Sepsis synnytyksen jälkeen

Sepsis synnytyksen jälkeen ei voida pitää tulosta suoraan mikro-organismin vaikutukselta makro-organismi, se on seurausta tärkeä immuunijärjestelmän järjestelmän, jotka ovat vaiheissa liiallinen aktivoinnin tila ( "gipervospaleniya vaihe") sen kehittämisen tilan immuunikato ( "immunnoparalicha vaihe"). Kehon immuunijärjestelmä on aktiivinen osallistuja itse hajoamisprosessiin. Hyvin usein ei ole septikemiaa (mikrobien esiintyminen veressä). American Association of Anaesthesiologists vuonna 1992 ehdotti seuraavia luokittelu septic edellytykset, jotka tunnustetaan useimmat tutkijat.

Systeemisen tulehdusreaktion oireyhtymä ilmenee kahdella tai useammalla oireella:

1. kehon lämpötila yli 38 ° C tai alle 36 ° C;
2. Syke yli 90 1 minuutissa;
3. hengitysnopeus on yli 20 per 1 min, Raco _{2 on} alle 32 mm Hg. Artikkeli.;
4. leukosyyttien määrä on yli 12 h10 ⁹ / l tai vähemmän 4х10 ⁹ / l, kypsymättömät muodostavat yli 10%.

Sepsis synnytyksen jälkeen on systemaattinen vaste luotettavasti havaittuihin infektioihin, koska SIRS: lle tyypillisiä muutoksia ei ole. Se osoittaa samoja kliinisiä merkkejä kuin SIRS.

Vaikea sepsis - tämä on sepsis synnytyksen jälkeen, jolle on ominaista elinten heikentynyt toiminta, kudos hypoperfuusio, valtimon hypotensio. Mahdollinen asidoosi, oliguria, heikentynyt tietoisuus. Vaikean sepsiksen kehittymisen seurauksena lisätään seuraavat oireet:

• Trombosytopenia on alle 100 tuhatta litraa, eikä sitä voida selittää muilla syillä;
• prokalcitoniinin pitoisuuden nousu yli 6 ng / ml (A);
• positiivinen verikulttuuri kiertävien mikro-organismien (A) havaitsemiseksi;
• positiivinen endotoksiinikokeen (B).

Septinen sokki määritellään vaikeaksi sepsikseksi, jolla on valtimonkohtelu, joka kehittyy huolimatta riittävästä infuusioterapiasta. Diagnoosi on todettu, jos seuraavat kliiniset ja laboratorioindikaattorit liitetään:

• valtimon hypotensio (systolinen paine alle 90 mmHg tai lasku yli 40 mmHg lähtötasosta); -
• heikentynyt tietoisuus;
• oliguria (diureesi alle 30 ml / h);
• hypoksemia (PaO ₂ alle 75 mmHg hengitettäessä ilmakehää);
• SaO _{2 on} alle 90%;
• laktaattitason nousu yli 1,6 mmol / l;
• petechial-ihottuma, ihon alueen nekroosi.

Usean elimen vajaatoiminnan oireyhtymä - elinten ja järjestelmien akuutti heikkeneminen.

Sepsiksen diagnoosi synnytyksen jälkeen

Sepsiksen kliinisten muotojen diagnosoimiseksi olisi ryhdyttävä seuraaviin toimenpiteisiin puerpera-hoidon aikana minkä tahansa synnytyksen jälkeisen infektion muodossa:

• seuranta: verenpaine, syke, keskushermoston paine, leukosyytit ja veren kaava;
• hengitysnopeuden laskeminen, veren kaasuntasojen estimointi, SaO ₂;
• päivittäinen diureesi,
• peräsuolen kehon lämpötilan mittaus vähintään 4 kertaa päivässä verrattuna kehon lämpötilaan kainaloissa;
• virtsan, veren, kohdunkaulan kanavien siemenet;
• veren happopohjaisen tilan määrittäminen ja kudosten kyllästyminen hapella;
• lasketaan verihiutaleiden määrä ja määritetään fibrinogeenin ja fibrinimonomeerien määrä;
• EKG, vatsaontelon elinten ultraäänitutkimus ja rintaontelon elinten röntgenkuvaus.

[1], [2], [3],

Sepsiksen hoito synnytyksen jälkeen

Hoidon perusperiaatteet:

1. Sairaalahoito tehohoitoryhmässä.
2. Hemodynamiikkahäiriöiden korjaaminen inotrooppisella hoidolla ja riittävä infuusiotuki.

Verenpaineen, pulssin verenpaineen, CVP: n, sykkeen, diuresis-arvon määrittäminen määrää infuusiohoidon määrän. CVP: n dynamiikan määrittäminen mahdollistaa kolloidisten ja kiteisten liuosten infuusion säätämisen arvioidulla injektoidulla ja menetetyllä nesteellä ja verivalmisteilla.

Suorittamiseksi infuusio käytettyjen HES-johdannaisten (Refortan, Voluven, stabizol) ja kristalloideja (isotoninen natriumkloridiliuos, Ringerin liuos) suhteessa 1: 2. Hypoproteinemian korjaamiseksi on määrätty vain 20 - 25% albumiiniliuosta. 5% albumiinin käyttö kriittisissä olosuhteissa lisää kuoleman riskiä (A).

Infuusioterapiassa on tarpeen sisällyttää tuore jäädytetty plasma 600-1000 ml antitrombiinin (B) esiintymisen vuoksi.

Glukoosin käyttö on epäkäytännöllistä (B), koska sen tarkoituksena potilailla, joilla on kriittisiä tiloja lisää laktaatin ja CO ₂ kasvaa iskeemisen aivovaurion ja muissa kudoksissa. Glukoosin infuusiota käytetään vain hypoglykemiassa ja hypernatremiassa,

3. Inotrooppista tukea käytetään, jos CVP pysyy alhaisena. Dopamiinia annetaan annoksena 5-10 ug / (kg-min) (maksimissaan 20 μg / (kg-min)) tai dobutamiini 5-20 μg / (kg-min). Ilman vakaata verenpaineen nousu norepinefriinin tartraatti annetaan 0,1-0,5 mg / (kg-m), ja vähentää dopamiinin annosta 2,4 mg / (kg-m) (A). Samanaikaisesti naloksonin antaminen samanaikaisesti 2 mg: aan, mikä lisää verenpaineen nousua (A). Jos on riittämätön monimutkaisia hemodynaamisia hoitoja on mahdollista käyttää kortikosteroideja (hydrokortisonia 2000 mg / päivä) (C) H ₂ -salpaajien (ranitidiini, famotidiini) (B).
4. Tuetaan riittävä ilmanvaihto ja kaasunvaihto. Mekaanisen ilmanvaihdon ilmaisimet ovat: PaO ₂, alle 60 mm. Hg. St, Razo ₂ yli 50 mm. Hg. Art. Tai alle 25 mm. Hg. PaO _{2 on} alle 85%, hengitysnopeus on yli 40/1 min.
5. Suoliston toiminnan normalisointi ja varhainen enteraalinen ravitsemus.
6. Aineenvaihdunnan oikea-aikaiset korjaukset jatkuvassa laboratoriossa.

Synnytyksen sepsiksen antibakteerinen hoito

Ratkaiseva tekijä on antimikrobisten aineiden, erityisesti antibioottien, rationaalinen valinta. Valitettavasti, kohdennettu antibioottihoito on mahdollista, parhaassa tapauksessa, aikaisintaan 48 tunnin aikana. Odotetaan tunnistaminen sovelletaan empiirinen antibioottihoito, ottaen huomioon luonne n infektion ensisijaista kohtaa, toiminnallista tilaa maksassa, munuaisissa, immuunijärjestelmän potilaan.

Nykyiset suuntaukset antibakteerinen hoito märkivän septinen infektio käyttää myös bakteereja tappavia antibiootteja eikä bakteriostaattista, käyttö vähemmän myrkyllisiä analogien (esim., Uuden sukupolven aminoglykosidien tai korvaamalla ne fluorokinolonit), yhdistetyt antibiootti korvaaminen yhtä tehokas monoantibiotikoterapiey, korvaamalla immunopodavlyayushih antibiootit immunostimuloiva, käyttämällä asianmukaisia annokset ja antotavat.

Joka perustuu tarpeeseen kasvun estämiseksi kaikki suunniteltu taajuuksien Herättimet synnytyskanavan infektio (gram-negatiiviset ja gram-positiivisia aerobisiin ja anaerobit), jossa on empiirinen antibioottihoitoa sovelletaan piiri yhdistää kolmen antimikrobinen hoito (esim., Puolisynteettiset penitsildiny, tsefalosioriny + aminoglykosidit + imidatsoliini), kaksinkertainen antibiootti (esim. Klindamysiini + aminoglykosidit) monoantibiotikoterapii (III sukupolven kefalosporiinit, karbapeneemit, ureidopenitsilliny, aminopenisilliinit et ai.).

Kolmen antimikrobinen hoito, vaikka suhteellisen aktiivinen taudinaiheuttajista, mutta käyttö suuria määriä lääkkeitä määrätään lisäkuormitusta elimiin ja järjestelmiin ja kasvava määrä sivuvaikutuksia lääkkeiden lisääntynyt antibiootti. Tämä hoito liittyy usein antibioottien ryhmä lolusinteticheskih penisilliinit (ampisilliini, oksasilliini) tai kefalosporiinit I-II sukupolven (kefatsoliini, kefaleksiini, kefuroksiimi), jotka ovat tehokkaimpia gram-positiivisia aerobisia patogeenien (stafylokokit) ovat vähemmän tehokkaita gram-negatiivinen aerobinen taudinaiheuttajia, ei ole vaikutusta pseudomonads (Pseudomonas aeruginosa) ja anaerobit. Tehokkuutta niin monimutkainen on parannettu kohde aminoglykosidit (gentamysiini, tobramysiini, amikasiini, netromycin), korkean suorituskyvyn gram-negatiivisia aerobisten bakteerien (Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa). Korkea hyötysuhde vastaan anaerobien, kuten Bacteroides, tunnettu siitä, valmisteet imidatsolia (metronidatsoli, ornidatsoli, tinidatsoli). Yhteydessä edellä, suosittu kolminkertainen antibiotikoteraiii tilassa vakavissa septinen sairauksia ei voida pitää järkevä.

Dual antibiootti useimmiten joissa annostetaan lääkkeiden linkosamidit (klindamysiini), joka on laaja kirjo anaerobisia bakteereja vastaan ja aerobisia gram-positiivisia ja gram-negatiivisia vaikuttaa mikroflooran edelleen nimetty aminoglykosidit. Ehdotetaan myös kolmansien sukupolvien kefalosporiinien ja imidatsolien, beetalaktaamiantibioottien ja aminoglykosidien yhdistelmiä.

Monoantibiotikoterapiya valmisteet voidaan suorittaa, kutusspektrin päällysteen gram-negatiivisia ja gram-positiivisia aerobisia ja anaerobisia bakteereja vastaan: kefalosporiinit III sukupolven (muistaa suuri vapautuminen endotoksiineja), karbapeneemit. Vaikeassa sepsiksessä sopivimpia lääkkeitä ovat karbapenemit (imipeneemi + natriumhilastiini, Meropsenem).

Kun otetaan huomioon uusimmat tieteelliset saavutukset sepsiksen ja SIRS: n patogeneesin tutkimuksessa. Erityisesti antibioottien indusoiman endotoksiinin (LPS) vapautumisen kliinistä merkitystä. Endotoksiinin muodostuminen, jota antibiootit aiheuttavat, kasvaa seuraavassa järjestyksessä: karbapenemit ovat vähiten; aminoglykosidit, fluorokinolonit, kefalosporiinit - ennen kaikkea.

Antimikrobiset lääkkeet ovat pakollisia antimikrobisessa hoidossa.

7. Arviointi patofysiologisia ja pathobiochemical sääntelyn purkaminen, joka voidaan allokoida seuraavassa oireyhtymiä: munuaiset, maksa, eri versioita sydän- ja hengityksen vajaatoiminta, DIC, rikkomuksia mikrotsirkulyathii, ruoansulatuskanavan toimintahäiriöön oireita translokaatiota bakteerikasvuston imusuonistossa, ja sitten verenkierrosta kehittämisen kanssa monielinhäiriöoireyhtymä. Pathobiochemical vapauttaminen ilmeinen rikkomuksia vesi-elektrolyyttitasapainon ja happo-emäs tila, ja muut. Kukin oireyhtymien vaatii oman lähestymistapaa, yksittäiset käyttää tiettyjä menetelmiä ja keinoja, jotka kattavat kaikki osat tehohoidossa.
8. Mikrokytkennän paraneminen (pentoksifyliinin tai dipyridamolin käyttö). Käyttö pentoksifylliini (trentala) parantaa mikroverenkiertoa ja veren reologiaa, on verisuonia laajentava vaikutus ja se parantaa hapen kudoksiin, mikä on tärkeää estää polttomoottorin ja useiden elinten nedosgatnosti.
9. Antimediatorterapia. Annetaan keskeinen rooli kehityksen SIRS massiivinen tulehduksellisten välittäjäaineiden (sytokiinien) verenkiertoon, käyttö antimediatornoy hoito on järkevä. Nämä menetelmät ovat lavalla kateenkorvan kehittymisen, vaikka suositellaan kliinistä käyttöä: antioksidantit (E-vitamiini, N-asetyylikysteiini, glutationi), kortikosteroidit (deksametasoni), lizofilin estäjät fosfodiesgerazy (amrinoni, milrinoni, pentoksifylliini) ja adenozindezamiiazy (dipyridamoli) adenosiini ja a-adrenoblockers. Viime vuosina erityisen tärkeä on valmiste "drotrekogiini alfaa» (Drotrekogiini alfa) - rekombinantti ihmisen aktivoitu proteiini C.

Se on uusi lääke, joka on tarkoitettu vain vaikeiden sepsiksen ja useiden elinten vaurioitumisen hoitoon. Aktivoitu proteiini C on endogeeninen proteiini, joka tukee fibrinolyysiä, estää äänenvoimakkuutta ja myös anti-inflammatorisia ominaisuuksia. Yhdistyneessä kuningaskunnassa vuodesta 2004 lähtien käytetty käyttötapa on drotrekotiini-alfa 24 μg / kg 96 tuntia.

[4], [5], [6], [7]

Sepsiksen kirurginen hoito synnytyksen jälkeen poistamalla infektion painopiste

Laparotomian indikaatiot ja kohdun poistuminen kohtuputkista ovat:

1. tehohoidon vaikutuksen puuttuminen (24 h);
2. endometriometritis, jota ei voida soveltaa konservatiiviseen hoitoon (24-48 h);
3. kohdun verenvuoto, jota ei voida hoitaa muilla menetelmillä ja joka uhkaa potilaan elämää;
4. märkivä muodostumia kohdun liitoksissa SIRS: n kehittymisessä;
5. SIRS: n kehittyminen, joka johtuu istukan jäämien esiintymisestä kohtuun (vahvistettu ultraäänellä).

Veren ekstrakorporeaalinen puhdistus (detoksifikaatio) on lupaava suunta homeostaattisten häiriöiden korjaamiseen vaikeissa tapauksissa. Tätä tarkoitusta varten ne soveltuvat: hemodialyysi, ultrasuodatus, hemofiltraatio, hemodiafiltraatio, plasmafereesi.