Virtsarakon vammat ja traumat

Virtsarakon vammat ja traumat katsotaan vakaviksi vatsan ja lantion alueen vammoiksi ja vaativat välitöntä lääkärinhoitoa.

ICD 10 -koodi

S37.2. Virtsarakon vamma.

Virtsarakon trauman epidemiologia

Kirurgista hoitoa vaativista vatsan alueen vammoista virtsarakon vammat muodostavat noin 2 %: suljetut (tylpät) vammat - 67–88 %. Avoimet (lävistävät) vammat - 12–33 %. 86–90 %:ssa tapauksista suljetun virtsarakon vammat johtuvat liikenneonnettomuuksista.

Suljetuissa (tylppissä) vammoissa virtsarakon vatsaontelonsisäisiä repeämiä esiintyy 36–39 %:ssa, vatsaontelon ulkopuolisia vammoja 55–57 %:ssa ja yhdistettyjä vatsaontelon ulkopuolisia ja vatsaontelonsisäisiä vammoja 6 %:ssa tapauksista. Yleisväestössä vatsaontelon ulkopuolisia repeämiä esiintyy 57,5–62 %:ssa, vatsaontelonsisäisiä vammoja 25–35,5 %:ssa ja yhdistettyjä vatsaontelon ulkopuolisia ja vatsaontelonsisäisiä vammoja 7–12 %:ssa tapauksista. Suljetuissa (tylppissä) vammoissa virtsarakon kupu vaurioituu 35 %:ssa ja avoimissa (läpäisevissä) vammoissa sivuseinät 42 %:ssa tapauksista.

Yhdistelmävammat ovat yleisiä - 62 % avovammoista (läpäisevistä) ja 93 % suljetuista tai tylpistä vammoista. Lantioluun murtumia esiintyy 70–97 %:lla potilaista. Lantioluun murtumissa puolestaan esiintyy eriasteisia virtsarakon vaurioita 5–30 %:lla tapauksista.

Yhdistettyjä vammoja virtsarakossa ja virtsaputken takaseinämässä esiintyy 29 %:lla tapauksista. Vakavia yhdistelmävammoja esiintyy 85 %:lla lantionmurtumapotilaista, mikä aiheuttaa korkean kuolleisuuden - 22–44 %.

Uhrien tilan vakavuus ja hoitotulokset eivät niinkään määräydy virtsarakon vaurion perusteella kuin sen yhdistelmän kanssa muiden elinten vaurioiden ja vakavien komplikaatioiden kanssa, jotka johtuvat virtsan vuotamisesta ympäröiviin kudoksiin ja vatsaonteloon. Yleinen kuolinsyy on virtsarakon ja muiden elinten vakava yhdistetty vaurio.

Suuren isänmaallisen sodan toisella kaudella yksittäisten virtsarakon vammojen kuolleisuus oli 4,4 %, kun taas virtsarakon ja lantion luiden yhdistettyjen vammojen tapauksessa se oli 20,7 % ja peräsuolen vammojen tapauksessa 40–50 %. Yhdistettyjen virtsarakon suljettujen ja avointen vammojen hoidon tulokset rauhan aikana ovat edelleen epätyydyttäviä. Verrattuna suuren isänmaallisen sodan tietoihin nykyaikaisissa paikallisissa sodissa ja aseellisissa konflikteissa useiden ja yhdistelmävammojen osuus on kasvanut merkittävästi; haavoittuneiden nopea toimittaminen lääketieteellisen evakuoinnin vaiheisiin vaikutti siihen, että jotkut haavoittuneista eivät ehtineet kuolla taistelukentällä, vaan heidät otettiin sisään erittäin vakavien, joskus elämän kanssa yhteensopimattomien vammojen kanssa, mikä mahdollisti heille kirurgisen hoidon tarjoamisen mahdollisuuksien laajentamisen varhaisemmassa vaiheessa.

Yhdistettyjä ampumahaavoja havaitaan 74,4 %:ssa tapauksista, ja lantion elinten yhdistettyjen ampumahaavojen kuolleisuus on 12–30 %. Ja armeijasta erottaminen ylitti 60 %. Nykyaikaiset diagnostiset menetelmät ja kirurgisen hoidon järjestys yhdistettyjen ampumahaavojen yhteydessä mahdollistavat 21,0 %:n haavoittuneiden paluun palvelukseen ja vähentävät kuolleisuuden 4,8 prosenttiin.

Gynekologisten leikkausten aikana iatrogeenisia virtsarakon vammoja esiintyy 0,23–0,28 %:ssa tapauksista (joista synnytysleikkauksia 85 %. Gynekologisia 15 %:ssa). Kirjallisten tietojen mukaan iatrogeeniset vammat muodostavat jopa 30 % kaikista virtsarakon vammoista. Samanaikaisia virtsanjohdinvammoja esiintyy 20 %:ssa tapauksista. Virtsarakon vammojen intraoperatiivinen diagnostiikka on virtsanjohdinvammoihin verrattuna korkea – noin 90 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Virtsarakon vamman syyt

Virtsarakon vammat voivat johtua tylpästä tai lävistävästä traumasta. Molemmissa tapauksissa virtsarakko voi repeytyä; tylppä trauma voi johtaa yksinkertaiseen ruhjeeseen (virtsarakon seinämän vaurioon ilman virtsankarkailua). Virtsarakon repeämät voivat olla vatsaontelonsisäisiä, vatsaontelon ulkopuolisia tai yhdistettyjä. Vatsaontelon sisäiset repeämät tapahtuvat yleensä virtsarakon kärjessä ja useimmiten silloin, kun virtsarakko on liian täynnä vamman sattuessa, mikä on erityisen yleistä lapsilla, koska heidän virtsarakkonsa sijaitsee vatsaontelossa. Vatsaontelon ulkopuoliset repeämät ovat tyypillisempiä aikuisilla ja niitä esiintyy lantion murtumien tai lävistävien vammojen seurauksena.

Virtsarakon vammoihin voi liittyä infektioita, virtsankarkailua ja virtsarakon epävakautta. Vatsan elinten ja lantion luiden vammat ovat yleisiä, koska anatomisesti hyvin suojatun virtsarakon vahingoittamiseen tarvitaan merkittävää traumaattista voimaa.

[ 12 ], [ 13 ]

Virtsarakon vamman mekanismit

Valtaosa virtsarakon vammoista on traumaattisia. Virtsarakko on ontto lihaselin, joka sijaitsee syvällä lantio-ontelossa ja suojaa sitä ulkoisilta vaikutuksilta. Täysi virtsarakko voi vaurioitua helposti suhteellisen pienellä voimalla, kun taas tyhjän virtsarakon vaurioitumiseen tarvitaan tuhoisa isku tai lävistävä vamma.

Tyypillisesti virtsarakon vaurioituminen tapahtuu voimakkaan iskun seurauksena alavatsaan, kun virtsarakko on täysi ja etusuonen lihakset rentoutuneet, mikä on tyypillistä henkilölle, joka on alkoholipäihtymyksen tilassa. Tässä tilanteessa esiintyy usein virtsarakon repeämä vatsaontelon sisällä.

Lantion luiden murtuman sattuessa luunpalaset voivat suoraan vahingoittaa virtsarakkoa tai sen seinämät voivat repeytyä nivelsiteiden aiheuttaman vetovoiman vuoksi, kun luunpalaset siirtyvät pois paikaltaan.

On myös erilaisia iatrogeenisiä syitä (esimerkiksi virtsarakon vaurioituminen katetroinnin, kystoskopian, endoskooppisten manipulaatioiden aikana).

Yleisimmät suljetun virtsarakon vammojen syyt ovat:

• liikenneonnettomuudet, erityisesti jos loukkaantunut iäkäs jalankulkija on päihtynyt ja rakko täynnä:
• putoaminen korkealta (katatrauma);
• työtapaturmat:
• katu- ja urheiluvammat.

Virtsarakon vamman riski kasvaa, jos lantion ja vatsan elimet vaurioituvat vakavasti.

On myös huomattava, että 25 %:ssa tapauksista virtsarakon vatsaontelonsisäiset repeämät eivät liity talamuksen murtumiin. Tämä viittaa siihen, että virtsarakon vatsaontelonsisäiset repeämät ovat luonteeltaan puristusperäisiä ja kehittyvät lisääntyneen virtsarakon sisäisen paineen seurauksena, mikä johtaa repeämään taipuisimpaan kohtaan, vatsakalvon peittämään virtsarakon kupolin osaan.

Vatsaontelon ulkopuolisen repeämän pääasiallinen syy on lantion luiden tai niiden palojen suora paine, minkä vuoksi lantion murtuman ja virtsarakon repeämän kohdat ovat yleensä samat.

Virtsarakon vammat korreloivat symphysis-diastaasin, semi-sacral-diastaasin, sakraalin, lonkkaluun ja häpyluiden haarojen murtumien kanssa eivätkä liity lonkkamaljan murtumaan.

Lapsuudessa virtsarakon vatsaontelonsisäiset repeämät esiintyvät useimmiten siksi, että lapsilla suurin osa virtsarakosta sijaitsee vatsaontelossa ja on tästä syystä alttiimpi ulkoisille traumoille.

Korkealta putoamisen tai miinaräjähdyksen aiheuttaman vamman sattuessa virtsarakko voi irrota virtsaputkesta.

Virtsarakon iatrogeeninen vaurio esiintyy lantion elinten gynekologisten ja kirurgisten leikkausten, herniotomian ja transuretraalisten toimenpiteiden aikana.

Yleensä virtsarakon seinämän perforointi suoritetaan rektoskoopin silmukalla elinseinän resektion aikana, kun virtsarakko on liian täynnä tai kun silmukan liike ei ole sama kuin virtsarakon seinämän pinta. Sulkemishermon sähköinen stimulaatio virtsarakon resektion aikana alemmilla sivuseinillä sijaitsevissa kasvaimissa lisää vatsaontelon sisäisten ja ulkopuolisten perforaatioiden todennäköisyyttä.

Virtsarakon trauman patologinen anatomia

Virtsarakon seinämissä erotetaan toisistaan ruhjeet (tärähdykset) ja repeämät. Kun seinämä ruhjetaan, muodostuu submukoosisia tai intramuraalisia verenvuotoja, jotka useimmiten häviävät jäljettömiksi.

Epätäydelliset repeämät voivat olla sisäisiä, kun vain limakalvo ja submukoosinen kerros vaurioituvat, tai ulkoisia, kun seinämän ulommat (lihakselliset) kerrokset vaurioituvat (yleensä luunpalojen vaikutuksesta). Ensimmäisessä tapauksessa verenvuotoa esiintyy virtsarakon ontelossa, ja sen voimakkuus riippuu vaurioituneiden verisuonten luonteesta: laskimoverenvuoto pysähtyy nopeasti, valtimoverenvuoto johtaa usein virtsarakon tamponaatioon verihyytymien kanssa. Ulkoisissa repeämissä veri virtaa virtsarakon ympärillä olevaan tilaan, mikä aiheuttaa virtsarakon seinämän muodonmuutosta ja siirtymistä.

Täydellisen repeämän tapauksessa virtsarakon seinämän eheys häiriintyy koko sen paksuudesta. Erotetaan vatsaontelon sisäisiä ja vatsaontelon ulkopuolisia repeämiä. Täydelliset vatsaontelon sisäiset repeämät sijaitsevat ylä- tai takaseinämässä keskiviivalla tai sen lähellä; useimmiten yksittäisiä, sileitä, mutta voivat olla useita ja muodoltaan epäsäännöllisiä; niillä on sagittaalinen suunta. Näistä repeämistä johtuva verenvuoto on vähäistä, koska alueella ei ole suuria verisuonia ja vaurioituneet verisuonet supistuvat virtsarakon tyhjentyessä vatsaonteloon. Vuotanut virtsa imeytyy osittain (mikä johtaa urean ja muiden proteiiniaineenvaihduntatuotteiden pitoisuuden nopeaan nousuun veressä), mikä aiheuttaa vatsakalvon kemiallista ärsytystä, jota seuraa aseptinen ja sitten märkäinen vatsakalvontulehdus. Yksittäisissä vatsaontelon sisäisissä repeämissä vatsaontelon oireet lisääntyvät hitaasti useiden tuntien aikana. Tähän mennessä vatsaonteloon kertyy merkittävä määrä nestettä virtsan ja eritteen vuoksi.

Vatsaontelon ulkopuoliset repeämät, joita yleensä esiintyy lantion murtumien yhteydessä, sijaitsevat yleensä virtsarakon etu- tai anterolateraalisella pinnalla, ovat kooltaan pieniä, muodoltaan säännöllisiä ja usein yksittäisiä. Joskus luunpalanen vahingoittaa virtsarakon ontelosta vastakkaista seinämää tai samanaikaisesti peräsuolen seinämää. Melko harvoin, yleensä lantion luun murtumissa, jotka johtuvat putoamisesta korkealta ja miinanräjähdyksestä, virtsarakon kaula repeytyy virtsaputkesta. Tässä tapauksessa virtsarakko siirtyy ylöspäin sisäisen sulkijalihaksen mukana, minkä seurauksena virtsan osittainen pidättyminen virtsarakkoon ja sen säännöllinen tyhjeneminen lantiononteloon on mahdollista. Tämä erottaa virtsarakon ja virtsaputken edelleen toisistaan.

Ekstraperitoneaalisiin repeämiin liittyy yleensä merkittävää verenvuotoa paravesikaaliseen kudokseen laskimoiden plexuksesta ja lantion luun murtumista, virtsarakon onteloon kaulan verisuoniverkostosta ja virtsarakon kolmiosta. Samanaikaisesti verenvuodon kanssa virtsa pääsee paravesikaalisiin kudoksiin, mikä johtaa niiden tunkeutumiseen.

Seurauksena muodostuu urohematooma, joka muuttaa virtsarakon muotoa ja siirtää sitä pois paikaltaan. Lantionpohjan kudosten kyllästyminen virtsalla, märkä-nekroottiset muutokset virtsarakon seinämässä ja ympäröivissä kudoksissa, virtsan ja hajoamistuotteiden imeytyminen johtavat elimistön myrkytyksen lisääntymiseen ja paikallisten ja yleisten suojamekanismien heikkenemiseen. Granulaatiovartta ei yleensä muodostu.

Liittyvä infektio johtaa faskiaalisten väliseinien nopeaan sulamiseen: virtsan emäksinen hajoaminen alkaa, suolat irtoavat ja niihin kertyy kudoksia, joihin muodostuu tunkeutuneita ja nekroottisia kudoksia, lantion virtsankarkailua ja sitten retroperitoneaalista kudosta.

Tulehdusprosessi leviää virtsarakon haavan alueelta koko seinämään, kehittyy märkä-nekroottinen kystiitti ja osteomyeliitti, joihin liittyy yhdistettyjä lantion luiden murtumia. Lantion verisuonet osallistuvat tulehdusprosessiin välittömästi tai muutaman päivän kuluttua, kehittyy trombo- ja periflebiitti. Trombien irtoaminen johtaa joskus keuhkoemboliaan, jolloin kehittyy keuhkoinfarkti ja infarkti-keuhkokuume. Jos kirurgista hoitoa ei aloiteta ajoissa, prosessi saa septisen luonteen: kehittyy toksinen nefriitti, märkäinen pyelonefriitti, maksan ja munuaisten vajaatoiminta ilmenee ja pahenee nopeasti. Vasta rajoitettujen repeämien ja pienten virtsamäärien pääsyn myötä ympäröiviin kudoksiin kehittyy myöhemmin märkä-tulehduksellisia komplikaatioita. Näissä tapauksissa lantion kudokseen muodostuu yksittäisiä paiseita.

Virtsarakon repeämien lisäksi on olemassa niin sanottuja virtsarakon aivotärähdyksiä, joihin ei liity patologisia poikkeamia radiologisessa diagnostiikassa. Virtsarakon aivotärähdys on seurausta virtsarakon limakalvon tai lihasten vaurioitumisesta ilman, että virtsarakon seinämien eheys häiriintyy, ja sille on ominaista hematoomien muodostuminen seinämien limakalvoihin ja submukoosisiin kerroksiin.

Tällaisilla vammoilla ei ole vakavaa kliinistä merkitystä, ja ne menevät ohi ilman väliintuloa. Usein, muiden vammojen taustalla, tällaiset vammat jätetään huomiotta, eikä monissa tutkimuksissa niitä edes mainita.

Cassin mukaan virtsarakon aivotärähdysten todellinen esiintyvyys kaikista vammoista on 67 %. Toinen virtsarakon vamman tyyppi on epätäydellinen eli interstitiaalinen vamma: varjoainetutkimuksessa havaitaan vain varjoaineen leviäminen limakalvon alapuolelle, eikä ekstravasaatiota havaita. Joidenkin kirjoittajien mukaan tällaisia vammoja esiintyy 2 %:ssa tapauksista.

Virtsarakon vamman oireet ja diagnoosi

Oireita voivat olla suprapubinen kipu ja virtsaamisvaikeudet, joihin liittyy merkkejä suprapubisesta arkuudesta, vatsan pingotuksesta ja vatsaontelon sisäisen repeämän tapauksessa vatsakalvon oireista ja peristalttisten äänien puuttumisesta. Diagnoosi perustuu anamneesiin, kliiniseen tutkimukseen ja hematurian esiintymiseen yleisvirtsan analyysissä.

Diagnoosi vahvistetaan retrogradisella kystografialla, tavallisella röntgenkuvauksella tai tietokonetomografialla; röntgenkuvaus on riittävän tarkka, mutta tietokonetomografialla voidaan tunnistaa myös muita vammoja (esim. lantion murtumia).

Virtsarakon trauman luokittelu

Kuten edellä esitetystä voidaan nähdä, virtsarakon vauriot voivat olla hyvin erilaisia sekä esiintymismekanismin että vaurioiden laajuuden suhteen.

Virtsarakon vammojen luokittelu on erittäin tärkeää virtsarakon vammojen kliinisen merkityksen määrittämiseksi.

Tällä hetkellä virtsarakon vammojen luokittelu IP Shevtsovin (1972) mukaan on melko yleistä.

• Virtsarakon vaurioiden syyt
  • Vammat.
  • Suljetut vammat.
• Virtsarakon vaurioiden lokalisointi
  • Huippu.
  • Runko (etuosa, takaosa, sivuseinä).
  • Pohja.
  • Kaula.
• Virtsarakon vamman tyyppi
  • Suljettu vaurio:
    • vamma;
    • epätäydellinen tauko:
    • täydellinen repeämä;
    • virtsarakon erottuminen virtsaputkesta.
  • Avoin vamma:
    • vamma;
    • vamma on epätäydellinen;
    • täydellinen haava (läpi ja läpi, sokea);
    • virtsarakon erottuminen virtsaputkesta.
• Virtsarakon vammat suhteessa vatsaonteloon
  • Vatsaontelon ulkopuolinen.
  • Vatsaontelonsisäinen.

Akateemikon N. A. Lopatkinin ehdottama ja "Urologian käsikirjassa" (1998) julkaistu virtsarakon vammojen luokittelu on saanut laajan käytännön sovelluksen.

Vaurion tyyppi

• Suljettu (nahka ehjänä):
  • vamma;
  • epätäydellinen repeämä (ulkoinen ja sisäinen);
  • täydellinen repeämä;
  • kaksivaiheinen virtsarakon repeämä:
  • virtsarakon erottuminen virtsaputkesta.
• Avoimet (haavat):
  • vamma;
  • epätäydellinen haava (tangentiaalinen):
  • täydellinen haava (läpi ja läpi, sokea);
  • virtsarakon erottuminen virtsaputkesta.

Virtsarakon traumassa haavoittuvien ammusten tyypit

• Tuliaseet (luoti, sirpalepannu).
• Muut kuin ampuma-aseet (puukotetut, viilletyt jne.).
• Miinan räjähdyksen aiheuttaman vamman seurauksena.

Vatsaontelon traumat

• Vatsansisäinen.
• Vatsaontelon ulkopuolinen.
• Sekoitettu.

Paikannuksen mukaan

• Etu- ja sivuseinät.
• Huippu.
• Pohja.
• Kaula.
• Virtsatiehyiden kolmio.

Muiden elinten vaurioiden vuoksi

• Eristetty.
• Yhdistetty:
  • lantion luun vauriot;
  • vatsaontelon elinten vauriot (ontto, parenkyyminen);
  • vatsan ja lantion ekstraperitoneaalisten elinten vauriot;
  • vaurioita muille elimille ja kehon alueille.

Komplikaatioiden läsnäolon vuoksi

• Yksinkertainen.
• Monimutkainen:
  • järkyttää;
  • verenhukka;
  • vatsakalvontulehdus
  • virtsan tunkeutuminen;
  • virtsan flegmoni;
  • osteomyeliitti.
  • urosepsis;
  • muita sairauksia.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Virtsarakon vamman hoito

Kaikki lävistävät haavat ja tylpästä traumasta johtuvat vatsaontelon sisäiset repeämät vaativat kirurgista hoitoa. Kirurginen hoito ei ole aiheellista virtsarakon ruhjeisiin, mutta virtsarakon katetrisointi on tarpeen, jos virtsaumpea esiintyy merkittävän verenvuodon tai virtsarakon kaulan siirtymisen vuoksi lantion sisäisen hematooman vuoksi. Vatsaontelon ulkopuolisten repeämien hoito voi koostua pelkästä virtsarakon katetrisoinnista, jos virtsa virtaa vapaasti ja virtsarakon kaula on ehjä; muussa tapauksessa kirurginen toimenpide on aiheellista.

Kuolleisuus on noin 20 % ja se liittyy yleensä vakaviin sairauksiin.