Syfiliksen primaarijakso: kova kanyyli

Primaariselle kupalle on ominaista kovan haavan (ulcus durum, primaarinen kuppa) kehittyminen vaaleiden treponemojen sisäänvientikohdassa sekä alueellinen lymfangiitti ja lymfadeniitti. Primaarinen kuppa alkaa punaisen täplän muodostumisella, joka sitten muuttuu rajoitetuksi infiltraatiksi (papuleksi). Kuppaalle tyypillisen verisuonivaurion aiheuttaman epidermiksen ravitsemuksen häiriintymisen vuoksi infiltraatin keskellä esiintyy nekroosia ja muodostuu eroosiota tai haavaumia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Synnyssä

Histologisesti tyypillisellä kovalla chancrella on useita patohistologisia löydöksiä: epidermiksen (ja osan dermiksestä) puuttuminen keskialueelta johtuen pesäkkeiden ja nekroosivyöhykkeiden muodostumisesta; dermiksessä - tiheä perivaskulaarinen infiltraatti, joka koostuu lymfosyyteistä ja plasmasoluista. Dermiksen veri- ja imusuonten muutoksia havaitaan kaikkien kalvojen proliferaation ja infiltraation muodossa (panvaskuliitti), johon liittyy joidenkin verisuonten obliteraatiota ja tromboosia; lukuisia vaaleita trepopemoja kaikilla alueilla (erityisesti verisuonten seinämissä ja niiden kehällä).

Alueellinen imusolmuketulehdus (samanaikainen bubo, alueellinen skleradeniitti) kehittyy 5–7 päivää kovan chancren ilmestymisen jälkeen ja on primaarisen kupan toinen pakollinen kliininen oire. Kliinisesti skleradeniitille on ominaista chancrea lähimpänä olevien imusolmukkeiden ominainen suureneminen ja tiivistyminen. Kun kova chancre sijaitsee sukupuolielimissä, nivusimusolmukkeissa tapahtuu tyypillisiä muutoksia. Jos primaarinen kuppa sijaitsee huulilla ja suun limakalvolla, submentaaliset ja submandibulaariset imusolmukkeet suurenevat. Kun chancre sijaitsee ylähuulella, korvasylkirauhaset suurenevat.

Imusolmukkeet ovat suurentuneet pavun, pienen luumun ja joskus jopa kyyhkysenmunan kokoisiksi. Ne ovat tiheitä, eivätkä ole kiinnittyneet toisiinsa eivätkä ympäröiviin kudoksiin, liikkuvia, muodoltaan soikeita ja täysin kivuttomia. Niiden yläpuolella oleva iho on muuttumaton. Toissijaisen infektion sattuessa imusolmukkeet voivat tulla kivuliaiksi. Tyypillistä on, että ei suurene yksi imusolmuke, vaan joukko ("plejadi") imusolmukkeita, joista yksi näyttää olevan suurin. Skleradeniitti voi olla sekä kahden- että yksipuolinen, eikä se juuri koskaan märki tai avaudu. 3–4 viikon kovan chancren jälkeen kaikki imusolmukkeet alkavat vähitellen suurentua ja tiivistyä – ilmenee spesifinen polyadeniitti – tärkeä primaarisen kupan lopun ja sekundaarisen kupan alkamisen oire.

Alueellinen lymfangiitti on imusuonten vaurio kovasta chancresta läheisiin imusolmukkeisiin. Tässä tapauksessa imusuoni tunnustellaan tiheänä, elastisena ja kivuttomana nuorana, jossa on joskus paksuuntumia sen kulun varrella.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Oireet primaarinen kuppa

Tyypillisen kovan chancren tärkeimmät kliiniset oireet ovat: eroosio (haavauma) ilman akuutteja tulehdusilmiöitä; yksinäinen tai yksittäinen; säännölliset (pyöreät tai soikeat) ääriviivat; selkeät rajat; pienen kolikon koko; elementti on koholla ympäröivän terveen ihon (limakalvon) yläpuolelle; sileä, kiiltävä ("lakattu") pohja; viistot (lautasen muotoiset) reunat; pohjan sinertävänpunainen väri; niukka seroosinen vuoto; tiheä-elastinen ("rustomainen") tunkeutuminen pohjaan (nodulaarinen, lamellimainen, lehtimäinen); kivuttomuus; vastustuskyky paikalliselle desinfiointiaineelle ja tulehdusta estävälle hoidolle.

Alkuvaiheen lopussa havaitaan joskus yleisiä flunssan kaltaisia oireita: päänsärkyä, luu-nivel- ja lihaskipuja, yleistä heikkoutta, unettomuutta ja kohonnutta ruumiinlämpöä.

Kova chancre kestää yleensä toissijaisen ajanjakson alkuun asti ja paranee pian, harvoin kestää useita viikkoja ja yleistyneen ihottuman ilmaantumisen jälkeen, vielä harvemmin, paranee ennen toissijaisten oireiden alkamista. Tämä riippuu pääasiassa sen koosta.

Kova chancre voi olla yksittäinen tai monikerroksinen. Jos infektio tunkeutuu samanaikaisesti useiden sisäänpääsyporttien kautta, syntyvät kovat chancret ovat samassa kehitysvaiheessa. Näitä kutsutaan kaksoischancreiksi. Jos infektio on tapahtunut eri aikoina (esimerkiksi toistuvien seksuaalisten kontaktien seurauksena useiden päivien välein), chancret ilmestyvät eri aikoina ja eroavat toisistaan kypsyysasteen suhteen. Näitä kutsutaan peräkkäisiksi chancreiksi. Kovan chancren lokalisaatio riippuu infektioreitistä. Sukupuoliteitse tapahtuvassa infektiossa kova chancre ilmestyy yleensä sukupuolielimiin tai niiden viereisiin alueisiin (hameen, vatsaan, reisien sisäpuolelle, välilihaan, peräaukkoon). Ei-seksuaalisessa infektiossa kova chancre sijaitsee ekstragenitaalisesti (esimerkiksi huulille, kielelle, rintoihin, sormiin). Primaarisen syphilooman lokalisaation esiintymistiheyden suhteen toiseksi yleisin sukupuolielinten jälkeen on suun limakalvo (huulet, ikenet, kieli, pehmeä suulaki, nielurisat). Muut kovan chancren lokalisaatiot ovat harvinaisia.

Lomakkeet

Kovan chancren epätyypillisiä muotoja ovat induratiivinen turvotus, chancre-amygdaliitti ja chancre-panaritium.

Induratiivisessa turvotuksessa esiintyy kivutonta ja tiheää häpyhuulten tai esinahan turvotusta. Tyypillistä on akuuttien tulehdusilmiöiden puuttuminen, mikä erottaa induratiivisen turvotuksen prosesseista, kuten bartholiniitista tai tulehduksellisesta fimoosista. Vaurioalueen iho saa pysyvän sinertävän värin tai säilyttää normaalin värinsä.

Chancre-amygdaliitille on ominaista vain jyrkkä, yleensä yksipuolinen nielurisojen suureneminen. Nielurisa on tiivis, akuutteja tulehdusilmiöitä ei esiinny. Chancre-amygdaliitti on hyvin samankaltainen kuin induratiivinen turvotus. Tämä epätyypillinen chancre sekoitetaan usein tavalliseen nielurisatulehdukseen.

Chancre-paparicium on kaikista chancreista epätyypillisin. Se todellakin muistuttaa panaritiumia: distaalinen falangi on turvonnut, sinertävänpunainen, ja siihen liittyy teräviä, "viheltäviä" kipuja, jotka ovat peittyneet märkivästi nekroottiseen plakkiin. Sitten ilmestyy eroosiota ja haavaumia.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikaatiot ja seuraukset

Jos chancre monimutkaistuu, voi kehittyä fimoosi, parafimoosi, primaarisen kupan gangrenisaatio ja naisilla vulvitis ja vulvovaginiitti.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Hoito primaarinen kuppa

Neljän vuosikymmenen kliininen käyttö osoittaa, että parenteraalinen penisilliini G on tehokas paikallisten leesioiden korjaamisessa (leesioiden paraneminen ja sukupuoliteitse tarttuvien infektioiden estäminen) ja pitkäaikaisten jälkiseurausten ehkäisyssä. Riittäviä vertailututkimuksia optimaalisen penisilliinihoidon (annos, hoidon kesto, lääke) määrittämiseksi ei kuitenkaan ole tehty. Muiden lääkkeiden käytöstä on vielä vähemmän tietoa.

Suositeltu hoito aikuisille

Primaarista tai sekundaarista kuppaa sairastavia potilaita tulee hoitaa seuraavan hoito-ohjelman mukaisesti:

Bentsatiinipenisilliini G 2,4 miljoonaa yksikköä lihakseen kerran

HUOMAUTUS: Raskaana olevien naisten ja HIV-tartunnan saaneiden potilaiden kupan hoitosuosituksia käsitellään asianmukaisissa osioissa.

Suositeltu ohjelma lapsille

Vastasyntyneen ajan jälkeen lapsilla, joilla on diagnosoitu kuppa, tulisi tehdä aivo-selkäydinnestetutkimus neurokuppaan poissulkemiseksi, ja sekä lapselta että äidiltä tulisi ottaa huolellinen anamneesi sen selvittämiseksi, onko kuppa synnynnäinen vai hankittu (ks. Synnynnäinen kuppa). Lapset, joilla on hankittu primaarinen tai sekundaarinen kuppa, tulisi tutkia (mukaan lukien lastensuojelupalvelujen konsultointi) ja hoitaa lasten kupan hoito-ohjelman mukaisesti (ks. Lapsen seksuaalinen hyväksikäyttö tai raiskaus).

Bentsatiinipenisilliini G, 50 000 U/kg lihakseen aikuisille 2,4 miljoonaa U lihakseen kerta-annoksena

Muita potilaan hoitoon liittyviä näkökohtia

Kaikki kuppaa sairastavat potilaat tulisi testata HIV:n varalta. Alueilla, joilla HIV-infektion esiintyvyys on korkea, primaarista kuppaa sairastavat potilaat tulisi testata uudelleen HIV:n varalta kolmen kuukauden kuluttua, jos alkuperäinen reaktio oli negatiivinen. Serokonversion sattuessa intensiivinen antiviraalinen hoito on aloitettava välittömästi.

Syfiliittipotilaita, joilla on myös hermoston tai silmän vaurioita, tulee tutkia huolellisesti (mukaan lukien aivo-selkäydinnesteen tutkimus ja silmien rakolamppututkimus). Näitä potilaita tulee hoitaa tutkimustulosten mukaisesti.

T. pallidumin tunkeutumista aivo-selkäydinnesteeseen, johon liittyy patologisia muutoksia aivo-selkäydinnesteessä, esiintyy aikuisilla, joilla on primaarinen tai sekundaarinen kuppa. Tässä katsauksessa esitetyillä hoito-ohjelmilla hoidettujen potilaiden jälkeen kuitenkin vain pieni osa potilaista kehittää neurosyfiliksen. Siksi, huolimatta kliinisistä oireista ja hermoston ja silmien osallisuuteen viittaavista löydöksistä, lannepunktiota ei suositella primaarista tai sekundaarista kuppaa sairastavien potilaiden rutiiniarvioinnissa.

Seurantatarkkailun

Hoitoon reagoimattomuus voi ilmetä millä tahansa hoito-ohjelmalla. Hoitovasteen arviointi on kuitenkin usein vaikeaa, eikä sen tehokkuudelle ole olemassa lopullisia kriteerejä. Serologisten testien titterit voivat laskea hitaammin potilailla, joilla on ollut aiempi syfiliittinen infektio. Kliiniset ja serologiset testit toistetaan 3 kuukauden ja uudelleen 6 kuukauden kuluttua; jos tulokset ovat epäselviä, testejä voidaan tehdä useammin.

Potilailla, joilla on jatkuvia tai uusiutuvia oireita ja löydöksiä, tai potilailla, joiden titterit pysyvät nelinkertaisina lähtötasoon tai aiemmassa tutkimuksessa saatuun titteriin verrattuna, nämä ominaisuudet viittaavat joko hoidon epäonnistumiseen tai uudelleeninfektioon. Näitä potilaita tulee hoitaa uudelleen HIV-infektiotestin jälkeen. Lumbaalipunktio on tarpeen uudelleeninfektion mahdollisuudesta huolimatta.

Jos primaarista tai sekundaarista kuppaa sairastavilla potilailla ei havaita nelinkertaista laskua ei-treponemaalisissa testitiittereissä kuuden kuukauden hoidon jälkeen, hoitoa pidetään tehottomana. Tällaiset potilaat tulisi testata uudelleen HIV-infektion varalta. Tällaisten potilaiden optimaalinen hoito on epäselvä. Tällaisten potilaiden tulisi vähintäänkin suorittaa lisäseurantaa kliinisesti ja serologisesti. HIV-tartunnan saaneita potilaita tulisi seurata useammin (eli 3 kuukauden kuluttua 6 kuukauden sijaan). Jos seurannasta ei ole takeita, suositellaan hoidon uusimista. Jotkut asiantuntijat suosittelevat tällaisissa tilanteissa aivo-selkäydinnestetestausta.

Uusintahoitoa varten useimmat asiantuntijat suosittelevat 2,4 miljoonaa yksikköä bentsatiinipenisilliini G:tä kolme kertaa viikossa lihakseen, ellei aivo-selkäydinnesteen tutkimuksessa havaita neurosyfilistä.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Erityishuomautuksia

• Allergia penisilliinille

Miehillä ja ei-raskaana olevilla naisilla, joilla on penisilliiniallergia ja primaarinen tai sekundaarinen kuppa, hoito tulee suorittaa jonkin seuraavista hoito-ohjelmista mukaisesti, ja on erittäin tärkeää seurata paranemista.

Suositellut järjestelmät

Doksisykliini 100 mg suun kautta 2 kertaa päivässä 2 viikon ajan

Tai tetrasykliiniä 500 mg suun kautta 4 kertaa päivässä 2 viikon ajan.

Doksisykliinin kliinisestä käytöstä on vähemmän tietoa verrattuna tetrasykliiniin, mutta doksisykliini on paremmin siedetty. Hoidettaessa potilaita, jotka eivät siedä doksisykliiniä tai tetrasykliiniä, on tärkeää varmistaa, että he suorittavat koko hoitojakson ja palaavat seurantatarkastukseen.

Keftriaksonin farmakologiset ja antimikrobiset ominaisuudet ja rajalliset tutkimukset viittaavat siihen, että keftriaksoni on tehokas, mutta nämä tiedot eivät riitä sen pitkäaikaisten vaikutusten arvioimiseksi. Keftriaksonin optimaalista annosta ja hoidon kestoa ei ole vahvistettu, mutta suositeltua 1 g:n vuorokausiannostusta voidaan käyttää, jos treponemosidipitoisuudet veressä pysyvät korkeina 8–10 päivän ajan. Kerta-annos keftriaksonia ei tehoa kupan hoitoon.

Miehille ja ei-raskaana oleville naisille, joille voidaan taata koko hoitojakso ja seuranta, erytromysiinin antaminen suun kautta neljä kertaa päivässä kahden viikon ajan voi olla vaihtoehtoinen hoitomuoto, jos potilas sietää sitä. Erytromysiini on kuitenkin vähemmän tehokas kuin muut suositellut lääkkeet.

Jos edellä mainitut lääkkeet ovat sietämättömiä ja seuranta ei ole mahdollista, potilaille on tehtävä siedätyshoito ja annettava penisilliiniä. Jos mahdollista, suositellaan penisilliini-ihoallergiatestejä (ks. Penisilliiniallergisten potilaiden hoito).

Raskaus

Raskaana oleville penisilliiniallergisille potilaille tulee tarvittaessa tehdä siedätyshoito ja sen jälkeen hoitaa penisilliinillä (ks. Penisilliiniallergian ja syfiliksen hoito raskauden aikana).