Sepsis synnytyksen jälkeen

Synnytyksen jälkeistä sepsistä ei voida pitää mikro-organismin suoran vaikutuksen seurauksena makro-organismiin; se on seurausta immuunijärjestelmän merkittävistä häiriöistä, jotka kehittyvät vaiheittain liiallisesta aktivoitumisesta ("hyperinflammaatiovaihe") immuunipuutoksen tilaan ("immunohalvausvaihe"). Kehon immuunijärjestelmä on aktiivinen osallistuja itsetuhoavassa prosessissa. Hyvin usein sepsis (mikrobien esiintyminen veressä) puuttuu. Vuonna 1992 American Association of Anesthesiologists ehdotti seuraavaa septisten tilojen luokittelua, jonka useimmat tiedemiehet tunnustavat.

Systeeminen tulehdusreaktio-oireyhtymä ilmenee kahdella tai useammalla oireella:

1. ruumiinlämpö yli 38 °C tai alle 36 °C;
2. Sydämen syke yli 90 lyöntiä minuutissa;
3. hengitystiheys yli 20 minuutissa, PaCO2 _alle 32 mmHg;
4. leukosyyttien määrä on yli 12x109 ^/ l tai alle 4x109 ^/ l, epäkypsiä muotoja on yli 10 %.

Synnytyksen jälkeinen sepsis on systeeminen vaste luotettavasti tunnistettuun infektioon, jos muita mahdollisia syitä SIRS:lle tyypillisille muutoksille ei ole. Se ilmenee samoilla kliinisillä oireilla kuin SIRS.

Vaikea sepsis on synnytyksen jälkeinen sepsis, jolle on ominaista elinten toimintahäiriö, kudosten hypoperfuusio ja valtimoiden hypotensio. Asidoosi, oliguria ja tajunnan heikkeneminen ovat mahdollisia. Vaikean sepsiksen kehittyessä seuraavat oireet lisääntyvät:

• trombosytopenia alle 100 tuhatta litraa, jota ei voida selittää muilla syillä;
• prokalsitoniinipitoisuuden nousu yli 6 ng/ml (A);
• positiivinen veriviljely verenkierrossa oleville mikro-organismeille (A);
• positiivinen endotoksiinitesti (B).

Septinen sokki määritellään vakavaksi sepsikseksi, johon liittyy valtimoiden hypotensio, joka kehittyy riittävästä infuusiohoidosta huolimatta. Diagnoosi tehdään, jos edellä mainittuihin kliinisiin ja laboratorioarvoihin liittyy:

• valtimoiden hypotensio (systolinen paine alle 90 mmHg tai yli 40 mmHg:n lasku alkuperäisestä tasosta);
• tajunnan häiriö;
• oliguria (diureesi alle 30 ml/h);
• hypoksemia (PaO2 _alle 75 mmHg ilmakehän ilmaa hengitettäessä);
• SaO2 _alle 90 %;
• laktaattipitoisuuden nousu yli 1,6 mmol/l;
• petekkiaalinen ihottuma, ihoalueen nekroosi.

Usean elimen vajaatoimintaoireyhtymä on elinten ja järjestelmien akuutin toimintahäiriön esiintyminen.

Sepsiksen diagnosointi synnytyksen jälkeen

Sepsiksen kliinisten muotojen diagnosoimiseksi on tarpeen suorittaa seuraavat toimenpiteet synnyttävillä naisilla, joilla on minkäänlaista synnytyksen jälkeistä infektiota:

• seuranta: verenpaine, syke, keskuslaskimopaine, leukosyytit ja verenkuva;
• hengitystiheyden laskeminen, veren kaasujen, SaO2 _:n, tason arviointi;
• diureesin tuntikohtainen seuranta,
• peräsuolen ruumiinlämpötilan mittaaminen vähintään 4 kertaa päivässä vertaamiseksi kainaloiden ruumiinlämpötilaan;
• virtsa-, veri- ja kohdunkaulan eritteiden viljely;
• veren happo-emästasapainon ja kudosten happisaturaation määrittäminen;
• verihiutaleiden määrä ja fibrinogeenin ja fibriinimonomeerien pitoisuuksien määritys;
• EKG, vatsaontelon elinten ultraäänitutkimus ja rintakehän röntgentutkimus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Sepsiksen hoito synnytyksen jälkeen

Hoitotoimenpiteiden perusperiaatteet:

1. Sairaalahoito tehohoitoyksikössä.
2. Hemodynaamisten häiriöiden korjaus inotrooppisella hoidolla ja riittävällä infuusiotuella.

Valtimopaineen, pulssipaineen, keskuslaskimopaineen, sykkeen ja diureesin perusteella määritetään infuusiohoidon määrä. Keskuslaskimopaineen dynaaminen määrittäminen mahdollistaa kolloidisten ja kristalloidisten liuosten infuusion kontrolloinnin arvioimalla sisään syötettyjen ja menetettyjen nesteiden ja verituotteiden määriä.

Infuusiossa käytetään hydroksietyylitärkkelysjohdannaisia (refortan, voluven, stabilizol) ja kristalloideja (isotoninen natriumkloridiliuos, Ringerin liuos) suhteessa 1:2. Hypoproteinemian korjaamiseksi määrätään vain 20–25 % albumiiniliuosta. 5 % albumiinin käyttö kriittisissä tiloissa lisää kuolemanriskiä (A).

Tuorepakastettu plasma (600–1000 ml) tulisi sisällyttää infuusiohoitoon sen sisältämän antitrombiinin (B) vuoksi.

_{Glukoosin käyttö on sopimatonta (B), koska sen anto kriittisissä tiloissa oleville potilaille lisää laktaatin ja CO2:n} tuotantoa, mikä lisää aivojen ja muiden kudosten iskeemistä vauriota. Glukoosi-infuusiota käytetään vain hypoglykemian ja hypernatremian tapauksissa.

3. Jos keskushermostopaine pysyy alhaisena, käytetään inotrooppista tukea. Dopamiinia annetaan annoksella 5–10 mikrog/(kg-min) (enintään 20 mikrog/(kg-min)) tai dobutamiinia 5–20 mikrog/(kg-min). Jos verenpaine ei nouse jatkuvasti, annetaan noradrenaliinihydrotartraattia 0,1–0,5 mg/(kg-min) ja samanaikaisesti dopamiiniannos pienennetään 2–4 mikrog/(kg-min) (A). Naloksonin samanaikainen anto enintään 2 mg:aan on perusteltua, mikä aiheuttaa verenpaineen nousua (A). Jos monimutkainen hemodynaaminen hoito on tehotonta, voidaan käyttää glukokortikosteroideja (hydrokortisoni 2000 mg/vrk) (C) yhdessä H2-salpaajien (ranitidiini, famotidiini) (B) _kanssa.
4. Riittävän ilmanvaihdon ja kaasujenvaihdon ylläpito. Mekaanisen ventilaation indikaatioita ovat: PaO2 _alle 60 mmHg, PaCO2 _yli 50 mmHg tai alle 25 mmHg, PaO2 _alle 85 %, hengitystiheys yli 40 minuutissa.
5. Suoliston toiminnan normalisointi ja varhainen enteraalinen ravitsemus.
6. Aineenvaihdunnan oikea-aikainen korjaus jatkuvassa laboratorioseurannassa.

Synnytyksen jälkeisen sepsiksen antibakteerinen hoito

Ratkaiseva tekijä on mikrobilääkkeiden, erityisesti antibioottien, rationaalinen valinta. Valitettavasti kohdennettu antibakteerinen hoito on parhaimmillaan mahdollista aikaisintaan 48 tunnin kuluttua. Tunnistusta odotellessa käytetään empiiristä antibioottihoitoa ottaen huomioon infektion ensisijaisen lähteen luonne, maksan ja munuaisten toiminnallinen tila sekä potilaan immuunijärjestelmä.

Märkivien-septisten infektioiden antibakteerisen hoidon nykyisiin suuntauksiin kuuluvat bakterisidisten antibioottien käyttö bakteriostaattisten sijaan, vähemmän myrkyllisten analogien käyttö (esimerkiksi uudet aminoglykosidien sukupolvet tai niiden korvaaminen fluorokinoloneilla), yhdistelmäantibioottihoidon korvaaminen yhtä tehokkaalla monoantibioottihoidolla, immunosuppressiivisten antibioottien korvaaminen immunostimuloivilla sekä riittävien annosten ja anto-ohjelmien käyttö.

Koska on tarpeen tukahduttaa synnytysinfektioiden patogeenien koko ennustetun kirjon (gramnegatiiviset ja grampositiiviset aerobit ja anaerobit) kasvu, empiirisessä antimikrobisessa hoidossa käytetään yhdistelmähoitoja, joissa käytetään kolminkertaisia antimikrobisia hoito-ohjelmia (esim. puolisynteettiset penisilliinit, kefalosporiinit + aminoglykosidit + imidatsoliini), kaksoisantibioottihoitoa (esim. klindamysiini + aminoglykosidit) ja monoantibioottihoitoa (kolmannen sukupolven kefalosporiinit, karbapeneemit, ureidopenisilliinit, aminopenisilliinit jne.).

Kolmoisantimikrobinen hoito, vaikka se tehoaakin useisiin taudinaiheuttajiin, kuormittaa elimiä ja elimistöjä suuren lääkemäärän käytön vuoksi, ja antibioottihoidon sivuvaikutukset lisääntyvät käytettyjen lääkkeiden määrän kasvaessa. Tällainen hoito sisältää usein käytettyjen, vähän lusinaattisten penisilliinien (ampisilliini, oksasilliini) tai ensimmäisen ja toisen sukupolven kefalosporiinien (kefatsoliini, kefaleksiini, kefuroksiimi) antibioottien käyttöä. Nämä ovat tehokkaimpia grampositiivisia aerobisia taudinaiheuttajia (stafylokokkeja) vastaan, vähemmän tehokkaita gramnegatiivisia aerobisia taudinaiheuttajia vastaan, eivätkä vaikuta pseudomonas-bakteereihin (Pseudomonas aeruginosa) ja anaerobeihin. Tällaisen kompleksin tehokkuutta lisätään määräämällä aminoglykosideja (gentamisiini, tobramysiini, amikasiini, netromysiini), jotka ovat erittäin tehokkaita gramnegatiivisia aerobisia bakteereja (enterobakteereja, Pseudomonas aeruginosa) vastaan. Imidatsoliryhmän lääkkeet (metronidatsoli, ornidatsoli, tinidatsoli) ovat erittäin tehokkaita anaerobeja, mukaan lukien bakteroideja, vastaan. Edellä esitetyn yhteydessä suosittua kolmoisantibioottihoitoa vakavissa märkivä-septisissä sairauksissa ei voida pitää rationaalisena.

Kaksoisantibioottihoitoon kuuluu useimmiten linkosamidiryhmän (klindamysiini) lääkkeiden käyttö, joilla on laaja vaikutuskirjo anaerobisia bakteereja ja grampositiivisia aerobisia bakteereja vastaan, ja aminoglykosideja määrätään lisäksi gramnegatiivisen mikroflooran vaikutuksen aikaansaamiseksi. On myös ehdotettu kolmannen sukupolven kefalosporiinien ja imidatsolien, beetalaktaamiantibioottien ja aminoglykosidien yhdistelmiä.

Monoantibioottihoitoa voidaan suorittaa lääkkeillä, joiden vaikutuskirjo kattaa gramnegatiiviset ja grampositiiviset aerobit ja anaerobit: kolmannen sukupolven kefalosporiinit (on muistettava endotoksiinien suuri vapautuminen), karbapeneemit. Vaikeissa sepsistapauksissa hyväksyttävimmät lääkkeet ovat karbapeneemiryhmän lääkkeet (imipeneemi + natriumsilastiini, meropsnem).

Ottaen huomioon uusimmat tieteelliset saavutukset sepsiksen ja SIRS:n patogeneesin tutkimuksessa, on erityisen tärkeää tarkastella antibioottien indusoiman endotoksiinin (LPS) vapautumisen kliinistä merkitystä. Antibioottien indusoima endotoksiinin muodostuminen lisääntyy seuraavassa järjestyksessä: karbapeneemit - vähiten; aminoglykosidit, fluorokinolonit, kefalosporiinit - eniten.

Antimikrobisessa hoidossa antikandidaattilääkkeet ovat pakollisia.

7. Patofysiologisten ja patobiokemiallisten säätelyhäiriöiden arviointi, jotka voidaan jakaa seuraaviin oireyhtymiin: munuaisten, maksan, erilaisten sydän- ja verisuoni- sekä hengityselinten vajaatoiminnan, DIC-oireyhtymän, mikrokiertohäiriöiden, ruoansulatuskanavan toimintahäiriöiden ja bakteeriflooran siirtymisen imusuonijärjestelmään ja sitten systeemiseen verenkiertoon, jolloin kehittyy monielinvaurio-oireyhtymä. Patobiokemialliset säätelyhäiriöt ilmenevät vesi-elektrolyytti- ja happo-emästasapainon häiriöinä jne. Jokainen oireyhtymä vaatii oman lähestymistapansa, tiettyjen menetelmien ja keinojen yksilöllistä soveltamista, jotka kattavat kaikki tehohoidon osa-alueet.
8. Mikroverenkierron parantaminen (pentoksifylliinin tai dipyridamolin käyttö). Pentoksifylliinin (trental) käyttö parantaa mikroverenkiertoa ja veren reologisia ominaisuuksia, sillä on vasodilatoiva vaikutus ja se parantaa kudosten hapensaantia, mikä on tärkeää DIC:n ja monielinvaurion ehkäisyssä.
9. Antimediaattorihoito. Koska tulehdusvälittäjäaineiden (sytokiinien) massiivinen vapautuminen verisuonistoon on ratkaiseva tekijä SIRS:n kehittymisessä, antimediaattorihoidon käyttö on järkevää. Nämä menetelmät ovat kateenkorvan kehitysvaiheessa, vaikka joitakin suositellaan kliiniseen käyttöön: antioksidantit (E-vitamiini, N-asetyylikysteiini, glutationi), kortikosteroidit (deksametasoni), lysofiliini, fosfodiesteraasin estäjät (amrinoni, milrinoni, pentoksifylliini) ja adenosiinideaminaasi (dipyridamoli), adenosiini ja alfasalpaajat. Viime vuosina lääke "Drotrecogin-alfa" (Drotrecogin alfa) - rekombinantti ihmisen aktivoitu proteiini C - on saavuttanut erityisen merkityksen.

Tämä on uusi lääke, joka on tarkoitettu ainoastaan vaikean sepsiksen ja monielinvaurion hoitoon. Aktivoitu proteiini C on endogeeninen proteiini, joka tukee fibrinolyysiä, estää tromboosia ja jolla on tulehdusta estäviä ominaisuuksia. Isossa-Britanniassa vuodesta 2004 lähtien käytetty hoitostandardi on drotrekotiini alfa 24 mikrog/kg 96 tunnin ajan.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Sepsiksen kirurginen hoito synnytyksen jälkeen infektion lähteen poistamisella

Kohdun laparotomian ja poiston indikaatiot munanjohtimilla ovat:

1. tehohoidon vaikutuksen puute (24 tuntia);
2. endometriitti, joka ei reagoi konservatiiviseen hoitoon (24–48 tuntia);
3. kohdun verenvuoto, joka ei reagoi hoitoon muilla menetelmillä ja uhkaa potilaan elämää;
4. märkivät muodostumat kohdun lisäkkeissä SIRS:n kehittymisen myötä;
5. SIRS:n kehittyminen, joka johtuu istukan jäänteiden läsnäolosta kohdussa (vahvistettu ultraäänellä).

Kehonulkoinen verenpuhdistus (vieroitus) on lupaava suunta homeostaasin häiriöiden korjaamisessa vaikeissa tapauksissa. Tähän tarkoitukseen käytetään seuraavia menetelmiä: hemodialyysi, ultrasuodatus, hemofiltraatio, hemodiafiltraatio ja plasmafereesi.