Ei-Hodgkinin lymfoomat

Non-Hodgkin-lymfoomat ovat heterogeeninen ryhmä sairauksia, joille pahanlaatuinen monoklonaalinen proliferaatiota lymfoidisolujen imusolmukeärtymäalkuperää alueilla, mukaan lukien imusolmukkeiden, luuytimen, pernan, maksan ja ruoansulatuskanavassa.

Tauti ilmenee yleensä perifeerisen lymfadenopatian takia. Joissakin muodoissa ei kuitenkaan ole imusolmukkeiden lisääntymistä, mutta verenkierrossa on epänormaaleja lymfosyyttejä. Toisin kuin Hodgkinin lymfooma, taudille on ominaista prosessin levittäminen diagnoosin aikaan. Diagnoosi perustuu imusolmukkeen tai luuytimen biopsiaan. Hoito sisältää säteilyä ja / tai kemoterapiaa, kantasoluja siirretään yleensä pelastushoitona epätäydellisen remission tai taudin uusiutumiseen.

Ei-Hodgkinin lymfooma on yleisempi kuin Hodgkinin lymfooma. Yhdysvalloissa esiintyvän esiintymistiheyden osalta se on 6. Sijalla muiden syöpätapausten joukossa ja noin 56 000 uutta tapausta ei-Hodgkinin lymfoomaa rekisteröidään vuosittain kaikkien ikäryhmien keskuudessa. Kuitenkin ei-Hodgkinin lymfooma ei ole yksi tauti, vaan koko lymfoproliferatiivisten pahanlaatuisten ryhmien luokka. Tapahtumamäärä kasvaa iän myötä (mediaani on 50 vuotta).

[1], [2], [3]

Ei-Hodgkinin lymfoomien syyt

Useimmat ei-Hodgkinin lymfoomat (80-85%) on peräisin B-soluista, muuten kasvaimen lähde on T-soluja tai luonnollisia tappajia. Kaikissa tapauksissa lähde on varhaiset tai kypsät progenitorisolut.

Syy non-Hodgkin-lymfooma on tuntematon, vaikka, kuten leukemia, on olemassa vahvoja viitteitä siitä, virustaudit (esimerkiksi viruksen T-soluleukemia / lymfooma, Epstein-Barr-virus, HIV). Riskitekijöitä kehitystä ei-Hodgkinin lymfooma ovat immuunikato (toissijainen elinsiirron immunosuppressio, AIDS, ensisijainen immuunisairauksien, "kuivan silmän" syndrooma, RA), infektio Helicobacter pylori, tietyille kemikaaleille altistumisen, edellinen Hodgkinin lymfooma. Non-Hodgkinin lymfooma on toinen esiintymistiheyden syövän HIV-potilaiden, monet primaarisessa lymfooma määräytyy aids. C-tusin uudelleen järjestäminen on ominaista joillekin aidsin liittyville lymfoomille.

Leukemiat ja non-Hodgkin-lymfoomat on monia yhteisiä ominaisuuksia, ja sillä on yksi ja muut patologia ilmenee lymfosyyttien proliferaatiota, tai niiden esiasteita. Tietyntyyppisissä non-Hodgkin-lymfooman kliinisen kuvan samanlainen leukemia reuna lymfosytoosia ja luuytimeen, se on läsnä 50%: lla lapsista ja 20% aikuisista. Erotusdiagnoosissa voi olla vaikeaa, mutta se on yleensä potilailla, joilla imusolmukkeet olivat osallisina monien (erityisesti mediastinapnyh), pieni määrä verenkierrossa epänormaalien solujen ja räjähdys muotoja luuytimessä (<25%) oli diagnosoitu lymfooma. Leukemiavaihe kehittyy tavallisesti aggressiivisilla lymfoomilla, lukuun ottamatta Burkittin lymfoomaa ja lymfoblastisia lymfoomia.

Hypogammaglobulinemia, joka johtuu immunoglobuliinituotannon progressiivisesta vähenemisestä, esiintyy 15 prosentilla potilaista ja saattaa altistaa vaikeiden bakteeri-infektioiden kehittymiselle.

[4], [5], [6], [7], [8]

Ei-Hodgkinin lymfoomien oireet

Monissa potilailla tauti ilmentää oireetonta perifeeristä lymfadenopatiaa. Suurentuneet imusolmukkeet ovat elastisia ja liikkuvia, myöhemmin ne sulautuvat konglomeraatteihin. Joillakin potilailla on paikallista tautia, mutta useimmilla on useita vahinkoja. Mediastinaalinen ja retroperitoneaalinen lymfadenopatia voi aiheuttaa eri elinten puristus oireita. Extranodal-leesiot saattavat hallita kliinistä kuvaa (esimerkiksi mahahaava voi simuloida syöpä, suolen lymfooma voi aiheuttaa imeytymishäiriöitä HIV-potilailla, joilla on usein CNS: n vaikutus).

Iho ja luut vaikuttivat alun perin 15 prosentilla potilailla, joilla oli aggressiivisia lymfoomia ja 7% indolentti-lymfoomilla. Joskus potilaat, joilla on voimakas prosessi vatsan tai rintakehän syvennyksessä, kehittävät kirurgiset ascites tai keuhkopussin effuusio, joka johtuu imunesteiden tukkeutumisesta. Laihtuminen, kuume, yöhikoilu ja astenia ovat levinneitä sairauksia. Potilailla voi olla myös splenomegalia ja hepatomegalia.

Kaksi ominaisuutta ovat tyypillisiä NHL ja harvinaisia Hodgkinin tauti: voi esiintyä hyperemia ja turvotus kasvojen ja kaulan kokoonpuristumisen vuoksi yläonttolaskimoon (yläonttolaskimo-oireyhtymä tai ylemmän välikarsinan-th oireyhtymä), puristus ureteral vatsakalvontakaisen / tai lantion imusolmukkeiden antaa virtsan virtaus pitkin virtsanjohtimen ja voi aiheuttaa toissijaisia munuaisten vajaatoiminta.

Anemiaa esiintyy alun perin 33 prosentilla potilaista ja vähitellen kehittyy useimmilla potilailla. Anemia voi johtua seuraavista: verenvuoto ruoansulatuskanavan lymfoomalla trombosytopenian kanssa tai ilman; hypersplenismi tai Coombs-positiivinen hemolyyttinen anemia; luuytimen infiltraatio lymfoomasoluilla; Kemoterapian tai sädehoidon aiheuttama myelosuppressio.

T-solu lymfooma / leukemia (liittyy HTLV-1) on akuutti, nopea kliininen kulku ihoon tunkeutuminen, lymfadenopatia, hepatosplenomegalia ja leukemia. Leukemia-solut ovat pahanlaatuisia T-soluja, joilla on muuttunut ydin. Hyperkalsemia esiintyy usein, ja se liittyy enemmän humoraalisiin tekijöihin kuin luuhun.

Potilailla, joilla on anaplastinen suurten solujen lymfooma, on nopea progressiivinen ihovaurio, adenopatia ja viskeraalisten elinten vaurio. Tämä sairaus voi olla erehtynyt Hodgkinin lymfoomaa tai erittämättömän syövän metastaasissa.

Ei-Hodgkinin lymfooman stabiilisuus

Vaikka paikallisesti esiintyy joskus ei-Hodgkinin lymfoomia, yleensä diagnoosin aikaan, tauti on levinnyt luonne. Tarvittavat tutkimukset lavastuksesta ovat rintakehän, vatsan ja lantion CT, PET ja luuytimen biopsia. Ei-Hodgkinin lymfoomien lopullinen vaihe, kuten Hodgkinin lymfooma, perustuu kliinisiin ja histologisiin tietoihin.

Ei-Hodgkinin lymfoomien luokittelu

Luokittelu non-Hodgkin-lymfooma kehittyy vastaamaan uutta tietoa luonnon ja solun biologisen Näiden heterogeenisten sairauksia. Yleisin on WHO: n luokituksen, mikä immunofenotyyppi, genotyyppi ja sytogenetiikaltaan solut; on olemassa myös muita lymfoomien järjestelmällistämistä (esimerkiksi Lyonsin luokitus). WHO: n luokitukseen kuuluvat tärkeimmät uudentyyppiset lymfoomat ovat limakalvoihin liittyneet imusolmukkeet; lymfooma, manttelisolulymfooma (erityisesti diffuusi pienisoluinen, uurteinen lymfooma) ja anaplastinen suuri solujen lymfooma, heterogeenista taudin 75% tapauksista esiintyy T-soluissa, 15% - B-solujen 10%: ssa tapauksista - unclassifiable. Huolimatta monentyyppisiä lymfoomat, niiden hoito ei useinkaan ole erilainen paitsi joidenkin T-solujen lymfoomat.

Lymfoomat jakautuvat yleensä lieviksi ja aggressiivisiksi. Indolentti-lymfoomat etenevät hitaasti ja "reagoivat" hoitoon, mutta ovat parantumattomia. Aggressiiviset lymfoomat etenevät nopeasti, mutta "reagoivat" hoitoon ja ovat usein kovettuvia.

Lapsilla ei-Hodgkinin lymfoomat ovat lähes aina aggressiivisia. Folikulaariset ja muut indolenttiset lymfoomat ovat hyvin harvinaisia. Hoito aggressiivinen lymfoomat (Burkittin, diffuusi suuri ja lymfoblastinen lymfooma) vaatii erityisiä lähestymistapoja johtuen osallistuminen prosessiin aloilla, kuten maha-suolikanavan (erityisesti ileumin loppuosassa); aivokalvot ja muut elimet (kuten aivot, kivekset). On myös otettava huomioon mahdollisuus sivuvaikutuksia hoidon, kuten sekundaaristen maligniteettien, kardiorespiratorinen komplikaatioita, sekä tarve säilyttää hedelmällisyyttä. Tällä hetkellä tutkimus pyritään käsittelemään näitä kysymyksiä sekä tutkimuksen kehityksen kasvain molekyylitasolla, ennustetekijöitä lymfooma lapsia.

Muun kuin Hodgkinin lymfooman alatyypit (WHO-luokitus)

B-solukasvaimet

T- ja NK-solu kasvaimia

B-solujen esiasteista B-lymfoblastinen leukemia / lymfooma B-solujen progenitoreista Aikuisista B-soluista B-solun krooninen lymfosyyttinen leukemia / pienisoluinen lymfosyyttinen lymfooma. B-solu prolymfosyyttinen leukemia. Lymfoplasmoosi lymfooma. B-solulymfooma pernan marginaalivyöhykkeen soluista. Karvainen solujen leukemia. Plasmokineettinen myelooma / plasmasytooma. Lymfoidikudoksen marginaalivyöhykkeen (MALT-lymfooma) ekstranodalinen B-solulymfooma. Nodal B-solulymfooma marginaalialueen soluista. Folikulaarinen lymfooma. Lymfooma vaipan vyöhykkeen soluista. Diffusoivat suuret B-solulymfoomat. (mukaan lukien keskushermoston suurten solujen B-solulymfooma, ensisijaisesti eksudatiivinen lymfooma). Burkittin lymfooma

T-solujen progenitorit T-lymfoblastinen leukemia / lymfooma T-solujen progenitoreista. Aikuisista T-soluista T-solu prolymfosyyttinen leukemia. T-soluleukemia suurista rakeisista valkosoluista. Aggressiivinen NK-soluleukemia. T-soluleukemia / aikuisen lymfooma (HTLV1-positiivinen). Extranodalinen 1MKD-solulymfooma, nenän tyyppi. Hepatospleninen T-solulymfooma. Subkutaaninen pannikuliitti kaltainen T-solulymfooma. Mushroom mycosis / Cesary-oireyhtymä. Anaplastinen suurten solujen lymfooma T / NK-soluista, primäärinen ihon tyyppi. Perifeerinen T-solulymfooma, epäspesifinen. Angioimmunoblastinen T-solulymfooma

MALT - lymfoidikudos, joka liittyy limakalvoihin.

NK on luonnollinen tappaja.

HTLV 1 (ihmisen T-soluleukemiavirus 1) on ihmisen T-soluleukemiavirus 1.

Aggressiivinen.

Laiska.

Väsymätön, mutta nopeasti etenevä.

[9]

Ei-Hodgkinin lymfoomien diagnoosi

Ei-Hodgkinin lymfoomaa epäillään potilailla, joilla on kivuton lymfadenopatia tai kun mediastinaalinen adenopatia on havaittu rutiinirekkiröntgen aikana. Kivuton lymfadenopatia voi johtua infektoivasta mononukleoosista, toksoplasmoosista, sytomegalovirusinfektiosta tai leukemiasta.

Röntgentiedot voivat olla samanlaisia kuin keuhkosyöpä, sarkoidoosi tai tuberkuloosi. Harvemmin sairaus havaitaan lymfosytoosin yhteydessä perifeerisessä veressä ja epäspesifisten oireiden esiintyminen. Tällaisissa tapauksissa tehdään differentiaalinen diagnoosi leukemian, Epstein-Barr-viruksen ja Duncanin oireyhtymän aiheuttamaa infektiota vastaan.

Rintaröntgen suoritetaan, ellei sitä ole suoritettu etukäteen, samoin kuin imusolmukkeen biopsia, jos lymfadenopatia varmistetaan CG- tai PET-skannauksessa. Jos laajentuneita mediastinaalisia imusolmukkeita on, potilaan olisi läpäistävä imusolmukkeen biopsia CG: n tai mediastiskooppisen kontrollin alaisena. Seuraavat kokeet suoritetaan rutiininomaisesti: yleinen verikoke, alkalinen fosfataasi, munuaisten ja maksan toimintakokeet, LDH, virtsahappo. Muut tutkimukset suoritetaan alustavien tietojen perusteella (esim. Magneettikuva, jossa on oireita selkäydinpuristumisesta tai keskushermoston epänormaaleista oireista).

Biopsiaan perustuvat histologiset kriteerit ovat imusolmukkeen normaalin rakenteen ja kapselin hyökkäyksen rikkominen sekä ominaisten kasvainsolujen havaitseminen viereisessä rasvakudoksessa. Immunifenotypio määrittää solujen luon- non, yksilöi tietyt alatyypit ja auttaa määrittämään potilaan hoidon ennustuksen ja taktiikan; nämä tutkimukset olisi tehtävä myös ääreisverenkierrossa. Panellosyyttisen CD45-antigeenin läsnäolo auttaa poistamaan metastaattisen syövän, jota esiintyy usein eriytymättömien syöpätyyppien erilaistumisessa. Kokonaisleukosyyttiantigeenin ja geenin uudelleenjärjestelyn määrittäminen (asiakirjat B- tai T-soluklonaliteettia) suoritetaan välttämättä kiinteissä kudoksissa. Sytogeneettiset tutkimukset ja virtaussytometria vaativat tuoreita biopsianäytteitä.

[10], [11], [12], [13], [14]

Hodgkinin lymfoomien hoito

Muun kuin Hodgkinin lymfooman hoito vaihtelee huomattavasti riippuen lymfooman solutyypistä, ja monia hoidon ohjelmia ei salli hoitaa yksityiskohtaista hoitoa. Periaatteessa erilaiset lähestymistavat lymfooman lokalisoitujen ja levittäytyvien vaiheiden hoitoon sekä aggressiivisiin ja velttoihin lymfoomiin.

Ei-Hodgkinin lymfooman lokalisoitu muoto (vaiheet I ja II)

Diagnoosi veltto lymfooma on harvoin kiinnitetty vaiheessa paikallinen vaurio, mutta Tällaisten vaurioiden alueellisten sädehoito voivat aiheuttaa pitkäaikaisen remission. Kuitenkin yli 10 vuotta sädehoidon jälkeen tauti voi toistua.

Noin puolet aggressiivisista lymfoomista kärsivistä potilaista havaitaan lokalisoiduissa leesioissa, joissa polykemoterapia yhdessä alueellisen sädehoidon kanssa tai ilman sitä on tavallisesti tehokas. Potilaita, joilla on lymfoblastisia lymfoomia tai Burkittin lymfoomaa, myös paikallisleikkauksissa, tulisi hoitaa intensiivisillä polykemoterapiohoidoilla, joilla estetään CNS-osallisuus. Tukihoitoa voidaan tarvita (lymfoblastinen lymfooma), mutta täydellinen elpyminen on kuitenkin mahdollista.

Ei-Hodgkinin lymfooman yleiset muodot (III ja IV vaiheet)

On olemassa erilaisia lähestymistapoja indolenttilymfoomien hoidossa. "Kello ja odota" -lähestymistapaa voidaan soveltaa, hoidon yhdellä alkyloivalla lääkkeellä tai 2 tai 3 kemoterapia-lääkkeen yhdistelmällä. Hoidon valinta strategiaa, joka perustuu useisiin kriteereihin, kuten ikä, yleistila, laajuus, kasvaimen kokoa, histologisia tyyppejä ja odotettu hoidon tehoa. Tehokas rituksimabi (anti-CD20-vasta-aineet B-soluihin) ja muut biologiset lääkkeet, joita käytetään yhdessä kemoterapian tai monoterapian kanssa. Lupaavia ovat viimeaikaiset raportit radioisotooppien kanssa konjugoitujen vasta-aineiden käytöstä. Vaikka potilaiden selviytyminen voidaan arvioida vuosina, pitkäaikainen ennuste on epäsuotuisa myöhäisten relapsien ilmetessä.

Potilailla, joilla on aggressiivisia B-solulymfooma (esim., Diffuusi suurisoluinen B-solulymfooma) standardi on yhdistelmä R-CHOP (rituksimabi, syklofosfamidi, doksorubisiini, vinkristiini, prednisoni). Taudin täydellinen regressio esiintyy yli 70%: lla potilaista ja riippuu riskiryhmästä (määritelty MPI: ssä). Yli 70% potilaista, joilla on täydellinen hoitovaste, palautuu 2 vuoden kuluttua hoidon lopettamisesta.

Autologisen transplantaation tehokkuutta hoidon ensimmäisellä rivillä tutkitaan. MPI: n mukaan potilaat, joilla on suuri riski, voidaan valita hoitoihin annostuksen tehostamiseksi. Tällä hetkellä tutkitaan, lisääkö tällaisella terapeuttisella taktiikalla parannusmahdollisuuksia. Yksittäiset potilaat, joilla on lymfooma vaipan vyöhykkeestä peräisin olevista soluista, voivat olla myös tämän tyyppisen hoidon ehdokkaita.

Aggressiivisen lymfooman uusiutuminen

Ensimmäinen relapsi hoidon ensimmäisen linjan jälkeen on lähes aina hoidettu käyttäen autologista kantasolujen siirtoa. Potilaiden tulee olla alle 70-vuotiaita tyydyttävällä yleisellä tilalla, reagoimaan vakiintuneeseen kemoterapiaan ja heillä on tarvittava määrä kerättyjä CD34 + -kudosoluja (aita tehdään perifeerisestä verestä tai luuytimestä). Konsolidoituva myeloablatiivinen hoito sisältää kemoterapiaa sädehoidon kanssa tai ilman sitä. Immunoterapian (esimerkiksi rituximabin, rokotuksen, IL-2: n) käyttökelpoisuutta kemoterapian päättymisen jälkeen tutkitaan.

Allogeenisen elinsiirron avulla kantasolut kerätään yhteensopivasta luovuttajasta (veljesta, sisaresta tai yhteensopivasta riippumattomasta luovuttajasta). Allogeeninen elinsiirto antaa kaksinkertaisen vaikutuksen: normaalin hematopoieesin palautumisen ja "oksastuksen tai sairauden" vaikutuksen.

Elpymisen odotetaan olevan 30-50% potilailla, joilla on myeloablatiivista hoitoa aiheuttavia aggressiivisia lymfoomia. Virheellisten lymfoomien vuoksi autologisen siirron jälkeen on kyseenalaista elpyminen, vaikka remissio voidaan saavuttaa useammin kuin palliatiivisella hoidolla yksin. Potilaiden kuolleisuus myeloablaattisen hoidon jälkeen on 2-5% autologisen siirron jälkeen ja noin 15% allogeenisen hoidon jälkeen.

Standardin ja suuren annoksen kemoterapian seuraukset ovat toissijaiset kasvaimet, myelodysplasia ja akuutti myeloblastinen leukemia. Kemoterapia yhdistettynä sädehoitoon lisää tätä vaaraa, vaikka näiden komplikaatioiden esiintyvyys ei ylitä 3%.

Ei-Hodgkinin lymfoomien ennuste

T-solulymfooman potilaiden ennuste on yleensä huonompi kuin potilailla, joilla on B-solulymfoomat, vaikkakin uusien intensiivisten hoito- ohjelmien käyttö parantaa ennusteita.

Selviytyminen riippuu myös monista tekijöistä. Kansainvälistä prognostista indeksiä (IPI) käytetään usein aggressiivisissa lymfoomissa. Se perustuu viiteen riskitekijään: yli 60-vuotiaisiin, huonoon yleiseen asemaan [ECOG: n mukaan (Eastern Cooperative Oncology Group)], lisääntyneen LDH: n, ekstranodalisten vaurioiden, vaiheen III tai IV. Hoidon tehokkuus heikkenee kasvavalla riskitekijöiden lukumäärällä. Real eloonjääminen riippuu myös kasvaimen tyypistä solun, esim suuri lymfooma 5 vuoden potilaiden elinaikaa 0 tai 1 riskitekijä on 76%, kun taas potilailla, joilla on 4 tai 5 riskitekijöitä - vain 26%. Yleensä potilaat, joilla on> 2 riskitekijää, joutuvat aggressiivisempaan tai kokeellisempaan hoitoon. Lievissä lymfoomissa käytetään muokatun kansainvälisen prognostisen indeksin follikulaarisen lymfooman (FLIPI) suhteen.