Nilkan murtuma ja sijoiltaanmeno

Siirtynyt nilkanmurtuma määritellään, kun murtuneiden luunpalojen paikaltaan siirtyminen tapahtuu. [ 1 ]

Epidemiologia

Nilkan murtumat ovat yleisiä ja muodostavat jopa 10 % kaikista luuvammoista, ja niiden esiintyvyys on lisääntynyt viime vuosikymmeninä. Ulkomaisten asiantuntijoiden mukaan nilkan murtumien vuosittainen ilmaantuvuus on noin 190 murtumaa 100 000:ta kohden. Suurin osa sairastuneista on iäkkäitä naisia ja nuoria miehiä (fyysisesti aktiivisia ja urheilijoita). [ 2 ] Ruotsissa tehdyn valtakunnallisen väestötutkimuksen mukaan suljettujen kahden tai kolmen nilkan murtumien vuosittainen ilmaantuvuus oli 33 murtumaa 100 000 henkilövuotta kohden ja Tanskassa 20–40 murtumaa 100 000 henkilövuotta kohden. [ 3 ] Mielenkiintoista on, että kolmikulmamurtumien esiintyvyys on huipussaan 60–69 vuoden iässä, jolloin niistä tulee toiseksi yleisin nilkan murtuman tyyppi tässä ikäryhmässä.

Supinaatio-rotaatiovammat (jopa 60 %) ja supinaatio-adduktiovammat (yli 15 %) ovat ensisijaisia, ja niiden jälkeen tulevat vammat, joissa jalka kiertyy liikaa sisäänpäin ja jalka kiertyy samanaikaisesti taaksepäin tai ulospäin.

Tässä tapauksessa lähes 25 % tapauksista on molempien nilkkojen (ulkoisten ja sisäisten) murtumia ja 5–10 % on kolmoismurtumia. [ 4 ]

Syyt siirtynyt nilkkamurtuma

Sääriluun ja pohjeluun distaalisten epifyysien (alempi paksuuntunut osa) nivelpinnat (sekä telaluuhun ruston peittämät kuperat pinnat) muodostavat nilkkanivelen . Sääriluun distaalinen epifyysi muodostaa mediaalisen (sisemmän) nilkan ja pohjeluun alaosa lateraalisen (ulomman) nilkan. Myös sääriluun distaalisen pään takaosaa pidetään takanilkkana.

Nilkan sijoiltaanmenon aiheuttavien murtumien pääasialliset syyt ovat eri syistä johtuvat traumat (juoksemisen, hyppimisen, kaatumisen, voimakkaan iskun aikana). On olemassa sellaisia murtumia kuin supinaatiomurtumat – joissa jalkaterä poikkeaa liikaa ulospäin; pronaatiomurtumat – joissa jalkaterä kääntyy sisäänpäin ja ylittää luonnollisen liikkeen amplitudin; rotaatio- (rotaatio-) sekä fleksiomurtumat – joissa jalkaterä liikkuu liikaa adduktiossa ja/tai loitonnuksessa pakotetun fleksion aikana.

Useimmiten keskinilkan murtumat, joihin liittyy sen osan siirtymä, ovat seurausta eversiosta tai ulkokiertymästä. Ja lateraalisen nilkan murtuma, johon liittyy siirtymä, voi olla pohjeluun murtuma juuri nilkkanivelen yläpuolella. Tämä on yleisin nilkan murtuman tyyppi, joka voi tapahtua, jos jalka on sisäänpäin tai vääntynyt.

Nilkan murtuma voi olla bimalleolaarinen eli kaksoissijoiltaan mennyt – sekä lateraalisen että mediaalisen nilkan murtuma. Ortopedit pitävät molempien nilkkojen sijoiltaan mennyttä murtumaa vakavimpana tapauksena. Kolmoisnilkan (trimalleolaarinen) murtuma eli kolmoisnilkan murtuma, johon liittyy sijoiltaanmeno, koskee paitsi sisä- ja ulkonilkkaa myös sääriluun takaosan nilkan alaosaa. [ 5 ]

Riskitekijät

Nilkan murtumien riskitekijöitä ovat:

• Luun mineraalitiheyden väheneminen osteopeniassa, osteoporoosissa tai kilpirauhasen liikatoiminnassa;
• Lisääntynyt fyysinen rasitus nilkan nivelissä;
• Liiallinen paino;
• Vaihdevuodet (naisille);
• Nilkan nivelsairaudet, erityisesti nivelrikko, nivelrikon muodonmuutos tai nilkan tenovaginiitti;
• Ala- ja pohjeluun yhdistävien nivelsiteiden heikkeneminen (distaalinen sääriluun luunväliluun syndesmoosi), johon liittyy usein jalan kaatumista ja nilkkavammoja;
• Krooninen nilkan epävakaus, joka kehittyy takimmaisen sääriluun jänteen toimintahäiriön yhteydessä (ja johtaa aikuisilla hankittuihin litteisiin jalkoihin) diabeettisen perifeerisen neuropatian läsnä ollessa - nilkan nivelen lihasheikkouden ja jalan epämuodostuman kanssa (mikä johtaa usein tasapainon menetykseen);
• Jalkaterän virheasento ja epämuodostumat systeemisissä sairauksissa.

Synnyssä

Murtuman sijainnista riippumatta luun eheyden rikkoutumisen patogeneesi johtuu iskun (tai muun mekaanisen vaikutuksen) pintaenergian muodonmuutosvaikutuksesta niihin, jonka voimakkuus on suurempi kuin luukudoksen biomekaaninen lujuus. Lisätietoja murtuman mekanismista julkaisussa - murtumat: yleistä tietoa

Oireet siirtynyt nilkkamurtuma

Nilkanmurtuman kliiniset oireet ovat samat kuin nilkanmurtuman oireet. Ensimmäiset merkit ovat samankaltaisia – akuutin kivun, vuotavan hematooman, nilkan nivelen epämuodostuman ja jalan asennon muutoksen muodossa, jalan liikkeen jyrkän rajoittumisen ja täydellisen kyvyttömyyden nojata loukkaantuneeseen jalkaan.

Massiivinen turvotus kehittyy myös hyvin nopeasti siirtyneen nilkan murtuman jälkeen, joka vaikuttaa koko jalkaterän ja osan säären pehmytkudoksiin. [ 6 ]

Jos luurakenteiden eheyden rikkomiseen ei liity pehmytkudoksen repeämistä, diagnosoidaan nilkan suljettu murtuma, jossa fragmentit siirtyvät.

Kun siirtyneet palaset murtautuvat pehmytkudoksen ja ihon läpi ja tulevat syntyneen haavan onteloon, määritellään nilkan avomurtuma, jossa palaset siirtyvät. Tällaisessa murtumassa havaitaan sisäistä verenvuotoa ja vaihtelevan voimakkuuden omaavaa verenvuotoa.

Ja luun eheyden rikkominen, jossa on yli kolme fragmenttia ilman pehmytkudoksen repeämistä, on nilkan suljettu sirpalemurtuma siirtymällä, ja pehmytkudoksen repeämällä on sirpalemainen avomurtuma.

Lomakkeet

Trimalleolaarinen nilkan murtuma esiintyy yleensä pohjeluun distaalisessa osassa (lateraalinen nilkka), mediaalisessa nilkassa ja takimmaisessa nilkassa. Percival Pottin kehittämässä ensimmäisessä nilkan murtumien luokittelujärjestelmässä erotettiin toisistaan yksi-, kaksi- ja kolmoisnilkan murtumat. Vaikka luokittelujärjestelmä oli toistettavissa, se ei erottanut toisistaan stabiileja ja epästabiileja murtumia. [ 7 ], [ 8 ] Lauhe-Hansen kehitti nilkan murtumien luokittelujärjestelmän vammamekanismin perusteella. [ 9 ] Se kuvaa jalan asentoa vammahetkellä ja muodonmuutosvoiman suuntaa. [ 10 ] Nilkkavamman vakavuudesta riippuen erotetaan eri vaiheet (I-IV). Antamalla lisätietoja vamman stabiilisuudesta Laughe-Hansenin luokittelusta on tullut laajalti käytetty nilkkavammojen luokittelujärjestelmä. Laughe-Hansenin luokituksen mukaan trimalleolaarinen nilkan murtuma voidaan luokitella SE IV- tai PE IV -murtumaksi. Mutta Laughe-Hansenin luokittelujärjestelmää on kyseenalaistettu sen heikon toistettavuuden ja alhaisen kokeiden välisen ja kokeiden sisäisen luotettavuuden vuoksi. [ 11 ]

Yksi yleisimmin käytetyistä nilkanmurtumien luokituksista on Weberin luokittelu, joka erottaa sääriluun ja malleolaarisen syndesmoosiin liittyvät peroneaalimurtumat.40 Vaikka Weberin luokittelujärjestelmällä on korkea luotettavuus sekä tutkijoiden välillä että saman tutkijoiden sisällä, se ei riitä useiden nilkan murtumien havaitsemiseen. [ 12 ]

Biomekaaniset ja kliiniset tutkimukset ovat johtaneet luokittelujärjestelmien kehittämiseen nilkan keski- ja takaosaan. Nilkan keskiosan murtumat voidaan luokitella Herscovici ym. mukaan, jotka erottavat neljä murtuman tyyppiä (AD) anteroposterioristen röntgenkuvien perusteella. [ 13 ] Tämä on nykyinen standardijärjestelmä nilkan keskiosaan, mutta se ei ole riittävä useiden nilkan murtumien hoitoon. [ 14 ] Nilkan keskiosan murtumien kirurgisen hoidon indikaatiot riippuvat pikemminkin siirtymän asteesta ja siitä, onko kyseessä epästabiili nilkan murtuma.

Takanilkka voidaan luokitella Haraguchin, Bartonicekin tai Masonin mukaan. Ensin mainittu kehitti tietokonetomografiaan (TT) perustuvan luokittelujärjestelmän takanilkan murtumille, joka perustui TT-poikittaisleikkeisiin. [ 15 ] Mason ym. muokkasivat Haraguchin luokitusta määrittämällä murtuman vakavuuden ja patomekanismin. [ 16 ] Bartoníček ym. ehdottivat tarkempaa TT-pohjaista luokittelujärjestelmää, joka ottaa huomioon myös sääriluun ja sääriluun välisen nivelen vakauden ja peroneaalisen loven eheyden. [ 17 ] Nämä takanilkan luokittelujärjestelmät voivat määrittää jatkoleikkaus- tai konservatiivisen hoidon, mutta eivät pysty täysin karakterisoimaan ojentajalihaksen murtuman tyyppiä.

AO/OTA-luokituksessa erotetaan toisistaan tyypin A (infrasyndesmoottinen), B (transsyndesmoottinen) ja C (suprasyndesmoottinen) peroneaalimurtumat. [ 18 ] Lisäksi AO/OTA-tyypin B2.3 tai B3.3 murtumat ovat pohjeluun transsyndesmoottisia murtumia, joihin liittyy posterolateraalisen reunan ja mediaalisen nilkan murtuma. Sama pätee AO/OTA-tyypin C1.3 ja C2.3 murtumiin, jotka koskevat kaikkia kolmea nilkkaa. Syndesmoosin tai siihen liittyvien leesioiden (esim. Le For-Wagstaffe -kyberositeetti) stabiilisuuden selventämiseksi voidaan lisätä tarkennuksia. AO/OTA-luokituksessa ei ole kuvausta mediaalisten ja posterioristen nilkan murtumien konfiguraatiosta. Tämä on huomionarvoista, koska posteriorisen fragmentin koko ja siirtymä ovat tekijöitä, jotka on otettava huomioon hoitoa valittaessa. [ 19 ]

Ihannetapauksessa luokittelujärjestelmän tulisi olla luotettava sekä tutkijoiden välillä että heidän sisällään, laajalti tunnustettu, ennustamisen kannalta relevantti ja sovellettavissa tutkimuksessa ja kliinisessä työssä. Kattavin luokittelujärjestelmä on AO/OTA-luokitus. Se on laajalti tunnustettu, helppokäyttöinen kliinisessä käytännössä ja antaa tietoa ojentajille tehtävän murtuman tyypistä painottuen pohjeluuhun. Tärkeä tekijä, nilkan takimmaisen palasen muoto, ei kuitenkaan ole edustettuna AO/OTA-luokituksessa.

Komplikaatiot ja seuraukset

Tämän tyyppisen murtuman mahdolliset komplikaatiot ja seuraukset, kuten:

• Haavan infektio (avoimen murtuman tapauksessa);
• Nilkan kontraktuura;
• Nilkan nivelen epämuodostuma johtuen fragmenttien epätarkasta uudelleensijoittumisesta traumaperäisen nivelrikon kehittymisen myötä;
• Luukudosten korjaavan uudistumisen heikkeneminen, joka johtaa niin sanotun väärän nivelen muodostumiseen;
• Traumaattiset tapanaiset jalkaterän nyrjähdykset;
• Murtuman virheellinen luutuminen (esim. Telaluu kallistuu ulospäin), mikä vaikeuttaa kävelyä;
• Nilkan impeachment-oireyhtymän kehittyminen, joka häiritsee sen normaalia mekaniikkaa.

Diagnostiikka siirtynyt nilkkamurtuma

Nilkan murtuman ja siihen liittyvän sijoiltaanmenon diagnoosi määritetään kliinisen tutkimuksen perusteella.

Sen pääkomponentti on instrumentaalinen diagnostiikka, mukaan lukien nilkan nivelen röntgenkuvaus eri projektioissa. Jos röntgenkuvat eivät ole riittävän selkeitä, käytetään tietokonetomografiaa. Lisäksi tehdään Doppler-kuvaus jalan verenkierron arvioimiseksi ja nilkan nivelen magneettikuvaus nivelsiteiden vaurioiden ja nivelpintojen kunnon arvioimiseksi.

Differentiaalinen diagnoosi

Erotusdiagnoosina käytetään nilkan nyrjähdystä, nilkan nivelsiteiden repeämää, akillesjänteen repeämää, nilkan murtumaa ilman sijoiltaanmenoa ja teleluun murtumaa.

Hoito siirtynyt nilkkamurtuma

Hoitomenetelmän valinta ja kirurgisen kiinnityksen ajoitus riippuvat murtuman monimutkaisuudesta, pehmytkudosten eheydestä ja turvotuksen asteesta.

Suljetun murtuman tapauksessa luunosien minimaalisen siirtymän ansiosta luupalojen suljettu uudelleensijoittaminen on mahdollista lastan tai kipsisiteen avulla. Nilkan nivelen immobilisointiin käytetään myös pneumaattista ortoosia (saapas, jossa on puhallettava vuoraus).

Useimmissa tapauksissa yli 2 mm:n sijoiltaan menneen murtuman luutumisen varmistamiseksi tarvitaan kuitenkin kirurgista hoitoa. Hoito koostuu luunpalojen uudelleenasettelusta ja kiinnittämisestä metalliosteosynteesillä – intraosseaalisella tai perkutaanisella osteosynteesillä käyttäen ruostumattomasta teräksestä tai titaanista valmistettuja erityisiä rakenteita. [ 20 ] Ja vaikka siirtymä olisi minimaalinen, ei radiologisesti vahvistetun nilkan epävakauden sattuessa voida luopua kirurgisesta toimenpiteestä. [ 21 ], [ 22 ]

Kuntoutus

Siirtyneen nilkan murtuman tapauksessa luun luutumisen aikaraja on puolitoista kahteen kuukautta, mutta se voi kestää kauemmin - jopa kolmesta neljään kuukautta.

Koska potilaiden ei sallita kuormittaa loukkaantunutta jalkaa 4–6 viikon ajan eivätkä he voi nojata siihen, nilkan murtuman jälkeinen sairausloma annetaan koko hoitojakson ajan.

Kuntoutuksen aikana, kun nilkkanivel on kipsissä, on suositeltavaa pitää loukkaantunut jalka istuma-asennossa suorassa kulmassa. Parantumista edistävät nilkan sijoiltaanmenon jälkeiset harjoitukset, jotka ennen kipsin poistamista tai rakenteen palojen kiinnittämistä rajoittuvat staattiseen lihasjännitykseen (pohje, reisi, pakaralihakset) ja varpaiden puristamiseen ja avaamiseen (mikä parantaa verenkiertoa ja vähentää turvotusta).

Jos luu on parantunut hyvin, potilaiden tulee suorittaa seuraavat harjoitukset nilkan sijoiltaanmenon jälkeen:

• Istuessasi ojenna ja koukista jalkaa polvinivelestä ojentaen sitä vaakasuunnassa;
• Seiso lattialla tuolin selkänojaa vasten ja siirrä jalkaa sivulle ja taakse.

Kipsin poistamisen jälkeen nouse istumaan ja nosta jalkaterän etuosaa pitäen kantapäät lattiassa; nosta ja laske kantapäitä nojaten varpaisiin; tee kantapäiden ja koko jalkaterän pyöritysliikkeitä sekä pyöritä jalkaa varpaista kantapäihin ja taakse.

Ennaltaehkäisy

Voiko nilkanmurtumaa ehkäistä? Yksi tapa on vahvistaa luukudosta saamalla riittävästi D-vitamiinia, kalsiumia ja magnesiumia sekä pitää nivelsidejärjestelmä hyvässä toimintakunnossa liikunnalla (tai ainakin kävelemällä enemmän).

Ennuste

Tähän mennessä ei ole tehty pitkäaikaisia tutkimuksia yksittäisistä siirtyneistä nilkan murtumista, mutta on pidettävä mielessä, että kyseessä on monimutkainen nivelvamma, jonka ennuste määräytyy murtuman tyypin, hoidon laadun ja komplikaatioiden esiintymisen/puuttumisen mukaan.