Porfyria

Porfyriini-nimisen aineen olemassaolo ja sen aineenvaihdunnan häiriö löydettiin yli 100 vuotta sitten. H. Guntcr (1901) kutsui porfyriiniaineenvaihdunnan häiriöstä johtuvia sairauksia "hemoporfyriaksi" ja J. Waldenström (1937) termiksi "porfyria".

Porfyriinit (kreikaksi porphyreis - tummanpunainen) ovat tetrapyroliryhmään kuuluvia orgaanisia yhdisteitä. Ihmiskehossa hemoglobiinin tumma osa syntetisoidaan porfyriineista ja kasveissa klorofylleistä. Elimistön hemoglobiini koostuu globiini-proteiinista ja proteiinittomasta hemistä. Puhtaassa muodossaan porfyriinit ovat punaisia kiteitä. Tämä väri riippuu pyrrolirenkaan kaksoissidoksesta ja metyyliryhmästä. Elimistössä porfyriinit suorittavat biologisen hapettumisen, hapenkuljetuksen ja muita tärkeitä toimintoja. Eksogeeniset porfyriinit tulevat elimistöön lihan ja kasvituotteiden mukana, imeytyvät veren kautta, tunkeutuvat maksaan ja muuttuvat koproporfyriineiksi. Suurin osa koproporfyriineista erittyy suolistoon sapen mukana, ja loput vereen ja erittyvät munuaisten kautta virtsaan.

Endogeeniset vapaat porfyriinit muodostuvat heemin ja myoglobiinien hajoamisen seurauksena. Kaikki porfyriinit syntyvät etyyliporfyriinin kemiallisen muutoksen seurauksena elimistössä. Porfyriini IX, joka on yksi elimistön tärkeimmistä porfyriineistä, yhdistyy rautaan muodostaen hemiä. Luuytimessä syntetisoidaan 250–300 mg porfyriiniä päivässä, ja sitä käytetään heemin synteesiin. Suurin määrä vapaita porfyriinejä (50 mg) tunkeutuu punasoluihin. Patologisessa tilassa porfyriinien määrä punasoluissa kasvaa 10–15-kertaiseksi. Maksan toiminnallisen tilan häiriintymisen seurauksena porfyriinin muuttuminen sappihapoksi ja sen neutralisoituminen vähenevät. Tämä johtaa porfyriinien pitoisuuden nousuun. Hemoglobiinin hajoamisen vuoksi suolistossa voi myös muodostua porfyriinejä. Bakteerien vaikutuksesta porfyriini kuitenkin muuttuu deuterporfyriineiksi IX(III) ja lysoporfyriiniksi IX(III). Kaikki porfyriinirenkaan sisältävät yhdisteet absorboivat 400 nm:n aallonpituisia säteitä. Kaikki porfyriinit fluoresoivat ja lähettävät punaisia säteitä.

Auringon säteilyn vaikutuksesta punasolut voivat hemolyysin aikana muodostua porfyriinejä. Tämä prosessi tapahtuu histamiinipitoisuuden lisääntyessä, minkä seurauksena kehon herkkyys auringonvalolle kasvaa. Koska porfyriinit voivat aiheuttaa verisuonten kouristuksia, sairaudessa havaitaan vatsakipua, ummetusta ja oliguriaa.

Rikettien, hypokalemian, hypotension ja masennustilojen oirekompleksissa havaitaan porfyriinien pitoisuuden vähenemistä.

Porfyriinien syntetisointipaikasta riippuen erotetaan erytropoieettiset ja maksaporfyriamuodot. Erytropoieettisten porfyrioiden ryhmään kuuluvat synnynnäinen Guntherin porfyria, erytropoieettinen protoporfyria ja erytropoieettinen koproporfyria. Maksaporfyrioiden ryhmään kuuluvat akuutisti muuttuva eli pyrroloporfyria (ilmenevät, piilevät muodot); kirjava eli protokoprofyyria (esiintyy ihottumana, ihoon liittyvät, piilevät muodot - ilman ihottumia), myöhäinen ihoporfyria (urokaporfyria) ja perinnölliset koproporfyriat.

[ 1 ], [ 2 ]

Porfyrian syyt

Etyloitu bensiini, lyijy, myrkytys raskasmetallisuoloilla, alkoholismi, estrogeenin, barbituraatin, griseofulviinin pitkäaikainen käyttö, vakavat hepatiittimuodot jne. ovat merkittäviä myöhäisen ihoporfyrian etiologiassa ja patogeneesissä.

Tutkimusten tuloksena porfyriapotilailla havaittiin kohonneita rautapitoisuuksia veren seerumissa ja maksan parenkyymissä, Kupfferin solujen sideroosia ja vaihtelevanasteista maksavauriota.

Lipidiperoksidaation etenemisen on osoitettu olevan osallisena taudin patogeneesissä. Ultraviolettisäteiden vaikutuksesta lipidiperoksidaatioprosessi voimistuu. Tämän seurauksena singletti- ja triplettihapen, superoksididismutaasin, katalaasin, peroksidaasin ja glutationireduktaasin aktiivisuus estyy ja alfa-tokoferoli- ja sulfhydryyliryhmien pitoisuus vähenee. Lipidiperoksidaatioprosessin voimistumisen vuoksi kalvoissa olevien malonidialdehydin ja rautaionien määrä kasvaa. Tämän seurauksena linidit tuhoutuvat. Myöhäisvaiheen ihoporfyriaa sairastavien potilaiden punasolujen kalvossa helposti hapettuvien fosfolipidien osuuden pitoisuus pienenee ja vaikeasti hapettuvien fosfolipidien pitoisuus kasvaa. Lisääntyneen lysofosfatidyylikoliinin pitoisuuden vähentämiseksi osallistuvat transmutaasi- ja fosfolipaasireaktiot. Näiden reaktioiden kulkua kehossa vahvistaa fosfolipaasien A ja C pitoisuuden nousu. Tämän seurauksena solukalvon muoto muuttuu, ja joskus solu tuhoutuu, hydrolaasientsyymejä tulee ulos ja kehittyy patologinen prosessi (tulehdus). Porfyriinitaudin kehittymisessä aiempien hepatiitti A:n, B:n ja C:n merkitys on suuri.

Kuten viime vuosina tehty tieteellinen tutkimus osoittaa, myöhäisellä ihoporfyrialla on perinnöllinen luonne, ja tätä tautia esiintyy useimmiten ihmisillä, jotka ovat HLA A3- ja HLA B7 -antigeenien kantajia. Taudin kehittymisessä uroporfyrinogeenidekorboksylaasientsyymin puutteella on tärkeä patogeneettinen merkitys.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Porfyrian oireet

Porfyria on sairaus, joka on yleisin miehillä, koska he tupakoivat ja juovat enemmän alkoholia kuin naiset. Taudille on ominaista traumaattisten tai aktiinisten rakkuloiden muodostuminen iholle, uroporfyriinien pitoisuuden liiallinen nousu virtsassa normaaliin verrattuna, koproporfyriinien pitoisuuden jonkinasteinen nousu sekä erilaiset toiminnalliset ja orgaaniset muutokset maksassa. Tauti alkaa pääasiassa kevät- ja kesäkuukausina, kun auringonsäteily on lisääntynyt.

Dermatoosin kliiniset oireet ilmenevät kehon paljailla alueilla (kasvot, kaula, kädet) pigmentaation, vesikkelien (tai rakkuloiden), hypertrikoosin, mikrokystien ja ihon nopean haavoittuvuuden muodossa.

Taudille on ominaista rakkuloiden ilmaantuminen terveelle tai hyperpigmentoituneelle iholle, joka altistuu auringonvalolle tai on usein vaurioitunut. Rakkulat ovat pyöreitä tai soikeita, niitä on vähän, halkaisijaltaan 15–20 cm ja ne sisältävät kellertävää tai seroottista nestettä (jos tulehdus ilmenee). Rakkulat eivät yleensä sulaudu toisiinsa, eikä ympäröivällä iholla ole merkkejä tulehduksesta. Pienten vaurioiden seurauksena rakkulat puhkeavat nopeasti, jolloin niiden tilalle jää eroosiota tai pinnallisia haavaumia.

Myöhäisessä ihoporfyriassa positiivinen Nikolskyn oireyhtymä voidaan havaita 1/3 potilaista. Eroosion tai pinnallisten haavaumien kohdalle ilmestyy 10–15 päivän kuluttua pigmenttiläiskiä, vaaleanpunaisia-sinertäviä arpia ja joskus miliumia muistuttavaa aknea. Joskus ihon pigmentaatio on ainoa kliininen merkki, mutta useimmiten tämä pigmentaatio esiintyy yhdessä muiden oireiden kanssa. Pigmentaatio voi olla likaisen harmaata, punaruskeaa tai pronssinväristä. Pitkäaikaista myöhäistä ihoporfyriaa sairastavien potilaiden iholla voi pigmenttiläiskien ohella näkyä vitiligon valkoisia täpliä muistuttavia täpliä tai pseudopoikilodermisen tyyppisiä akromisia täpliä. Joskus pienten vaurioiden tai traumojen (sormuksen poistamisen, käsien pyyhkimisen pyyhkeellä jne.) seurauksena kehon avoimille alueille (useimmiten käsien sivupinnoille) ilmestyy eroosiota tai kulumia. Pään ohimoalueilla näkyy hypertrikoosia, eli ripset ja kulmakarvat kasvavat nopeasti ja niiden väri tummuu. Taudin kliinisen remission aikana nämä oireet häviävät. Pitkään porfyriaa sairastaneiden potilaiden käsissä ja sormien ulkopinnalla, kasvoissa ja korvissa voi esiintyä miliumin kaltaisia mikrokystoja. Näiden elementtien väri on valkeahko, halkaisija 2-3 cm, ne sijaitsevat ryhmissä ja ulkonäöltään muistuttavat valkopäitä.

Myöhäisessä ihoporfyriassa sormissa voi esiintyä patologisia muutoksia. Kynsien alla havaitaan hyperkeratoosia, ne muuttuvat epämuodostuneiksi ja tuhoutuvat (fotoonykolyysi).

Myöhäisessä ihoporfyriassa erotetaan toisistaan yksinkertainen (hyvänlaatuinen) ja dystrofinen muoto.

Yksinkertaisessa porfyriassa kesäkuukausina havaitaan porfyrialle tyypillisiä rakkuloita, jotka eivät kestä kauan. Eroosiot epitelisoituvat lyhyessä ajassa. Tauti uusiutuu kerran vuodessa ja on lievä. Potilaiden ulkonäkö ja yleiskunto eivät juurikaan muutu.

Dystrofisessa muodossa tauti jatkuu myöhään syksyyn asti ja rakkulat säilyvät pitkään. Dermiksen ylemmät kerrokset vaurioituvat, ja niihin ilmestyy syviä eroosioita ja haavaumia. Myöhemmin haavaumien kohdalle ilmestyy atrofisia arpia ja eroosioiden kohdalle kystiä, jotka muistuttavat kystiä. Patologisiin pesäkkeisiin liittyy usein sekundaarinen infektio, kynnet irtoavat ja voivat vaurioitua. Potilailla voi havaita erilaisia muutoksia (hyperkeratoosia paljailla kehon alueilla, hypertrikoosia, skleroderman kaltaista ihoa).

Edellä kuvatun myöhäisen ihoporfyrian klassisen kliinisen ilmentymän lisäksi voi esiintyä myös epätyypillisiä muotoja, kuten sklerodermamainen, sklerovitiliginousinen, sklerolikinoidi, porfyria-melanoderma, infiltratiivinen plakkiporfyria tai lupus erythematosus -porfyria ja erosiivinen huulitulehdus. Epätyypilliset muodot muodostavat 8–9 % dermatoosirakenteesta.

Skleroderma-tyyppinen dermatoosi on yleinen ja ilmenee seuraavilla kliinisillä oireilla:

• ihottuma esiintyy auringonvalolle alttiilla kehon alueilla (kasvot, kaula, jalat - sklerodaktylia) ja joskus havaitaan silpoutumisprosessia;
• Dyskromian pesäkkeiden (hyperpigmentoituneiden pesäkkeiden esiintymisjärjestyksen) ohella voidaan havaita sklerodermalle tyypillisiä paksuuntuneita ihoalueita. Myöhemmin kehittyy ihon surkastumista;
• Kuten ihon sklerodermassa, leesiot ovat väriltään kellertävänharmaita tai vaalean kellertäviä;
• tauti uusiutuu kevät- ja kesäkuukausina, ja rakkuloita ilmestyy päävaurioihin;
• ihon hauraus kehon paljailla alueilla ja sen puute kehon suljetuilla alueilla. Tämä tila ei ole tyypillinen sklerodermalle;
• fibroblastien lisääntynyt kollageenikuitujen synteesi uroporfyriinien vaikutuksen alaisena, mikä selittää skleroderma-tyyppisen porfyrian muodon kehittymisen;
• 3 %:lla potilaista on myöhäinen ihoporfyria, joka muistuttaa muodoltaan vitiligoa. Sille on ominaista suurten depigmentoituneiden läiskien esiintyminen rakkuloiden kohdalla. Joskus taudin vitiliginoosissa iho kovettuu ja paksuuntuu, ja sitä kutsutaan myöhäisen ihoporfyrian sklerovitiligiformiseksi muodoksi. Skleroderma- ja vitiliginoosimuodot kehittyvät vaikean ihotaudin aikana. Patologinen prosessi ilmenee otsan iholla ja pään ohimoalueella. Peittymiskohdissa havaitaan pigmentoimattomia ja hyperpigmentoituneita läiskiä, ja myöhemmin niihin kehittyy ihoatrofiaa.

Kuvataan tapaus, jossa samalla potilaalla esiintyi samanaikaisesti sekä sklerovitiligiinisiä että sklerodermatyyppisiä porfyria cutanea tarda -muotoja.

Epätyypillisessä ihotaudissa, lupus erythematosuksen muodossa, täplät pesäkkeissä muistuttavat "perhosta", ne häviävät muutamassa päivässä eivätkä jätä jälkeensä surkastumista. Kasvojen eryteemaisten pesäkkeiden ympärillä havaitaan infiltratiivinen tyyny ja keskellä hitaasti kehittyvää ihoatrofiaa. Tässä muodossa olevien potilaiden ihoa tutkittaessa ei kuitenkaan havaita lupus erythematosukselle tyypillisiä oireita. On kuvattu tapaus, jossa lupus erythematosusta ja myöhäistä ihoporfyriaa esiintyi samanaikaisesti.

Epätyypillinen porfyrian muoto, joka esiintyy erosiivisena huulitulehduksena, havaitaan 10,7 %:lla potilaista. Siihen liittyy huulen alareunan turvotusta, kuoriutumista ja eroosiota.

Myöhäisessä ihoporfyriassa esiintyy erilaisia muutoksia sisäelimissä, hermostossa ja sydän- ja verisuonijärjestelmässä. Potilaat valittavat sydänkipua, sydämentykytystä (takykardiaa), päänsärkyä, kipua vasemmalla puolella, verenpaineen nousua tai laskua. Potilaiden huolellisessa tutkimuksessa havaitaan sydämen reunojen laajenemista, toisen sävelen lisääntynyttä painotusta aortan yläpuolella, automatismia, kiihtyvyyttä ja avoimuutta heikentyvät sekä sydänlihaksen supistumiskykyiset toiminnalliset ominaisuudet muuttuvat. Sydämessä tapahtuvat dystrofiset muutokset johtuvat haitallisten aineiden vaikutuksesta, jotka muodostuvat porfyriinien aineenvaihdunnan häiriintymisen seurauksena.

Kaikkien potilaiden silmissä havaitaan spesifisiä muutoksia eri kehitysasteissa (verisuonten laajeneminen, sidekalvotulehdus, kovakalvon ja näköhermon kiekon pigmentaatio, rakkuloiden esiintyminen sarveiskalvossa, disseminoitunut suonikalvontulehdus ja muut dystrofiat).

Myöhäisessä ihoporfyriassa maksan muutokset (spesifinen porfyriinihepatiitti) ovat toissijaisia patologisten porfyriinimetaboliittien vaikutuksesta maksakudokseen. Joidenkin tutkijoiden mukaan alkuvaiheessa kehittyy preikroosi ja sitten maksakirroosi. Patologiset muutokset maksassa viittaavat potilaiden aineenvaihduntahäiriöön. Proteiiniaineenvaihdunnan häiriintyminen havaitaan albumiinien ja albumiini-globuliinikertoimen vähenemisenä sekä gammaglobuliinien lisääntymisenä. Oikean hypokondrion ja epigastrisen alueen tunnustelussa maksan koostumus on kova, maksa on suurentunut ja kivulias, ihon pigmentaatio lisääntyy ja rintakehän pienet hiussuonet ovat laajentuneet.

Porfyria cutanea tarda voi esiintyä psoriaasin, lupus erythematosuksen, skleroderman ja muiden ihosairauksien yhteydessä sekä maksasyövän, mahalaukun syövän, keuhkosarkoidoosin, hemokromosytoosin ja myelooman yhteydessä.

Histopatologia

Epidermiksen alla voi nähdä reikiä tai kuplia. Ohentunut epidermis muodostaa kuplan kannen, dermiksen papilleja muodostaa sen pohjan. Epidermiksen okakerroksessa havaitaan sileää akantoosia, alikehittynyttä spongioosia, ihon nystyjen papillomatoosia, verisuonten endoteelin vaurioita, kollageenien rappeutumista, solukuitujen ohenemista ja niiden pirstoutumista. Kuplan nesteessä ei havaita soluelementtejä, joskus voi esiintyä leukosyyttejä.

Differentiaalidiagnostiikka

Myöhäinen ihoporfyria tulee erottaa rakkulaisen epidermolyysin, vulgaarisen pemfiguksen, Dühringin herpetiformiksen ja pellagran hoidosta.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Synnynnäinen erytropoieettinen porfyria (Linterin tauti)

H. Gunter kuvasi tämän taudin kliiniset oireet ensimmäisen kerran vuonna 1911. Synnynnäistä erytropoieettista porfyriaa esiintyy kaikkien kansojen edustajilla kaikissa Euroopan ja Afrikan maissa, Japanissa ja Yhdysvalloissa. Taudin esiintyvyys on suurin Intiassa.

Kuten tieteelliset tutkimukset osoittavat, synnynnäistä porfyriaa esiintyy samaan sukupolveen kuuluvien sisarusten keskuudessa. Synnynnäistä erytropoieettista porfyriaa sairastavien potilaiden lapsilla on kuvattu porfyriinin aineenvaihdunnan häiriöitä. Dermatoosin tarttumista autosomaalisesti peittyvästi on havaittu. Synnynnäistä erytropoieettista porfyriaa sairastavat potilaat ovat homotsygootteja patologisen geenin suhteen, ja lähisukulaiset ovat heterotsygootteja.

Fluoresoivaa mikroskopiaa ja radioisotooppeja käyttäen löydettiin synnynnäistä erytropoieettista porfyriaa sairastavien potilaiden luuytimestä normaaleja ja patologisia erytroblasteja. Patologisten erytroblastien sisällä porfyriinejä tuotetaan normaalia enemmän, ja punasolujen tuhoutumisen jälkeen nämä aineet pääsevät veriseerumiin ja kerääntyvät sitten kudoksiin. On osoitettu, että punasolujen sisällä niin kutsutut entsyymit porfobilinogeenideaminaasi (urokorfyriini I:n synteesi) ja uroporfyrinogeenisomeraasi (uroporfyriini III) säätelevät hemin synteesiä.

Potilaan patologisissa erytroblasteissa sijaitsevan uroporfyrinogeeni III -kosyntaasientsyymin perinnöllisen puutteen (puutoksen) vuoksi hemin biosynteesi häiriintyy ja uroporfyrinogeeni I:n pitoisuus potilaan elimistössä kasvaa.

Synnynnäinen erytropoieettinen porfyria kehittyy lapsen syntymän yhteydessä tai ensimmäisen elinvuoden aikana. Joskus taudin ensimmäiset oireet voivat ilmetä 3–4 vuoden iässä ja sitä vanhemmilla. Tautia esiintyy yhtä usein miehillä ja naisilla. Punainen virtsa on taudin ensioire.

Dermatoosi alkaa pääasiassa kevät- ja kesäkuukausina. Auringonvalolle altistuville kehon avoimille alueille ilmestyy rakkuloita, joihin liittyy kutinaa. Rakkulat sisältävät seroosia tai seroosi-verenvuotoista nestettä. Rakkuloita voi esiintyä myös erilaisten mekaanisten tekijöiden vaikutuksesta. Toissijaisen infektion seurauksena rakkulat ja eroosit muuttuvat haavaumiksi, ja niiden tilalle (useimmiten käsivarsien ojennuslihaksissa) muodostuu arpia. Pitkän ja kroonisen taudinkulun seurauksena syvät kudokset osallistuvat patologiseen prosessiin, ja korvissa havaitaan silpoutumista. Kynnet ovat alttiita dystrofialle, paksuuntuvat, muuttuvat ja putoavat pois. Luu- ja niveljärjestelmän röntgenkuvauksessa näkyy osteoporoosi, nivelsiteiden täydellinen tai osittainen supistuminen. Potilaan silmien muutokset ilmenevät sidekalvotulehduksena, sarveiskalvon ja pupillien samentumisena. Ihottuman väri riippuu porfyriinien kertymisestä kiilteeseen ja hammasluun pinnalle, koko hampaiden pinta voi olla vaaleanpunainen, vaaleanpunaisen keltainen tai tummanpunainen. Ultraviolettisäteille altistuneet hampaat saavat tummanpunaisen kiillon. Hypertrikoosia havaitaan kasvojen iholla! Kulmakarvat ja silmäluomet.

Vaaleanpunaista fluoresenssia voidaan nähdä joidenkin terveiden lasten ikenissä ja hampaissa. Tämän fluoresenssin aiheuttavat suussa elävien bakteerien erittämät porfyriinit.

Synnynnäisessä erytropoieettisessa porfyriassa on ominaista suurentunut perna, joka voi painaa 1,5 kg. Samanaikaisesti havaitaan poikilosytoosia, anisosytoosia, sferosytoosia, trombosytopeniaa jne.

Aiemmin synnynnäisen erytropoieettisen porfyrian ennuste oli epäsuotuisa, alle 30-vuotiaat potilaat kuolivat erilaisiin samanaikaisiin sairauksiin ja hemolyyttiseen anemiaan. Tällä hetkellä taudin ennuste on suotuisa, mutta potilaat eivät toivu täysin.

Potilaiden päivittäisessä virtsassa uroporfyriinien pitoisuus kasvaa useita satoja kertoja normaaliin verrattuna, ja ne ovat 140–160 mg, ja koproporfyriinien pitoisuus 30–52 mg. Tällaiset korkeat pitoisuudet virtsassa, toisin kuin maksan porfyriinimuodoissa, ovat tyypillisiä vain synnynnäiselle erytropoieettiselle porfyrialle.

Histopatologisesti epidermiksen tyvikerroksessa melanosyyttien määrä kasvaa ja dermiksessä kuitujen määrä vähenee, havaitaan fibroblastien lisääntymistä ja verisuonten, talirauhasten ja hikirauhasten ympärillä havaitaan lymfosyyttien infiltraatiota. Epidermiksen tyvikerroksessa ja papillaarisessa kerroksessa havaitaan porfyriinien sijainti, pinnallisten verisuonten seinämät ja positiivinen Schickin ja diastaasin merkki, resistenttejä rhuccopolysakkarideja ja immunoglobuliineja.

Synnynnäisen erytropoieettisen porfyrian hoidossa potilaita suositellaan välttämään auringonvaloa, ottamaan beetakaroteenivalmisteita ja kuumetta alentavia lääkkeitä. Joskus splenektomia antaa hyviä tuloksia.

[ 12 ]

Erytropoieettinen protoporfyria

W. Kosenow ja L. Treids kuvasivat erytropoieettinen protoporfyria ensimmäisen kerran vuosina 1953–54. Kirjoittajat havaitsivat kohonneita protoporfyriinipitoisuuksia ulosteessa, valoherkkyyden merkkejä kahdella sairaalla imeväisellä ja punasolujen fluoresenssia ja nimesivät tämän sairauden protoporfyrineemiseksi fotodermatoosiksi. Tutkittuaan perusteellisesti tämän sairauden aineenvaihduntaa L. Magnus sisällytti sen vuonna 1961 porfyriaryhmään. Erytropoieettinen porfyria on perinnöllinen sairaus, joka periytyy autosomaalisesti dominanttisti.

Dermatoosia esiintyy pääasiassa Euroopan ja Aasian väestössä sekä Afrikan mantereella asuvilla eurooppalaisilla. Erytropoieesiporfyriassa punasoluissa ja erytroblasteissa olevan ferrokelataasientsyymin puutteen vuoksi protoorfyriinin muuttuminen heemiksi heikkenee, ja tämän metaboliitin pitoisuus punasoluissa ja erytroblasteissa kasvaa jyrkästi. Potilaat ovat erityisen herkkiä yli 400 nm:n aallonpituisille säteille. Maksalla on tärkeä rooli erytronoeettisen porfyrian kehittymisessä. Kuten fytroblasteissa, protoporfyriinit syntetisoituvat maksassa patologiseen suuntaan ja kerääntyvät maksasoluihin, minkä seurauksena huonosti liukenevat protoporfyriinit pidättyvät ja niillä on myrkyllinen vaikutus maksaan. Veriplasmassa suurina määrinä olevat porfyriinit pääsevät sitten dermikseen, jossa kehittyy fotodynaamisia reaktioita, solut ja soluorganellit vaurioituvat ja niistä vapautuu lysosomaalisia ja sytolyyttisiä entsyymejä, jotka vahingoittavat kudoksia ja soluja. Näin ollen iholle ilmestyy fytropoieettiselle porfyrialle tyypillisiä kliinisiä oireita. Auringolle altistumisen alkamisesta taudin kliinisten oireiden kehittymiseen kuluva aika riippuu vaikuttavien säteiden voimakkuudesta ja porfyriinien pitoisuudesta viritetyssä kudoksessa.

Erytropoieettista protoporfyriaa sairastavien potilaiden lähisukulaisten biokemiallisessa tutkimuksessa paljastui piilevässä muodossa esiintyvä dermatoosi.

Erytropoieettisen protoporfyrian piilevän muodon diagnosoinnissa proto- ja koproporfyriinien suhteellinen kerroin ulosteessa on erittäin tärkeä.

Erytropoieettinen protoporfyria on yleisin miehillä ja sille on ominaista krooninen, uusiutuva kulku.

Toisin kuin muissa porfyrioissa, erytropoieettista protoporfyriaa sairastavat potilaat ovat erittäin herkkiä auringonvalolle. Jopa ikkunalasin läpi tunkeutuvat heikot säteet aiheuttavat iholle diffuusia turvotusta ja eryteemaa 2–3 tunnin kuluttua.

Patologinen prosessi ilmenee subjektiivisina oireina, kuten kutinana, kipuna ja pistelynä. Iholle ilmestyy rakkuloita.

Taudin kliiniset oireet eivät rajoitu eryteemaan ja turvotukseen, vaan myöhemmin ilmaantuu purppuraa ja rakkuloita. Vaikeissa tapauksissa tauti ilmenee syvinä hilseinäminä, ja kliininen kuva muistuttaa pellagroididermatiittia. Erytropoieettisella porfyrialla ei ole erityisiä kliinisiä oireita, ja sen kliininen kulku on hyvin samanlainen kuin fotodermatoosit, kuten auringonvalolle altistumisen aiheuttama urtikaria, prurigoekseemainen fotodermatoosi ja Bazinin valorokko.

Lähes kaikilla potilailla silmien, suun, nenän yläosan ja käsien ympärillä oleva iho on karheaa, paksuuntunutta ja ihokuvio on selkeä. Kevät- ja kesäkuukausina joillakin potilailla voi esiintyä hyperkeratoosia ja halkeamia huulten punaisella reunalla, rajattuja vaaleanruskeita läiskiä ja pinnallisia atrofisia soikeita arpia.

Lähes kaikkien potilaiden punasoluissa protoporfyriinien pitoisuus on jyrkästi kohonnut. Uroporfyriinien pitoisuuden nousua havaitaan harvoin. On tietoa protoporfyriinien pitoisuuden noususta veriseerumissa, koproporfyriinien pitoisuuden noususta joillakin potilailla ja uroporfyriinien pitoisuuden (tai sen pienen määrän) määrittämisen mahdottomuudesta. Taudin diagnosoinnissa proto- ja koproporfyriinien suhteella on keskeinen rooli.

Histopatologisesti taudin akuutissa vaiheessa ihon muutoksille on ominaista akuutin tulehduksen merkit. Verisuonten ympärillä olevan dermiksen ylemmissä kerroksissa sijaitsee hyaliinimaisia aineita, jotka ilmenevät positiivisena Schickin oireena.

[ 13 ]

Erytropoieettinen koproporfyria

Erytropoieettisen koproporfyrian kaltainen sairaus on harvinaisempi ja periytyy autosomaalisesti dominanttisti. Tauti perustuu koproporfyriinien pitoisuuden lisääntymiseen punasoluissa. Ihottumaan on ominaista valoherkkyyden oireiden ilmeneminen, ja koska taudin kliininen kuva on samankaltainen kuin erytropoieettisen protoporfyrian, niitä on hyvin vaikea erottaa toisistaan.

Erytropoieettiset porfyriat tulee erottaa muista porfyrian muodoista, ihon surkastumisesta.

Erytropoieettisen proto- ja koproporfyrian hoidossa suositellaan 60–180 mg beetakaroteenia päivittäin aurinkoisina päivinä (tai kuukausina). Hoidon teho alkaa näkyä 1 ja 3 päivän kuluttua. Maksan patologisten muutosten korjaaminen on monimutkainen tehtävä. Tätä varten on suositeltavaa kääntyä maksalääkärin, gastroenterologin, punasolujen siirron, kolesteroliamiinin, hematiinin ja muiden maksan toimintaa edistävien lääkkeiden puoleen.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Sekamuotoinen porfyria

Sekamuotoinen porfyria kuuluu synnynnäisten maksaporfyrioiden ryhmään ja se tarttuu dominanttisti.

Syyt ja patogeneesi. Tauti perustuu protoporfyrinogeenioksidaasin entsyymin puutteeseen, minkä seurauksena protoporfyrinogeeni ei pysty muuttumaan protoporfyriiniksi. Kohtauksen aikana aminolevulaanihapon pitoisuus kasvaa jyrkästi. Sekaisessa porfyriassa on havaittu normoblasteihin kuuluvien ferrodelataasien aktiivisuuden vähenemistä.

Taudin vatsaontelon ja neurologiset oireet voivat johtua pääasiassa lääkkeistä (barbituraatit, sulfonamidit, kipulääkkeet, kuumetta alentavat lääkkeet jne.), alkoholijuomista ja muista maksatoksisista aineista. Virushepatiitilla, raskaudella ja vähähiilihydraattisella ruokavaliolla on tietty merkitys taudin esiintymisessä.

Oireet

Tautia esiintyy pääasiassa Etelä-Afrikassa asuvilla 20–30-vuotiailla valkoihoisilla. Taudin iho-oireet ovat hyvin samankaltaisia kuin porfyria cutanea tardassa (valoherkkyys paljaalla iholla, rakkulat, eroosi, arvet). Lisäksi havaitaan mielenterveyshäiriöitä, keskus- ja ääreishermoston toimintahäiriöitä ja vatsakipua. Edellä kuvatut kliiniset oireet eivät aina ilmene samanaikaisesti. Tutkittaessa 113 sekamuotoista porfyriaa sairastavaa potilasta 50 %:lla heistä oli akuutteja kohtauksia ja ihottumaa, 3,4 %:lla oli vain ihottuma ja 15 %:lla vain kohtauksia. Joidenkin kirjoittajien mukaan sekamuotoinen porfyria on Englannissa ja Suomessa Etelä-Afrikkaan verrattuna lievä, ja ihottuma on taudin ensimmäinen merkki.

Ulosteen proto- ja koproporfyrioiden pitoisuus voi nousta jyrkästi. Kohtauksen aikana virtsasta havaitaan porfobilinogeenia, aminolevuliinia ja X-porfyriinejä.

Histopatologia

Ihon patologiset muutokset eivät eroa myöhäisestä ihoporfyriasta.

Hoito

Oireenmukaista hoitoa suoritetaan. Hyökkäyksen aikana määrätään glukoosia, adenosiinimonofosfaattia, riboksiinia ja vakavissa taudin tapauksissa hematiinia. On suositeltavaa käyttää antioksidantteja.

Hepatoerytropoieettinen porfyria

Hepatoerytropoieettisen porfyrian syitä ja patogeneesiä ei täysin ymmärretä. On näyttöä siitä, että kyseinen geeni on ainoa, joka aiheuttaa hepatoerytropoieettista porfyriaa, ja myöhäisessä ihoporfyrian sekamuodossa protoporfyraasin toiminta on estynyt.

Protoporfyriinien pitoisuus lisääntyy punasoluissa ja seerumissa, uroporfyriinin pitoisuus virtsassa ja koproporfyriinin pitoisuus ulosteessa.

Oireet

Tauti alkaa syntymässä tai varhaislapsuudessa. Hepatoerytropoieettiseen porfyriaan kuuluu kliinisiä oireita, kuten porfyria cutanea tarda ja synnynnäinen erytropoieettinen porfyria.

Histopatologia

Epidermiksen alla havaitaan rakkula, dermiksessä - kollageenikuitujen hemogenisaatio, verisuonten seinämien paksuuntuminen ja niiden ympärillä - hyaliinin kertyminen.

Erotusdiagnoosi

Tauti tulisi erottaa synnynnäisestä elidermolyysistä, säteistä johtuvasta Bazinin fotopoxista ja muista porfyrian muodoista.

Hoito

Käytetään synnynnäisen erytropoieettisen porfyrian hoidossa käytettyjä lääkkeitä.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Perinnöllinen koproporfyria

Perinnöllisen koproporfyrian syyt ja patogeneesi: johtuu koproporfyrinogenaasientsyymin puutteesta.

Oireet

Kliinisesti tauti on lievä, ja muistuttaa lähes sekamuotoista porfyriaa. Suolistokivut ovat yleisempiä. Neurologiset ja psykologiset muutokset ovat harvinaisempia. Koska koproporfyriineilla on alhaisempi fototoksinen kapasiteetti kuin uroporfyrinogeenillä, ne kertyvät iholle vain vähän. Ihomuutoksia esiintyy vain 1/3:lla potilaista. Vammakohtaan muodostuu rakkuloita, ja kliininen kuva muistuttaa myöhäistä ihoporfyriaa.

Potilaan ulosteessa havaitaan jyrkkä koproporfyriini III:n pitoisuuden nousu. Joskus tätä ainetta voidaan havaita virtsassa.

Histopatologia

Patologisesti ihon muutokset eivät eroa myöhäisvaiheen ihoporfyrian muutoksista.

Hoito

Samoja toimenpiteitä käytetään kuin sekamuotoisen porfyrian hoidossa.

Porfyrian hoito

Porfyria cutanea tardaan ei ole erityistä hoitoa. Hoidon aikana on tarpeen normalisoida elimistön aineenvaihdunnan häiriintyminen ja poistaa lisääntynyt määrä verenkierrossa olevia porfyriinejä elimistöstä. Terapeuttisina annoksina on suositeltavaa käyttää B-vitamiineja (B1, B6, B12) ja nikotiinihappoa. Vitamiineja suositellaan joka toinen päivä, B1- ja B6-vitamiineja ei voida antaa samanaikaisesti samana päivänä. Tämän lisäksi suositellaan foolihappoa (0,01 g 3 kertaa päivässä), riboflaviinia (3 kertaa 0,005 g), askorbiinihappoa (3 kertaa päivässä 0,1 g), aevitiä (2-3 kertaa 1 kapseli), metioniinia (0,5-0,75 g päivässä), sireparia (lihaksensisäisesti 2-3 ml, 50-60 injektiota per kuuri) jne.

Myöhäisessä ihoporfyriassa ei ole yksimielisyyttä malarialääkkeiden (kuumelääkkeiden) käytöstä. Jotkut ihotautilääkärit uskovat, että delagilia tai muita kuumetta alentavia lääkkeitä ei voida käyttää myöhäisessä ihoporfyriassa, koska näiden lääkkeiden vaikutuksesta esiintyy usein retinopatiaa, agranulosytoosia, oksentelua, toksista psykoosia, hiusten pigmentin menetystä ja muita negatiivisia seurauksia. Tämän lisäksi muut tutkijat ehdottavat kuumetta alentavien lääkkeiden käyttöä pieninä annoksina (125 mg kloorikiinia 2 kertaa viikossa 8-18 kuukauden ajan). Tutkijoiden mukaan kuumetta alentavat lääkkeet muodostavat liukoisia komplekseja porfyyreiden kanssa vedessä ja ne erittyvät helposti elimistöstä virtsan mukana. Kuumetta alentavia lääkkeitä on suositeltavaa suositella vitamiinihoidon jälkeen 15-20 päivän kuluttua.

Lipidiperoksidaation estämiseksi määrätään antioksidanttilääkkeitä, beetakaroteenia, alfa-tokoferolia (100 mg kerran päivässä).

Vakavissa tautitapauksissa prednisolonia määrätään 2 viikon ajan annoksella 5 mg 2 kertaa päivässä, samoin kuin B-vitamiineja, askorbiinihappoa, kalsiumkloridia (10% liuos, yksi ruokalusikallinen 3 kertaa päivässä).

Auringonsäteiltä suojautumiseksi on suositeltavaa käyttää aurinkovoiteita. Seuraavat lääkkeet ovat potilaille kiellettyjä: sulfonamidit, griseofulviini, barbituraatit (barbitaali, tiopentaali, fenobarbitaali jne.).

Suositellaan dieettiruokavaliota. Ruokavalioon ei tulisi kuulua rasvaista lihaa (lammasta tai sianlihaa), paistettua kalaa tai runsasrasvaisia keittoja.

Erytropoieettisille porfyrioille on ominaista seuraavat ominaisuudet:

• sairaus alkaa yleensä lapsuudessa;
• taudin syy on geneettinen (perinnöllinen) entsyymipuutos;
• ennen taudin kliinisten oireiden kehittymistä provosoivilla tekijöillä ei ole vaikutusta;
• porfyriinin aineenvaihdunnan häiriö esiintyy luuytimen erytroblasteissa;
• Perifeerisen veren punasolujen ja erytroblastien fluoresenssimikroskopiassa voidaan havaita porfyriineille tyypillistä punaista fluoresenssia (hehkua);
• Perifeerisen veren punasoluissa on aina runsaasti porfyriinejä.

Erotetaan synnynnäinen erytropoieettinen porfyria, erytropoieettinen proto- ja koproporfyria.