Hemoglobinuria

Hemoglobinuria on yksi hemolyyttisen anemian (hemoglobinemian) muodoista tai tarkemmin sanottuna oire punasolujen (erytrosyyttien) patologisesta suonensisäisestä vauriosta, kun hemoglobiinia vapautuu massana perivaskulaariseen ympäristöön ja virtsaan. Hemoglobiinin esiintyminen virtsassa on suora todiste punasolujen intensiivisestä hajoamisesta, jonka voi aiheuttaa sekä sisäinen sairaus (flunssa, keuhkokuume, akuutti infektio) että ulkoinen tekijä - hypotermia, liiallinen fyysinen rasitus, vammat, päihtymys.

Terveessä tilassa veriplasma voi sisältää myös pienen määrän hemoglobiinia - enintään 5 % plasman kokonaistilavuudesta. Hemoglobiinipitoisuuden nousu 20–25 %:iin voi viitata proteiinin rakenteellisen koostumuksen synnynnäisiin häiriöihin (hemoglobinopatia) - beeta-talassemiaan, sirppisoluanemiaan. Hemoglobinurialle on ominaista kaikkien sallittujen normien merkittävä ylitys, kun hemolyysin aikana hemoglobiinipitoisuus saavuttaa 200 %. Tällaista veren pigmenttimäärää makrofagijärjestelmä (RES) ei pysty käsittelemään riittävästi ja hemoglobiini alkaa päästä virtsaan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Syyt hemoglobinuria

Hemoglobinuriaa havaitaan joissakin verisairauksissa, eri ryhmän verensiirroissa, myrkytyksessä joillakin väriaineilla (aniliini) ja myrkyillä (karbolihappo, kaliumkloraatti), laajoissa palovammoissa, kun suurin osa hemoglobiinista on sitoutuneessa tilassa ja sen pieni vapaa osa muodostuu punasolujen seinämän tuhoutumisen vuoksi. Todellista hemoglobinuriaa ei ole olemassa ilman hemoglobinemiaa ja siihen liittyvää keltaisuutta. Hemoglobinuriaa havaitaan myös pitkäaikaisen fyysisen rasituksen, juoksun, kävelyn jne. aikana.

On syytä mainita harvinaisempia havaintoja, joissa virtsan värjäytymistä voivat aiheuttaa tietyt lääkkeet tai ruoat (esim. punajuuret). Virtsa voi saada tummanpunaisen sävyn hemoglobinurian seurauksena, joka johtuu intravaskulaarisesta hemolyysistä ja sitä seuraavasta vapaan hemoglobiinin vapautumisesta munuaisista.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Oireet hemoglobinuria

Ensimmäinen ilmeinen merkki hemoglobinuriasta on virtsan tummanpunainen värjäytyminen, joka selittyy suurella määrällä oksihemoglobiinia virtsassa. Analyysiin kerätty virtsa jakautuu ajan myötä kerroksiin, joista ylempi kerros muuttuu läpinäkyväksi, mutta säilyttää värinsä, ja alemmassa kerroksessa näkyy selvästi kuolleen orgaanisen aineen (detrituksen) hiukkasia. Hemoglobinurian oireet kehittyvät nopeasti, ja niihin liittyy nivelsärkyjä, kuumetta, jyrkkää ruumiinlämmön nousua, pahoinvointia ja oksentelua sekä päänsärkyä.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Lomakkeet

• Marchiafava-Michelin (tai Strubing-Marchiafava-taudin) paroksysmaalinen yöllinen hemoglobinuria on hankittu hemolyyttinen patologia, jossa viallisia punasoluja hajoaa jatkuvasti suonensisäisesti.
• Myrkyllinen hemoglobinuria on patologinen massahemolyysi, joka kehittyy vakavan myrkytyksen seurauksena kemiallisilla tai luonnollisilla myrkyllisillä aineilla (sulfonamidit, sienet, myrkyllisten eläinten ja hyönteisten puremat).
• Maaliskuun hemoglobinuria, jota kutsutaan "sotilaan taudiksi", koska punasolujen mekaaninen hemolyysi liittyy jalkojen liialliseen ja voimakkaaseen rasitukseen.
• Kylmäkohtauksinen hemoglobinuria on harvinaisin autoimmuunihemolyysin muoto.
• Hemoglobinuria, tärkeimmät oireet ja löydökset

Marchiafava-Michelin paroksysmaalinen yöllinen hemoglobinuria

Paroksysmaalisen hemoglobinurian kuvasivat ensimmäisenä italialainen lääkäri Marchiafava ja hänen kaksi kollegaansa, Micheli ja Strubing. Sittemmin tätä harvinaista oireyhtymää on kutsuttu eri maissa eri tavoin: yöllinen hemoglobinuria, Marchiafava-Michelin paroksysmaalinen yöllinen hemoglobinuria ja Strubing-Marchiafavan tauti.

Paroksysmaalinen yöllinen hemoglobinuria on erittäin harvinainen hankittu anemia. Tälle hemolyyttiselle oireelle on ominaista punasolujen jatkuva hemolyysi, joka ilmenee kohtauksina (paroksysmaalisesti), johon liittyy tromboosi ja joka johtaa luuytimen hypoplasiaan. Tämän tyyppistä hemoglobinuriaa diagnosoidaan molemmilla sukupuolilla nuorilla 20–40-vuotiailla, harvemmin iäkkäillä potilailla.

Yöllisen hemoglobinurian oireet voivat olla moninaisia ja ilmaantuvat useimmiten aikaisin aamulla tai illalla. Tämä johtuu oireyhtymän ominaispiirteestä – punasolujen hajoamisesta yöllä, kun veren pH on jonkin verran alentunut. Oireita ovat kuume, nivelkivut, yleinen heikkous, letargia ja apatia. Ihon kellastuminen on myös mahdollista, koska Marchiafava-Michelin paroksysmaaliseen yölliseen hemoglobinuriaan liittyy merkittävä maksan suureneminen (splenomegalia). Hemolyysin paroksysmit voivat liittyä liialliseen fyysiseen rasitukseen, vakavaan infektioon, virheelliseen verensiirtoon tai leikkaukseen. Toinen syy voi olla rautaa sisältävien lääkkeiden käyttöönotto, jolloin paroksysmaalista hemoglobinuriaa pidetään tilapäisenä, ohimenevänä oireena.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Yöllinen hemoglobinuria, hoito

Tärkein tapa pysäyttää punasolujen hemolyysin voimakkuus on sulatettujen punasolujen siirto (verensiirto), joka toisin kuin tuoreen veren siirto antaa positiivisen ja vakaan tuloksen. Verensiirtojen tiheys riippuu hemoglobinurian vakavuudesta ja potilaan tilasta, ja verensiirtoja uskotaan olevan vähintään viisi.

Paroksysmaalista yöllistä hemoglobinuriaa hoidetaan myös anabolisella lääkkeellä, nerobolilla, joka on väliaikainen oireenmukainen hoitokeino. Lääkkeen lopettamisen jälkeen hemolyysi voi uusiutua.

Lisätoimenpiteinä on määrätty rautaa sisältäviä lääkkeitä, antikoagulantteja ja maksansuojaimia.

Hemoglobinuriaa tässä muodossa ei ole ennaltaehkäisevää, ennustetta pidetään epäsuotuisana: jatkuvalla ylläpitohoidolla potilaan elinajanodote ei ylitä viittä vuotta.

Maaliskuun hemoglobinuria

Saksalainen lääkäri Fleischer kuvasi sen ensimmäisen kerran 1800-luvun lopulla huomatessaan epätavallisen tumman, punertavan värin sotilaan virtsassa. Hänen jälkeensä hänen kollegansa Voigl alkoi tutkia yhteyttä monien kilometrien kävelyn muodossa olevan kuormituksen ja hemoglobiinijälkien esiintymisen välillä sotilaiden virtsassa ensimmäisen maailmansodan aikana. Mielenkiintoista on, että pitkillä kävelyillä tai pehmeällä maalla tai ruoholla juostessa ei esiinny marssihemoglobinurian oireita; tämä oireyhtymä on tyypillinen vain niille, jotka liikkuvat kovalla, kivisellä tai puisella pinnalla.

Maaliskuun hemoglobinuria diagnosoidaan aina käytännössä terveillä, fyysisesti vahvoilla ihmisillä, jotka altistuvat pitkäaikaiselle kävelykuormitukselle - urheilijoilla, sotilailla, matkailijoilla. Oireyhtymää ei ole tutkittu loppuun asti, koska ei ole selvää selitystä, miksi juuri jalkoihin kohdistuva kuormitus aiheuttaa punasolujen hemolyysiä, kun taas lähes kaikki kehon lihakset altistuvat kuormitukselle. Yhden version mukaan voimakas mekaaninen aggressiivinen vaikutus jalan ihoon aiheuttaa punasolujen tuhoutumisen jalkapohjan kapillaariverkostossa, minkä jälkeen tämä prosessi leviää koko hematopoieettiseen järjestelmään.

Maaliskuun hemoglobinuria kehittyy vähitellen, ja siihen liittyy harvoin vilunväristyksiä, kuumetta ja kohonnutta lämpötilaa. Havaitaan lievää heikkoutta, joka kuitenkin voidaan selittää pitkän kävelyn aiheuttamalla yleisellä fyysisellä väsymyksellä. Tärkein oire on virtsaan erittyvä hemoglobiini ja virtsalle ominainen väri. Heti kun marssikuorma loppuu, oireet häviävät ja virtsa vaalenee vähitellen. Laboratorioverikokeet eivät myöskään osoita merkittäviä poikkeamia normista ESR:ssä tai leukosyyteissä, vain neutrofiilien lisääntynyt taso ja kiihtynyt ESR ovat mahdollisia. Maaliskuun hemoglobinuriaa ei diagnosoida usein, koska oireet häviävät fyysisen rasituksen myötä. Oireyhtymällä on 100 %:n suotuisa ennuste ja sitä pidetään hyvänlaatuisena.

Kylmäkohtauksinen hemoglobinuria

Harvinaisin hemoglobinurian muoto, joka kuvattiin ensimmäisen kerran 1800-luvun alussa eräänlaisena punasolujen hemolyysinä. Oireyhtymää pidettiin aluksi munuaishemolyysin seurauksena, kunnes utelias tohtori Rosenbach keksi täysin eksoottisen diagnostiikkamenetelmän - käden tai jalan jäähdyttämisen jäävedessä. Myöhemmin Rosenbachin testiä alettiin käyttää hellävaraisemmassa versiossa - vain yksi sormi jäähdytettiin. Todettiin myös, että kylmäkohtauksinen hemoglobinuria voi olla seurausta perussairaudesta - kuppasta, minkä kaksi lääkäriä - Landsteiner ja Donat - myöhemmin vahvistivat.

Paroksysmaalinen kylmähemoglobinuria on erittäin harvinainen, diagnosoitujen tapausten määrä ei ylitä 1/100 000 kaikista potilaista. Tämä hemolyyttisen oireyhtymän muoto havaitaan kuitenkin paljon useammin hemoglobinuriaa sairastavien potilaiden kokonaismäärällä, sillä kylmähemoglobinuriaa sairastavien potilaiden joukossa on vallitsevasti syfiliksen saaneita. Viimeisten kahdenkymmenen vuoden aikana kiinnostus PCH:ta (paroksysmaalinen kylmähemoglobinuria) kohtaan on kasvanut merkittävästi, ja oireyhtymää tutkittaessa on havaittu, että sillä on myös idiopaattinen muoto, eli se ei liity kuppaan tai mihinkään muuhun sairauteen.

Jos PCH on akuutti, vakavat oireet selittyvät yleensä virus- tai bakteeritaudilla, kuten influenssalla, tuhkarokolla, sikotaudeilla tai tarttuvalla mononukleoosilla. Wassermannin reaktio voi tällaisissa tapauksissa olla myös positiivinen, mutta sen alhaisen spesifisyyden vuoksi tätä menetelmää ei voida käyttää diagnostisena kriteerinä paroksysmaalisen kylmähemoglobinurian taustalla.

Paroksysmaalisen kylmähemoglobinurian kehittymisen syitä ei täysin ymmärretä, mutta on todettu, että kylmä provosoi punasolujen voimakasta hajoamista. Tässä tapauksessa veriplasmassa esiintyy patologisia kaksifaasisia autohemolysiinejä, jotka on nimetty löydön tekijöiden - Donatin ja Landsteinerin - mukaan. Jäähdytys voi olla mitä tahansa - voimakasta tai heikkoa, joskus riittää, että potilas pesee kätensä juoksevan veden alla, jotta punasolujen patologinen hemolyysi käynnistyy pienen lämpötilan muutoksen jälkeen kohti lämpenemistä. PCH:lle tyypilliset oireet ovat samanlaisia kuin muiden akuutissa muodossa esiintyvien sairauksien oireet, joten useimmiten paroksysmaalinen kylmähemoglobinuria diagnosoidaan kehityksen myöhäisissä vaiheissa. Hypertermia, vatsakipu, vilunväristykset, ihon ja kovakalvon kellertävä väri, hepatomegalia ja splenomegalia - nämä ovat sappirakon sairauksien, hepatiitin ja niin edelleen oireita.

Paroksysmaalisen kylmähemoglobinurian pääasiallinen oire oli ja on virtsan tyypillinen väri ja sen rakenne - kerrokset, joista alemmassa kerroksessa havaitaan methemoglobiinia ja hemoglobiinisylintereitä. Paroksysmaalisen kylmähemoglobinurian hoito koostuu kylmän aiheuttajien kanssa kosketuksen poistamisesta ja perussairauden, erityisesti kupan, hoidosta. Akuutin virusinfektion (flunssa) taustalla kehittyvä paroksysmaalinen kylmähemoglobinuria ei vaadi erityistä hoitoa ja menee ohi yleisen toipumisen myötä. Kroonisessa kylmähemoglobinuriassa on vakavampi kulku ja se vaatii usein verensiirtoja ja kouristuksia estävien lääkkeiden antoa. Yleisesti ottaen paroksysmaaliselle kylmähemoglobinurialle on ominaista täydellinen kliininen toipuminen ja suotuisa ennuste.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostiikka hemoglobinuria

Hemoglobinuria on erotettava toisesta hemolyyttisestä oireyhtymästä – hematuriasta (veren vapautuminen virtsaan).

Ilmeisistä värimerkeistä (virtsan värjäytyminen) huolimatta subjektiivisista ja objektiivisista kliinisistä oireista hemoglobinuria vahvistetaan ammoniumsulfaattitesteillä, virtsasedimentissä havaittavalla detrituksella ja hemosideriinillä sekä "paperi"-testillä, jossa käytetään elektroforeesia ja immunoelektroforeesia, joka määrittää proteiinin esiintymisen virtsassa, ovat myös informatiivisia.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Hoito hemoglobinuria

• Vaikeissa muodoissa, kuten kylmässä esiintyvässä paroksysmaalisessa hemoglobinuriassa tai paroksysmaalisessa yöllisessä hemoglobinuriassa, verensiirto (erytrosyytit) on aiheellista.
• Anabolisten lääkkeiden määrääminen (anti-komplementaarinen vaikutus).
• Pitkäaikainen hoito antioksidanteilla lipidiperoksidaation ja sen johdannaisten aktiivisuuden vähentämiseksi.
• Anemialääkitys, johon kuuluu rautaa sisältäviä lääkkeitä.
• Antitromboottinen hoito, suorien ja epäsuorien antikoagulanttien anto.