Nilkan murtuma sijoiltaan

Siirtynyt nilkkamurtuma määritellään, kun katkenneet luunpalaset siirtyvät. [1]

Epidemiologia

Nilkkamurtumat ovat yleisiä ja aiheuttavat jopa 10 % kaikista luuvammoista, ja niiden ilmaantuvuus on lisääntynyt viime vuosikymmeninä. Ulkomaisten asiantuntijoiden mukaan nilkkamurtumien vuosittainen ilmaantuvuus on noin 190 murtumaa 100 000:ta kohden. ihmisiä, ja suurin osa sairastuneista on iäkkäitä naisia ​​ja nuoria miehiä (fyysisesti aktiivisia ja urheilijoita). [2]Ruotsissa tehdyn valtakunnallisen väestötutkimuksen mukaan suljettujen kaksois- tai kolmionilkkamurtumien vuotuinen ilmaantuvuus oli 33 tapausta 100 000 henkilötyövuotta kohden ja 20–40 tapausta 100 000 henkilötyövuotta kohden Tanskassa. [3]Mielenkiintoista on, että trimalleolaaristen murtumien esiintyvyys on huippuluokkaa 60–69 vuoden iässä, ja siitä on tulossa toiseksi yleisin nilkkamurtuma tässä ikäryhmässä.

Supinaatio-kierto (jopa 60 %) ja supinaatio-adduktio (yli 15 %) vammat tulevat ensin, ja sen jälkeen tulevat vammat, joissa jalan liiallinen sisäänpäin kääntyminen ja samanaikainen jalan vetäytyminen tai ulkoinen pyöriminen.

Tässä tapauksessa lähes 25 % tapauksista on molempien nilkkojen murtumia (ulkoinen ja sisäinen) ja 5-10 % on kolminkertaisia ​​murtumia. [4]

Syyt siirtynyt nilkan murtuma

Sääriluun ja pohjeluun distaalisten epifyysien (alemmat paksuuntuneet osat) nivelpinnat (sekä taluluun rungon rustojen peittämät kuperat pinnat) muodostavatnilkkanivel. Sääriluun distaalinen epifyysi muodostaa mediaalisen (sisäisen) nilkan ja pohjeluun alaosa muodostaa lateraalisen (ulomman) nilkan. Myös sääriluun distaalisen pään takaosaa pidetään takanilkana.

Pääasialliset nilkkamurtumien syyt ovat eri alkuperää olevat traumat (juoksussa, hyppäämisessä, putoamisessa, voimakkaassa törmäyksessä). On olemassa sellaisia ​​​​tyyppejä kuin supinaatiomurtumia - jalan liiallinen poikkeama ulospäin; pronaatiomurtumat - jalan sisäänpäin kääntyminen ylittää luonnollisen liikkeen amplitudin; rotaatio- (kierto-) sekä taivutusmurtumat - jalan liiallisella adduktiolla ja/tai abduktiolla sen pakotetun taivutuksen aikana.

Useimmiten mediaalisen nilkan murtumat, joihin liittyy sen osan fragmentin siirtyminen, ovat seurausta käännöksestä tai ulkoisesta pyörimisestä. Ja lateraalisen nilkan murtuma siirtymällä voi olla pohjeluun murtuma juuri nilkkanivelen yläpuolella. Tämä on yleisin nilkan murtuman tyyppi, joka voi tapahtua, jos jalka on vääntynyt tai vääntynyt.

Nilkan murtuma voi olla bimalleolaarinen tai kaksinkertainen siirtymä – sekä lateraalisen nilkan että mediaalisen nilkan murtuma. Ja molempien nilkkojen siirtynyt murtuma on ortopedien mielestä vaikein tapaus. Ja kolminkertainen nilkka (trimalleolaarinen) tai kolminkertainen nilkan murtuma, jossa on sijoiltaan siirtyminen, ei koske vain sisä- ja ulkonilkkaa, vaan myös sääriluun takanilkan alaosaa. [5]

Riskitekijät

Nilkan murtumien riskitekijöitä ovat:

• alentunut luun mineraalitiheys osteopeniassa, osteoporoosissa tai hypertyreoosissa;
• lisääntynyt fyysinen rasitus nilkan nivelissä;
• liiallinen ruumiinpaino;
• Vaihdevuodet (naisille);
• Nilkkanivelsairaudet, erityisesti nivelrikko, deformoiva nivelrikko taitenovaginiitti nilkkanivel;
• Alemman sääriluun ja pohjeluun yhdistävien nivelsiteiden heikkeneminen (distaalinen tibiaalinen syndesmoosi), joka liittyy toistuviin jalan kallistumiseen ja nilkan vammoihin;
• nilkan krooninen epävakaus, joka kehittyy sääriluun takajänteen toimintahäiriön yhteydessä (ja johtaa litteän jalkojen syntymiseen aikuisilla), diabeettisen perifeerisen neuropatian yhteydessä - nilkkanivelen lihasheikkoudella ja jalan epämuodostumalla (joka johtaa usein tasapainon menettämiseen) ;
• jalan epäasento jajalan epämuodostumat systeemisissä sairauksissa.

Synnyssä

Murtuman sijainnista riippumatta luun eheyden loukkauksen patogeneesi johtuu iskun pintaenergian (tai muun mekaanisen vaikutuksen) deformoivasta vaikutuksesta niihin, jonka lujuus on suurempi kuin luukudoksen biomekaaninen lujuus. . Tarkemmat tiedot murtuman syntymekanismista julkaisussa - Murtumat: yleistä tietoa

Oireet siirtynyt nilkan murtuma

Nilkkamurtuman kliiniset oireet ovat samat kuinnilkan murtuman oireet. Ensimmäiset merkit ovat samankaltaisia ​​- akuutin kivun, vuotaneen hematooman, nilkan nivelen epämuodostuman ja jalan asennon muutoksen, jalan jyrkän liikkeen rajoituksen muodossa, kun hän ei pysty nojaamaan loukkaantuneeseen jalkaan.

Massiivinen turvotus kehittyy myös hyvin nopeasti siirtyneen nilkan murtuman jälkeen, joka kattaa koko jalan ja osan säären pehmytkudokset. [6]

Jos luurakenteiden eheyden rikkomiseen ei liity pehmytkudoksen repeämä, diagnosoidaan nilkan suljettu murtuma, jossa fragmentit siirtyvät.

Kun siirtyneet palaset murtautuvat pehmytkudoksen ja ihon läpi ja poistuvat syntyneen haavan onteloon,avomurtuma on määritelty. Tällaisessa murtumassa havaitaan sisäistä verenvuotoa ja vaihtelevan intensiteetin verenvuotoa.

Ja luun eheyden rikkominen yli kolmella fragmentilla ilman pehmytkudoksen repeämistä on nilkan suljettu murtuma siirtymällä ja pehmytkudoksen repeämä on avoin murtuma.

Lomakkeet

Trialleolaarinen nilkkamurtuma käsittää yleensä pohjeluun distaaliosan (lateral nilkan), mediaalisen nilkan ja takanilkan. Ensimmäinen Percival Pottin kehittämä nilkkamurtumien luokittelujärjestelmä erotti yhden, kaksinkertaisen ja kolminkertaisen nilkan murtuman. Vaikka luokitusjärjestelmä oli toistettavissa, se ei tehnyt eroa stabiilien ja epästabiilien murtumien välillä. [7], [8]Laughe-Hansen kehitti nilkkamurtumien luokittelujärjestelmän, joka perustuu vammamekanismiin. [9]Se kuvaa jalan asentoa loukkaantumishetkellä ja muotoaan muuttavan voiman suunnan. [10]Nilkkavamman vakavuudesta riippuen erotetaan eri vaiheet (I-IV). Antamalla lisätietoa vamman stabiilisuudesta Laughe-Hansen-luokittelusta on tullut laajalti käytetty nilkkavammojen luokitusjärjestelmä. Laughe-Hansenin luokituksen mukaan trimalleolaarinen nilkkamurtuma voidaan luokitella SE IV tai PE IV. Mutta Laughe-Hansenin luokitusjärjestelmä on kyseenalaistettu huonon toistettavuuden ja alhaisen kokeiden välisen ja sisäisen luotettavuuden vuoksi. [11]

Yksi yleisimmin käytetyistä nilkkamurtumien luokitteluista on Weber-luokitus, joka erottaa peroneaalimurtumat, jotka liittyvät sääri-malleolaariseen syndesmoosiin. 40 Vaikka Weber-luokitusjärjestelmällä on korkea havaintojen välinen ja intraobserver-luotettavuus, se ei ole riittävä useisiin nilkkamurtumiin. [12]

Biomekaaniset ja kliiniset tutkimukset ovat johtaneet mediaalisen ja takanilkan luokitusjärjestelmien kehittämiseen. Mediaaliset nilkan murtumat voidaan luokitella Herscovicin et al. mukaan, jotka erottavat neljä murtumaa (A-D) anteroposterioristen röntgenkuvien perusteella. [13]Tämä on mediaalisen nilkan nykyinen vakiojärjestelmä, mutta se ei riitä useisiin nilkkamurtumiin. [14]Mediaalisen nilkan murtuman kirurgisen hoidon indikaatiot riippuvat pikemminkin siirtymän asteesta ja siitä, onko se osa epästabiilia nilkkamurtumaa.

Takanilkka voidaan luokitella Haraguchin, Bartonicekin tai Masonin mukaan. Edellinen kehitti tietokonetomografiaan (CT) perustuvan luokitusjärjestelmän takanilkan murtumille, jotka perustuvat TT:n poikkileikkauksiin. [15]Mason ym. muuttivat Haraguchin luokitusta määrittämällä murtuman vakavuuden ja patomekanismin. [16]Bartoníček et al. ehdotti tarkempaa CT-pohjaista luokitusjärjestelmää, joka ottaa huomioon myös sääri-sääriluun nivelen vakauden ja peroneaalisen loven eheyden. [17]Nämä posterioriset nilkan luokitusjärjestelmät voivat määrittää lisäoperatiivisen tai konservatiivisen hoidon, mutta eivät täysin luonnehtia triceps-murtuman tyyppiä.

AO/OTA-luokituksessa erotetaan tyypin A (infrasyndesmoottinen), B (transsyndesmoottinen) ja C (suprasyndesmoottinen) peroneaalimurtumia. [18]Lisäksi AO/OTA-tyypin B2.3 tai B3.3 murtumat ovat pohjeluun transsyndesmoottisia murtumia, joihin liittyy posterolateraalisen reunan ja mediaalisen nilkan murtuma. Sama pätee AO/OTA-tyypin C1.3 ja C2.3 murtumiin, joissa on mukana kaikki kolme nilkkaa. Lisätarkennuksia voidaan lisätä syndesmoosin tai siihen liittyvien leesioiden (esim. Le For-Wagstaffe tuberosity) stabiilisuuden selventämiseksi. AO/OTA-luokituksessa ei ole kuvausta mediaalisten ja posterioristen nilkan murtumien konfiguraatiosta. Tämä on huomionarvoista, koska posteriorisen fragmentin koko ja siirtymä ovat tekijöitä, jotka on otettava huomioon hoitoa valittaessa. [19]

Ihannetapauksessa luokitusjärjestelmän tulisi olla korkea luotettavuus tutkijoiden välillä ja tutkijoiden sisällä, laajalti tunnustettu, ennusteen kannalta merkityksellinen ja sovellettavissa tutkimuksessa ja klinikalla. Kattavin luokitusjärjestelmä on AO/OTA-luokitus. Se on laajalti tunnustettu, helppokäyttöinen kliinisessä käytännössä, ja se tarjoaa tietoa triceps-murtuman tyypistä painottaen pohjeluuta. Tärkeää tekijää, posteriorisen nilkan fragmentin konfiguraatiota, ei kuitenkaan ole edustettuna AO/OTA-luokituksessa.

Komplikaatiot ja seuraukset

Tämän tyyppisen murtuman mahdolliset komplikaatiot ja seuraukset, kuten:

• Haavan infektio (avoimen murtuman tapauksessa);
• nilkan kontraktuura;
• nilkkanivelen epämuodostuma, joka johtuu fragmenttien epätarkasta uudelleensijoituksesta ja posttraumaattisen artroosin kehittymisestä;
• heikentynyt korjaava luukudoksen regeneraatio, mikä johtaa nsvääränivel;
• Posttraumaattinen tapajalan nyrjähdykset;
• Murtuman virheellinen yhteensulautuminen (esim. taluluun kallistuminen ulospäin), mikä vaikeuttaa kävelyä;
• kehittäminensyytteen oireyhtymä nilkan normaalimekaniikka häiriintyy.

Diagnostiikka siirtynyt nilkan murtuma

Nilkan murtuman, johon liittyy dislokaatio, diagnoosi määritetään kliinisen tutkimuksen perusteella.

Sen pääkomponentti on instrumentaalinen diagnostiikka, mukaan lukienNilkkanivelen röntgenkuvaus eri ennusteissa. Jos röntgenkuvat eivät ole riittävän selkeitä, käytetään tietokonetomografiaa. Lisäksi tehdään Doppler-kuvaus jalan verenkierron arvioimiseksi ja nilkan magneettikuvaus nivelsivelten vaurioiden ja nivelpintojen kunnon arvioimiseksi.

Differentiaalinen diagnoosi

Erotusdiagnoosi tehdään nilkan nyrjähdyksen, nilkan nivelsiteen repeämän, akillesjänteen repeämän, nilkan ilman siirtymän murtuman ja taluksen murtuman perusteella.

Hoito siirtynyt nilkan murtuma

Hoitomenetelmän valinta ja kirurgisen kiinnityksen ajoitus riippuvat murtuman monimutkaisuudesta, pehmytkudosten eheydestä ja turvotuksen asteesta.

Luuosien minimaalisella siirtymisellä suljetun murtuman tapauksessa luufragmenttien suljettu uudelleenasemointi on mahdollista lastalla tai kipsisidoksella, myös nilkkanivelen immobilisaatiossa pneumaattinen käyttöortoosi(saappaat puhallettavalla vuorauksella).

Useimmissa tapauksissa tarvitaan kuitenkin kirurgista hoitoa, jotta voidaan varmistaa yli 2 mm:n sijoiltaan sijoittuneen murtuman kunnollinen yhdistäminen, mikä koostuu luufragmenttien uudelleensijoittamisesta ja kiinnittämisestä metalliososynteesillä - luusisäinen tai perkutaaninen osteosynteesi käyttämällä ruostumattomasta teräksestä tai titaanista valmistettuja erikoisrakenteita. [20]Ja vaikka siirtymä olisi minimaalinen, et tule toimeen ilman kirurgista toimenpidettä, jos nilkan epävakaus on radiologisesti vahvistettu. [21], [22]

Kuntoutus

Jos kyseessä on siirtynyt nilkkamurtuma, luun fuusioitumisaika on puolitoista - kaksi kuukautta, mutta se voi kestää kauemmin - jopa kolmesta neljään kuukautta.

Koska potilaat eivät saa kuormittaa loukkaantunutta jalkaa 4-6 viikkoon eivätkä voi nojata siihen, nilkkamurtuman jälkeinen sairasloma annetaan koko sen hoidon ajaksi.

Kuntoutuksen aikana, kun nilkkanivel on kipsissä, on suositeltavaa pitää loukkaantunut jalka istuma-asennossa suorassa kulmassa. Paranemista edistävät siirtyneen nilkkamurtuman jälkeiset harjoitukset, jotka ennen kipsin poistamista tai rakenteen fragmenttien kiinnittämistä rajoittuvat staattiseen lihasjännitykseen (pohje, reisi, pakara) ja varpaiden puristamiseen-puristamiseen (joka parantaa verenkiertoa). verenkiertoa ja vähentää turvotusta).

Edellyttäen, että luu on parantunut hyvin, potilaiden tulee suorittaa seuraavat harjoitukset siirtyneen nilkan murtuman jälkeen:

• istuessasi ojenna ja taivuta jalkaa polvinivelessä ojentaen sitä vaakasuoraan;
• Seiso lattialla, nojaa tuolin selkänojaan, siirrä jalkaa sivulle ja taaksepäin.

Kipsin poistamisen jälkeen nosta jalkaterän etuosaa istumaan ja pidä kantapäät lattialla; nosta ja laske kantapäät varpaisiin nojaten; Suorita kiertoliikkeitä kantapäässä, koko jalassa sekä pyörittele jalkaa varpaista kantapäihin ja takaisin.

Ennaltaehkäisy

Onko mahdollista estää nilkan murtuma? Yksi tapa on vahvistaa luukudosta saamalla riittävästi D-vitamiinia, kalsiumia ja magnesiumia sekä pitää nivelside hyvässä kunnossa liikunnalla (tai ainakin kävelemällä enemmän).

Ennuste

Toistaiseksi ei ole tehty pitkäaikaisia ​​lopputulostutkimuksia yksittäisistä siirtyneistä nilkkamurtumista, mutta on syytä pitää mielessä, että kyseessä on monimutkainen nivelvaurio, jonka ennusteen määrää murtuman tyyppi, hoidon laatu ja esiintyminen. /komplikaatioiden puuttuminen.