Kurkunpään arpien ahtauma: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Kurkunpään arpikudoksen ahtauma on yksi kurkunpään epäspesifisten ja spesifisten tartuntatautien (paiseet, flegmoni, ien, tuberkuloosi, lupus jne.) sekä sen vammojen (haavat, tylpät vammat, palovammat) yleisimmistä komplikaatioista, jotka johtavat kurkunpään arpikudokseen ja kurkunpään kroonisen hengitysvajausoireyhtymän kehittymiseen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mikä aiheuttaa kurkunpään arpi-stenoosin?

Kurkunpään arpi-stenoosin syyt voidaan jakaa kolmeen luokkaan:

1. traumaperäinen, onnettomuuden seurauksena, ja leikkauksen jälkeinen (iatrogeeninen);
2. krooniset tulehdukselliset haavainen-nekroottiset prosessit;
3. akuutit tulehdusprosessit.

Kurkunpään arpikudoksen muodostuminen voi johtua kurkunpään traumasta tai vammasta, erityisesti silloin, kun kurkunpään rustot ja niiden luustoa muodostavat osat vaurioituvat ja siirtyvät paikaltaan. Kurkunpään avohaavoissa tai syövyttävien nesteiden vaurioissa esiintyvä sekundaarinen perikondriitti ja rustotulehdus johtavat usein nekroosiin, kurkunpään seinämien romahtamiseen ja kurkunpään arpikudoksen muodostumiseen. Kuten kliininen käytäntö osoittaa, edes oikea-aikainen monimutkainen hoito, mukaan lukien uusimmat antibiootit, ei aina estä traumaperäisiä komplikaatioita, jotka johtavat kurkunpään arpikudoksen muodostumiseen.

Toinen yhtä yleinen kurkunpään arpikudoksen syy on siihen kohdistuvat kirurgiset toimenpiteet. Niinpä tyrotomia (kurkunpään halkeama), joka suoritetaan kordektomiaa varten toistuvan hermon halvauksen tai äänihuulten in situ -syövän tapauksessa, tai osittainen kurkunpään poisto, voi johtaa kurkunpään arpikudokseen, varsinkin jos potilaalla on alttiutta keloidiarpien muodostumiselle.

Tukehtumisen estämiseksi tehtävät päivystystoimenpiteet (trakeotomia, konikotomia jne.) voivat johtaa kurkunpään ja henkitorven vaikeaan ahtaumaan, mikä estää dekanulaation. C. Jacksonin mukaan 75 % kurkunpään ja henkitorven ahtaumista syntyy tällä tavoin kiireellisten kurkunpään ja henkitorven kirurgisten toimenpiteiden seurauksena. Kurkunpään arpinen ahtauma voi johtua myös henkitorven intubaation aikana syntyneistä vaurioista, jos intubaatioputki on kurkunpäässä ja henkitorvessa yli 24–48 tuntia. Kurkunpäätä vaurioittavat akuutit tartuntataudit (kurkkumätä, tuhkarokko, tulirokko, herpes simplex jne.) myötävaikuttavat tällaiseen ahtaumaan, jossa kurkunpään syvät painehaavat ja perikondrium vaurioituvat erityisen varhain. Nämä komplikaatiot ovat erityisen yleisiä lapsilla, joiden kurkunpää on riittävän kapea intubaatioputken pitkäaikaiseen ahtautumiseen.

Usein trakeotomiaputki, vaikka trakeotomia olisi tehty lege artis, voi aiheuttaa vuotojen, haavaumien, rakeiden muodostumista, erityisesti niin sanotun suprakraniaalisen kannustimen, joka syntyy putken paineen seurauksena henkitorven etuseinään, joka lähestyessään henkitorven takaseinää aiheuttaa jälkimmäisen luumenin kaventumisen.

Joissakin tapauksissa tälle alueelle muodostuu rakeita, jotka tukkivat henkitorven luumenin kokonaan trakeotomiaputken yläpuolella. Näiden rakeiden esiintyminen on usein syynä trakeostomian ja kanyylin riittämättömään hoitoon, koska niitä ei vaihdeta ajoissa eikä puhdisteta järjestelmällisesti. Pitkän kanyylin käyttö voi aiheuttaa krikoarytenoidinivelten ankyloosia ja lapsilla kurkunpään kehityksen viivästymistä.

Kurkunpään arpikudoksen muodostuminen voi johtua suunnitelluista kurkunpään kirurgisista toimenpiteistä tai kemiallisesta tai diatermisestä poltosta. Tämä kanavan muodostuminen on erityisen yleistä kurkunpään papilloomien poiston jälkeen pienillä lapsilla. On havaittu, että endolaryngaalisen laserleikkauksen käytöllä on suotuisampi vaikutus leikkauksen jälkeiseen haavan muodostumiseen. Suurten kurkunpään säteilyannosten käyttö pahanlaatuisissa kasvaimissa, jotka aiheuttavat sädehoitoepiteelintulehdusta, on usein monimutkaistaa kurkunpään arpikudoksen muodostumisen myötä. Krooniset haavaumalliset proliferatiiviset prosessit kurkunpäässä ovat tällä hetkellä harvinaisia eivätkä usein aiheuta kurkunpään arpikudoksen muodostumista. Jos näitä prosesseja kuitenkin esiintyy, ne jättävät jälkeensä syviä leesioita, joihin liittyy massiivinen kurkunpään arpeutuminen ja laaja ahtauma. Merkittävin tekijä kurkunpään arpikudoksen syntymisessä on ienprosessi kupan tertiäärisessä vaiheessa. Haavautuvat ikenet jättävät paranemisen jälkeen syviä arpia, jotka muodostuvat kurkunpään eteiseen tai ääniraon alle. Samanlaisia muutoksia aiheuttavat sekä tuottavat että haavais-proliferatiiviset kurkunpään tuberkuloosimuodot. Kurkunpään lupus jättää kuitenkin arpia pääasiassa kurkunkanteen alueelle, kun taas kurkunpään ontelon ahtauma esiintyy hyvin harvoin. Kurkunpään arpikudoksen syynä on sklerooma.

Yleinen syy kurkunpään arpi-stenoosiin on banaalit tulehdusprosessit, joihin liittyy submukosaalisen kerroksen ja perikondriumin vaurioituminen.

Harvinaisissa tapauksissa kurkunpään arpistenoosi esiintyy tiettyjen tartuntatautien (kurkkumätä, lavantauti, influenssa, tulirokko jne.) kurkunpään ilmenemismuotojen komplikaationa, joita havaittiin paljon useammin antibioottikuurin edeltävällä kaudella.

Kurkunpään arpi-stenoosin patologinen anatomia

Yleensä kurkunpään arpikudos esiintyy tämän elimen kapeimmissa osissa, erityisesti äänihuulten tasolla ja subglottisessa tilassa, ja useimmiten lapsilla. Useimmiten kurkunpään arpikudos esiintyy proliferatiivisten prosessien seurauksena, jotka johtavat sidekudoksen kehittymiseen, joka muuttuu kuitukudokseksi, jolla on taipumus kehitysprosessissaan supistua kuituja ja ympäröiviä anatomisia rakenteita. Jos alteratiivinen prosessi vaikuttaa myös kurkunpään rustoon, ne muuttuvat ja romahtavat kurkunpään onteloon muodostaen erityisen voimakkaita ja massiivisia arpia. Lievemmissä kurkunpään arpikudoksen muodoissa äänihuulten tasolla ne ovat liikkumattomia, ja kurkunpään nivelten vaurioituessa niiden ankyloosi tapahtuu, kun taas hengitystoiminta voi pysyä tyydyttävänä, mutta äänenmuodostus kärsii jyrkästi.

Tulehdusprosessin (haavaumat, granulaatio, spesifiset granulomat) laantumisen jälkeen tulehduskohdassa alkaa korjaantuvia prosesseja, jotka johtuvat fibroblastien esiintymisestä ja tiheän arpikudoksen muodostumisesta. Arpikudoksen vakavuus riippuu suoraan kurkunpään vaurion syvyydestä. Erityisen voimakas kurkunpään arpikudoksen ahtauma ilmenee kondroperikondriitin jälkeen. Joissakin tapauksissa krooniset tulehdusprosessit kurkunpäässä voivat aiheuttaa sen arpikudoksen kehittymisen ilman aiempaa haavaumaa. Tyypillinen esimerkki tästä on kurkunpään sklerooma, jonka infiltraatit sijaitsevat pääasiassa subglottisessa tilassa. Harvinaisissa tapauksissa voi esiintyä kurkunpään täydellinen ahtauma, jolloin muodostuu kovettuma, joka täyttää kokonaan kurkunpään luumenin ja henkitorven alkuosan.

Kurkunpään arpi-stenoosin oireet

Kurkunpään kurkunkannen tai eteisen pienet arpikudokset voivat aiheuttaa kurkunpään arpisen ahtauman oireita, kuten ajoittaista käheyttä, tukehtumisen tunnetta, joskus ärsytyksen tunnetta ja parestesiaa, jotka aiheuttavat kohtauksellista yskää. Jos äänihuulten liikkuvuus on rajoittunut jonkin verran adduktiolla, kurkunpään hengitystoiminnan vajaatoiminta voi ilmetä fyysisen rasituksen aikana (hengenahdistusta). Merkittävän kurkunpään arpisen ahtauman yhteydessä esiintyy kurkunpään hengitystoiminnan jatkuva vajaatoiminta, jonka vakavuus määräytyy ahtauman asteen ja sen kehittymisnopeuden mukaan. Mitä hitaammin kurkunpään ahtauma kehittyy, sitä paremmin potilas sopeutuu syntyvään hapenpuutteeseen ja päinvastoin. Jos trakeotomian läpikäyneellä potilaalla ilmenee hengitysvajauksen merkkejä, se johtuu valtaosassa tapauksista asetusputken luumenin kaventumisesta eritteiden kuivumisen vuoksi. On pidettävä mielessä, että kurkunpään kompensoidun arpi-stenoosin läsnä ollessa akuutin banaalisen kurkunpääntulehduksen esiintyminen voi johtaa kurkunpään akuuttiin stenoosiin, jolla on arvaamattomia seurauksia.

Kurkunpään tähystyksessä paljastuu yleensä erilaisia kurkunpään arpikudoksen piirteitä; usein peilikurkunpään tähystyksessä ei nähdä sitä luumenia, jonka kautta hengitys tapahtuu. Kurkunpään hengitystoiminnan heikkenemisen ohella havaitaan usein eriasteista äänitoiminnan heikkenemistä – ajoittaisesta äänen käheydestä täydelliseen kyvyttömyyteen lausua ääntä missään sävellajissa. Näissä tapauksissa vain kuiskattu puhe on mahdollista.

Kurkunpään arpi-stenoosin diagnoosi

Kurkunpään arpikudoksen diagnosointi sinänsä ei aiheuta vaikeuksia (anamneesi, kurkunpään tähystys - epäsuora ja suora), vaikeuksia voi ilmetä vain niiden syiden selvittämisessä ilman selkeitä anamnestisia tietoja. Jos nenänielun ja nielun alueella havaitaan samoja muutoksia kuin kurkunpäässä, on oletettava, että havaitut arpikudoksen ilmiöt johtuvat syfiliittisestä, lupus- tai skleroomaprosessista. Tässä tapauksessa käytetään serologisia diagnostisia menetelmiä ja koepalaa.

Kaikissa kurkunpään arpikudoksen yhteydessä, olipa syy mikä tahansa, tehdään kaikissa tapauksissa rintakehän röntgenkuvaus, kurkunpään röntgenkuvaus sekä suora kurkunpään ja trakeoskopia. Tietyissä tapauksissa tutkitaan myös ruokatorvi, jotta voidaan sulkea pois sen sairaudet, joilla voi olla haitallinen vaikutus kurkunpäähän. Jos potilaalle on jo tehty trakeotomia, kurkunpään endoskooppinen tutkimus ei aiheuta komplikaatioita. Jos kurkunpään tähystys suoritetaan hengitysvajauksen taustalla, samassa huoneessa on oltava mahdollisuus suorittaa hätätrakeotomia, koska kurkunpään dekompensoidussa ahtaumassa endoskooppiset manipulaatiot voivat aiheuttaa salamannopeasti kehittyvän kurkunpään tukkeuman (kouristukset, turvotus, endoskooppiputken kiilautuminen) ja akuutin tukehtumisen. Trakeotomiapotilailla retrogradinen kurkunpään tähystys voidaan suorittaa trakeostomian kautta nenänielun peilin tai fibrolaryngoskoopin avulla. Tällä menetelmällä voidaan selvittää ahtautuneen kudoksen luonne, sen laajuus, kelluvan "kannus":n läsnäolo jne. Subglottisen tilan arpinen ahtauma on vaikein visualisoida. Tässä tapauksessa käytetään tomografista tutkimusta ja tietokonetomografiaa.

Kurkunpään arpi-stenoosin differentiaalinen diagnoosi perustuu anamneesiin, kurkunpään tähystykseen, lisätutkimusmenetelmiin, mukaan lukien laboratoriomenetelmät, jos epäillään tiettyjen sairauksien esiintymistä.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kurkunpään arpiperäisen stenoosin hoito

Kurkunpään arpikudoksen hoito on yksi otolaryngologian vaikeimmista tehtävistä, mikä johtuu kurkunpään kudosten suuresta taipumuksesta muodostaa arpikudos jopa hellävaraisimmissakin rekonstruktiivisissa leikkauksissa. Kurkunpään arpikudoksen muodostumista voidaan jossain määrin estää tai vähentää kortikosteroideilla, paikallisten tulehdus-nekroottisten prosessien oikea-aikaisella lievityksellä sekä vulgaaristen että spesifisten infektioiden tehokkaalla hoidolla. Jos potilaalle on tehty ensihoidon yhteydessä konikotomia tai ylempi trakeotomia, on lähitulevaisuudessa tarpeen suorittaa alempi trakeotomia, jotta varmistetaan "intercricothyroid" -haavan (konikotomia) tai ylemmän trakeostomian mutkaton paraneminen. Kaikissa kurkunpään arpikudoksen hoitotapauksissa on välttämätöntä saavuttaa luonnollinen hengitys mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, koska se ei ainoastaan estä arpien muodostumista, vaan myös varmistaa kurkunpään normaalin kehityksen ja puhetoiminnan lapsilla.

Ennaltaehkäisevä trakeostomia on hyväksyttävä potilaille, joilla on krooninen kurkunpään arpiahtauma ja epätyydyttävä hengitystoiminta, koska ennemmin tai myöhemmin tämä kirurginen toimenpide ei ohita tätä potilasta, vaan se tehdään kiireellisesti elintärkeiden syiden vuoksi. Toisaalta, koska tällaiset ahtaumat vaativat usein suunniteltua leikkausta kurkunpään luumenin palauttamiseksi, trakeostomian läsnäolo on välttämätön edellytys tälle toimenpiteelle.

Äänihuulten välissä sijaitsevat adheesiot tai arpikudokset diathermokoaguloidaan tai poistetaan kirurgisella laserilla. Useimmissa tapauksissa tämän toimenpiteen jälkeen on tarpeen erottaa äänihuulten välitön erottaminen erityisellä laajentimella, esimerkiksi Iljachenkon laajentimella, joka koostuu trakeotomiaputkesta ja siihen kiinnitetystä puhallettavasta ilmapallosta, joka asetetaan kurkunpään sisään äänihuulten väliin useiden päivien ajaksi.

Kurkunpään avauspalat ovat umpinaisia ja onttoja. Joitakin niistä käytetään yhdessä trakeotomiaputkien kanssa. Yksinkertaisin kurkunpään avauspalan tyyppi, jota käytetään ilman trakeotomiakanyylia, on sopivan halkaisijan ja pituuden omaava sylinterin muotoinen puuvillainen sideharsotamponi; tamponi asetetaan kurkunpään kavennettuun osaan trakeostomian yläpuolelle. Kurkunpään laajentamiseen ilman edeltävää kurkunpään halkeamaa tai trakeotomiaa käytetään onttoja kumisia Schroetter-avauspalasia tai eri halkaisijan omaavia metallisia avauspalasia. Pituutensa ja muotonsa ansiosta nämä avauspalat on helppo asettaa paikoilleen, ja ne voivat pysyä kurkunpään ontelossa 2–60 minuuttia, potilaan itse pitäessä niitä sormillaan suun suulla. Kurkunpään avausputken aikana on suositeltavaa käyttää AF Ivanov -kumi-T-kappaleita kurkunpään ontelon laajentamiseen tai muodostamiseen, mikä mahdollistaa hengityksen sekä nenän ja suun kautta että putken kautta.

Trakeotomiaputkeen (Tost, Bruggemann jne.) liitetyt kiinteät kanyylit toimivat vain laajentimina, kun taas ontot kanyylit (N. A. Pautovin "savuputket"), jotka muistuttavat savupiippua, tai I. Yu. Laskovin komposiittikumikanyylit jne., mahdollistavat lisäksi hengityksen suun ja nenän kautta. Henkitorven yläosiin ulottuvassa arpikudoksessa käytetään pidennettyjä trakeotomiaputkia. Kurkunpään tukkeutuessa sen puudutus on pakollista vain toimenpiteen ensimmäisten istuntojen aikana; myöhemmin, kun potilas tottuu tukkeutumiseen, puudutusta ei voida käyttää.

Laajoissa kurkunpään arpikudoksen ahtaumissa suoritetaan kurkunpään avaus, jonka jälkeen arpikudos poistetaan, ja vuotavat pinnat peitetään vapailla epidermaalisilla läpäillä, jotka kiinnitetään kurkunpäähän sopivilla kumikiinnittimillä (malleilla). B. S. Krylov (1965) ehdotti kurkunpään plastiikkakirurgiaa kurkunpään ja nielun alueelta mobilisoidulla limakalvon ei-vapaalla läpällä, joka kiinnitetään puhallettavalla kumipallolla, jonka painetta säädetään manometrillä (läppänekroosin estäminen liiallisesta paineesta).

Kurkunpään arpikudoksen hoito on äärimmäisen vaikeaa, kiittämätöntä ja pitkää, ja se vaatii sekä lääkäriltä että potilaalta suurta kärsivällisyyttä. Usein tyydyttävän tuloksen saavuttaminen vaatii useita kuukausia ja usein vuosia. Ja tavoitteena tulisi olla potilaan kurkunpään hengityksen mahdollistaminen ja trakeostomia sulkeminen. Tätä varten tarvitaan paitsi filigraanista endolaryngaalista mikrokirurgista tekniikkaa, myös nykyaikaisia endoskooppisia välineitä ja endoskooppisia kirurgisia instrumentteja. Kirurgista hoitoa tulisi täydentää huolellisella leikkauksen jälkeisellä hoidolla, märkäisten komplikaatioiden ehkäisykeinoilla sekä haavapintojen paranemisen ja kurkunpään sisäpintojen epitelisaation jälkeen asianmukaisilla foniatrisilla kuntoutustoimenpiteillä.

Mikä on kurkunpään arpi-stenoosin ennuste?

Kurkunpään arpikudoksen ennuste on erilainen. Se riippuu kudoksen laajuudesta, sen kehittymisnopeudesta, potilaan iästä ja tietenkin sen syntysyystä. Jos kurkunpään arpikudoksen aiheuttaa tietty infektioprosessi tai kurkunpään massiivinen trauma, kurkunpään hengitystoiminnan palautumisen ennuste määräytyy perussairauden ja sen hoidon tehokkuuden perusteella. Kurkunpään hengitystoiminnan palautumisen osalta vakavin ennuste on kurkunpään täydellinen, tubulaarinen ja arpikudoksen ahtauma, jotka johtuvat kurkunpään laajasta kondroperikondiritista. Usein tällaisissa kudosvaurioissa potilaat ovat tuomittuja elinikäiseen trakeostomiaan. Lasten ennustetta monimutkaistavat hoidon vaikeudet ja, jos hoito on riittävän pitkä, kurkunpään ja puhetoiminnan kehityksen viivästyminen.