Hodgkinin lymfooma (Hodgkinin tauti)

Hodgkinin lymfooma (Hodgkinin tauti) on paikallinen tai disseminirovannoi pahanlaatuisten solujen lisääntymistä lymforetikulaarisessa järjestelmässä, jotka vaikuttavat pääasiassa kangas imusolmukkeiden, pernan, maksan ja luuytimen.

Taudin oireita ovat kivuton lymfadenopatia, joskus kuume, yöhikoilu, progressiivinen laihtuminen, kutina, splenomegalia ja hepatomegalia. Diagnoosi perustuu imusolmukebiopsiin. Käsittely 75 prosentissa tapauksista johtaa elpymiseen ja se muodostuu kemoterapiasta ja / tai sädehoidosta.

Yhdysvalloissa diagnosoidaan vuosittain noin 75 000 uutta Hodgkinin lymfooman tapausta. Miesten ja naisten suhde on 1,4: 1. Hodgkinin lymfooma on harvinaista 10 vuoteen asti ja useimmiten 15-40 vuotta.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Hodgkinin lymfooman syyt ja patofysiologia

Hodgkinin lymfooma on seurausta klonaalisten B-solujen transformaatio, joka johtaa muodostumiseen kaksitumaiset Reed-Sternberg-soluissa. Syyt tauti on tuntematon, mutta on olemassa suhde perinnöllisyys ja ympäristötekijät (esim., Ammatti, kuten puun, fenytoiinihoidon, sädehoidon tai kemoterapian, infektion Epstein-Barr-virus, Mycobacterium tuberculosis virus tyyppi 6, HIV, herpes). Riski on suurempi potilailla, joilla on tietyn tyyppinen immunosuppression (esim, potilaat, siirrännäisen, vastaanotetaan immunosuppressanttien), potilailla, joilla on synnynnäinen immuunipuutos (esim, ataksia-telangiektasia oireyhtymä Klinefelterin ektasia, Chediak-Higashi, Wiskott-Aldrichin oireyhtymä), potilailla, joilla on tiettyjä autoimmuunisairaudet (nivelreuma, nontropical sprue, Sjögrenin syndrooma, SLE).

Suurin osa potilaista on hitaasti etenevästi heikentynyt soluvälitteisen immuniteetin (T-solufunktion), joka edistää bakteerien, epätyypillisten sieni-, virus- ja protozoaalisten infektioiden kehittymistä. Humoraalinen immuniteetti (vasta-aineiden tuotanto) on myös heikentynyt potilailla, joilla on taudin eteneminen. Kuoleman syy on usein sepsis.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Hodgkinin taudin oireet

Useimmat potilaat menevät lääkäriin kivuttomasti suurentuneilla kohdunkaulan imusolmukkeilla. Kuitenkin kipu vaikuttaa sivustoja voi myös esiintyä alkoholin nauttimisen jälkeen, mikä on yksi varhaisimmista merkkejä sairaudesta, vaikka niiden kipu on epäselvä. Toinen sairauden ilmeneminen kehittyy, kun kasvain leviää retikuloendoteelijärjestelmän läpi viereisiin kudoksiin. Se on luonteenomaista voimakas kutina. Oireet ovat lämpötilan nousu, yöllinen hikoilu, laihtuminen spontaani (> 10% kehon painosta 6 kuukausi), voi esittää merkkejä vaurioiden sisäisten solmujen (mediastinapnyh tai retroperitoneaalinen), sisäelinten (maksa) tai luuytimestä. Usein on splenomegalia, hepatomegalia voi kehittyä. Joskus Pel-Ebstein kuume (vuorotellen korkea ja normaali kehon lämpötila, ulkonäkö muutaman päivän kuume, sitten muutaman päivän tai viikon, muutos normaaliin tai matalammassa lämpötilassa). Taudin etenemisen myötä esiintyy kakeksia.

Osallistuminen luun tapahtuu usein ilman oireita, mutta voi esiintyä selkärangan osteoblastisen leesioita (elefantti nikamien) ja vähemmän kipu johtuu osteolyyttisiä leesioita ja puristus murtumia. Kallonsisäinen vaurioita, ja leesiot vatsan ja ihon ovat harvinaisia ja ehdottaa läsnäolo HIV: iin liittyvä Hodgkinin lymfooma.

Paikalliset tuumorimassojen puristukset aiheuttavat usein oireita, kuten juututulehduksen, joka johtuu intrahepaattisesta tai ylimääräisestä sappihäiriöstä; Jalkojen turvotus, joka johtuu lymfaattisten putkien tukkeutumisesta nielemisalueella tai lantiolla; hengenahdistus ja hengityksen vinkuminen, trakeobronchial-puristuksella; keuhkojen abscesseja tai onteloita, jotka johtuvat pulmonaarisen parenkyynnin tunkeutumisesta, mikä voi simuloida fraktionaalista konsentrointia tai keuhkoputken tulehdusta. Epiduraalinen hyökkäys voi johtaa selkäydinten puristukseen ja aiheuttaa paraplegiaa. Hornerin oireyhtymä ja kurkunpään halvaus voivat johtua sympaattisten kohdunkaulan ja toistuvien kurkunpään hermojen suurentuneista imusolmukkeiden puristumisesta. Neuralgia voi olla seurausta hermovasteen puristumisesta.

Hodgkinin taudin puhkeaminen

Kun diagnoosi on todettu, hoidon valinta määräytyy taudin vaiheen mukaan. Yleensä Ann Arborissa käyttöön otettua stadiojärjestelmää käytetään ja se perustuu seuraaviin tietoihin: ulkoinen lääkärintarkastus; instrumentaalisten tutkimusten tulokset, mukaan lukien rintakehän, vatsan, lantion elinten CT; luuytimen biopsia. Laparotomia ei ole edellytys. Muut tutkimukset taudin vaiheen määrittämiseksi voivat olla PET-skannaus, toiminnalliset kardiologiset ja pulmonologiset kokeet.

Cotswoldin modifikaatio NN RBOR -järjestelmästä Hodgkinin lymfooman ja ei-Hodgkinin lymfoomien stabiilisuuteen

Vaihe	Kriteerit
Minä	Yhden lymfaattisen vyöhykkeen tappio
II	Kahden tai useamman imukudoksen vyöhykkeiden voittaminen kalvon toisella puolella
III	Imusolmukkeiden vaiva, perna tai molemmat kalvon molemmin puolin
IV	Extranodal leesiot (luuytimessä, keuhkoissa, maksassa)

Alaluokka E osoittaa ekstranodaalinen osallistuminen vyöhykkeiden vieressä imusolmuke (esim tappion välikarsinan imusolmukkeiden, keuhkojen juuret, jossa tunkeutuminen on keuhkokudoksen liitosvyöhykkeissä luokitellaan EI vaihe). Luokan A luokiteltu luokitus tarkoittaa systeemisten oireiden puutetta, "B" tarkoittaa systeemisten oireiden (laihtuminen, kuume tai yöhikoilu). Systeemiset oireet esiintyvät tavallisesti vaiheissa III tai IV (20-30% potilaista); "X" käytetään osoittamaan leesioiden kokoa, joka on suurempi kuin 10 cm suurimmassa mittauksessa tai suurempi kuin 1/3rintakehän halkaisija roentgenogrammissa.

A-kirjain missä vaiheessa osoittaa potilaan systeemisten kliinisten oireiden puuttumisen. Kirje B osoittaa, että potilaalla on anamneesi, jolla on vähintään yksi systeeminen oire. Systeemisten oireiden esiintyminen korreloi hoitovasteen kanssa.

Hodgkinin lymfooman diagnoosi

Hodgkinin lymfoomaa epäillään potilailla, joilla on kivuton lymfadenopatia tai mediastinaalinen adenopatia, joka on löydetty rutiininomainen röntgentutkimus. Tällainen lymfadenopatia voi johtua tarttuvasta mononukleoosista, toksoplasmoosista, sytomegalovirusinfektiosta, ei-Hodgkinin lymfoomasta tai leukemiasta. Röntgenkuva rintaelimissä on samanlainen kuin keuhkosyöpä, sarkoidoosi tai tuberkuloosi.

Rintaröntgen jälkeen seuraa yleensä imusolmukkeen biopsi, jos tiedot vahvistetaan CT: llä tai PET: llä. Yhä vain välikarsinan imusolmukkeiden suoritetaan mediastinoscopy tai Chamberlain menettely (rajoitettu ylempi vasen torakotomia, voit ottaa koepala välikarsinan imusolmukkeiden käyttäen medianoskopa). Lymfooman diagnosoimiseksi biopsiaa voidaan myös suositella CT-kontrollin aikana.

On tarpeen suorittaa yleinen verikoke, ESR, alkalinen fosfataasi, maksan ja munuaisten toiminnalliset testit. Muiden tutkimusten suorituskyky riippuu indikaatioista (esimerkiksi magneettikuvaus, jossa on oireita selkäydinvammasta, luun skannaus oksalgilla).

Biopsia paljastaa Reed-Sternberg-solujen (suuri kiikari solut) tyypillisessä heterogeeninen soluinfiltraatin koostuu histiosyytit, lymfosyytit, monosyytit, plasman ja eosinofiilit. Klassisella Hodgkinin lymfoomalla on 4 histologista alatyyppiä; on olemassa myös lymfosyyttien esiintyvyyden tyyppi. Tiettyjä antigeenejä Reed-Sternberg-solut voivat auttaa erottamaan Hodgkin-lymfooma ja NHL klassisen Hodgkinin lymfooma, jossa lymfosyytit olivat vallitsevia tyyppi.

Muiden tutkimusmenetelmien tuloksissa saattaa olla poikkeamia, mutta niillä ei ole suurta diagnostista arvoa. Yleisessä verikokeessa voi olla pieni polymorfonukleaarinen leukosytoosi. Joskus varhaisessa vaiheessa kehittyy lymfosytopenia, joka muuttuu sairauden kehittymisen myötä syvemmälle. Kahdeksalla prosentilla potilaista voi olla eosinofilia ja trombosytoosi. Anemia, joka usein mikro-syyttinen, kehittyy yleensä taudin etenemisen myötä. Anemian tunnusmerkkeinä ovat raudan uudelleenkäyttö ja alhainen seerumin raudan taso, alhainen raudan sitomiskyky ja kohonnut rautapitoisuus luuytimessä. Luuytimen tunkeutumisen, joka on tyypillistä lymfoidisen ehtymän tyypille, syntyy pancytopenia. Hyperplenismia voi esiintyä potilailla, joilla on vaikea splenomegalia. Seerumin alkalisen fosfataasipitoisuuden nousua voidaan havaita, mutta tämä ei aina viittaa maksan tai luuytimen vaurioon. Leukosyyttien alkalisen fosfataasin, seerumin haptoglobiinin, ESR: n ja muiden akuuttien vaiheparametrien lisääntyminen yleensä heijastaa taudin aktiivisuutta.

Hodgkinin lymfooman histologiset alatyypit (WHO-luokitus)

Histologinen tyyppi	Morfologiset piirteet	Immunologiseen fenotyyppi	Kokous-emost
Klassinen
Nodulaarinen skleroosi	Tiheä kuitukudos Hodgkinin kudoksen keulojen ympärillä	CD15, CD30	67%
Sekalainen solu	Keskimääräinen määrä Reed-Sternberg-soluja seka-infiltraatilla	CD30	25%
Imusolmukkeiden esiintyvyys	Harvat Reed-Sternberg-solut, monet B-solut, mesh-skleroosi	CD30
Imukudoksen vajaatoiminta	Lukuisat Reed-Sternberg-solut ja voimakas fibroosi	CD30	Harvoin
Nodulaarinen lymfaattityyppityyppi
	Vain neoplastiset solut (L & H-solut), monet pienet B-solut, nodulaariset merkit	CD30 EMA

[14], [15]

Hodgkinin lymfooman hoito

Potilaiden, joilla on taudin IA-, IIA-, IB- tai IIB-vaiheet, hoidetaan tavallisesti kemoterapiaa käyttäen yhdessä sädehoidon kanssa. Tällainen hoito johtaa 80% potilaiden elpymiseen. Potilailla, joilla on pääasiallinen kasvainmassa mediastinumissa, kemoterapian ajoittaminen saattaa olla pidempi ja ennen sädehoidon aloittamista käytetään erilaisia kemoterapiaohjelmia.

IIIA-vaiheessa yhdistettyä kemoterapiaa käytetään yleensä yhdessä sädehoidon kanssa päävaurioalueen kanssa tai ilman sitä. Talteenotto saavutetaan 75-80 prosentissa tapauksista.

IIIB-vaiheessa tarvitaan polykemoterapiaa, joskus yhdistelmänä sädehoidon kanssa. Sädehoidon käyttö yksin ei johda parannuskeinoon. Talteenotto saavutetaan 70-80 prosentissa tapauksista.

Kun IV A tai IV vaiheissa käytetään kemoterapiaa järjestelmää ABVD [doksorubisiini (adriamysiini), bleomysiini, vinblastiini, dakarbatsiinia], mikä johtaa täydellisessä remissiossa 70-80%: lla potilaista, ja 10-15-vuoden tautivapaan elinajan 50%: lla potilaista. MOPP järjestelmä [kloorimetiini, vinkristiini (Oncovin), prokarbatsiini, prednisoni] ei voida käyttää, koska sivuvaikutusten, kuten toisen anemia. Tehokas seuraavien lääkkeiden: nitrosoure-, ifosfamidi, sisplatiini tai karboplatiini, etoposidi. Lupaava on huumeiden yhdistelmä Stanford V, joka edustaa 12 viikon kemoterapiaa. Potilailla, jotka eivät saavuta täydellistä hoitovastetta tai joilla oli uusiutunut tauti 12 kuukauden kuluessa, on huono ennuste. Potilaat, joilla on uusiutunut tai tulenkestävien taudista, jos on olemassa vastaus kemoterapia voi olla tehokas autologisesti hematopoieettisten kantasolujen.

Hodgkinin taudinkäsittelyn komplikaatiot

Kemoterapia, jolla on hoitomenetelmiä, kuten MEPP, lisää sekundaarisen leukemian riskiä, joka yleensä kehittyy kolmen vuoden kuluttua. Kemoterapia ja sädehoito lisäävät pahanlaatuisten kiinteiden kasvainten riskiä (esimerkiksi rinta, GI, keuhko, pehmytkudossarkooma). Mediastinumin säteilytys lisää sepelvaltimoiden ateroskleroosin riskiä. Rintasyövän riski kasvaa naisilla 7 vuoden kuluttua läheisten imusolmukkeiden sädehoidon päättymisestä.

Hodgkinin lymfooma. Seuranta hoidon jälkeen

Arviointi	Ohjelma
Lääkärintarkastus, yleinen verikoke, verihiutaleet, ESR, biokemiallinen verikoke	Ensimmäiset 2 vuotta - 3-4 kuukautta, 3-5 vuotta - 6 kuukautta,> 5 vuotta - 12 kuukauden kuluttua
Rintaelinten röntgenkuvaus jokaisella käynnillä, jos rintakehä ei ollut suoritettu	Ensimmäiset 2 vuotta - 3 kuukautta, 3-5 vuotta - 6 kuukautta,> 5 vuotta - 12 kuukauden kuluttua
Rintasyövän CT	Ensimmäiset 2 vuotta - 6-8 kuukautta, 3-5 vuotta - 12 kuukautta,> 5 vuotta, jos röntgenkuvauksia rikotaan
KG pienen lantion vatsaontelon	Vaiheet I ja II: ensimmäiset 5 vuotta vuosittain, Muissa vaiheissa: ensimmäiset 2 vuotta 6 kk, 3 - 5 vuotta - vuosittain
Kilpirauhashormonien taso	6 kuukauden välein kaulan säteilytyksestä
Vuotuinen mammografia 7 vuoden kuluttua hoidon jälkeen	Kun säteilytettiin kalvon yläpuolella alle 30-vuotiailla potilailla
Vuotuinen mammografia 37-vuotiaana	Kun säteilytettiin kalvon yläpuolella yli 30-vuotiailla potilailla

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Hodgkinin lymfooman ennuste

Hodgkinin lymfooman takia taudin toistumisen puuttuminen viiden vuoden ajan katsotaan elpymiseksi; esiintyminen 5 vuoden jälkeen on äärimmäisen harvinainen tapaus. Kemooterapia sädehoidon kanssa tai ilman sitä mahdollistaa elpymisen useammassa kuin 75 prosentissa uusista diagnosoiduista potilaista. Hoidon valinta on melko monimutkaista ja riippuu taudin vaiheesta.