Vastasyntyneen verenmyrkytys

Vastasyntyneiden sepsis on opportunistisen bakteerimikroflooran aiheuttama yleistynyt märkivän tulehduksellisen infektion muoto, jonka patogeneesi liittyy immuunijärjestelmän (pääasiassa fagosyyttisen) toimintahäiriöön ja riittämättömän systeemisen tulehdusvasteen (SIR) kehittymiseen vasteena ensisijaiseen septiseen fokukseen.

Systeeminen tulehdusreaktio on elimistön yleinen biologinen epäspesifinen immunosytologinen reaktio vastauksena vahingollisen endogeenisen tai eksogeenisen tekijän toimintaan. Infektion tapauksessa SIR ilmenee vastauksena primaariseen märkä-inflammatoriseen pesäkkeeseen. SIR:lle on ominaista tulehdusta edistävien (suuremmassa määrin) ja tulehdusta estävien (vähemmässä määrin) sytokiinien tuotannon nopea lisääntyminen, joka on riittämätön vahingollisen tekijän vaikutukselle, mikä indusoi apoptoosia ja nekroosia, mikä aiheuttaa SIR:n vahingollisen vaikutuksen elimistöön.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vastasyntyneen sepsiksen epidemiologia

Kotimaisessa kirjallisuudessa ei ole luotettavaa tietoa vastasyntyneiden infektioiden esiintymistiheydestä, mikä johtuu suurelta osin yleisesti hyväksyttyjen diagnostisten kriteerien puutteesta. Ulkomaisten tietojen mukaan septisten tilojen esiintyvyys vastasyntyneillä on 0,1–0,8 %. Erityisen potilasryhmän muodostavat tehohoitoyksiköissä olevat lapset sekä keskoset, joilla taudin kehittymisen esiintymistiheys on keskimäärin 14 %.

Vastasyntyneiden kuolleisuuden rakenteessa septiset tilat muodostavat keskimäärin 4–5 tapausta 1000 elävänä syntynyttä lasta kohden. Myös veriinfektioiden aiheuttama kuolleisuus on melko vakaa ja on 30–40 %.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Mikä aiheuttaa vastasyntyneen sepsiksen?

Septinen tila johtuu yksinomaan opportunistisesta mikrofloorasta. Joissakin tapauksissa, esimerkiksi vastasyntyneen immuunipuutoksessa, veren infektio voi olla osa yleistynyttä sekainfektiota - virus-bakteeri, bakteeri-sieni jne.

Tämän taudin syy lapsilla voi olla yli 40 opportunistista mikro-organismia, mutta useimmiten veren myrkytyksen aiheuttavat streptokokit, stafylokokit, E. coli, Klebsiella ja muut gramnegatiiviset bakteerit ja anaerobit.

Vastasyntyneen sepsiksen etiologinen rakenne riippuu sikiön ja vastasyntyneen infektion ajankohdasta.

Varhaisen (synnynnäisen) vastasyntyneen septisen tilan aiheuttavat useimmiten B-ryhmän streptokokkeihin kuuluvat grampositiiviset kokit S. agalacticae. Tämä taudinaiheuttaja voi aiheuttaa sikiölle synnytystä edeltäviä ja nenänsisäisiä infektioita;

Vastasyntyneen sepsiksen todennäköisin etiologia riippuen sikiön ja vastasyntyneen infektion ajankohdasta

Tartunta-aika	Todennäköinen aiheuttaja
Synnytystä edeltävä aika	S. agalacticae E. coli (harvinainen)
Synnytyksen aikainen aika	S. agalacticae E. coli S. aureus
Synnytyksen jälkeinen aika	S. aureus ja epidermidis E. coli Klebsiella spp. S. pyogenes

E. coli ja muut suoliston gramnegatiivisten basillien perheen jäsenet aiheuttavat sikiöinfektioita paljon harvemmin.

Vastasyntyneen myöhäinen neonataalinen sepsis ilmenee yleensä postnataalisen infektion seurauksena. Tärkeimmät taudinaiheuttajat ovat E. coli, S. aureus ja Klebsiella pneumoniae; B-ryhmän streptokokit ovat harvinaisia. A-ryhmän streptokokkien, pseudomonasien ja enterokokkien merkitys on kasvussa.

Tämän taudin gramnegatiivisten patogeenien, jotka muodostavat noin 40 %, rakenne on muuttunut jonkin verran viimeisten 10 vuoden aikana. Pseudomonas spp.:n, Klebsiella spp.:n ja Enterobacter spp.:n rooli on kasvanut. Yleensä nämä patogeenit aiheuttavat veren myrkytyksiä tehohoitopotilailla, jotka saavat hengityskonehoitoa ja parenteraalista ravitsemusta, sekä kirurgisilla potilailla.

Synnytyksen jälkeisen sairastuvuuden etiologiseen rakenteeseen vaikuttaa merkittävästi primaarisen septisen pesäkkeen lokalisointi. Esimerkiksi napanuorainfektion etiologiassa johtavassa roolissa ovat stafylokokit ja E. coli, ja iho- ja rinokonjunktivaalisten septisten tilojen etiologiassa A-ryhmän stafylokokit ja ß-hemolyyttiset streptokokit. Myös sairaalainfektioiden patogeenien kirjo riippuu infektion sisäänpääsyportista. Esimerkiksi katetrisaatioseptisessä tilassa hallitsevassa roolissa ovat stafylokokit tai sekainfektio, jonka aiheuttaa stafylokokkien ja Candida-suvun sienten yhteys. Vatsan sairaalainfektiossa eristetään usein enterobakteereja ja anaerobeja.

Vastasyntyneen sepsiksen todennäköisimmät taudinaiheuttajat infektion ensisijaisen lähteen sijainnista riippuen

Ensisijaisen leesion lokalisointi	Todennäköisimmät taudinaiheuttajat
Napahaava	S. aureus et epidermidis E. coli
Keuhkot	K. pneumoniae S. aureus et epidermidis Ps. aeruginosa (koneellisella ventilaatiolla) Acinetobacter spp. (koneellisella ventilaatiolla)
Suolet	Enterobacteriaceae-lajit Enterobacter-lajit
Vatsaontelo (kirurgisten toimenpiteiden jälkeen)	Enterobacteriaceae-lajit Enterococcus-lajit Ps. aeruginosa Anaerobit
Iho, rinokonjunktivaalinen alue	S. epidermidis ja aureus S. pyogenes ja viridans
Suunielu ja nenänielu, välikorva	S. epidermidis ja aureus S. pyogenes ja viridans E. coli
Virtsatiet	E. coli ja muut Enterobacteriaceae-heimon Enterococcus spp. -lajit
Laskimosänky (suonensisäisen katetrin käytön jälkeen)	S. aureus ja epidermidis

Yleistyneiden infektioiden etiologialla immuunipuutteisilla potilailla (mukaan lukien syvästi kehittymättömät vastasyntyneet) on myös useita piirteitä ja se riippuu immunosuppression luonteesta (hankitut immuunijärjestelmän toimintahäiriöt, sekundaarinen immuunikato, lääkkeiden aiheuttama immunosuppressio, synnynnäinen, perinnöllinen tai hankittu neutropenia, primaariset immuunikatosairaudet ja HIV-infektio). Tällaisella taustalla kehittyvä infektio ei aina ole vastasyntyneen sepsis.

Vastasyntyneen sepsiksen patogeneesi

Taudin laukaisevana tekijänä on primaarisen märkivän kasvaimen esiintyminen infektiosuojan alkuperäisen epäonnistumisen taustalla. Tässä tilanteessa massiivinen mikrobien lisääntyminen, joka ylittää antimikrobisen suojan kyvyt, johtaa tartuntataudinaiheuttajan läpimurtoon potilaan systeemiseen verenkiertoon (bakteremia).

Todennäköisimmät yleistyneiden infektioiden aiheuttajat imeväisillä immuunipuutoksissa

Immuunipuutoksen luonne	Todennäköisimmät taudinaiheuttajat
Toissijaiset immuunijärjestelmän toimintahäiriöt, mukaan lukien raskauden epäkypsyyteen liittyvät toimintahäiriöt	Enterobacteriaceae-suvun sienet Staphylococcus-suvun sienet S. pyogenes Candida-suvun sienet
Lääkkeiden aiheuttama immunosuppressio	Sytomegalovirus Enterobacteriaceae spp. S. Aureus Aspergillus- ja Candida-suvun sienet
Neutropenia	S. aureus E. coli Candida -sienet
Aids	Opportunistinen mikrofloora (sienet, mykobakteerit, sytomegalovirus jne.)
Primaariset immuunipuutokset	Enterobacterioceae spp. S. aureus et epidermidis Hemolyyttiset streptokokit ryhmä A

Bakteremia, antigeenien määrä ja toksikoosi laukaisevat elimistön puolustusjärjestelmien ketjureaktion – SVR:n, johon osallistuvat immuunijärjestelmä ja välittäjäaineet, akuutin vaiheen proteiinit, veren hyytymis- ja antikoagulaatiojärjestelmät, kiniini-kallekriinijärjestelmä, komplementtijärjestelmä jne. Neutrofiiliset granulosyytit ovat tärkeässä roolissa lapsen systeemisessä vasteessa verenkiertoon tunkeutuvaan infektioon ja määrittävät muiden kehon solujen ja järjestelmien toiminnan riittävyyden. Neutrofiilisillä granulosyyteillä on korkea efektoripotentiaali ja ne reagoivat lähes välittömästi muutoksiin kehon kudoksissa ja soluissa, pystyvät nopeasti muuttamaan aineenvaihduntaa vasteena mihin tahansa stimuloivaan vaikutukseen, aina "hengityspurkauksen" ja erittyvän degranulaation kehittymiseen asti, jolloin vapautuu bakterisidisia entsyymejä, jotka tuottavat myrkyllisiä happiradikaaleja. Nämä solut syntetisoivat paitsi tulehdusvälittäjiä, hyytymis- ja fibrinolyysijärjestelmien komponentteja, myös biologisesti aktiivisia aineita, jotka stimuloivat solujen kasvua. Neutrofiiliset granulosyytit kykenevät vuorovaikutukseen elimistön tulehdusjuurten ketjureaktion kanssa. Bakterisidisen aktiivisuuden ja sytotoksisuuden aste riippuu myös suurelta osin neutrofiilisten granulosyyttien aktiivisuudesta. Näiden solujen kationisilla peptideillä ("peptidiantibiootit", defensiinit) on bakterisidista, fungisidista ja antiviraalista aktiivisuutta.

Edellä mainittujen lisäksi neutrofiilit toimivat fagosyytteinä. Neutrofiilien ja makrofagien suorittaman fagosytoosin merkitys vaihtelee merkittävästi - todellisen fagosytoosin suorittavat makrofagit. Neutrofiilinen fagosytoosi, vaikkakin voimakkaampaa kuin mononukleaarisilla soluilla, johtuu muista biokemiallisista prosesseista, koska niiden tehtävä on erilainen. Neutrofiilien päätehtävänä on käynnistää tulehdusreaktio. Neutrofiilien granulosyyttien erittämillä biologisesti aktiivisilla aineilla on tulehdusta edistävä painotus; niiden joukossa on sytokiineja, jotka toimivat akuutin tulehduksen pesäkkeissä (IL-8, IL-1, tuumorinekroositekijä, granulosyytti-makrofagikasvutekijä ja granulosyyttikasvutekijä) ja jotka osallistuvat kroonisen tulehduksen säätelyyn (IL-6, γ-interferoni, transformoiva kasvutekijä). Neutrofiilit syntetisoivat laajan valikoiman pinta-adheesimolekyylejä, joiden avulla ne ovat vuorovaikutuksessa verisuonten endoteelin solujen, immuunijärjestelmän, kudosten ja elinten kanssa. Adheesion seurauksena neutrofiilien itsensä herkkyys sytokiineille ja muille välittäjille muuttuu, mikä antaa niiden reagoida riittävästi kudosten ja elinten muutoksiin. Neutrofiilien sytotoksisuus on merkittävästi korkeampi kuin tappaja-lymfoidisolujen (T-lymfosyyttien) ja luonnollisten tappajasolujen (NK-solujen). Neutrofiilien sytotoksisuustekijät kohdistuvat kohdesolujen tumarakenteisiin, absorboituneen kohteen geneettisen laitteen rakenneosiin ja genomin tuhoamiseen apoptoosia indusoivien tekijöiden (AIF) avulla. Apoptoosin läpikäyneet solut joutuvat fagosytoosin kohteisiin ja tuhoutuvat nopeasti.

Neutrofiilit fagosytoivat aktiivisesti mikro-organismeja välittämättä niiden todellisesta sulatuksesta ja heittävät merkittäviä määriä FIA:ta solujen väliseen tilaan vahingoittaakseen patogeenisten mikro-organismien geneettistä laitteistoa mahdollisimman nopeasti. Neutrofiilien sisällön vapautumisen vaikutus tulehdusprosesseihin on valtava. Neutrofiilien sisältö indusoi verihiutaleiden aggregaatiota, histamiinin, serotoniinin, proteaasien, arakidonihappojohdannaisten, veren hyytymisen aktivaattoreiden, komplementtijärjestelmän, kiniini-kallekreiinijärjestelmän jne. vapautumista. Neutrofiilien FIA on tuhoisa kaikille soluille, koska se aiheuttaa genomin nukleoproteiinikompleksien tuhoutumisen.

Siten tartuntaprosessin olosuhteissa neutrofiilit käynnistävät SVR:n, osallistuvat patogeeniantigeenin esittelyyn aktivoidakseen kehon spesifisen immuunivasteen. Neutrofiilien liiallisen aktivaation myötä niiden sytotoksinen vaikutus ei rajoitu vieraisiin soluihin, vaan toteutuu suhteessa kehon omiin soluihin ja kudoksiin.

Liiallinen SVR on hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisjärjestelmän yliaktivaation taustalla, mikä normaalisti varmistaa elimistön riittävän vasteen stressiin. Tämän järjestelmän aktivoituminen johtaa ACTH:n vapautumiseen ja kortisolin pitoisuuden nousuun veressä. Hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisjärjestelmän liiallinen aktivoituminen septisessä sokissa, taudin fulminantti kulku, johtaa riittämättömään vasteeseen ACTH:n vapautumiseen. Tämän ohella kilpirauhasen toiminnallinen aktiivisuus vähenee merkittävästi, mikä liittyy oksidatiivisen aineenvaihdunnan hidastumiseen ja vastasyntyneen elimistön sopeutumiskyvyn rajoittamiseen. Vakavissa septisissä tiloissa (fulminantti kulku, septinen sokki) somatotrooppisen hormonin (STH) pitoisuus laskee joillakin potilailla. Alhainen STH-pitoisuus basaalisen hyperkortisolemian olosuhteissa edistää nekroottisten prosessien nopeaa kehittymistä (STH estää tulehdusprosessia).

Toinen riittämättömän SVR:n ilmentymä on veren hyytymisjärjestelmän hallitsematon aktivoituminen, joka fibrinolyysin lisääntyvän lamaannuksen olosuhteissa johtaa väistämättä trombosytopatiaan ja kulutuskoagulopatiaan.

Siten perifeerisen veren neutrofiilien liiallisen aktivaation, hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisjärjestelmän ja hemostaasijärjestelmän aktivoitumisen aiheuttama SVR on useiden elinten vajaatoiminnan taustalla, mikä johtaa syviin homeostaasin häiriöihin, jotka ovat joskus ristiriidassa elämän kanssa.

Monotumaisille soluille neutrofiilit ovat auttajasoluja. Monosyyttien ja makrofagien päätehtävänä on todellinen fagosytoosi, jota seuraa kohdesolujen hiukkasten, itse neutrofiilien ja neutrofiilien puoliksi tuhoaman tulehdussolujen dendriitin perusteellinen pilkkominen. Makrofagien suorittama fagosytoosi auttaa rauhoittamaan tulehdusprosesseja ja parantamaan vaurioituneita kudoksia.

SVR-oireyhtymän taustalla olevan bakteeri-infektion aiheuttaman välittäjävasteen muodostuminen on geneettisesti kontrolloitu prosessi, johon osallistuu solureseptoreita, jotka tunnistavat erilaisia mikrobiperäisiä rakenteita ja indusoivat epäspesifisten resistenssitekijöiden ilmentymistä.

SVR-oireyhtymä on etenevän elinten toimintahäiriön taustalla, ja joissakin tapauksissa se voi johtaa elinvaurioon. Septisen tilan patogeneesille on ominaista useiden elinten vajaatoiminnan ja vakavien homeostaasin häiriöiden nopea kehittyminen. Yksi homeostaasin häiriön merkeistä veren infektiossa on opportunistisen mikroflooran voimakas lisääntyminen, joka luo edellytyksiä uusien infektiopesäkkeiden syntymiselle ja tartunnanaiheuttajan siirtymiselle systeemiseen verenkiertoon. Tällä hetkellä suosittu käsitys on, että homeostaasin häiriöt liittyvät gramnegatiivisten bakteerien endotoksiinin tai endotoksiinin lipopolysakkaridikompleksin pääsyyn vereen, jotka kolonisoivat voimakkaasti ohutsuolen yläosia kudoshypoksian olosuhteissa. Endotoksiini tehostaa merkittävästi SVR:ää, provosoi homeostaasin häiriöitä ja hoitoon reagoimatonta hypotensiota. Antigeenien pääsy verenkiertoon johtaa SVR:n hajoamiseen - välittäjäkaaokseen. Antigeeninen ylikuormitus on syynä voimakkaaseen immunosuppressioon bakteremian ja mikrokiertohäiriöiden olosuhteissa, mikä edistää metastaattisten, märkivien pesäkkeiden muodostumista, jotka tukevat SVR:ää, toksinemiaa ja antigenemiaa. SVR:n hajoaminen on perusta septisen shokin kehittymiselle.

Vastasyntyneen sepsiksen oireet

Vastasyntyneen sepsiksen oireille, muodosta riippumatta (septikemia tai septikopyemia), on ominaista vastasyntyneen yleisen tilan vakavuus. Lämmönsäätelyhäiriöt ovat ilmeisiä (täysiaikaisilla morfofunktionaalisesti kypsillä vastasyntyneillä - kuume, keskosilla, pienipainoisilla lapsilla, pahentuneella premorbid-taustalla - etenevä hypotermia), keskushermoston toiminnallinen tila on heikentynyt (etenevä masennus). Ihon likainen-vaalea tai harmahtava sävy, johon liittyy keltaisuutta ja verenvuotoja, sklerema-alueita, ovat tyypillisiä. Ihon marmoroituminen on voimakasta, akrosyanoosi on mahdollista. Keltaisuus ilmenee varhain ja lisääntyy nopeasti. Yleinen turvotusoireyhtymä kehittyy usein. Taipumus spontaaniin verenvuotoon on tyypillistä. Kasvonpiirteet ovat usein terävöityneet.

Hengitysvajaus kehittyy ilman tulehduksellisia muutoksia röntgenkuvassa, usein sydän vaurioituu myrkyllisen kardiopatian muodossa, johon liittyy akuutin sydämen vajaatoiminnan kehittyminen. Tyypillisiä oireita ovat pernan ja maksan koon kasvu, turvotus, voimakas laskimoverkosto vatsan etuseinämillä, regurgitaatio, oksentelu ja ruokahaluttomuus, usein havaitaan ruoansulatuskanavan toimintahäiriöitä jopa suoliston halvaukseen asti. Tyypillisesti painonnousua ei ole, esiintyy aliravitsemusta.

Keskosilla taudin subakuutti kulku ilmenee hengitysvaikeusoireyhtymänä (hengenahdistusta, johon liittyy bradypnean tai apnean jaksoja), bradykardiana, imemisrefleksin heikkenemisenä ja hypotermiataipumuksena. Luetellut vastasyntyneen sepsiksen oireet heijastavat useiden elinten vajaatoiminnan eriasteista kehitystä. Taulukossa on esitetty tyypillisimmät useiden elinten vajaatoiminnan oireyhtymät veren infektioissa sekä niille ominaiset muutokset, jotka on havaittu laboratorio- ja instrumentaalisilla tutkimusmenetelmillä.

Ensisijainen septinen keskittyminen

Kuten edellä todettiin, tutkittaessa taudin kliinistä kuvaa myöhäisessä vastasyntyneen sepsiksessä, useimmissa tapauksissa on mahdollista havaita ensisijainen septinen keskittyminen.

Napanuoran tyngän primaarisen kirurgisen hoidon käyttöönoton jälkeen napatulehduksen esiintyvyys väheni; tällä hetkellä näitä sairauksia esiintyy enintään kolmanneksessa tapauksista. Tätä taustaa vasten keuhko- (jopa 20–25 %) ja suoliston septisten tilojen (vähintään 20 %) esiintyvyys on lisääntynyt merkittävästi. Muut primaaripesäkkeen lokalisaatiot ovat paljon harvinaisempia eivätkä ylitä 2–6 %. Joissakin tapauksissa infektion sisäänpääsykohtaa ei voida määrittää. Tämä on erityisen ominaista lyhyen raskausiän omaaville lapsille, joilla muutosprosessit ovat heikosti ilmaantuvia.

Kliiniset ja laboratoriokriteerit elinvaurioille septisissä tiloissa (Balk R. et al., 2001, muokattu)

Vaurion lokalisointi	Kliiniset kriteerit	Laboratorioindikaattorit
Hengityselimet	Takypnea, ortopnea, syanoosi, mekaaninen ventilaatio positiivisen uloshengityspaineen (PEEP) kanssa tai ilman sitä	PaO2 <70 mmHg SaO2 <90 %. Happo-emästasapainon muutokset
Munuaiset	Oliguria, anuria, turvotusoireyhtymä	Kohonneet kreatiniini- ja ureapitoisuudet
Maksa	Suurentunut maksa, keltaisuus	Hyperbilirubinemia (vastasyntyneillä epäsuoran fraktion lisääntymisen vuoksi). Kohonneet ASAT-, ALAT- ja LDH-arvot. Hypoproteinemia.
Sydän- ja verisuonijärjestelmä	Takykardia, hypotensio, sydämen rajojen laajeneminen, taipumus bradykardiaan, hemodynaamisen tuen tarve	Keskuslaskimopaineen ja keuhkovaltimon kiilapaineen muutos. Pienentynyt ejektiofraktio. Pienentynyt sydämen minuuttitilavuus.
Hemostaasijärjestelmä	Verenvuoto, nekroosi	Trombosytopenia. Protrombiiniajan tai APTT:n pidentyminen. DIC-oireyhtymän merkit.
Ruoansulatuskanava	Suolen halvaus, oksentelu, regurgitaatio, epänormaalit ulostamisliikkeet, kyvyttömyys ottaa enteraalista ravitsemusta	Dysbioosi
Umpieritysjärjestelmä	Lisämunuaisten vajaatoiminta, kilpirauhasen vajaatoiminta	Kortisolin tason lasku. Trijodityroniinin ja tyroksiinin tason lasku normaaleilla tyreotropiinin tasoilla.
Immuunijärjestelmä	Splenomegalia, kateenkorvan vahingossa tapahtuva involuutio, sairaalainfektio	Leukosytoosi, leukopenia, lymfopenia. Neutrofiili-indeksi (NI) >0,3. Kohonnut C-reaktiivinen proteiini. Heikentynyt lymfosyyttien subpopulaatiosuhde. Heikentynyt fagosyyttien ruoansulatustoiminta. Dysimmunoglobulinemia.
Hermosto	Keskushermoston toimintojen lama tai kiihtyminen, kouristukset	Kohonneet proteiinitasot aivo-selkäydinnesteessä normaalin sytoosin yhteydessä. Kohonnut aivo-selkäydinnesteen paine.

Sepsis

Septikemialle on kliinisesti ominaista toksikoosin ja monielinvaurion kehittyminen primaarisen märkivän tulehduspesäkkeen taustalla. Synnynnäiselle varhaiselle septikemialle on ominaista tarttuvan toksikoosin ja elinten vajaatoiminnan yksittäisten oireiden esiintyminen ilman primaarista märkivää pesäkettä.

Septikopemia

Septikopiemialle on ominaista yhden tai useamman pesäkkeen kehittyminen, jotka määrittävät taudin kliinisen kuvan ja kulun ominaisuudet. Vastasyntyneen sepsiksen metastaattisista pesäkkeistä aivokalvontulehdus on ensimmäinen (yli puolet tapauksista), osteomyeliitti ja absessoiva keuhkokuume ovat toisena ja kolmantena. Muut pyeemisten pesäkkeiden lokalisaatiot (maksa- ja munuaispaiseet, septinen niveltulehdus, mediastiniitti, panoftalmiitti, mahalaukun seinämän flegmoni, suoliston jne.) ovat paljon harvinaisempia, ja ne muodostavat yhteensä enintään 10 % kaikista vastasyntyneen sepsiksen tapauksista.

Septinen sokki

Eri kirjoittajien mukaan septistä sokkia esiintyy 10–15 %:ssa vastasyntyneiden sepsiksistä, ja sama esiintyvyys esiintyy sekä septikemiassa että septikopyemiassa. 80–85 %:ssa tapauksista septinen sokki kehittyy gramnegatiivisten basillien aiheuttamassa septisessä tilassa. Taudin kokkietiologia johtaa harvemmin sokin kehittymiseen. Poikkeuksena ovat B-ryhmän streptokokit ja enterokokit (70–80 %). Kuolleisuus septisen sokin kehittymisessä on yli 40 %.

Vastasyntyneiden septisen sokin kliiniselle kuvalle on ominaista nopea, joskus katastrofaalinen, tilan vaikeusasteen lisääntyminen, etenevä hypotermia, kalpea iho, ehdottomien refleksien heikkeneminen, takykardia ja bradykardia, lisääntyvä hengenahdistus ilman infiltratiivisia muutoksia rintakehän röntgenkuvissa, verenvuoto pistoskohdista, petekiaalinen ihottuma tai verenvuoto limakalvoilta, kudosten pastomatia tai turvotus. Eksikoosi on mahdollista kudosten ja elinten, erityisesti parenkyymisten, turvotuksen taustalla.

Tyypillisin oire on lisääntyvä valtimon hypotensio, joka ei tehoa adrenomimeettien antoon. Shokille on ominaista myös disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio-oireyhtymä (DIC), johon liittyy trombosytopeniaa ja konsumaatiokoagulopatiaa sekä fibrinolyysin lamautuminen. Verenvuodon ohella muodostuu nopeasti useita nekroosia, mukaan lukien ohutsuolen seinämät, munuaisten kortikaaliset osat, sydänlihas, aivot ja muut elimet, mikä määrää potilaan tilan vakavuuden.

Shokkiin liittyy vakava hormonaalinen toimintahäiriö, joka ilmenee hyperkortisolemiana, kilpirauhashormonien, kilpirauhasta stimuloivien ja aivolisäkkeen somatotrooppisten hormonien pitoisuuden laskuna sekä hyperinsuliinismina. Sokki aiheuttaa voimakkaita häiriöitä lähes kaikissa homeostaasin säätelyn kaskadimekanismeissa, mukaan lukien kehon systeeminen välittäjävaste, joka saa luonteen "välittäjäkaaokseksi".

Vastasyntyneen sepsiksen kulku ja tulokset

Vastasyntyneen sepsis luokitellaan asykliseksi tartuntataudiksi; ilman hoitoa tai riittämättömällä terapialla tila johtaa lähes aina kuolemaan.

Septisen sokin kehittyminen taudin alussa voi johtaa septisen tilan salamannopeaan etenemiseen, tilan katastrofaaliseen heikkenemiseen, monielinvaurioon ja DIC-oireyhtymän oireisiin. Kuolemaan johtava lopputulos on 3–5 päivän kuluessa sairauden alkamisesta. Vastasyntyneillä sepsis esiintyy salamannopeasti noin 15 %:ssa tapauksista, ja kirurgisilla potilailla ja sairaalaveren infektiossa tämän muodon esiintyvyys on 20–25 %.

Verikaavassa, taudin fulminantin kulun myötä, ilmenee taipumus leukopeniaan, leukosyyttikaavan siirtyminen vasemmalle, neutrofiili-indeksin (NI) nousu, absoluuttinen lymfopenia, trombosytopenia, aneosinofilia, monosytoosi. Nämä muutokset ovat tyypillisiä vaikealle SVR:lle.

Jos taudin alussa ei ole septistä sokkia tai se on pysäytetty, taudin kulku on akuutti, ja sen kesto on jopa 8 viikkoa. Tätä taudinkulkua esiintyy 80 %:ssa tapauksista. Taudin 3.–4. viikolla voi ilmetä kuolemaan johtava lopputulos vakavan monielinvaurion vuoksi, joka on yhteensopimaton elämän kanssa.

Tartuntaprosessin akuuttien oireiden kesto on jopa 14 päivää, minkä jälkeen alkaa toipumisaika, jolle on ominaista toksikoosin oireiden häviäminen, yksittäisten elinten ja järjestelmien toiminnallisen aktiivisuuden asteittainen palautuminen sekä metastaattisten pesäkkeiden kunnostuminen. Splenomegalia, kalpea iho, keskushermoston ja autonomisen hermoston toiminnan labiilisuus, ihon ja limakalvojen dysbakterioosi sekä painonpudotus jopa I-III asteen hypotrofiaan asti jatkuvat.

Tänä aikana, jolle on ominaista elimistön vastustuskyvyn heikkeneminen, on suuri bakteeri-, sieni- tai virusperäisen superinfektion riski. Usein superinfektion lähde on lapsen suoliston mikroflooran nopea lisääntyminen; myös sairaalainfektio on mahdollinen.

Hematologinen kuva septisen tilan akuutissa vaiheessa: voimakas leukosytoosi (harvemmin - normaaliarvot tai leukopenia), leukosyyttikaavan siirtyminen vasemmalle, NI:n nousu. Trombosytopenia, eosinopenia, lymfopenia, taipumus monosytoosiin ovat mahdollisia.

Korjausvaiheen aikana kehittyy uudelleenjakautumiseen liittyvä anemia ja kohtalainen monosytoosi. Kolmasosassa tapauksista neutrofilia korvautuu neutropenialla. Tyypillistä on taipumus eosinofiliaan. Basofiilejä ja plasmasoluja voi esiintyä ääreisveressä.

Vastasyntyneen sepsiksen luokittelu

Tällä hetkellä ei ole olemassa yleisesti hyväksyttyä vastasyntyneen sepsiksen kliinistä luokitusta. Viimeisin Venäjällä hyväksytty taudin kliininen luokittelu julkaistiin yli 15 vuotta sitten, eikä se täytä nykyaikaisia vaatimuksia. Kansainvälinen tautiluokituksen 10. tarkistus (ICD-10), joka määrittää tilastollisen diagnoosikoodin, tunnistaa "vastasyntyneen bakteeriperäisen sepsiksen", koodi P36.

Toisin kuin koodausluokituksessa, taudin kliinistä luokitusta laadittaessa on otettava huomioon verenmyrkytyksen aika ja olosuhteet - kehittynyt ennen lapsen syntymää, syntymän jälkeen; sisääntuloportin ja/tai primaarisen septisen pesäkkeen sijainti sekä taudin kliiniset ominaisuudet. Nämä parametrit kuvaavat taudin etiologista kirjoa, terapeuttisten, ennaltaehkäisevien ja epidemian vastaisten toimenpiteiden määrää ja luonnetta. Juuri näitä parametreja on tarkoituksenmukaista käyttää vastasyntyneen sepsiksen luokittelussa.

Kehitysajan mukaan:

• varhainen vastasyntynyt;
• myöhäinen vastasyntynyt.

Sisäänkäynnin portin lokalisoinnin mukaan (ensisijainen septinen keskittyminen):

• napanuora;
• keuhko-;
• ihon;
• nenänielun;
• rinokonjunktivaalinen;
• otogeeninen;
• urogeeninen;
• vatsan;
• katetrointi;
• toinen.

Kliinisen muodon mukaan:

• verenmyrkytys; verenmyrkytys.

Usean elimen vajaatoiminnan oireiden esiintyminen:

• septinen sokki;
• akuutti keuhkojen vajaatoiminta;
• akuutti sydämen vajaatoiminta;
• akuutti munuaisten vajaatoiminta;
• akuutti suolitukos;
• akuutti lisämunuaisten vajaatoiminta;
• aivoödeema;
• toissijainen immuunijärjestelmän toimintahäiriö;

DIC-oireyhtymä.

Jos sikiö on saanut synnytystä edeltävän tai synnytyksen aikaisen infektion, jonka kliininen ilmeneminen ilmenee lapsen kuuden ensimmäisen elinpäivän aikana, puhutaan vastasyntyneiden varhaisesta sepsiksestä. Sen oireita ovat: kohdunsisäinen infektio, ensisijaisen infektiopesäkkeen puuttuminen ja kliinisen muodon vallitsevuus ilman metastaattisia pyeemispesäkkeitä (verenmyrkytys).

Kun vastasyntyneen sepsis ilmenee kliinisesti 6.–7. elinpäivänä ja myöhemmin, on tapana puhua myöhäisestä vastasyntyneen septisestä tilasta. Sen erityispiirre on postnataalinen infektio. Tässä tapauksessa ensisijainen infektion lähde on yleensä läsnä, ja tauti etenee 2/3 tapauksista septikopyemiana.

Yllä oleva vastasyntyneiden septisten tilojen kliininen luokittelu liittyy läheisesti todennäköisimpien patogeenien kirjoon, jonka tuntemus on erittäin tärkeää ensisijaisen antibakteerisen hoidon rationaalisen valinnan kannalta. Mahdollisten patogeenien kirjo vaihtelee infektion sisääntuloportin sijainnin mukaan, minkä yhteydessä on suositeltavaa ilmoittaa tämä parametri veriinfektion kliinisessä diagnoosissa. Sisääntuloportin lokalisoinnilla on tietty epidemiologinen merkitys ja se on tärkeää epidemian vastaisten ja ennaltaehkäisevien toimenpiteiden kehittämisen kannalta. Infektioita on napanuora-, iho-, otogeenisia, nenänielun, urogenitaali-, katetri-, keuhko-, vatsaontelo- ja muita harvinaisempia.

Septikemia on taudin kliininen muoto, jolle on ominaista mikrobien ja/tai niiden toksiinien esiintyminen verenkierrossa tarttuvan toksikoosin voimakkaiden oireiden taustalla, mutta ilman pyeemisten pesäkkeiden muodostumista. Morfologisesti ja histologisesti voidaan havaita merkkejä mikrobivaurioista ja parenkyymiselinten myeloosista.

Septikopyemia on kliininen veren infektion muoto, jolle on ominaista yhden tai useamman pyeemisen, metastaattisen, märkivän tulehduksellisen pesäkkeen läsnäolo. Septikopyemian kriteerinä on tulehduspesäkkeistä ja potilaan verestä eristetyn taudinaiheuttajan yhdenmukaisuus.

Elinvaurio-oireyhtymät määräävät taudin vakavuuden ja lopputuloksen ja vaativat erityistä hoitoa, ja siksi on suositeltavaa korostaa niitä myös kliinisessä diagnoosissa. Niistä ennusteen vakavuuden vuoksi septisen (tarttuvan toksisen) sokin oireyhtymä ansaitsee erityistä huomiota.

Septinen sokki on etenevän valtimon hypotension kehittyminen ilman hypovolemiaa tartuntataudin yhteydessä. Nimestään huolimatta septistä sokkia ei pidetä veren myrkytyksen ennustajana - tila voi esiintyä myös muissa vakavissa tartuntataudeissa (peritoniitti, aivokalvontulehdus, keuhkokuume, enterokoliitti).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Vastasyntyneen sepsiksen diagnosointi

Vastasyntyneen sepsiksen diagnosointi koostuu useista vaiheista. Ensinnäkin on tarpeen varmistaa tai olettaa septisen tilan diagnoosi. Toinen vaihe on taudin etiologinen diagnoosi. Kolmas vaihe on elinten ja järjestelmien toimintahäiriöiden sekä homeostaasin muutosten arviointi.

Diagnostiikan ensimmäinen taso on vaikein - huolimatta monien vuosien veriinfektioiden tutkimuksesta, lasten käytännössä ei ole vieläkään yleisesti hyväksyttyjä kliinisiä ja laboratoriodiagnostisia kriteerejä, jotka täyttäisivät näyttöön perustuvan lääketieteen vaatimukset. Yksi syy tähän on ensisijaisen infektiopesäkkeen puuttuminen potilaalta; se on paikallinen äidin kehossa tai istukassa. Lisäksi SVR:n merkittäviä merkkejä lapsilla esiintyy monissa vakavissa ei-tarttuvissa (hengitysvaikeusoireyhtymä, perinnöllinen aminoasiduria jne.) ja tarttuvissa (vastasyntyneen nekroottinen enterokoliitti, flegmoni, aivokalvontulehdus jne.) sairauksissa.

Nykyaikaisten diagnostisten käsitteiden perusteella tautia tulisi olettaa vastasyntyneellä ensimmäisten 6 elämänpäivän aikana, jos hänellä on vaikea tarttuva toksikoosi ja SVR:n merkkejä:

• pitkittynyt (yli 3 päivää) kuume (> 37,5 °C) tai etenevä hypotermia (< 36,2 °C);
• hyperleukosytoosi 1–2 ensimmäisen elinpäivän aikana >30x109 ^, 3.–6. elinpäivänä - > ^20x109, yli 7 päivän ikäisillä lapsilla - >15x109 ^/ l TAI leukopenia <4x109 ^/ l, NI >0,2–0,3, trombosytopenia <100x109 ^/ l;
• C-reaktiivisen proteiinin pitoisuuden nousu veriseerumissa yli 6 mg/l;
• prokalsitoniinin pitoisuuden nousu veriseerumissa yli 2 ng/ml;
• IL-8-pitoisuuden nousu veriseerumissa yli 100 pg/ml.

Vähintään kolmen edellä mainituista oireista esiintyminen on vahva syy olettaa veren myrkytyksen diagnoosi ja määrätä välittömästi empiirinen antibakteerinen hoito ja suorittaa tarvittavat hoitotoimenpiteet.

Yli 6 päivän ikäisillä vastasyntyneillä septisen tilan diagnoosi tulisi olettaa, jos läsnä on primaarinen infektio- ja tulehduspesäke (ympäristöön liittyvä) ja vähintään kolme luetelluista SVR:n oireista. Koska veren infektion diagnoosilla on edelleen kliininen status, on suositeltavaa vahvistaa tai hylätä se takautuvasti 5–7 päivän kuluessa. Yhteyden puuttuminen SVR:n kliinisten oireiden ja infektion välillä puhuu "vastasyntyneiden sepsiksen" diagnoosia vastaan ja vaatii lisädiagnostista etsintää.

Septisen tilan diagnoosi varmistetaan luottavaisin mielin, kun läsnä on primaarinen infektio- ja tulehduspesäke tai metastaattisia märkiviä pesäkkeitä, joissa patogeeni on myös eristetty verestä, edellyttäen, että läsnä on vähintään kolme SVR:n merkkiä.

Bakteremiaa ei pidetä tämän taudin diagnostisena merkkinä; tämä tila voi esiintyä missä tahansa bakteeriperäisessä tartuntataudissa. Bakteremian toteaminen on tärkeää etiologian määrittämiseksi ja rationaalisen antibakteerisen hoidon oikeuttamiseksi (diagnostiikan toinen vaihe). Veriviljelytutkimuksen ohella vastasyntyneen sepsiksen etiologiseen diagnoosiin kuuluu mikrobiologinen tutkimus primaarisen ja metastaattisen pesäkkeen eritteestä.

Ympäristön kanssa kosketuksissa olevien paikkojen (sidekalvo, nenän ja suuontelon limakalvo, iho, virtsa, uloste) mikrobiologista tutkimusta, joka ei ole osallisena primaarisessa märkä-inflammatorisessa fokuksessa, ei voida käyttää septisen tilan etiologisen diagnoosin tekemiseen. Samanaikaisesti näiden ympäristöjen mikrobiologinen tutkimus on tarkoitettu dysbakterioosin asteen ja luonteen arvioimiseksi - dysbakterioosi on yksi veren myrkytyksen jatkuvista seuralaisista potilaan elimistön immunologisen reaktiivisuuden vähenemisen vuoksi (diagnoosin kolmas vaihe). Edellä on esitetty vastasyntyneen sepsikseen liittyvän monielinvaurion tärkeimmät kliiniset, laboratorio- ja instrumentaaliset ominaisuudet ja sen lopputuloksen määrittäminen. Näiden indikaattoreiden seuranta on välttämätöntä potilaiden asianmukaisen hoidon järjestämiseksi.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Vastasyntyneen sepsiksen erotusdiagnoosi

Vastasyntyneen sepsiksen erotusdiagnostiikka tulisi suorittaa vakavissa märkivä-tulehduksellisissa paikallisissa sairauksissa (märkivä peritoniitti, märkäinen mediastiniitti, märkä-tuhoava keuhkokuume, märkäinen aivokalvontulehdus, märkäinen hematogeeninen osteomyeliitti, vastasyntyneiden nekroottinen enterokoliitti), joita esiintyy myös SVR:n oireiden yhteydessä. Toisin kuin tässä taudissa, tällaisille sairauksille on ominaista läheinen suhde märkivän pesäkkeen ja SVR:n voimakkaiden oireiden välillä sekä näiden oireiden lievittyminen pian pesäkkeen desinfioinnin jälkeen. Veriinfektioiden ja bakteeriperäisten vakavien märkivä-tulehduksellisten sairauksien antibakteerisen hoidon pääasialliset suunnat ja periaatteet ovat kuitenkin samat.

Vastasyntyneiden sepsis on erotettava taudinaiheuttajien aiheuttamien yleistyneiden (septisten) bakteeri-infektioiden muodoista (salmonellan aiheuttama septikemia ja septikopyemia, disseminoitunut tuberkuloosi jne.). Näiden sairauksien oikea diagnoosi määrää epidemian vastaisten toimenpiteiden luonteen ja laajuuden sekä spesifisen antibakteerisen hoidon määräämisen. Erotusdiagnoosin perustana ovat epidemiologinen historia sekä potilaalta otettujen aineiden bakteriologisista ja serologisista tutkimuksista saadut tiedot.

Tämän taudin ja synnynnäisten yleistyneiden virusinfektioiden (sytomegalovirus, herpes, enterovirus jne.) erotusdiagnostiikassa jälkimmäisen vahvistaminen oikeuttaa spesifisen antiviraalisen ja immunokorrektiivisen hoidon, mikä rajoittaa antibioottien käyttöä. Tätä varten immunosytologinen tutkimus suoritetaan käyttämällä veren, aivo-selkäydinnesteen ja virtsan polymeraasiketjureaktiomenetelmää (PCR) sekä serologisia testejä.

Vastasyntyneiden sepsis tulisi erottaa yleistyneistä sieni-infektioista, ensisijaisesti kandidiaasista, paljon harvemmin aspergilloosista, jotta voidaan perustella sienilääkkeiden määräämistä, antibioottien rajoittamista tai peruuttamista sekä selventää immunokorrektiivisen hoidon taktiikkaa. Erotusdiagnostiikka perustuu veren, aivo-selkäydinnesteen ja pyeemisten pesäkkeiden eritteiden mikroskooppisen ja mykologisen (kylvö Sabouraudin elatusaineella) tutkimuksen tuloksiin.

Vastasyntyneillä sepsis tulisi erottaa perinnöllisestä aminohappoaineenvaihdunnan häiriöstä, johon liittyy kaikki SVR:n oireet, mutta joka ei vaadi antibakteerista hoitoa. Perinnöllisissä aminohappoaineenvaihdunnan häiriöissä vastasyntyneen tila heikkenee nopeasti pian syntymän jälkeen, ilmenee hengenahdistusta, keuhko-sydämen vajaatoimintaa, keskushermoston lamaantumista, hypotermiaa, leukopeniaa, trombosytopeniaa ja anemiaa. Aminohappoaineenvaihdunnan häiriön erottuva merkki on jatkuva voimakas metabolinen asidoosi, ja potilaasta voi tulla voimakas haju. Bakteremiaa ei voida sulkea pois, sillä se osoittaa vaikeaa dysbakterioosia ja elimistön vastustuskyvyn heikkenemistä. Tärkein erotusdiagnoosimenetelmä on biokemiallinen verikoe (patologisen asidemian havaitseminen) yhdistettynä vaikeaan metaboliseen asidoosiin.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Vastasyntyneen sepsiksen hoito

Vastasyntyneen sepsiksen hoitoon tulisi kuulua seuraavat samanaikaiset toimenpiteet:

1. etiologinen hoito - vaikutus taudin aiheuttajaan, mukaan lukien paikallinen hoito, jolla pyritään puhdistamaan primaariset ja metastaattiset pesäkkeet, systeeminen antibakteerinen hoito ja korjaamaan ihon ja limakalvojen biosenoosin häiriöitä;
2. patogeneettinen hoito - vaikutus potilaan kehoon, mukaan lukien hoito, jolla pyritään korjaamaan homeostaasin häiriöitä, mukaan lukien immuunireaktiot.

Vastasyntyneen sepsiksen etiologinen hoito

Antibakteerinen hoito on septisen tilan etiologisen hoidon keskeinen menetelmä. Kun epäillään vastasyntyneen sepsistä, valtaosassa tapauksista antibiootteja määrätään empiirisesti oletuksena mahdollisten tartuntatautien todennäköisimmästä kirjosta tietyllä potilaalla.

Yleiset säännökset antibakteerisen hoidon valinnasta:

1. Lääkkeiden valinta hoidon alussa (ennen kuin taudin etiologia on selvitetty) suoritetaan esiintymisajankohdan (synnynnäinen, postnataalinen), esiintymisolosuhteiden (avohoito, sairaala - terapeuttisessa tai kirurgisessa osastossa, tehohoitoyksikkö) ja ensisijaisen septisen fokuksen lokalisoinnin mukaan.
2. Empiirisessä hoidossa ensisijaisina lääkkeinä pidetään antibiootteja, jotka ovat bakterisidisen vaikutuksen omaavien antibakteeristen lääkkeiden yhdistelmää ja tehoavat taudin mahdollisiin taudinaiheuttajiin (de-eskalaatioperiaate). Kun mikroflooran luonne ja herkkyys on selvitetty, antibakteerista hoitoa säädetään vaihtamalla lääkettä, siirtymällä monoterapiaan tai kapeakirjoisiin lääkkeisiin.
3. Antibiootteja valittaessa tulisi suosia systeemisiä lääkkeitä, jotka tunkeutuvat kehon biologisiin esteisiin ja luovat riittävän terapeuttisen pitoisuuden aivo-selkäydinnesteessä, aivoaineessa ja muissa kudoksissa (luu, keuhkot jne.).
4. Kaikissa tapauksissa on suositeltavaa määrätä vähiten myrkyllisiä antibiootteja ottaen huomioon elinhäiriöiden luonne, välttäen endotoksiinin pitoisuuden jyrkkää nousua veressä, mikä vähentää shokin riskiä.
5. Lääkkeet, joita voidaan antaa laskimonsisäisesti.

Vastasyntyneiden sepsiksen empiirinen antibakteerinen hoito -ohjelma

Septisen tilan ominaisuudet	Valitut lääkkeet	Vaihtoehtoiset lääkkeet
Varhainen	Ampisilliini + aminoglykosidit	Kolmannen sukupolven kefalosporiinit + aminoglykosidit
Napa	Aminopenisilliinit tai oksasilliini + aminoglykosidit. Kolmannen sukupolven kefalosporiinit (keftriaksoni, kefotaksiimi) + aminoglykosidit	Karbapeneemit. Glykopeptidit. Linetsolidi
Ihon, nenänielun	Aminopenisilliinit + aminoglykosidit. II sukupolven kefalosporiinit + aminoglykosidit	Glykopeptidit. Linetsolidi
Nenänielun, otogeeninen	III -sukupolven kefalosporiinit (keftriaksoni, kefotaksiimi) + aminoglykosidit	Glykopeptidit. Linetsolidi
Suoliston	III ja IV sukupolven kefalosporiinit + aminoglykosidit. Estäjä suojatut aminopenisilliinit + aminoglykosidit	Karbapeneemit. Aminoglykosidit
Urogeeninen	Kefalosporiinit III ja IV sukupolvi. Aminoglykosidit	Karbapeneemit
Iatrogeeninen vatsan	Kolmannen sukupolven kefalosporiinit (keftatsidiimi, kefoperatsoni/sulbaktaami) + aminoglykosidit. Estäjä suojatut karboksikiinit + aminoglykosidit	Karbapeneemit. Metronidatsoli
Neutropenian taustalla	Kolmannen sukupolven + aminoglykosidien kefalosporiinit. Glykopeptidit	Karbapeneemit. Glykopeptidit
Lääkkeen aiheuttaman immunosuppression taustalla	Kefalosporiinit III tai IV sukupolvi + aminoglykosidit. Glykopeptidit	Karbapenemit. Linezolid. Estäjä suojattu karboksapeniisilliinit
Iatrogeeninen katetrointi, keuhko (liittyy keinotekoiseen ilmanvaihtoon)	Kolmannen sukupolven kefalosporiinit, joilla on antipseudomonaalinen vaikutus + aminoglykosidit. Inhibiittorisuojatut karboksosilliinit + aminoglykosidit. Glykopeptidit + aminoglykosamidit. Kolmannen sukupolven kefalosporiinit (keftatsidiimi, kefoperatsoni/sulbaktaami) + aminoglykosidit. Inhibiittorisuojatut karboksosilliinit + aminoglykosidit	Karbapenemit. Linezolid. Glykopeptidit. Metronidatsoli. Lincosamides

Tähän mennessä ei ole olemassa yleismaailmallista antimikrobista lääkettä, lääkeyhdistelmää tai hoito-ohjelmaa, joka parantaisi minkä tahansa vastasyntyneen yhtä tehokkaasti. Antibakteeristen lääkkeiden valintaan on vain suositeltuja menetelmiä. Lääkkeiden rationaalinen valinta kussakin yksittäistapauksessa riippuu potilaan yksilöllisistä ominaisuuksista, alueellisista tiedoista todennäköisimmistä taudinaiheuttajista ja niiden herkkyydestä antibiooteille.

Sairaan lapsen havaitseminen antibakteerisen hoidon aikana sisältää seuraavat parametrit:

• antibakteerisen hoidon kokonaistehokkuuden arviointi;
• Arviointi primaaristen ja metastaattisten polttoaineiden hoidon tehokkuudesta, etsiä vasta nousevia märkiviä polttoja;
• antibioottihoidon vaikutuksen seuraaminen kehon tärkeimpien lokusten biokesenoosiin ja sen korjaamiseen;
• Mahdollisten myrkyllisten ja ei -toivottujen vaikutusten, niiden ehkäisyn ja hoidon hallinta.

Antibakteerista terapiaa pidetään tehokkaana, jos se johtaa potilaan tilan stabilointiin tai parantamiseen 48 tunnin sisällä.

Hoitoa pidetään tehottomana, jos se johtaa tilan vaikeusasteen ja elinten vajaatoiminnan lisääntymiseen 48 tunnin kuluessa; hoidon tehottomuus on perusta siirtymiselle vaihtoehtoiseen hoito-ohjelmaan.

Gramnegatiivisen mikroflooran aiheuttamassa vastasyntyneen sepsiksessä tehokas antibioottihoito voi pahentaa potilaan tilaa kuolevien bakteerien endotoksiinin vapautumisen vuoksi. Tässä suhteessa antibiootteja valittaessa tulisi suosia lääkkeitä, jotka eivät aiheuta merkittävää endotoksiinin vapautumista verenkiertoon. Antibakteerinen hoito suoritetaan riittävän vieroitushoidon taustalla, mukaan lukien infuusiohoito ja immunoglobuliinilla rikastetun (pentaglobiinin) laskimonsisäinen anto.

Onnistuneen antibakteerisen hoidon kesto on vähintään 3-4 viikkoa, lukuun ottamatta aminoglykosideja, joiden hoidon kesto ei saisi ylittää 10 päivää. Saman lääkkeen hoitojakso, jos se on riittävän tehokas, voi olla 3 viikkoa.

Antibakteeristen lääkkeiden lopettamisen perusteena tulisi pitää primaaristen ja pyemisten pesäkkeiden sanitaatiota, uusien metastaattisten pesäkkeiden puuttumista, akuutin SVR:n oireiden lievittymistä, jatkuvaa painonnousua, perifeerisen veren leukosyyttikaavan normalisoitumista ja verihiutaleiden määrää.

Elinten ja järjestelmien toimintojen täydellinen palautuminen, kalpeuden, splenomegalian ja anemian katoaminen tapahtuu paljon myöhemmin( aikaisintaan 4-6 viikkoa hoidon aloittamisesta).Nämä kliiniset oireet eivät itsessään vaadi antibakteeristen lääkkeiden määräämistä, vain korjaava hoito on tarpeen.

Ottaen huomioon pitkäaikaisen intensiivisen antibakteerisen hoidon tarpeen ja dysbakterioosin merkittävän roolin vastasyntyneen sepsiksen patogeneesissä, on suositeltavaa yhdistää antibakteerinen hoito "samanaikaiseen hoitoon". Tämä sisältää probioottien (bifidumbacterin, laktobakterin, linex) ja sienilääkkeen flukonatsolin (diflucan, forcan) samanaikaisen antamisen annoksella 5-7 mg / (kg x vrk) yhtenä annoksena. Nystatiinin heikko terapeuttinen ja profylaktinen teho sekä sen erittäin alhainen biologinen hyötyosuus eivät mahdollista sen suosittelemista vastasyntyneiden kandidiaasin ehkäisyyn. Ketokonatsolia (nizoral) ei suositella alle 7-vuotiaille lapsille.

Probioottien ja sienilääkkeiden ohella on tärkeää järjestää hygieniatoimenpiteitä (ihon ja näkyvien limakalvojen hygieeninen hoito, kylvetys) ja asianmukaista ruokintaa dysbakterioosin ehkäisemiseksi. Äidinmaidolla ruokinta on ehdottomasti aiheellista (imetys, äidinmaito pullosta tai maidon antaminen letkun kautta vauvan kunnosta riippuen). Äidinmaidon puuttuessa käytetään lapsen ruokintaan mukautettuja, bifidobakteereilla rikastettuja korvikkeita (hapanmaitokorvike "Agusha", "NAN fermentoitu maito", asidofiilinen korvike "Malutka"). On muistettava, että vaikeaa asidoosia sairastavilla lapsilla hapanmaitokorvikkeet aiheuttavat usein refluksitautia. Tässä tapauksessa on suositeltavaa käyttää tuoreita, prebiooteilla rikastettuja, vähän laktoosia sisältäviä, herasta valmistettuja, mukautettuja korvikkeita (Nutrilon Comfort, Nutrilon Low-Lactose, AL-110 jne.). Keskosvauvoilla, joilla on äidin agalaktia, käytetään erityisiä keskosvauvoille mukautettuja korvikkeita (Alprem, Nenatal, Fresopre jne.).

Primaarisen septisen ja pyemisen polttoaineen puhtaanapito, jopa kirurgisella interventiolla, on pakollinen komponentti vastasyntyneen sepsin etiotrooppisessa hoidossa.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Vastasyntyneen sepsiksen patogeneettinen hoito

Vastasyntyneiden sepsiksen patogeneettinen terapia sisältää seuraavat pääalueet:

• immunokorjaus;
• vieroitus;
• veden ja elektrolyytin tasapainon palauttaminen, happo-emästasapaino;
• anti-shokkihoito;
• Kehon pääelimien ja järjestelmien toimintojen palauttaminen.

Immunokorrektiivinen hoito

Nykyään vastasyntyneen sepsiksen hoitoon käytettyjen immunokorrektiomenetelmien ja -keinojen arsenaali on varsin laaja. "Aggressiivisiin" menetelmiin kuuluvat osittainen verenvaihto, hemosorptio ja plasmafereesi. Niitä käytetään vain äärimmäisen vaikeissa fulminantin vastasyntyneen sepsiksen tapauksissa, joissa on täysi kliininen kuva septisestä sokista ja välitön kuolemanvaara. Nämä menetelmät mahdollistavat endotoksinemian asteen vähentämisen, immunokompetenttien ja fagosyyttisten verisolujen antigeenikuorman vähentämisen sekä veren opsoniinien ja immunoglobuliinien pitoisuuden täydentämisen.

Vastasyntyneen sepsiksessä, johon liittyy absoluuttinen neutropenia, sekä neutrofiili-indeksin nousun ollessa yli 0,5, käytetään leukosyyttisuspension tai leukosyyttikonsentraatin siirtoa immunokorrektioon nopeudella 20 ml/kg lapsen painoa 12 tunnin välein, kunnes leukosyyttipitoisuus perifeerisessä veressä saavuttaa 4-5x109 ^/ l. Tätä hoitomenetelmää perustellaan neutrofiilien keskeisellä merkityksellä vastasyntyneen sepsiksen SVR:n patogeneesissä.

Tällä hetkellä leukosyyttisuspensiosiirtojen sijaan määrätään yhä useammin rekombinantteja granulosyytti- tai granulosyytti-makrofagikasvutekijöitä. Lääkkeitä määrätään 5 μg/kg potilaan painoa kohden 5–7 päivän ajan. On muistettava, että perifeerisen veren leukosyyttien määrän lisääntymisen aiheuttama terapeuttinen vaikutus ilmenee hoidon 3.–4. päivänä, joten taudin äkillisessä vaiheessa leukosyyttisuspensiosiirto on parempi. Näiden menetelmien yhdistetty käyttö on mahdollista. Rekombinanttien granulosyyttikasvutekijöiden käyttö lisää merkittävästi potilaiden eloonjäämisastetta.

Polyklonaalisten vasta-ainevalmisteiden käyttöön kohdistuu suuria toiveita. Tällä alueella laskimonsisäisesti annettavat immunoglobuliinit ovat johtavassa asemassa. Immunoglobuliinien käyttö lapsilla on patogeneettisesti perusteltua. IgM:n ja IgA:n pitoisuudet vastasyntyneillä ovat alhaiset ja lisääntyvät vasta kolmen elinviikon jälkeen. Tätä tilaa kutsutaan vastasyntyneiden fysiologiseksi hypogammaglobulinemiaksi; keskosilla hypogammaglobulinemia on vieläkin voimakkaampi.

Bakteeriperäisen vakavan infektioprosessin olosuhteissa imeväisen fysiologinen hypogammaglobulinemia pahenee jyrkästi, mikä voi johtaa vakavan yleistyneen infektioprosessin kehittymiseen. Bakteerien antigeenien ja tokemian samanaikainen vaikutus pahentaa myrkytystä ja johtaa normaalin solujen välisen vuorovaikutuksen häiriintymiseen immuunivasteessa, jota monielinvaurio pahentaa.

Jotta infektioiden vastainen hoito olisi mahdollisimman tehokasta septisissä tiloissa, on sopivinta yhdistää antibakteerinen hoito laskimonsisäiseen immunoglobuliiniin. Imeväisille, erityisesti keskosille, on suositeltavaa antaa lääkettä, kunnes veren immunoglobuliinipitoisuus saavuttaa vähintään 500–800 mg. Suositeltu vuorokausiannos on 500–800 mg/kg ruumiinpainoa ja antojakson kesto on 3–6 päivää. Immunoglobuliini tulee antaa mahdollisimman pian, heti infektiodiagnoosin jälkeen, riittävänä määränä. Laskimonsisäisen immunoglobuliinin määrääminen taudin 3.–5. viikolla on tehotonta.

Laskimonsisäiseen antoon käytetään standardi-immunoglobuliineja (normaalin luovuttajan Ig:n valmisteita): sandoglobiinia, alfaglobiinia, endobuliini C/D4:ää, intraglobiinia, oktagamia, kotimaista immunoglobuliinia laskimonsisäiseen antoon jne. Niiden vaikutusmekanismi ja kliininen vaikutus ovat suunnilleen samat.

IgM:llä rikastetut immunoglobuliinivalmisteet ovat erityisen tehokkaita. Venäjällä niitä edustaa yksi valmiste - pentaglobiini (Biotest Pharma, Saksa). Se sisältää 12 % IgM:ää (6 mg). IgM:n läsnäolo pentaglobiinissa (ensimmäinen immunoglobuliini, joka muodostuu vasteena antigeeniseen stimulaatioon ja kantaa vasta-aineita gramnegatiivisten bakteerien endotoksiinille ja kapseliantigeeneille) tekee valmisteesta erittäin tehokkaan. Lisäksi IgM sitoo komplementtia paremmin kuin muut Ig-luokat ja parantaa opsonisaatiota (bakteerien valmistautumista fagosytoosiin). Pentaglobiinin laskimonsisäiseen antoon liittyy luotettava IgM-pitoisuuden nousu 3.-5. päivänä annon jälkeen.

Vieroitushoito, elektrolyyttihäiriöiden korjaus ja happo-emästasapaino

Vieroitus on välttämätön osa vastasyntyneen sepsiksen akuutin vaiheen patogeneettistä hoitoa. Useimmiten suoritetaan tuorepakastetun plasman ja glukoosi-suolaliuosten laskimonsisäinen tiputusinfuusio. Tuorepakastettu plasma toimittaa lapsen elimistöön antitrombiini III:a, jonka pitoisuus laskee merkittävästi vastasyntyneen sepsiksessä, mikä on fibrinolyysin heikkenemisen ja DIC-oireyhtymän kehittymisen taustalla. Infuusionesteen määrää laskettaessa käytetään vakiosuosituksia, joissa otetaan huomioon lapsen raskausajan kypsyys, ikä, paino, nestehukka tai turvotusoireyhtymä, kuume, oksentelu, ripuli ja enteraalisen ravinnon määrä.

Muita vieroitusmenetelmiä (hemosorptio, osittainen vaihtoverensiirto, plasmafereesi) käytetään tiukasti erityisten käyttöaiheiden (salamanvirtaus) mukaisesti asianmukaisella teknisellä tuella.

Infuusiohoito mahdollistaa verenkierron määrän täydentämisen, elektrolyyttihäiriöiden korjaamisen ja veren hemoreologisten ominaisuuksien parantamisen. Tätä varten käytetään reopoliglusiini-, dopamiini-, komplamiini-, kalium-, kalsium- ja magnesiumliuoksia.

Happo-emästasapainon korjaamiseksi on osoitettu riittävä happihoito, jonka intensiteetti ja menetelmä riippuvat potilaan tilasta (kostutetun ja lämmitetyn hapen syötöstä maskin tai nenäkatetrien kautta mekaaniseen ventilaatioon).

Joissakin tapauksissa (kyvyttömyys ruokinta), infuusiohoito yhdistetään pikkulasten parenteraaliseen ravitsemukseen, mukaan lukien aminohappoliuokset infuusiossa.

Jotta energiansäästö olisi mahdollisimman tehokasta septisen sokin ja toksikoosin kliinisten oireiden akuutin vaiheen aikana, on suositeltavaa pitää lapsi inkubaattorissa vähintään 30 °C:n lämpötilassa ja vähintään 60 %:n kosteudessa.

Elävien funktioiden korjaus suoritetaan seurannan valvonnassa, mukaan lukien:

• happo-emästasapainon parametrien, pO2:n, arviointi;
• hemoglobiinipitoisuuden määrittäminen, hematokriitti;
• Glukoosin, kreatiniinin (urea), kaliumin, natriumin, kalsiumin, magnesiumin ja, jos ilmoitettujen bilirubiinin, transaminaasiaktiivisuuden ja muiden indikaattorien pitoisuuden arviointi;
• verenpaineen mittaus, EKG.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Anti-shokkihoito

Septinen sokki on vastasyntyneen sepsiksen vakavin oire, ja sen kuolleisuus on yli 50 %. Sokin tärkeimmät patogeneettiset komponentit ovat voimakas tulehdusta edistävä SVR, joka sokin myöhäisvaiheessa muuttuu "välittäjäkaaoksen" vaiheeksi; hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisjärjestelmän adaptiivisen reaktion äärimmäinen jännittyminen, johon liittyy adaptiivisten mekanismien pettäminen, piilevän tai ilmeisen lisämunuaisten vajaatoiminnan oireet, kilpirauhasen vajaatoiminta, aivolisäkkeen säätelyhäiriöt ja DIC-oireyhtymän kehittyminen jopa veren hyytymishäiriöihin trombosytopatian ja kulutuskoagulopatian vuoksi. Septiseen sokkiin liittyy aina vaikea monielinvaurio. Sokin hoitoon kuuluu kolme pääaluetta:

• immunoglobuliinien (mieluiten IgM:llä rikastetun immunoglobuliinin) laskimonsisäinen anto, mikä vähentää veren pitoisuutta ja solujen tulehdusta edistävien sytokiinien synteesiä;
• pienien glukokortikoidiannosten käyttöönotto, mikä mahdollistaa piilevän lisämunuaisten vajaatoiminnan lievittämisen ja hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisjärjestelmän varakapasiteetin aktivoitumisen;
• Hemostaasin korjaus, mukaan lukien tuoretta jäädytetyn plasman päivittäiset verensiirrot, natriumhepariinin antaminen annoksella 50-100 mg/kg kehon painoa.

Edellä mainittujen alueiden lisäksi septisen sokin hoito-ohjelma sisältää tuen elintärkeiden elinten ja järjestelmien toiminnoille.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Vastasyntyneen sepsiksen korjaava hoito

Korjaava hoito alkaa tarttuvan toksikoosin oireiden häviäessä. Tänä aikana lapset ovat erittäin alttiita superinfektiolle, suoliston mikroflooran aktivoitumisen ja voimakkaan dysbakterioosin kehittymisen riski on suuri. Tässä suhteessa kiinnitetään paljon huomiota hygieniajärjestelmän oikeellisuuteen ja lapsen ruokinnan järkevyyteen.

Toipumisjakson aikana on suositeltavaa järjestää lapsen yhteinen oleskelu äidin kanssa, eristää hänet osaston muista potilaista, varmistaa hygieniajärjestelmän tarkka noudattaminen, korjata suoliston biosenoosi, määrätä sienilääkkeitä (tarvittaessa) ja sallia imetys. On suositeltavaa suorittaa metabolinen hoito, jonka tarkoituksena on palauttaa oksidatiiviset solunsisäiset prosessit ja ylläpitää aineenvaihdunnan anabolista suuntautumista. Tätä varten käytetään vitamiinikomplekseja, välttämättömiä aminohappoja ja entsyymejä.

Jos vastasyntyneen sepsikseen liittyy vakavia immuunijärjestelmän häiriöitä, jotka on vahvistettu laboratoriokokeilla, immunoterapia on aiheellista. Toipumisjakson aikana voidaan määrätä immuunijärjestelmän häiriöiden luonteesta riippuen likopidia, atsoksimeeria ja interferoneja. Erityistä huomiota kiinnitetään yksittäisten elinten ja järjestelmien toiminnallisen aktiivisuuden palauttamiseen.