Pleuropneumonian syyt ja patogeneesi

Lobar-bakteeriperäinen keuhkokuume tai fokaalinen ei-segmenttinen keuhkokuume tai akuutti keuhkolohkojen kruppoottinen tulehdus, joka vaikuttaa osaan sen seroosikalvosta (pleura), voidaan diagnosoida pleuropneumoniaksi, vaikka tätä määritelmää ei sisällytetäkään hengityselinten sairauksien ICD-10-luokkaan.

Ilmeisesti tämä johtuu siitä, että pleuriittia – kuivaa tai pleuraeffuusiolla – pidetään useimmiten streptokokki- ja stafylokokkikeuhkokuumeen seurauksena eli komplikaationa, jota esiintyy, vaikkakaan ei aina, mutta ainakin kolmessa tai neljässä tapauksessa kymmenestä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Syyt

Keuhkokuumeen aiheuttaa infektio, ja yleisin pleuropneumonian (lobaarisen keuhkokuumeen) aiheuttaja on aina ollut ja pidetään edelleen pneumokokki Streptococcus pneumoniae - α-hemolyyttinen streptokokki, anaerobinen (joka on osa terveiden ihmisten nenänielun mikrobistoa).

Kliinisissä tutkimuksissa on tunnistettu muita pleuropneumonian syitä, mukaan lukien taudinaiheuttajat, kuten:

• gamma-proteobakteeri Klebsiella pneumoniae (Friedlanderin basilli);
• kapseloidut ja kapseloimattomat Haemophilus influenzae -kannat (Pfeiffer-basillit) – ylempien hengitysteiden kommensaalibakteeri;
• MRSA – metisilliiniresistentti Staphylococcus aureus (kultainen stafylokokki), joka aiheuttaa pleuraeffuusiokeuhkokuumeen;
• Streptococcus pyogenes, A-ryhmän β-hemolyyttinen streptokokki, esiintyy nielun limakalvolla;
• Pseudomonas aeruginosa (sininen mätäbasilli), joka aiheuttaa sairaalassa hankitun keuhkokuumeen;

Harvinaisimmista infektioista keuhkolääkärit mainitsevat vedessä elävät, itiöitä muodostamattomat gramnegatiiviset basillit Legionella pneumophila, jotka hengitettynä voivat aiheuttaa vakavan keuhkokuumeen (jossa kuolleisuus on jopa 7–8 %), sekä Mycoplasma pneumoniae -bakteerin. Ilmassa olevien pisaroiden ja kosketuksen välityksellä leviävä M. pneumoniae -bakteeri aiheuttaa yleensä lieviä hengitystieinfektioita, ja yleisin näistä taudeista on trakeobronkiitti. Käytäntö osoittaa kuitenkin, että lapsipotilailla M. pneumoniae -bakteerilla on tietty rooli yhteisössä hankitun keuhkokuumeen kehittymisessä (jopa 56–59 % tapauksista 4–6-vuotiailla lapsilla).

Pleuropneumonia voi olla seurausta laajoista loisinfektioista, erityisesti lasten askariaasista. Lue myös - Akuutin keuhkokuumeen syyt lapsilla

Riskitekijät

Pleuropneumonian kehittymiselle altistavat tekijät ovat samat kuin minkä tahansa keuhkokuumeen kohdalla, ja niihin kuuluvat:

• bakteerien, erityisesti pneumokokkien, Streptococcus pneumoniaen, oireeton kantajuus (eri puolilla maailmaa esiintyvyysaste 13–87 %);
• influenssan jälkeiset tarttuvat ja tulehdukselliset komplikaatiot;
• ylempien ja alempien hengitysteiden krooniset sairaudet, erityisesti akuutit hengitystieinfektiot, trakeiitti ja keuhkoputkentulehdus;
• tupakointi ja alkoholiriippuvuus;
• väliaikainen immuniteetin heikkeneminen ja pysyvät immuunipuutostilat;
• pitkittynyt vuodelepo (tai pakotettu makuulle tietyissä olosuhteissa), mikä johtaa keuhkojen ventilaation heikkenemiseen;
• perinnölliset ja autoimmuunifibroosit, jotka liittyvät systeemiseen sklerodermaan, lupus erythematosukseen, kystiseen fibroosiin.

Sairaalassa hankitun keuhkokuumeen riskitekijöitä ovat inhalaatioanestesian käyttö (kirurgisten toimenpiteiden aikana), henkitorven intubaatio ja keinotekoinen ventilaatio.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Synnyssä

Kuten tiedetään, keuhkojen rakenneosat ovat lohkoja, jotka koostuvat segmenteistä, joiden kudos on lohkoja. Keuhkolohkoja ympäröi ulkopuolelta ohut sidekudoskalvo (seroosikalvo) - viskeraalinen pleura, joka ulottuu myös lohkon välisiin rakoihin. Keuhkopussin ontelo (jonka muodostavat pleuralevyt - parietaaliset ja viskeraaliset) sisältää pleuranestettä (yleensä 10-20 ml), mikä helpottaa liikkumista keuhkojen ja rintakehän välillä.

Alemmat hengitystiet eivät ole steriilejä: ne ovat aina alttiina patogeenisille mikro-organismeille. Niiden aiheuttaman tulehduksen patogeneesi liittyy edellä mainittujen bakteerien tunkeutumiseen ja leviämiseen keuhkojen parenkyymiin alveolaarisella tasolla ja elimistön immuunisolujen vasteeseen tähän tunkeutumiseen.

Keuhkokudoksen alveolaaristen makrofagien on tarkoitus imeä itseensä ja tuhota taudinaiheuttajia, mutta bakteerit pystyvät voittamaan tämän puolustusmekanismin ja alkavat lisääntyä.

Esimerkiksi pneumokokkitoksiini pneumolysiini on mikrobien vapauttama entsyymi, joka sitoutuu keuhkosolujen sytoplasmakalvon kolesteroliin muodostaen huokosia – suuria oligomeerisiä kaari- ja rengasrakenteita, jotka vahingoittavat solukalvoa (niin että solun sisältö tulee bakteerien ulottuville). Tulehdusvaste syntyy toksiinin sitoutuessa TLR4-reseptoreihin, ja proapoptoottiset vaikutukset johtuvat tulehdusvälittäjäaineiden, kuten TNF-α:n, IL-1β:n, IL-8:n, G-CSF:n ja prostaglandiinien, aktiivisuuden stimuloitumisesta.

Legionella pneumophila -bakteerin vaikutus keskittyy keuhkojen asinus- ja hengitystiebronkiolien alveolaaristen makrofagien apoptoosiin.

Pleuropneumonian tapauksessa tulehdukseen liittyy fibriiniä sisältävän eritteen esiintyminen ja sen jälkeinen yksittäisten alueiden tai koko keuhkolohkon kudoksen tunkeutuminen, mikä johtaa sen rakenteellisiin muutoksiin - homogeeniseen tiivistymiseen.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Epidemiologia

Vaikka keuhkokuumeen ilmaantuvuus Yhdysvalloissa ja Kanadassa on yli 5 miljoonaa tapausta vuodessa, 80 % uusista tapauksista on avohoitopotilaita, ja lobar-bakteeriperäistä keuhkokuumetta eli pleuropneumoniaa diagnosoidaan 12 potilaalla tuhannesta, ja useimmiten nämä ovat miehiä. CDC:n tilastojen mukaan vakavien tapausten kuolemanriski on 7,3–11,6 % (Latinalaisen Amerikan maissa 13,4 %).

European Respiratory Journalin mukaan jopa 12,5 % sairaalassa hankituista keuhkokuumetapauksista johtuu Staphylococcus aureuksesta: aikuisilla esiintyvyys on yleensä 5,15–7,06 tapausta tuhatta asukasta kohden vuodessa, mutta alle 4-vuotiailla ja yli 60-vuotiailla se on yli 12 tapausta tuhatta asukasta kohden. Kuolleisuus Euroopassa on 9 %.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]