Silmien kuivuminen (kuivasilmäisyysoireyhtymä)

Kuivat silmät (Sjögrenin oireyhtymä) on krooninen sairaus, jossa ensisijaisesti vaurioituvat kyynel- ja sylkirauhaset. Kuivien silmien oireyhtymä kehittyy hitaasti ja on krooninen, ja siihen liittyy remissio- ja pahenemisjaksoja. Tämä johtuu kyynelnesteen puutteesta sidekalvopussiin silmämunan etuseinän kosteuttamiseksi. Tämän seurauksena sidekalvo ja sarveiskalvo kuivuvat säännöllisesti, mikä johtaa epämiellyttävään kuivuuden tunteeseen, poltteluun, kutinaan ja vierasesineen tunteeseen silmäluomien alla, valonarkuuteen, huonoon tuulen ja savun sietokykyyn. Kaikki nämä kuivien silmien oireet pahenevat illalla.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Syyt kuivat silmät

Kuivien silmien syitä ei tunneta. Joillakin potilailla esiintyy nivelreuman tai muiden sidekudosvaurioiden oireita. Yli 40-vuotiaat naiset sairastuvat todennäköisemmin (90 %), yleensä vaihdevuosien alkaessa.

Mikä aiheuttaa kuivat silmät?

Oireet kuivat silmät

Kuivien silmien oireita ovat ärsytys, vierasesineen tunne, polttelu, limainen vuoto ja ajoittainen "sumuntuminen". Harvinaisempia kuivien silmien oireita ovat kutina, valonarkuus ja väsymys tai painon tunne silmissä. Potilaat, joilla on rihmasilmäinen keratiini, voivat valittaa voimakasta kipua räpytettäessä. Potilaat valittavat harvoin kuivista silmistä, vaikka jotkut saattavat huomata tunnekyynelten puutetta tai kyynelten erityksen riittämätöntä reaktiota ärsykkeeseen (esimerkiksi sipuliin). Kuivien silmien oireita pahentavat usein ulkoiset tekijät, jotka liittyvät lisääntyneeseen kyynelten haihtumiseen (esimerkiksi tuuli, ilmastointi, keskuslämmitys) tai erittäin pitkä lukeminen, jolloin räpyttelyliikkeiden tiheys vähenee merkittävästi. Kuivien silmien oireita lievittää myös silmien sulkeminen.

Kyynelfilmin häiriöt

Kuivien silmien varhainen merkki on musiinikerros. Normaalisti, kun kyynelkalvo rikkoutuu, musiinikerros sekoittuu lipidikerroksen kanssa, mutta se huuhtoutuu nopeasti pois. "Kuivassa" silmässä musiinikerros sekoittuu lipidikerrokseen ja alkaa kerääntyä kyynelkalvoon, ja se siirtyy räpytettäessä. Musiinin hassu puoli on se, että se kuivuu hyvin nopeasti ja nesteytyy hyvin hitaasti.

Marginaalinen kyynelmeniski on kyynelfilmin vesipitoisen kerroksen tilavuuden mittayksikkö. Normaalisti meniskin tilavuus vaihtelee korkeudeltaan 0,1–0,5 mm:n välillä ja muodostaa kuperan nauhan, jolla on säännöllinen yläreuna. Kuivissa silmissä meniski voi muuttua koveraksi, epätasaiseksi, ohueksi tai puuttua kokonaan.

Vaahtomaista vuotoa kyynelfilmissä tai silmäluomen reunalla havaitaan, kun meibomirauhasten toiminta on heikentynyt.

[ 5 ], [ 6 ]

Keratopatia

Pistemäinen epitelopatia vaikuttaa sarveiskalvon alaosaan.

Sarveiskalvon filamentit koostuvat pienistä, pilkunmuotoisista limakimpaista epiteelin tasolla, jotka ovat toisesta päästään kiinnittyneet sarveiskalvon pintaan; vapaa pää liikkuu räpyttelyn mukana.

Filamenttimaiset infiltraatit ovat läpikuultavia, valkoharmaita, hieman ulkonevia, erikokoisia ja -muotoisia muodostumia. Ne koostuvat limasta, epiteelisoluista ja proteiini-lipidikomponenteista. Ne havaitaan yleensä yhdessä limakalvojen kanssa ruusubengalvärillä värjättäessä.

On tärkeää muistaa, että kuivasilmäisyys edistää bakteeriperäisen keratiitin ja usein esiintyvien haavaumien kehittymistä, mikä voi johtaa silmän puhkeamiseen.

Vaiheet

Silmävaurioita on kolme: kyynelnesteen erityksen väheneminen, kuiva sidekalvotulehdus ja kuiva keratokonjunktiviitti. Taudin alkuvaiheissa silmien ärsytyksen vuoksi kyynelnesteen eritys lisääntyy refleksinomaisesti, ja siihen voi liittyä kliininen kuva kyynelten liikatuotannosta – kyynelnesteen pysähtymisestä ja jopa kyynelvuodosta. Myöhemmin kyynelten eritys silmien ärsytyksen yhteydessä vähenee jyrkästi, eikä itkettäessä kyyneleitä tule. Sidekalvopussissa on viskoosia, rihmamaista eritettä, joka koostuu kyynelistä ja kuoriutuvista epiteelisoluista. Sidekalvo on kohtalaisen hyperemiallinen, ruston yläreunassa havaitaan usein papilleja hypertrofiaa. Pinnallisia, pieniä, erikokoisia ja -muotoisia samentumia, jotka värjäytyvät fluoreskeiinilla, ilmestyy aluksi sarveiskalvon alaosaan ja myöhemmin koko sarveiskalvoon. "Kuivat silmät" yleensä etenevät, ja muutkin elimet ja järjestelmät voivat vaurioitua: suun limakalvon, nenänielun ja sukupuolielinten kuivuminen, krooninen polyartriitti ja myöhemmin maksan, suoliston, sydän- ja verisuonijärjestelmän sekä virtsa- ja virtsaelinten häiriöt.

[ 7 ]

Diagnostiikka kuivat silmät

Kuivien silmien diagnosoinnissa on otettava huomioon potilaan tyypilliset vaivat, silmäluomien, sidekalvon ja sarveiskalvon reunojen biomikroskooppisen tutkimuksen tulokset sekä erityiset testit.

Kuivien silmien erityistestit

• Normin testi – testi, jolla arvioidaan kyynelfilmin pysyvyyttä. Luomi vedettynä alas katsottaessa limbus-alueelle tiputetaan 0,1–0,2 % fluoreseiiniliuosta 12 tunniksi. Rakolampun kytkemisen jälkeen potilaan ei tule räpytellä silmiään. Alle 10 sekunnin kyynelfilmin repeämisaika on diagnostinen.
• Schirmerin testi standardisuodatinpaperiliuskalla, jonka toinen pää asetetaan alaluomen taakse. Viiden minuutin kuluttua liuska poistetaan ja kostutetun osan pituus mitataan: alle 10 mm:n arvo voi viitata kyynelnesteen erityksen lievään vähenemiseen ja alle 5 mm:n arvo merkittävään vähenemiseen.
• Rose Bengal -öljyn 1-prosenttisella liuoksella tehtävä testi on erityisen informatiivinen, koska sen avulla voidaan tunnistaa sarveiskalvoa ja sidekalvoa peittävät kuolleet (värjäytyneet) epiteelisolut.

Kuivien silmien diagnosointiin liittyy joitakin vaikeuksia, ja se perustuu ainoastaan potilaan valitusten ja oireiden kattavan arvioinnin tuloksiin sekä toiminnallisten testien tuloksiin.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kyynelfilmin hajoamisaika

Kyynelfilmin hajoamisaika on osoitus sen pysyvyydestä. Se mitataan seuraavasti:

• fluoreskeiinia tiputetaan alempaan sidekalvon fornixiin;
• potilasta pyydetään räpyttämään silmiään useita kertoja ja sitten olemaan räpyttelemättä;
• Kyynelfilmiä tutkitaan koboltinsinisellä suodattimella varustetun rakolampun laajassa osassa. Jonkin ajan kuluttua kyynelfilmissä näkyy repeämiä, jotka osoittavat kuivien alueiden muodostumista.

Viimeisen silmänräpäyksen ja ensimmäisten satunnaisesti sijaitsevien kuivien alueiden ilmestymisen välinen aika otetaan huomioon. Niiden aina samassa paikassa esiintymistä ei pidä ottaa huomioon, koska se ei johdu kyynelfilmin epävakaisuudesta, vaan on sarveiskalvon reliefin paikallinen piirre. Kuivien alueiden ilmestymisaika alle 10 sekunnissa on poikkeama normista.

Bengalinpunainen

Sitä käytetään elinkelvottomien epiteelisolujen ja musiinin värjäämiseen. Bengaluruusu värjää muuttuneen bulbaarisen sidekalvon kahden kolmion muotoiseksi, joiden tyvet ovat limbus-suunnassa. Sarveiskalvon filamentit ja infiltraatit värjäytyvät myös, mutta voimakkaammin. Bengaluruusun haittapuolena on, että se voi aiheuttaa pitkittynyttä silmän ärsytystä, erityisesti voimakkaan "kuivan" silmän yhteydessä. Ärsytyksen vähentämiseksi voidaan käyttää pieni määrä tippoja, mutta paikallispuudutteiden käyttöä ennen tiputusta on parempi olla käyttämättä, koska ne voivat aiheuttaa väärän positiivisen tuloksen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Schirmerin testi

Sitä käytetään, kun epäillään kyynelnesteen puutosta ilman biomikroskooppisia merkkejä kuivasilmäisyydestä. Testissä mitataan 5 mm leveiden ja 35 mm pitkien erityisten paperisuodattimien kostutettu osa (nro 41 Whatman). Testi voidaan suorittaa paikallispuudutuksessa tai ilman. Ilman anestesiaa tehtävässä testissä (Schirmer 1) mitataan kokonais-, primaari- ja refleksikyyneltuotanto, ja anestesiaa käytettäessä (Schirmer 2) mitataan vain primaarieritys. Käytännössä paikallispuudutus vähentää refleksieritystä, mutta ei poista sitä kokonaan. Testi suoritetaan seuraavasti:

• poista huolellisesti kaikki olemassa olevat kyyneleet;
• 5 mm:n etäisyydelle toisesta päästä taivutettu paperisuodatin asetetaan sidekalvon onteloon alaluomen keskimmäisen kolmanneksen ja ulomman kolmanneksen väliin koskematta sarveiskalvoon;
• potilasta pyydetään pitämään silmänsä auki ja räpyttelemään silmiään normaalisti;
• Viiden minuutin kuluttua suodattimet poistetaan ja kosteuden määrä arvioidaan.

Normaali tulos on yli 15 mm ilman anestesiaa ja hieman vähemmän anestesiassa. Normaali vaihteluväli on 6–10 mm, ja alle 6 mm:n tulos viittaa vähentyneeseen eritykseen.

Hoito kuivat silmät

Kuivien silmien hoito on erittäin vaikeaa. Lääkkeiden yksilöllinen valinta on välttämätöntä.

Suosittelija:

• keinotekoisten kyynelten jatkuva tiputtaminen;
• yöllä määrätä desinfioiva voide tai silmägeeli Solcoseryl tai Actovegin;
• poista syy, joka aiheutti "kuivia silmiä" (taustalla olevan sairauden hoito);
• Vältä pitkäaikaista oleskelua kuivissa ja kuumissa tiloissa;

Tarvittaessa kyynelkanaviin viedään erityisiä sulkimia tai kyynelpisteet tukitaan kirurgisilla menetelmillä.

Kuivien silmien hoito