Rannenivelen artroskopia

Ranteenivel on nivelten kokonaisuus, joka yhdistää käden kyynärvarteen. Ranteeniveleen kuuluvat radiokarpaalinen, distaalinen radioulnaarinen, ranne-, intermetakarpaalinen, carpometakarpaalinen ja interkarpaalinen nivel. Ranteenivel on kooltaan pieni ja sen muodostavat kahdeksan ranneluuta, värttinä- ja kyynärluut sekä kolmionmuotoinen fibrocartilaginous-kompleksi (rustonulinen välilevy).

Ranteen nivelvammat ovat moninaisia ja voivat johtua traumaattisista, tulehduksellisista, rappeuttavista ja synnynnäisistä syistä. Kaikista tuki- ja liikuntaelimistön vammoista rannevammat ja -sairaudet muodostavat 4–6 %.

Ranteen anatomisen rakenteen monimutkaisuus, liikkeiden monimuotoisuus ja rannenivelelle asetetut korkeat toiminnalliset vaatimukset edellyttävät rannenivelen kirurgisten toimenpiteiden mahdollisimman tarkkaa ja huolellista suorittamista, kun se on vaurioitunut. Tässä suhteessa artroskooppinen kirurgia on yhä tärkeämpää.

Artroskopia mahdollistaa kaikkien rannenivelen nivelten sisäisten rakenteiden suoran visualisoinnin: nivelpinnat, nivelkalvo, ranneluiden nivelsiteet jne.

Kapseli-ligamentouslaitteiston akuuteissa vammoissa artroskopiaa suositellaan tapauksissa, joissa nivelen tilan normalisoimiseksi tarvittavan fiksaatiojakson ja sitä seuraavan kuntoutushoidon jälkeen tila ei parane. Aiemmin tällaisissa tilanteissa lääkärit joutuivat käyttämään ultraääntä, magneettikuvausta ja varjoainearthrografiaa nivelten sisäisten vammojen luonteen selvittämiseksi. Ranteenivelen artroskopian tehokkuus on kuitenkin muuttanut tätä tilannetta merkittävästi: artroskopia yhdessä osoitettujen diagnostisten menetelmien kanssa on mahdollistanut paitsi nivelten sisäisten poikkeamien havaitsemisen myös samanaikaisen korjaamisen. Joissakin tapauksissa (eri kirjoittajien mukaan jopa 75 %) artroskopian avulla voidaan havaita kolmiosaisen fibrorustokompleksin vaurioita, lunate-triquetral- ja lunate-scaphoid-lihaksen epävakautta, nivelpintojen rustolihasten rasitusvammoja ja nivelfibroosia, kun taas useimmissa tapauksissa erityisellä sädehoidolla (ultraääni, magneettikuvaus) ei havaita patologisia muutoksia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ranteen tähystyksen indikaatiot

Tällä hetkellä on vaikea muotoilla selkeitä kriteerejä kirurgisen hoidon tarpeelle. Tämä johtuu siitä, että rannenivelen tähystysleikkauksen käyttöaiheet laajenevat jatkuvasti. Ne määritetään nivelsidelaitteiston eheyden arvioinnin perusteella: nivelsidevaurion sattuessa arvioidaan repeämän aste sekä vaurioon liittyvä epävakaus. Suuri merkitys on kolmionmuotoisen fibrokartilaginouskompleksin olemassaololla ja vaurion asteella, ranteen ja rannevälinivelten havaituilla rustovioilla sekä tuntemattomasta syystä johtuvalla kroonisella rannekivulla.

Artroskopian ansiosta on mahdollista suorittaa seuraavat hoito- ja diagnostiset toimenpiteet minimaalisesti invasiivisesti ja traumaatiivisesti.

• Fragmenttien uudelleensijoittumisen hallinta ranneluiden nivelten sisäisten murtumien ekstrafokaalisen tai minimaalisesti invasiivisen osteosynteesin aikana.
• Interosseous-nivelten epävakaudet (ompelu, höyrystäminen, nivelsiteiden radiotaajuusablaatio).
• Kolmionmuotoisen fibrocartilaginous-kompleksin vaurio (ompelu, resektio tai puhdistus).
• Artroskooppinen synovektomia.
• Nivelten sisäisten kappaleiden havaitseminen ja poistaminen.
• Ganglionektomia.
• Ranteen nivelen puhdistus ja huuhtelu.
• Rannekanavaoireyhtymä.

Ranteen tähystysleikkauksen tekniikka

Ranteessa artroskooppisiin manipulaatioihin käytettävissä oleva tila on huomattavasti pienempi kuin suuremmissa nivelissä. Ranteen artroskopiassa tarvitaan pienempiä instrumentteja (2,7–2,9 mm, katselukulmat 30 ja 70°). Instrumenttien tarkka sijoittelu ja oikea valinta mahdollistavat kaikkien rakenteiden normaalin visualisoinnin ja manipulaatioiden suorittamisen rannenivelen kaikilla osilla.

Nivelontelon keinotekoiseksi suurentamiseksi tähystyksen aikana on välttämätöntä kohdistaa veto ranteeseen. Vetovoima vaihtelee ja riippuu suoritettavista tehtävistä. Vetotekniikoita on useita.

• Käytetään erityisesti suunniteltua yleiskäyttöistä vetojärjestelmää.
• Ulkoisen kiinnityslaitteen alustava käyttö suoritetaan, jonka avulla suoritetaan häiriötekijä.
• Avustaja vetää manuaalisesti ranteeseen tai etusormeen.

Normaalin nivelanatomian tuntemus ja artroskooppisten portaalien tarkka sijoitus ovat äärimmäisen tärkeitä ranteen tähystysleikkauksen onnistumisen kannalta. Porttien virheellinen sijoitus voi paitsi häiritä toimenpidettä, myös aiheuttaa lisävaurioita nivelen sisäisille tai niveltä ympäröiville rakenteille.

Portaalia 3-4 käytetään vakiona visualisointiin; 4-5 ja 6-R ovat tärkeimmät työskentelyportaalit erilaisten manipulaatioiden suorittamiseen. Ulosvirtaus tapahtuu portaalin 6-U kautta.

Ranteen tähystyksen komplikaatiot

Jos kirurginen tekniikka suoritetaan oikein, ranteen tähystysleikkauksen komplikaatiot ovat erittäin harvinaisia. Ne voidaan estää noudattamalla näitä ohjeita.

• Kirurgin on oltava täysin perehtynyt nivelen anatomiseen rakenteeseen, hänen on tunnettava anatomiset maamerkit ja artroskooppisten portaalien sijainti.
• On tärkeää tarkkailla portaalien oikeaa sijaintia ja suuntaa. Instrumentit tulee aina suunnata portaalien suuntaisesti, jotta ne eivät päädy nivelen ulkopuolisiin pehmytkudoksiin nivelontelon sijaan.
• Nivelten sisäisten rakenteiden vaurioitumisen välttämiseksi on tärkeää käyttää tylppiä trokaareja ja suorittaa manipulaatioita vain, jos instrumenttien työpinta on selvästi näkyvissä nivelen sisällä.
• Hyvin toimiva viemäröintijärjestelmä estää nesteen pääsyn pehmytkudoksiin.
• Suolaliuoksen käyttö edistää nesteen nopeaa imeytymistä pehmytkudoksiin, mikä vähentää osasto-oireyhtymän riskiä.

[ 5 ], [ 6 ]