisuus vaihetta: kun kaikki morfologiset yllä olevissa suoritusmuodoissa selviytymistä suurista morfologinen indeksi aktiivisuus;
• (potilailla, jotka saattavat olla herkkiä syklofosfamideille), tarvitaan glomerulonefriitin pitkäaikainen hoito (vähintään 6,0 g syklofosfamidia 6 kuukauden ajan tai enemmän). Riittämätön hoito heikentää ennusteita voimakkaasti, erityisesti kohonneen kreatiniinipitoisuuden vuoksi;
• potilaan positiivinen vaste hoitojakson loppuun (täydellinen tai osittainen remissio) - hyvän pitkän aikavälin ennusteen indikaattori;
• välittömän vastauksen puuttuminen tekee hyvää ennusteesta epätodennäköiseltä.

Hlorbutin

Annos annos 0,1-0,2 mg / kght). Puoliintumisaika on 1 tunti; se on täysin metaboloitu. Klorobutiini toimii hitaammin kuin syklofosfamidi, ja siihen liittyvä luuydinsuppressio kehittyy harvemmin ja on useammin reversiibeli. Haittavaikutuksia ovat ruoansulatuskanavan häiriöt ja hedelmättömyys. Harvemmin haittavaikutuksia ovat keuhkofibroosi, kouristuskohtaukset, dermatiitti ja myrkyllinen maksavaurio. Kasvaimet kehittyvät harvemmin kuin syklofosfamidiä hoidettaessa.

Nuorilla miehillä syklofosfamidi on edullinen (vähemmän gonadotoksinen kuin klorbutiini) annoksella <2 mg / (kilogramma); naisilla ja iäkkäillä miehillä - klorbutiini (munasarjat ovat vähemmän herkkiä alkyloivan lääkkeen myrkylliselle vaikutukselle) annoksena 0,15 mg / (kilogrammaa).

[36], [37]

Antimetaboliitit ja glomerulonefriitin hoito

[38], [39], [40]

Atsatiopriini

Atsatiopriini, hypoksantiinin puriinipohjaisen analogi, on 6-merkaptopuriinin johdannainen. Azatiopriinin metabolit inhiboivat DNA-synteesiin tarvittavat entsyymit, tukahduttaen siten minkä tahansa immuunivasteen, joka vaatii solujakoa. Atsatiopriini ottaa annoksen 1-3 mg / kg / kghsut), jossa annos sovitetaan siten, että ylläpidetään leukosyyttien lukumäärä veressä ei ole pienempi kuin 5000 solua. / Ml. Tärkein sivuvaikutus on luuydinsuppressio, erityisesti neuropatia infektioiden kehittymisen kanssa. Muut komplikaatioita ovat anemia, trombosytopenia, hepatiitti, ihottuma, suutulehdus, hiustenlähtö, ruoansulatuskanavan häiriöt ja lisääntynyt riski sairastua kasvaimia, erityisesti ihosyöpää ja lymfooma.

Yleensä syklofosfamidiin verrattuna atsatiopriini vaikuttaa vähemmän aktiivisesti munuaisten tulehdukseen, mutta aiheuttaa vähemmän vakavia komplikaatioita. Potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminnan merkkejä, ei suositella atatsatiinia yhdessä allopurinolin kanssa, mikä estää sen inaktivoitumisen.

[41], [42], [43], [44],

Selektiiviset immunosuppressantit ja glomerulonefriitin hoito

Syklosporiini A

Siklosporiini A - sienialkuperää oleva syklinen polypeptidi - syntetisoitiin vuonna 1980. Se poistuu kehosta maksaan sappitiehyillä. Vaikutus syklosporiini A on immuunivastetta ei johdu ainoastaan hillitsevä aktiivisuus auttaja-T-solujen aikaan antigeenin tarjonnan, mutta IL-2, leviämisen sytotoksisten T-solujen, ja myös epäsuorasti (eston kautta T-solu) B-solujen aktivoitumiseen. Jo kehitetystä vasta-ainevasteesta syklosporiini A: lla ei ole vaikutusta.

Suurin kokemus syklosporiini A: sta on kertynyt munuaisensiirtoon. Viime vuosina sitä on käytetty steroidiresistentin nefroottisen oireyhtymän hoidossa ja pienemmillä annoksilla, jotka on määrätty munuaissairauden vaaraa aiheuttavien tekijöiden ehkäisemiseksi. Eräiden tietojen mukaan, toisin kuin potilaat, joilla on siirretty munuainen, siklosporiini A: n tehokkuus glomerulonefriittipotilailla ei ole niin selkeästi riippuvainen lääkkeen pitoisuudesta veriplasmassa.

Syklosporiini A voi olla vaihtoehtoinen hoito glomerulonefriittipotilaille steroidiresistentillä tai steroidiriippuvaisella nefroottisella oireyhtymällä. Pääasiassa, se on potilaiden, joilla minimaalisia muutoksia (lipidi nefroosi) ja polttoväli segmentaalinen glomeruloskleroosi patogeneesissä, joilla on osuutensa ylituotanto lymfokiinit tukahdutetaan syklosporiini A.

Hoidon positiivisten tulosten esiintymistiheys on vähintään 80%: n vähimmäisvaatimukset, ja FSGS - 50%. Havainnoillamme glomerulonefriitin ja siklosporiini A: n hoitoon liittyi remissio 20: stä 25 potilaasta, joilla oli steroidiriippuvainen ja steroidiresistentti nefroottinen oireyhtymä.

Ennen hoitoa, olla varma suorittaa munuaisten biopsia : interstitiaalinen tauti, tubulusatrofiaa ja verisuonten vauriot estää nimeämisestä syklosporiini A. Potilaat yli 60 vuosi, lääke lisää riskiä sairastua kasvaimia.

Syklosporiini A: n aloitusannos päivässä aikuisille on 2,5-5 mg / kg, lapsille - 6 mg / kg. Glomerulonefriitin morfologian mukaan proteiinin väheneminen havaitaan tavallisesti 1-3 kuukauden kuluessa. Syklosporiini A: n taso veressä ei aina korreloi hoidon tehokkuuden kanssa, mutta se on hyödyllinen seurattaessa lääkkeen ottamisen selkeyttä potilaille ja havaitsemalla syklosporiini A: n mahdollinen vuorovaikutus muiden lääkkeiden kanssa. Munuaisten vajaatoiminnan pakollinen valvonta: kreatiniinipitoisuuden nostaminen 30 prosentilla alkuperäiseen verrattuna edellyttää syklosporiini A: n annoksen pienentämistä 30-50 prosentilla.

Vakavimmat haittavaikutukset ovat nefrotoksisuus, joka riippuu annoksesta ja on tavallisesti reversiibeli ja verenpainetaudin kehitys, joka liittyy afferenttien glomerulusarteriolien kouriin.

Muita haittavaikutuksia ovat hypertrikoosi, gingivaalinen hypertrofia (atsitromysiinillä ja mahdollisesti metronidatsolilla).

Syklosporiini munuaistoksisuuden annetaan pitkäaikaisesti kliinisesti on usein vaikea arvioida. Jatkuvaan vastaanottotilaan syklosporiini 12-38 kuukautta liittyy merkittävä lisääntyminen tubulointerstitiaalinen fibroosi, ja sen paino toista biopsioissa korreloi määrän kanssa segmentaalisia glomerulaarinen skleroosi ensimmäisessä biopsia, kreatiniinin ensimmäisessä aikaan biopsia, ja annos syklosporiini yli 5 , 5 mg / kg päivässä. Munuaistoksisuus voi olla kliinisesti merkityksetön, koska suoraa korrelaatiota vakavuus rakenteellisia vaurioita ja valtion munuaistoiminnan ei. Estämään munuaistoksisuus tarpeen riittävän nesteen saanti ja karkotus mahdollisuuksien, muut munuaistoksisten lääkkeiden, etenkin tulehduskipulääkkeet, kuten hypovoleemisille potilaille Prostaglandiinisynteesin eston voi merkittävästi heikentää munuaisten verenkiertoa.

Siklosporiini A: n poistamisen jälkeen nefroottisen oireyhtymän ja steroidiriippuvaisen ei-rytmisen oireyhtymän palautumisesta voi tulla syklosporiini A: sta riippuvainen. Kuitenkin potilaat, joilla on steroidihoidon komplikaatioita, sietävät syklosporiini A melko hyvin.

[45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52],

Takrolimuusi (FK-506) ja mykofenolaattimofetiili

Tällä hetkellä on pyritty ottamaan käyttöön uusia immunosupressantteja nefrologiaan - takrolimuusi ja mykofenolaattimofetiili.

Takrolimuusi (FK-506) - kalsineuriini-inhibiittori, joka on mekanismilla lähellä syklosporiinia A, vähentää suhteellisesti valikoivasti CD4-T-apuaineita; mahdollisesti hieman hillitsee sytokiinien vapautumista; on mahdollista, että verisuonten läpäisevyyskertoimen tuottoa estävää vaikutusta ei suljeta pois. Kokeessa FK-506: n käyttöönotto estä autoimmuunin nefriitin kehittymistä rotilla.

Takrolimuusilla on sama määrä erilaisia haittavaikutuksia kuin syklosporiini A: akuutti ja krooninen nefrotoksisuus, neurotoksisuus, hypertensio, hyperlipidemia, lisääntynyt kalium- ja virtsahappotasot.

Mykofenolaattimofetiili, mykofenolihapon johdannainen - estäjä inosiinimonofosfaattidehydrogenaasin, kuluttaa guanidiinia nukleotidit soluissa, selektiivisesti inhiboi T- ja B-lymfosyytit, vasta-ainetuotanto ja muodostumisen sytotoksisia T-lymfosyyttejä. Lisäksi, glykosylaatio estää adheesiomolekyylien, jotka voivat vaikuttaa virtaa lymfosyyttien tulehdusvaurioiden elinsiirron hylätään. Sovelletaan ensisijaisesti transplantologiaan. Inhiboi proliferaatiota kudosviljelmässä, mesangiaalisten solujen rotan ja ihmisen kehitystä ilman solunekroosi tai apoptoosin.

Mykofenolaattimofetiili on useita vakavia sivuvaikutuksia ruoansulatuskanavassa: pahoinvointi, oksentelu, ripuli, - jonka vuoksi on tarpeen vähentää annosta tai peruuttaa hoitoon glomerulonefriitti. Leukopenia kehittyy samalla taajuudella kuin atsatiopriinin nimittämisellä. Oppimisteutisten infektioiden riski kasvaa.

Lääkkeen uusi muoto (myfortia), joka liukenee vain suolistossa, aiheuttaa vähemmän haittavaikutuksia ruoansulatuskanavasta ja avaa tien tämän lääkkeen laajempaa käyttöä varten.

Glomerulonefriitin kliiniset havainnot ovat edelleen vähäisiä. Näin ollen F. Schweda et ai. (1997) remissioon takrolimuusihoidon aikana nuori nainen juuri lainkaan munuaiskerästen ja NA kestävät glukokortikoidien ja syklosporiini A, 20 kuukautta ilman mitään ilmeisiä sivuvaikutuksia. M. Choi et ai. (1997), käytettiin mykofenolaattimofetiilia hoidon 8 potilailla, joilla on steroidi tai syklosporiini A-riippuvainen nefroottinen oireyhtymä (eri morfologisia perusteella) - kunto parani 6 potilasta. Eniten kokemusta saatu kontrolloiduissa tutkimuksissa potilailla, joilla hajautunutta lisääntyvää lupusnefriittiin jota käytettiin ylivoimaisesti mofetilamikofenolat [Chan, 2000] tai tukevat [Contreras, 2004] terapiaa. Tärkein johtopäätös näistä tutkimuksista: Mykofenolaattimofetiili on yhtä tehokas kuin syklofosfamidi aiheuttaen munuaistulehdus peruutuksen, mutta lisää potilaiden selviytymiseen takia vähemmän septinen komplikaatioita.

Glomerulonefriitin yhdistetty hoito

Yhdistettyjen hoito-ohjelmien joukossa yleisimmät hoito-ohjelmat ovat glukokortikoidit, joilla on sytostaatit ja ns. 4-komponenttinen hoito.

Glukokortikoideja voidaan yhdistää erilaisten sytostaattien kanssa suun kautta sekä parenteraalisesti. Näin ollen, esimerkiksi, suoritetaan metyyliprednisoloni pulssi hoidon jälkeen suun kautta prednisonia ja sytotoksisten lääkkeiden, syklofosfamidi pulssi hoito ja metyyliprednisoloni. Sovelletaan olla yhdistettynä järjestelmään pulssi hoito: in 1. Päivänä syklofosfamidilla 800-1200 mg ja 1000 mg metyyliprednisolonia tai prednisolonin seuraavan kahden päivän - vain metyyliprednisoloni tai prednisoloni.

S. Ponticelli et al. Ehdotti erityistä vastaanottojärjestelmää glukokortikoidien ja sytostaattien vuorottelulla. (1984). Ensimmäisen 3 päivä ja 1 kuukausi hoidon metyyliprednisolonia laskimoon (1000 mg) seuraavan 27 päivä metyyliprednisolonin päivittäin suun kautta 0,4 mg / kg, ts 28 mg, joiden paino on 70 kg; Toisen hoitokuukauden aikana potilas ottaa klorobutiinia vain hyvin suurella annoksella 0,2 mg / kg. 14 mg, joiden paino on 70 kg. Tämä 2 kuukauden jakso toistetaan kolme kertaa; hoidon kokonaiskesto on 6 kuukautta.

[53], [54]

Kuuden kuukauden hoito metyyliprednisolonilla ja klorobutiinilla ("PONTICELLI Scheme")

A. Kuukaudet 1., 3., 5.

Metyyliprednisoloni - 1000 mg suonensisäisesti 3 vuorokauden ajan, kun sen jälkeen annetaan prednisolonia suun kautta, 0,5 mg / kg) - 27 vuorokautta.

B. Kuukaudet 2., 4. Ja 6.

Chlorbutin - 0,2 mg Dkgsut) - 30 päivän kuluessa

Suositukset:

Laskimonsisäinen metyyliprednisoloni - annosta voidaan pienentää 500 mg: aan pulssina potilaille, joiden paino on alle 50 kg.

Hlorbutin - annosta tulisi pienentää 0,1 mg / kghsut) tasolla valkosolujen pienempi kuin 5000 solua / mm. ³ ja poistetaan kokonaan tasolla on vähemmän kuin 3000 solua / mm. ³.

Mahdolliset muutokset

Klorbutiini on 0,1 mg / kg päivässä:

• nuorilla miehillä, joilla estetään atsoospermiat;
• potilailla, jotka 1 kuukauden hoidon jälkeen kehittivät leukopeniaa.

1968 g. P.Kincaid-Smith ehdotti yhdistää hoitoa nopeasti etenevä glomerulonefriitti immunosuppressantit (prednisoni ja sytotoksisten aineiden) kanssa antikoagulantit (hepariini, jota seuraa sen korvaaminen varfariini) ja verihiutaleiden toimintaa estävät (dipyridamolin 400 mg / päivä). Myöhemmin tätä yhdistelmää kutsuttiin 4-komponenttijärjestelmäksi. Käytetään myös samoja järjestelmiä, joissa käytetään kloorbutiinia syklofosfamidin sijasta. Lisäksi on järjestetty modifioitu järjestelmä 8viikko prednisolonia 60 mg / päivä, atsatiopriini 2 mg / kghsut) dipyridamoli 10 mg / kghsut), hepariinia - annoksena, joka aiheuttaa kaksinkertaistaa trombiinin aikaa. Sitten vuoden aikana jatkaa hoitoa atsatiopriini glomerulonefriitti ja dipyridamoli samoja annoksia kuin hepariini fenilinom korvattu (annoksena, joka kaksinkertaistaa protrombiiniajan aika). Samankaltaisia menetelmiä suositellaan ilman prednisolonia.

Joillakin potilailla, joilla on hitaasti etenevä munuaisten vajaatoiminta, aggressiivinen kortikosteroidihoito ja / tai sytostaattihoito voivat parantaa munuaisten toimintaa. Samaan aikaan potilaat, joilla on munuaisten vajaatoiminta, ovat herkempiä immunosuppressanttien sivuvaikutuksille. Tässä suhteessa glomerulonefriitin hoitoa tulisi käyttää vain realistisilla mahdollisuuksilla saada parannus.