Ihon B-solulymfoomat: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Ihon B-solulymfoomat muodostavat noin 25 % kaikista lymfoproliferatiivisista prosesseista tässä elimessä, ja mikä erittäin tärkeää, ihon primaarisille B-solulymfoomoille on ominaista suhteellisen suotuisa kulku verrattuna imusolmukkeisiin kuuluviin analogeihin. B-lymfoomat kehittyvät B-sarjan lymfosyyteistä ja heijastavat enimmäkseen plasmasolujen ja sukusolujen - sentrosyyttien ja sentroblastien - sytologisia ominaisuuksia. Tämä johtuu siitä, että B-lymfosyytin kehittyessä kantasolusta tapahtuu kaksi erilaista antigeeniriippuvaista B-solureaktiota. Toisessa ne transformoituvat immunoblasteiksi - lymfoplasmasytoidisoluiksi - plasmasoluiksi, mikä määrää plasmasolureaktion. Toinen on B-solujärjestelmän antigeeniä indusoiva reaktio, joka on yleinen sentraalinen reaktio, jossa indusoituu sentroblasteja - sentrosyyttejä - muistisoluja (B2).

B-lymfoomien kliiniset variantit ovat monimuotoisia. Kasvaimen kasvunopeus ja sen taipumus metastasoitua riippuvat suoraan kasvaimen morfologisesta tyypistä, erityisesti proliferatiivisen lymfosyyttikloonin erilaistumisasteesta.

Ihon B-solulymfoomien syyt ja patogeneesi. Kuten ihon T-solulymfoomien, myös ihon B-solulymfoomien (CBCL) aiheuttaa poikkeavien B-lymfosyyttien lisääntyminen.

VKL:ssä ihossa, imusolmukkeissa ja sisäelimissä on nopeasti etenevä leesio. Infiltraattia edustavat B-lymfosyytit. Toisin kuin T-lymfosyytit, B-soluilla ei ole epidermotropismia, ja siksi ne sijaitsevat pääasiassa dermiksen retikulaarisessa kerroksessa.

Ihon B-solulymfoomien oireet. Kliinisen kulun luonteen ja vakavuuden mukaan erotetaan kolme ihon B-solulymfoomien tyyppiä.

Ensimmäiselle, matala-asteiselle ihon B-solulymfoomatyypille on ominaista suhteellisen hyvänlaatuinen kulku, ja sitä esiintyy kaikissa ikäryhmissä, mutta usein myös iäkkäillä ihmisillä. Kliinistä kuvaa edustavat plakki- ja nodulaariset elementit.

Ihon B-solulymfooman nodulaariselle muodolle on ominaista yhden tai useamman puolipallon muotoisen imusolmukkeen esiintyminen ilman aiempaa täplien ja plakkien muodostumista. Solmukkeet ovat tiheitä, halkaisijaltaan jopa 3 cm tai enemmän, niillä on keltainen tai ruskehtava väri, sileä pinta ja usein peittyvät telangiektasiaan. Usein tällaiset imusolmukkeet eivät hajoa, vaan taantuvat jättäen jälkeensä surkastumista ja hyperpigmentaatiota. Prosessin edetessä ne kasvavat jyrkästi. Plakkimuodossa (ihon primaarinen retikuloosi) prosessi alkaa ruskeiden tai kellertävänvaaleanpunaisten täplien ilmestymisellä, joiden ääriviivat ovat pyöreät ja joissa on follikkelikuvio. Täplä tunkeutuu vähitellen ja muuttuu plakeiksi, joilla on hienojakoinen kuoriutuminen. Kasvojen ihon tunkeutumisen ollessa voimakasta, voi kehittyä leijonafasie. Subjektiiviset tuntemukset tässä tyypissä ovat usein poissa.

Toinen, kohtalaisen pahanlaatuinen B-solu-iholymfooma esiintyy Gottgronin retikulosarkoomana. Kliinisesti ihottumaa edustavat useat suuret, tiheät, halkaisijaltaan 3–5 cm olevat, tummanpunaiset tai violetit kyhmyt, joilla on lievää kuoriutumista. Tauti saavuttaa huippunsa 2–5 vuotta ensimmäisten oireiden alkamisen jälkeen. Solmujen leviämistä havaitaan. Samanaikaisesti havaitaan pahanlaatuisten solujen tunkeutumista imusolmukkeisiin ja sisäelimiin.

Kolmas, korkea-asteinen ihon B-solulymfooman pahanlaatuisuustyyppi on yleisempi yli 40-vuotiailla, ja sille on ominaista syvällä ihossa sijaitsevan solmun (kasvaimen) muodostuminen. Solmu on halkaisijaltaan 3–5 cm, väriltään sinertävän violetti ja koostumukseltaan tiivis. 3–6 kuukauden kuluttua prosessi leviää lukuisina solmuina, ja B-lymfosyyttien selkein pahanlaatuisuus havaitaan. Havaitaan imusolmukkeiden adenopatiaa ja kasvainelementtien hajoamista. Taudin kesto on 1–2 vuotta. Subjektiiviset tuntemukset ilmenevät heikkona, ajoittaisena kutinana, eikä vaurioituneilla alueilla ole kipua.

Follikulaarinen keskussolulymfooma (syn. follikulaarinen lymfooma) on ihon primaarinen lymfooma.

Kliinisesti follikulaarinen keskussolulymfooma ilmenee yksittäisinä, useammin useina solmuina tai plakkeina päänahassa ja vartalossa. Ajan myötä nämä osat voivat haavautua.

Patomorfologia. Ihossa tiheä proliferaatio sijaitsee dermiksen alaosissa, ja se leviää ihonalaiseen rasvakudokseen. Proliferoituneiden solujen joukossa näkyy follikulaarisia rakenteita, joissa on heikosti ilmentynyt tai puuttuva vaippavyöhyke. Selkeästi rajautuva reunavyöhyke yleensä puuttuu. Follikkelit sisältävät sentrosyyttejä ja sentroblasteja vaihtelevissa suhteissa. Follikulaarisilla vyöhykkeillä on reaktiivisten pienten lymfosyyttien, histiosyyttien ja tietyn määrän eosinofiilien seoksena sekä plasmasolujen klustereita. Fenotyyppi: kasvainsoluissa on pan-B-antigeenejä CD19, CD20, CD79a, joissakin varianteissa CD10. CD21-antigeenin vasta-aineet paljastavat follikkelidendriittisoluja, mikä mahdollistaa erilaistumisen lymfosytoomasta. BCL-2-proteiinin ilmentymisen puuttuminen primaarisissa B-lymfoomasoluissa follikulaarisen keskuksen soluista mahdollistaa sen erottamisen tämän tyyppisestä systeemisestä lymfoomasta, jonka soluilla on BCL-2+-fenotyyppi t(14;18)-translokaation seurauksena.

Immunosytooma. Immunosytoomat ovat toiseksi yleisin follikulaarinen keskussolulymfooma, ja ne ovat matala-asteisia lymfoomia.

WHO:n luokituksen mukaan - lymfoplasmasytooma/immunosytooma; EORTC-luokituksen mukaan - immunosytooma/marginaalivyöhykelymfooma.

Kliinisesti näiden sairauksien ihovauriot eroavat vain vähän B-lymfoomien tyypillisistä ilmenemismuodoista: yksittäisiä kasvaimia esiintyy, yleensä suuria, sinertävänpunaisia, pallomaisia, useimmiten alaraajoissa.

Patomorfologia. Dermiksessä esiintyy suuria fokaalisia tai diffuuseja proliferatiivisia soluja, jotka leviävät ihonalaiseen kerrokseen ja sisältävät lymfosyyttien ohella tietyn määrän plasmasytoidi- ja plasmasoluja, pienen määrän immunoblasteja ja makrofageja. Lymfoplasmosytoidisoluja, joilla on niukka, jyrkästi basofiilinen sytoplasma, epäkeskisesti sijaitseva tuma, jossa on karkeasti jakautunutta kromatiinia. Plasmosytoidi- tai plasmasolujen ytimissä voi usein olla PAS-+ -inkluusioita pallosten muodossa (ns. Dutcherin kappaleet). Immunosytokemiallisesti ne vastaavat immunoglobuliineja, pääasiassa IgM-k:ta. Fenotyyppi: CD19+, CD02+, CD22+, CD79a-, CD5-, CD10-. Kasvainsolut ilmentävät immunoglobuliini IgM-k:n kevyitä ketjuja monoklonaalisesti. Kasvainpesäkkeet sekundaarisissa ihovaurioissa ovat laajemmalle levinneitä ja hajallaan olevia kuin primaarisessa immunosytoomassa; histologisesti, toisin kuin primaarisissa immunosytoomissa, lymfoplasmosytoidiluonteisia monotyyppisiä proliferatiivisia soluja on jakautunut koko infiltraattiin; Systeemisten prosessien veressä havaitaan kohonneita immunoglobuliinien (yleensä IgM), paraproteiinien ja leukemian (30–40 %:ssa tapauksista) pitoisuuksia, jotka johtuvat lymfoplasmasytoidisolujen pääsystä sairastuneista elimistä perifeeriseen vereen. Näillä soluilla on fenotyyppiset markkerit: CD20+, CD45RO+. Systeemistä lymfoplasmasytoidilymfoomaa sairastavilla potilailla on usein autoimmuunisairauksia: Sjögrenin tauti, trombosytopenia, rakkulainen epidermolyysi, jotka tulisi myös ottaa huomioon primaaristen ja sekundaaristen prosessien erotusdiagnoosissa.

Plasmosytooma kehittyy eri kypsyysasteen plasmasoluja muistuttavista soluista. Valtaosassa tapauksista se liittyy myeloomaan. Ihon ekstramedullaarinen myelooma (plasmosytooma), toisin kuin myelooma, esiintyy ilman erityisiä luuydinvaurioita, samoin kuin muut elimet, jotka yleensä osallistuvat systeemiseen prosessiin (perna, imusolmukkeet). Ihovaurioita ekstramedullaarisissa myeloomoissa esiintyy 4 %:ssa tapauksista. Ihon primaarinen plasmasytooma on B-lymfooma, jolla on suhteellisen suotuisa kliininen kulku. Ilman luuytimen etäpesäkkeitä ja hyperkalsemiaa elinajanodote 40 %:lla potilaista on 10 vuotta.

Kliinisesti iholle ilmestyy yksittäisiä tai useita tummanpunaisia, sinertäviä kypsymiä, joilla on taipumus haavautua. Kasvain koostuu pääasiassa monomorfisista, tiiviisti vierekkäisistä kypsien plasmasolujen komplekseista. Sytoplasmassa havaitaan PAS-positiivisia, diastaasiresistenttejä sulkeumia, jotka ovat erityisen havaittavissa elektronimikroskopiassa. Immunoblasteja, plasmablasteja ja lymfosyyttejä yleensä ei ole. Joskus amyloidikerrostumia havaitaan kasvainsolujen joukossa tai verisuonten seinämissä. Useissa havainnoissa on kuvattu pseudoangiomatoottisia rakenteita, jotka sisältävät punasoluja lakunamaisissa muodostelmissa ilman endoteelivuorausta. Immunoglobuliineja havaitaan plasmasyyttisolujen sytoplasmassa suoralla immunofluoresenssimenetelmällä. Plasmosytooman fenotyyppiset ominaisuudet: CD20-; CD79a±; CD38+; LCA-; p63+. Geneettiset tutkimukset ovat osoittaneet immunoglobuliinien kevyitä ja raskaita ketjuja koodaavien geenien monoklonaalisen uudelleenjärjestymisen.

Marginaalivyöhykelymfooma. WHO:n luokituksen mukaan - B-solujen marginaalivyöhykelymfooma; EORTC-luokituksen mukaan - immunosytooma/marginaalivyöhykelymfooma.

Marginaalivyöhykelymfooma kehittyy lymfosyyteistä, joilla on sytologisia, immunologisia ja geneettisiä ominaisuuksia imusolmukkeen marginaalivyöhykkeen lymfosyyteille. Se on harvinainen. Morfologisilta ominaisuuksiltaan marginaalivyöhykkeen solut ovat niin samankaltaisia monosytoidien B-solujen kanssa, että K. Lennart ja A. Feller (1992) sisällyttivät marginaalisolulymfooman monosytoidien B-solujen lymfoomaan.

Kliinisesti iho-oireita edustavat papulaariset, plakkiset tai nodulaariset elementit, yleensä raajoissa tai vartalossa.

Patomorfologia. Solujen lisääntyminen voi olla pinnallista tai syvää, diffuusia tai nodulaarista. Epidermis on yleensä ehjä ja erotettu proliferaatiosta kapealla kollageenisäikeiden nauhalla. Proliferaatio sisältää vaihtelevia määriä sentrosyyttien kaltaisia soluja, lymfoplasmasytoideja ja plasmasoluja sekä yksittäisiä immunoblasteja. Tyypillisiä piirteitä ovat reaktiivisten germinaalikeskusten läsnäolo, jotka sisältävät makrofageja, ja follikkelirakenteiden kolonisaatio marginaalivyöhykkeen neoplastisilla soluilla. Jos plasmasolujen pitoisuus on korkea, prosessia on erittäin vaikea erottaa immunosytoomasta. Marginaalisten solujen B-lymfooman fenotyyppiset ominaisuudet ovat seuraavat: CD20+; CD79a+; CD5-; KiMlp+; CDw32+. Immunoglobuliinin kevyiden ketjujen monotyyppinen ilmentyminen määritetään 40–65 %:ssa tapauksista. Bcl-2:n positiivinen ilmentyminen, lukuun ottamatta reaktiivisia germinaalikeskuksen soluja. Joillakin potilailla HHV-8- tai Borrelia burgdorferi -genomi havaittiin kasvainsoluissa.

Vaippavyöhykelymfooma muodostaa noin 4 % kaikista B-lymfoomista ja noin 1 % kaikista iholymfoomista. Kasvaimen uskotaan koostuvan ei germinaalikeskuksen sentrosyyteistä, vaan CD5+-solujen alaryhmästä, jolla on vaippalymfosyyttien piirteitä. Yleensä ihoon tulee toissijainen vaikutus systeemisen prosessin kehittyessä. Primaarisen lymfooman todennäköisyys on edelleen kyseenalainen.

Kliiniset oireet plakkien ja kyhmyjen muodossa, useimmiten kasvoissa, yläraajoissa ja vartalossa.

Patomorfologia. Havaitaan pienten tai keskikokoisten solujen monomorfisia klustereita, joissa on epäsäännöllisen muotoisia ytimiä, joskus supistuksia, hienojakoista kromatiinia ja pieni tumake. Solujen sytoplasmaa ei käytännössä määritetä. Sentroblasti- ja immunoblastityyppiset basofiiliset solut ovat harvinaisia. Polytyyppisiä blastisoluja (sentroblasteja ja immunoblasteja) voi esiintyä germinaalikeskusten jäänteinä. Kasvainsolujen joukossa on makrofageja, follikulaarisen keskuksen dendriittisoluja, jotka muodostavat harvaan soluverkoston, ja plasmablasteja - reaktiivisten plasmasolujen esiasteita.

Vaippasolu-B-lymfooman fenotyyppiset ominaisuudet: CD19+, CD20+; CD79a+; CD5+. Erottelu follikulaarisen keskuksen soluista sentroblasti-sentrosyyttiseksi lymfoomaksi on mahdollista genotyypityksellä. Vaippasolu-lymfoomassa tapahtuu translokaatio, johon liittyy bct-1-lokuksen uudelleenjärjestyminen. Follikulaarisen keskuksen solulymfoomassa tapahtuu translokaatio t(l4;18), johon liittyy bcl-2-lokuksen uudelleenjärjestyminen.

Diffuusi suurisoluinen B-solulymfooma. WHO:n luokituksen mukaan - diffuusi suurisoluinen B-solulymfooma; EORTC-luokituksen mukaan - diffuusi alaraajojen suurisoluinen B-solulymfooma.

Tauti voi olla systeeminen tai kehittyä pääasiassa ihossa. EORTC-ryhmä, joka nimenomaisesti määrittelee lokalisoinnin nimessä, vahvistaa prosessin aggressiivisemman kulun alaraajoissa, vaikka tällainen perustelu sen eristämiselle itsenäiseksi nosologiseksi muodoksi on kiistanalainen.

Kliinisesti - ihottumat plakkien tai kyhmyjen muodossa, joilla on taipumus haavautua.

Patomorfologia. Dermiksessä on diffuusi proliferaatio, joka leviää ihonalaiseen rasvakudokseen. Se koostuu suurista immunoblasti- ja sentroblastityyppisistä lymfosyyteistä. Näiden joukossa on suuria soluja, joilla on moniliuskaiset, erodoituneet tumat, sekä anaplastisia soluja. Mitoottinen aktiivisuus on korkea. Fenotyyppi: syöpäsolut ilmentävät tyypillisesti CD20- ja CD79a-antigeenejä sekä immunoglobuliinin kevyitä ketjuja. Alaraajoihin paikallistuvissa aggressiivisissa tautimuodoissa esiintyy BCL-2-proteiinin ilmentymistä. Geneettisesti määritetään JH-geenien uudelleenjärjestäytyminen. Joillakin potilailla havaittiin translokaatio t(8;l4).

Intravaskulaarinen B-solulymfooma. Vanhentunut nimi on "maligni angioendoteliomatoosi". Tässä lymfoomatyypissä klonaaliset lymfosyytit lisääntyvät verisuonten sisällä. Primaariset ihovauriot ovat erittäin harvinaisia ja niihin liittyy yleensä sisäelinten ja keskushermoston kasvaimia. Kliinisesti muutokset muistuttavat pannikuliitin muutoksia. Vartalon ja raajojen iholle voi ilmestyä plakkia ja nodulaarisia elementtejä.

Patomorfologia. Dermiksessä on lisääntynyt määrä verisuonia ja epätyypillisten lymfoidisolujen lisääntymistä, joskus ontelo tukkeutuu kokonaan ja kanalisoituu uudelleen. Fenotyyppi: kasvainsolut ilmentävät CD20:aa, CD79a:ta ja yleistä leukosyytti-antigeenia (LCA). Endoteelisolujen markkerit - tekijä VIII ja CD31 - erottavat selvästi endoteelin limakalvon ja verisuonten sisäisen kasvaimen lisääntymisen. Geneettisesti Jh-geenien monoklonaalinen uudelleenjärjestäytyminen rekisteröidään useimmissa tapauksissa.

B-solulymfoblastinen lymfooma kehittyy B-lymfosyyttien esiasteista (lymfoblasteista) ja sille on ominaista erittäin aggressiivinen kulku. Primaarisia ihovaurioita ei juurikaan esiinny.

Kliinisesti sille on ominaista useiden plakki-nodulaaristen elementtien esiintyminen pään ja kaulan iholla, pääasiassa nuorilla.

Patomorfologia. Dermiksessä havaitaan diffuusia keskikokoisten lymfosyyttien lisääntymistä, joilla on pyöreät tai pavunmuotoiset tumat, hienojakoinen kromatiini ja niukka sytoplasma. Mitoottinen aktiivisuus on korkea. Lymfosyyttisolujen lisäksi on suuri määrä makrofageja. Fenotyyppi: CD19+, CD79a+, TdT+, dgM+, CD10+, CD34+. Geneettisesti havaitaan JH-geenien monoklonaalista uudelleenjärjestymistä ja kromosomipoikkeavuuksia: t(l;19), t(9;22), llql3.

B-solulymfooma, runsaasti T-soluja. Tämän tyyppiselle lymfoomalle on ominaista, että proliferaatiossa esiintyy klonaalisten B-solujen lisäksi suuri määrä reaktiivisia T-lymfosyyttejä, jotka vääristävät prosessin todellista luonnetta. Useimmiten tauti on luonteeltaan systeeminen, primaariset ihovauriot ovat poikkeus, vaikka jälkimmäisten kulku on suotuisampi.

Kliinisesti kasvojen ja rungon iholle ilmestyy papulaarisia plakkeja ja nodulaarisia elementtejä, jotka joskus jäljittelevät erythema nodosumia.

Patomorfologia. Dermiksen diffuusi proliferaatio koostuu pääasiassa pienistä lymfosyyteistä, joiden joukossa on suuria blastimuotoja. Prosessin B-soluluonnetta on mahdotonta tunnistaa rutiinivärjäyksillä. Fenotyyppi: kasvainsolut ilmentävät CD20- ja CD79a-antigeenejä. Reaktiiviset lymfosyytit ovat T-auttajasoluja CD3+, CD4+, CD43+, CD45RO+, CD8-.

Geneettisesti havaitaan JH-geenien monoklonaalinen uudelleenjärjestymä, joka vahvistaa B-lymfosyyttien kasvainkloonin läsnäolon.

Histopatologia. Histologisesti ihon B-solulymfoomissa infiltraatit paljastavat pääasiassa eriasteisia pahanlaatuisia B-lymfosyyttejä. Ihon B-solulymfoomien plakkimuodossa infiltraatissa esiintyy lymfosyyttien lisäksi paljon histiosyyttejä ja fibroblasteja sekä pieni määrä lymfoblasteja, kun taas korkea-asteisesti pahanlaatuisissa ihon B-solulymfoomissa proliferaatti koostuu pääasiassa immunoblasteista.

Ihon B-solulymfoomien hoito. Hoito riippuu pahanlaatuisuuden asteesta. Ihon B-solulymfoomien plakkimuodossa elektronisuihkuhoito, jonka kokonaisfokaaliannos on 30–40 g, on tehokkain. Keskivaikeassa ja vaikeassa pahanlaatuisuudessa käytetään polykemoterapiaa – CVP-syklofosfamidia, adriomysiiniä, vinkristiiniä ja prednisolonia tai CVP-syklofosfamidia, vinkristiiniä ja prednisolonia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]