Laryngoskopia

Kurkunpään tähystys on kurkunpään pääasiallinen tutkimusmenetelmä. Menetelmän vaikeus piilee siinä, että kurkunpään pituusakseli on suorassa kulmassa suuontelon akseliin nähden, minkä vuoksi kurkunpäätä ei voida tutkia tavanomaisella tavalla.

Kurkunpään tutkimus voidaan suorittaa joko kurkunpään peilin avulla (epäsuora kurkunpään tähystys), jota käytettäessä kurkunpään tähystyskuva peilataan, tai suoraan kurkunpään tähystykseen tarkoitettujen erityisten direktoskooppien avulla.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epäsuora kurkunpään tähystys

Vuonna 1854 espanjalainen laulaja Garcia (poika) Manuel Patricio Rodriguez (1805-1906) keksi laryngoskoopin epäsuoraa kurkunpään tähystystä varten. Tästä keksinnöstä hän väitteli lääketieteen tohtoriksi vuonna 1855. On kuitenkin huomattava, että epäsuoran kurkunpään tähystyksen menetelmä tunnettiin aikaisemmista julkaisuista, vuodesta 1743 alkaen (synnytyslääkäri Levertin glotoskooppi). Sitten Dozzini (Frankfurt, 1807), Sem (Geneve, 1827) ja Babynston (Lontoo, 1829) raportoivat vastaavista laitteista, jotka toimivat periskooppiperiaatteella ja mahdollistivat kurkunpään sisäosien peilikuvatutkimuksen. Vuosina 1836 ja 1838 lyonilainen kirurgi Baums esitteli kurkunpään peilin, joka vastasi täsmälleen nykyaikaista peiliä. Sitten vuonna 1840 Liston käytti hammaslääkärin peilin kaltaista peiliä tutkiakseen kurkunpäätä sairauden yhteydessä, joka aiheutti sen turvotusta. Garcia-laryngoskoopin laaja käyttöönotto lääketieteellisessä käytännössä johtuu Wienin sairaalan neurologista L. Turckista (1856). Vuonna 1858 Pestin (Unkari) fysiologian professori Schrotter käytti ensimmäisen kerran keinotekoista valaistusta ja pyöreää koveraa peiliä, jossa oli reikä keskellä (Schroetterin heijastin) epäsuorassa kurkunpään tähystyksessä, johon oli sovitettu jäykkä pystysuora Kramerin pää. Aiemmin peilin heijastamaa auringonvaloa käytettiin kurkunpään ja nielun valaisemiseen.

Nykyaikaiset epäsuoran kurkunpään tähystyksen tekniikat eivät eroa 150 vuotta sitten käytetyistä tekniikoista.

Kurkunpään tähystyksessä käytetään eri halkaisijaltaan olevia litteitä peilejä, jotka on kiinnitetty kapeaan tankoon, joka on työnnetty erityiseen kahvaan ruuvilukituksella. Peilin huurtumisen välttämiseksi sitä lämmitetään yleensä alkoholilampulla peilipinta liekkiä vasten tai kuumassa vedessä. Ennen peilin asettamista suuonteloon sen lämpötila tarkistetaan koskettamalla kädenselän ihoa sen takaosan metallipinnalla. Epäsuora kurkunpään tähystys suoritetaan yleensä istuma-asennossa, potilaan vartalo on hieman eteenpäin kallistettuna ja pää hieman taaksepäin kallistettuna. Jos potilaalla on irrotettavat hammasproteesit, ne poistetaan. Epäsuoran kurkunpään tähystyksen tekniikka vaatii tiettyjä taitoja ja asianmukaista koulutusta. Tekniikan ydin on seuraava. Lääkäri ottaa kahvan, johon peili on kiinnitetty, oikealla kädellään kuin kirjoituskynän, niin että peilipinta osoittaa kulmassa alaspäin. Potilas avaa suunsa ammolleen ja työntää kielensä ulos niin paljon kuin mahdollista. Lääkäri tarttuu vasemman käden etu- ja kolmannella sormella harsokankaaseen käärittyyn kieleen ja pitää sitä ulkonevassa asennossa. Saman käden toisella sormella hän nostaa ylähuulta paremman näkymän saamiseksi nielun alueelta, suuntaa valonsäteen suuonteloon ja asettaa siihen lämmitetyn peilin. Peilin takapinta painetaan pehmeää kitalakea vasten ja liikuttaa sitä edestakaisin ja ylöspäin. Pehmeän kitalaen kitakielekkeen heijastumisen välttämiseksi peilissä, joka häiritsee kurkunpään näkemistä, peili on peitettävä kokonaan peilillä. Kun asetat peilin suuonteloon, älä kosketa kielen tyveen ja nielun takaseinämään, jotta nielurefleksi ei synny. Peilin varsi ja kahva lepäävät suuontelon vasemmalla kulmalla, ja sen pinnan tulee olla suunnattu siten, että se muodostaa 45° kulman suuontelon akselin kanssa. Peiliin suunnattu ja siitä kurkunpäähän heijastunut valovirta valaisee sitä ja vastaavia anatomisia rakenteita. Kurkunpään kaikkien rakenteiden tutkimiseksi peilin kulmaa muutetaan kahvaa liikuttamalla siten, että voidaan tutkia johdonmukaisesti välitilaa, kurkunpään suojia, vestibulaarisia poimuja, äänihuulten ulkonemia, pyriformisia poskionteloita jne. Joskus on mahdollista tutkia myös ääniraon subglottista tilaa ja kahden tai kolmen henkitorven renkaan takapintaa. Kurkunpäätä tutkitaan tutkittavan rauhallisen ja pakotetun hengityksen aikana, sitten äänteiden "i" ja "e" fonaation aikana. Kun nämä äänteet lausutaan, pehmeän kitalaen lihakset supistuvat, ja kielen työntäminen ylös auttaa nostamaan kurkunkannen ja avaamaan ääniraon supraglottista tilaa tutkimusta varten. Samalla äänihuulten fonaatio sulkeutuu. Kurkunpään tutkimus ei saisi kestää yli 5–10 sekuntia, ja uusintatutkimus tehdään lyhyen tauon jälkeen.

Kurkunpään tutkiminen epäsuoralla kurkunpään tähystyksellä aiheuttaa joskus merkittäviä vaikeuksia. Estäviä tekijöitä ovat infantiili, hieman liikkuva kurkunkansi, joka tukkii kurkunpään sisäänkäynnin; voimakas (hallitsematon) yökkäysrefleksi, jota havaitaan useimmiten tupakoitsijoilla, alkoholisteilla ja neuropaateilla; paksu, "kuriton" kieli ja lyhyt frenulum; tutkittavan henkilön kooma tai unelias tila ja useita muita syitä. Kurkunpään tutkimisen esteenä on leukanivelen kontraktuura, jota esiintyy tonsillaaripaiseen tai sen nivelrikon yhteydessä, sekä sikotaudin, suuontelon flegmonin, alaleuan murtuman tai keskushermoston sairauksien aiheuttaman trismuksen yhteydessä. Yleisin este epäsuoralle kurkunpään tähystykselle on voimakas nielurefleksi. Sen hillitsemiseksi on olemassa joitakin tekniikoita. Esimerkiksi tutkittavaa pyydetään laskemaan mielessään kaksinumeroisia lukuja taaksepäin häiriötekijänä tai puristamaan kädet koukussa olevilla sormilla ja vetämään niitä kaikin voimin, tai tutkittavaa pyydetään pitämään kieltään. Tämä tekniikka on välttämätön myös silloin, kun lääkärin on saatava molemmat kädet vapaaksi suorittaakseen tiettyjä manipulaatioita kurkunpään sisällä, kuten poistaakseen fibroman äänihuulten päältä.

Hallitsemattoman yökkäysrefleksin tapauksessa käytetään kielen tyven, pehmeän kitalaen ja nielun takaseinän applikaatiopuudutusta. Eduksi tulisi antaa liukaste eikä puudutusaineen aerosolisuihke, koska jälkimmäinen aiheuttaa puudutusta, joka leviää suuontelon ja kurkunpään limakalvolle, mikä voi aiheuttaa jälkimmäisen kouristuksia. Epäsuora kurkunpään tähystys on lähes mahdotonta pienillä lapsilla, joten jos kurkunpään pakollinen tutkimus on tarpeen (esimerkiksi sen papillomatoosin tapauksessa), käytetään suoraa kurkunpään tähystystä nukutuksessa.

Kuva kurkunpäästä epäsuoran kurkunpään tähystyksen aikana

Epäsuorassa kurkunpään tähystyksessä saatu kurkunpään kuva on hyvin tyypillinen. Koska se on peilikuva todellisesta kuvasta ja peili sijaitsee 45° kulmassa vaakatasoon nähden (periskooppiperiaate), kuva sijaitsee pystytasossa. Tällä endoskooppisen kuvan järjestyksellä kurkunpään etuosat näkyvät peilin yläosassa, usein kurkunkannen peittämänä kommissuurasta; takaosat, mukaan lukien erytenoidit ja niiden välinen tila, näkyvät peilin alaosassa.

Koska epäsuorassa kurkunpään tähystyksessä kurkunpäätä voidaan tutkia vain vasemmalla silmällä eli monokulaarisesti (mikä voidaan helposti varmistaa sulkemalla silmä), kaikki kurkunpään osat näkyvät samassa tasossa, vaikka äänihuulten sijainti on 3–4 cm kurkunkannen reunan alapuolella. Kurkunpään sivuseinät näkyvät jyrkästi lyhentyneinä ja ikään kuin profiilissa. Ylhäältä, eli oikeastaan edestäpäin, näkyy osa kielen tyvestä kielirisoineen, sitten vaaleanpunaiset kurkunkannet, joiden vapaa reuna nousee "i"-äänteen fonaation aikana vapauttaen kurkunpään ontelon tarkastelua varten. Suoraan kurkunkannen alla, sen reunan keskellä, voi joskus nähdä pienen kyhmyn – tuberculum cpiglotticum, joka muodostuu kurkunkannen jalan haarasta. Kurkunkannen ala- ja takapuolella, kilpirauhasen ruston ja kommissuuran kulmasta kilpirauhasen ruston suuntaan poiketen, sijaitsevat valkoisen helmiäishohtoiset äänihuulten, jotka on helppo tunnistaa niiden tyypillisistä värisevistä liikkeistä ja jotka reagoivat herkästi jopa pieneen äänitysyritykseen. Hiljaisen hengityksen aikana kurkunkannen ontelo on tasakylkisen kolmion muotoinen, jonka sivuja edustavat äänihuulten sivut, kärki näyttää lepäävän kurkunkannen päällä ja on usein sen peitossa. Kurkunkansi on este kurkunkannen etuseinän tutkimiselle. Tämän esteen voittamiseksi käytetään Turk-asentoa, jossa tutkittava heittää päänsä taaksepäin ja lääkäri suorittaa epäsuoran kurkunpään tähystyksen seisten, ikään kuin ylhäältä alas. Kurkunkannen takaosien paremman näkyvyyden saavuttamiseksi käytetään Killian-asentoa, jossa lääkäri tutkii kurkunpäätä alhaalta päin (seisten yhdellä polvella potilaan edessä) ja potilas kallistaa päätään alaspäin.

Normaalisti äänihuulten reunat ovat tasaiset ja pehmeät; sisäänhengitettynä ne hieman erkanevat toisistaan; syvässä hengitettynä äänihuulten erkaneminen on mahdollisimman pitkälle ulompaa ja henkitorven ylemmät renkaat tulevat näkyviin, ja joskus jopa henkitorven karina. Joissakin tapauksissa äänihuulten sävy on himmeän punertava ja niissä on hieno verisuoniverkosto. Hoikilla, heikotusrakenteisilla ja voimakkaalla aataminomenalla varustetuilla henkilöillä kaikki kurkunpään sisäiset osat erottuvat selkeämmin, ja kuitu- ja rustokudoksen rajat erottuvat hyvin.

Kurkunpään ontelon superolateraalisilla alueilla äänihuulten yläpuolella näkyvät vaaleanpunaiset ja massiivisemmat vestibulaariset poimut. Ne erotetaan äänihuulista tiloilla, jotka ovat hoikilla henkilöillä näkyvämpiä. Nämä tilat ovat kurkunpään kammioiden sisäänkäyntejä. Ruusujen välinen tila, joka on kuin kurkunpään kolmionmuotoisen raon pohja, rajoittuu ruustoon, joka näkyy kahtena nuijanmuotoisena paksuuntumana, jotka on peitetty vaaleanpunaisella limakalvolla. Ääntämisen aikana ne näkyvät etuosillaan pyörivän toisiaan kohti ja tuovan niihin kiinnittyneitä äänihuulten lähemmäs toisiaan. Kurkunpään takaseinämää peittävä limakalvo sileytyy, kun ruustolevyt erkanevat toisistaan sisäänhengityksen aikana; ääntämisen aikana, kun ruustolevyt lähestyvät toisiaan, se kasaantuu pieniksi poimuiksi. Joillakin henkilöillä ruustolevyt ovat niin lähellä toisiaan, että ne ovat päällekkäin. Arytenoidirustoista aryepiglottiset poimut ulottuvat ylöspäin ja eteenpäin saavuttaen kurkunkannen sivureunat ja muodostaen yhdessä sen kanssa kurkunpään sisäänkäynnin ylärajan. Joskus subatrofisen limakalvon yhteydessä aryepiglottisten poimujen paksuudessa voi nähdä pieniä kohoumia arytenoidirustojen yläpuolella; nämä ovat sarveisrustoja; niiden sivuilla ovat kiilamaiset rustot. Kurkunpään takaseinän tutkimiseen käytetään Killian-asentoa, jossa tutkittava kallistaa päätään rintakehää kohti ja lääkäri tutkii kurkunpäätä alhaalta ylöspäin joko polvistuneena potilaan eteen tai seisten.

Epäsuora kurkunpään tähystys paljastaa myös joitakin muita anatomisia rakenteita. Niinpä kurkunkannen yläpuolella, itse asiassa sen edessä, näkyvät kurkunkannen kuopat, jotka muodostuvat lateraalisesta kieli-epiglottisesta poimusta ja joita erottaa mediaalinen kieli-epiglottinen poimu. Kurkunkannen lateraaliset osat ovat yhteydessä nielun seinämiin nielu-epiglottisten poimujen kautta, jotka peittävät nielun kurkunpään osan piriformisten poskionteloiden sisäänkäynnin. Ääniraon laajentuessa näiden poskionteloiden tilavuus pienenee, ja ääniraon kaventuessa niiden tilavuus kasvaa. Tämä ilmiö johtuu arytenoidien välisten ja aryepiglottisten lihasten supistumisesta. Sillä on suuri diagnostinen merkitys, koska sen puuttuminen, erityisesti toiselta puolelta, on varhaisin merkki näiden lihasten kasvainten infiltraatiosta tai niiden neurogeenisten vaurioiden alkamisesta.

Kurkunpään limakalvon väri tulee arvioida taudin anamneesin ja muiden kliinisten oireiden mukaisesti, koska se ei normaalisti ole vakio ja riippuu usein tupakoinnista, alkoholin kulutuksesta ja altistumisesta työperäisille vaaroille. Hypotrofisilla (asteenisilla) henkilöillä, joilla on asteninen ruumiinrakenne, kurkunpään limakalvon väri on yleensä vaaleanpunaista; normosteenisilla - vaaleanpunainen; lihavilla, ylipainoisilla (hypersteenisilla) henkilöillä tai tupakoitsijoilla kurkunpään limakalvon väri voi olla punaisesta sinertävään ilman merkittäviä merkkejä tämän elimen sairaudesta.

Suora kurkunpään tähystys

Suora kurkunpään tähystys mahdollistaa sisäisen rakenteen tutkimisen suorassa kuvassa ja erilaisten manipulaatioiden suorittamisen sen rakenteille melko laajalla alueella (polyyppien, fibroomien, papilloomien poisto tavanomaisilla, kryo- tai laserkirurgisilla menetelmillä) sekä hätä- tai suunnitellun intubaation suorittamisen. Menetelmän otti käyttöön M. Kirshtein vuonna 1895, ja sitä on myöhemmin parannettu useita kertoja. Se perustuu jäykän direktoskoopin käyttöön, jonka vieminen kurkunpään ja nielun sisään suuontelon kautta on mahdollista ympäröivien kudosten elastisuuden ja taipuisuuden ansiosta.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikaatiot suoralle kurkunpään tähystykselle

Suoran kurkunpään tähystyksen käyttöaiheita on lukuisia, ja niiden määrä kasvaa jatkuvasti. Tätä menetelmää käytetään laajalti lasten otolaryngologiassa, koska epäsuora kurkunpään tähystys on lapsilla lähes mahdotonta. Pienille lapsille käytetään yksiosaista laryngoskooppia, jossa on kiinteä kahva ja kiinteä lasta. Nuorille ja aikuisille käytetään laryngoskooppeja, joissa on irrotettava kahva ja sisäänvedettävä lastalevy. Suoraa kurkunpään tähystystä käytetään, kun on tarpeen tutkia kurkunpään osia, joita on vaikea nähdä epäsuoralla kurkunpään tähystyksellä - sen kammioita, kommissuuraa, kurkunpään etuseinää kommissuuran ja kurkunkannen välissä, subglottista tilaa. Suora kurkunpään tähystys mahdollistaa erilaiset endolaryngeaaliset diagnostiset manipulaatiot sekä intubaatioputken asettamisen kurkunpäähän ja henkitorveen anestesian tai intubaation aikana hätätilanteessa, jossa tarvitaan mekaanista ventilaatiota.

Vasta-aiheet toimenpiteelle

Suora kurkunpään tähystys on vasta-aiheinen vaikean stenoosin, vakavien sydän- ja verisuonijärjestelmän muutosten (dekompensoituneet sydänviat, vaikea verenpainetauti ja angina pectoris), epilepsian, jolla on alhainen kouristuskynnys, kaulanikamien vaurioiden, jotka eivät salli pään heittämistä taaksepäin, ja aortan aneurysman tapauksessa. Tilapäisiä tai suhteellisia vasta-aiheita ovat suuontelon, nielun ja kurkunpään limakalvojen akuutit tulehdussairaudet sekä nielun ja kurkunpään verenvuoto.

[ 8 ], [ 9 ]

Suoran kurkunpään tähystyksen tekniikka

Suoran kurkunpään tähystyksen tehokkaan suorittamisen kannalta on erittäin tärkeää valita yksilöllisesti sopiva kurkunpään tähystysmalli (Jackson, Undritz, Brunings Mezrin, Zimont jne.), joka määräytyy useiden kriteerien perusteella - toimenpiteiden tarkoitus (diagnostinen tai kirurginen), potilaan sijainti, jossa kurkunpään tähystys on tarkoitus suorittaa, hänen ikänsä, leuka- ja kaulan alueen anatomiset piirteet sekä taudin luonne. Tutkimus suoritetaan tyhjään vatsaan, lukuun ottamatta hätätapauksia. Pienillä lapsilla suora kurkunpään tähystys tehdään ilman anestesiaa, pienemmillä lapsilla - nukutuksessa, vanhemmilla lapsilla - joko nukutuksessa tai paikallispuudutuksessa asianmukaisella esilääkityksellä, kuten aikuisilla. Paikallispuudutuksessa voidaan käyttää erilaisia paikallispuudutteita yhdessä rauhoittavien ja kouristuslääkkeiden kanssa. Yleisen herkkyyden, lihasjännityksen ja syljenerityksen vähentämiseksi potilaalle annetaan yksi tabletti fenobarbitaalia (0,1 g) ja yksi tabletti sibatsonia (0,005 g) tuntia ennen toimenpidettä. 30–40 minuuttia ennen toimenpidettä annetaan ihon alle 0,5–1,0 ml 1-prosenttista promedoliliuosta ja 0,5–1 ml 0,1-prosenttista atropiinisulfaattiliuosta. 10–15 minuuttia ennen toimenpidettä annetaan applikaatioanestesia (2 ml 2-prosenttista dikaiiniliuosta tai 1 ml 10-prosenttista kokaiiniliuosta). 30 minuuttia ennen määrättyä esilääkitystä anafylaktisen shokin välttämiseksi on suositeltavaa antaa lihakseen 1–5 ml 1-prosenttista dimedromiliuosta tai 1–2 ml 2,5-prosenttista dipratsiiniliuosta (pipolfeeni).

Potilaan asento voi vaihdella ja määräytyy pääasiassa potilaan tilan mukaan. Se voidaan suorittaa istuma-asennossa, selällään maaten, harvemmin kyljellään tai vatsallaan. Potilaan ja lääkärin kannalta mukavin asento on makuuasento. Se on potilasta vähemmän rasittava, estää syljen virtaamisen henkitorveen ja keuhkoputkiin, ja vierasesineen läsnä ollessa estää sen tunkeutumisen alempien hengitysteiden syvempiin osiin. Suora kurkunpään tähystys suoritetaan aseptisia sääntöjä noudattaen.

Menettely koostuu kolmesta vaiheesta:

1. lastan eteneminen kohti epiglottista;
2. kulkemalla sen kurkunkannen reunan läpi kurkunpään sisäänkäynnin suuntaan;
3. sen eteneminen kurkunkannen takapintaa pitkin äänihuulten kohdalle.

Ensimmäinen vaihe voidaan toteuttaa kolmessa muodossa:

1. kieli työntyy ulos ja pidetään paikallaan sideharsolla joko lääkärin avustajan tai itse tutkijan toimesta;
2. kielen ollessa normaalissa asennossa suuontelossa;
3. kun lasta työnnetään suupielestä.

Kaikissa suoran kurkunpään tähystyksen muunnelmissa ylähuuli siirretään ylöspäin. Ensimmäinen vaihe viimeistellään painamalla kielen tyveä alaspäin ja siirtämällä lasta kurkunkannen reunaan.

Toisessa vaiheessa lastan päätä nostetaan hieman, asetetaan kurkunkannen reunan taakse ja työnnetään 1 cm eteenpäin; tämän jälkeen lastan pää lasketaan alas peittäen kurkunkannen. Tällöin lasta painaa ylempiä etuhampaita (paine ei saa olla liian voimakas). Lastan työntösuunnan oikea suunta vahvistetaan valkoisten äänihuulten ilmestymisellä kitkakenttään erytenoidirustojen taakse, jotka ulottuvat niistä kulmassa.

Kolmanteen vaiheeseen siirtyessä potilaan pää kallistuu vielä enemmän taaksepäin. Jos kieli on pidetty ulkopuolella, se vapautetaan. Tutkija lisää lastan painetta kielen tyveen ja kurkunkanteen (katso kolmas asento - nuolien suunta) ja pitää kiinni keskiviivasta ja asettaa lastan pystysuoraan (potilaan istuessa) kurkunpään pituusakselin suuntaisesti (potilaan makuuasennossa). Molemmissa tapauksissa lastan pää suunnataan hengitysraon keskiosaa pitkin. Tässä tapauksessa näkökenttään tulee ensin kurkunpään takaseinä, sitten vestibulaarinen ja äänihuulten sekä kurkunpään kammiot. Kurkunpään etuosan paremman näkyvyyden saavuttamiseksi kielen tyveä tulee painaa hieman alaspäin.

Suoran kurkunpään tähystyksen erityistyyppeihin kuuluu Killianin ehdottama ns. suspensiolaryngoskopia, esimerkkinä Seifertin menetelmä. Nykyään Seifertin periaatetta käytetään, kun kielen tyveen kohdistettu paine (tärkein edellytys lastan viemiseksi kurkunpäähän) saadaan aikaan vastapaineella vivulla, joka lepää erityisellä metallijalustalla tai tutkittavan henkilön rintakehällä.

Seifert-menetelmän tärkein etu on, että se vapauttaa lääkärin molemmat kädet, mikä on erityisen tärkeää pitkien ja monimutkaisten endolaryngeaalisten kirurgisten toimenpiteiden aikana.

Nykyaikaiset ulkomaiset laryngoskoopit ripustus- ja tukilaryngoskopiaan ovat monimutkaisia järjestelmiä, joihin kuuluu erikokoisia lastat ja erilaisia kirurgisia instrumentteja, jotka on erityisesti mukautettu endolaryngheaalisiin toimenpiteisiin. Nämä järjestelmät on varustettu teknisillä välineillä infektioperäiseen tekohengitykseen, injektioanestesiaan ja erityisiin videolaitteisiin, joiden avulla voidaan suorittaa kirurgisia toimenpiteitä leikkausmikroskoopin ja televisioruudun avulla.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]