Frostbite

Paleltuma on paikallisen kylmäaltistuksen aiheuttama kudosvaurio, joka johtaa pitkittyneeseen lämpötilan laskuun, anatomisten rakenteiden vaurioitumiseen ja jopa elinten nekroosiin.

ICD-10-koodi

• X31 Altistuminen liian alhaisille luonnonlämpötiloille.
• T33.0-9 Pinnallinen paleltuma.
• T34.0-9 Paleltuma ja kudosnekroosi.
• T35.0-7 Useita kehonosia käsittävä paleltuma ja määrittelemätön paleltuma.

Paleltuman oireet

Patologisten muutosten kehittymisessä vaurioituneilla alueilla johtava rooli on valtimoiden kouristuksella. Lyhytaikaisessa kylmäaltistuksessa vain pinnalliset verisuonet reagoivat, ja esiintyy 1. ja 2. asteen paleltumia. Pidemmän ja intensiivisemmän jäähdytyksen aikana tapahtuu kaikkien valtimoiden pitkäaikainen kouristus, joka johtaa pehmytkudosten ja luiden kuolemaan.

Paleltuman aikana erotetaan kaksi jaksoa: piilevä (esireaktiivinen) ja reaktiivinen, ennen ja jälkeen potilaan lämmittämisen. Ensimmäisessä jaksossa paleltuma-alue on kalpea, kylmä koskettaa ja tunnoton. Potilas valittaa puutumista, "jäykkyyttä" ja "kylmiä jalkoja". Harvemmin jalkojen ja pohjelihasten kipu on huolenaihe. Muutamassa osassa havaintoja paleltumaan ei liity mitään tuntemuksia. Esireaktiivisessa vaiheessa diagnoosin tekeminen ei ole vaikeaa, mutta kudosvaurion syvyyttä ja laajuutta on mahdotonta määrittää.

Paleltuneen alueen lämmittämisen jälkeisenä reaktiivisena aikana potilaiden pääasiallinen vaiva on kipu. Se ilmenee heti potilaan lämmittämisen jälkeen, on melko voimakasta ja tyypillistä kaikille uhreille. Potilaat kokevat polttavaa tunnetta, kuumotusta ja "jäykkyyttä" paleltuneilla alueilla. Turvotus ja ihon värin muutos valkoisesta syanoottiseksi osoittavat "latenttivaiheen" päättymisen.

95 %:ssa tapauksista paleltumat vaikuttavat raajoihin, useimmiten alaraajoihin; vaurio rajoittuu sormiin eikä ulotu nilkan tai ranteen nivelten yläpuolelle. Tällainen lokalisointi johtuu raajojen ääreisosien huonommasta verenkierrosta verrattuna muihin kehon osiin; ne ovat alttiimpia kylmän vaikutuksille, ja niissä kehittyy nopeammin hemodynaamisia häiriöitä. Lisäksi kädet ja jalat ovat vähemmän suojattuja kylmän vaikutuksilta. Muissa paikoissa (korvissa, nenässä, poskissa) esiintyviä paleltumia havaitaan paljon harvemmin. Ylivoimaisesti useimmissa tapauksissa paleltumia tapahtuu, kun henkilö altistuu pakkaselle -10 °C:n tai sitä alhaisemmassa ilman lämpötilassa. Korkeassa ilmankosteudessa ja voimakkaassa tuulessa paleltumat ovat kuitenkin mahdollisia jo korkeammissa, lähellä 0 °C:n lämpötiloja. Tajuttomat ihmiset (joilla on vaikea alkoholimyrkytys, vakava trauma, epileptinen kohtaus) ovat useammin alttiita paleltumille. Tällaisissa tilanteissa esiintyy yleensä neljännen asteen paleltumia.

Epätyypilliset paleltumien muodot

Toisin kuin kuvattu "klassinen" paleltuman muoto, on olemassa useita lajikkeita, joille on ominaista ainutlaatuinen kliininen kulku ja jotka esiintyvät erilaisissa olosuhteissa kuin kuvatut - vilunväristykset ja "juoksuhaudan jalka".

Kylmännahkat ovat patologinen ihosairaus, joka kehittyy pitkäaikaisen altistumisen seurauksena alhaisille lämpötiloille ja korkealle kosteudelle. Joille on ominaista turvotus, syanoosi, kipu painettaessa ja kutina. Niitä pidetään ensimmäisen asteen kroonisina paleltumina; toistuvan jäähdyttelyn välttäminen auttaa poistamaan kylmännahkoja. Kylmännahkat esiintyvät usein dermatiittina tai ihottumina. Ihmisillä, jotka työnsä luonteen vuoksi altistuvat jatkuvasti kylmälle ja korkealle kosteudelle (kalastajat, merimiehet, puupalotöiden tekijät), kylmännahkoja pidetään ammattitautina.

Juoksuhautajalka on jalkojen paleltuma, joka johtuu pitkittyneestä kohtalaisesta jäähtymisestä; se tapahtuu noin 0 °C:n lämpötilassa ja korkeassa kosteudessa, pääasiassa sotilastilanteessa. Tämä on paikallisen kylmävamman muoto, jota kuvattiin ensimmäisen kerran ensimmäisen maailmansodan aikana sotilaiden jalkojen massavaurioina, kun he olivat olleet pitkään vedellä täytetyissä juoksuhaudoissa. Taudille on ominaista tunto-, lämpötila- ja kipuherkkyyden häiriöt, kivun esiintyminen ja jalkojen "puutumisen" tunne. Turvotusta kehittyy, iho saa vaalean sävyn, jossa on punoitusta ja kylmä koskettaa; sitten muodostuu rakkuloita, joissa on verenvuotoa. Lopputuloksena on jalkojen nekroosi ja märkä kuolio. Kahdenvälisissä vaurioissa taudin kulku on erittäin vakava, ja siihen liittyy korkea kuume ja vaikea myrkytys.

Erityinen kylmävamman muoto on "uppoutunut jalka" ("upotettu raaja"). Tämä patologia kehittyy, kun raajat ovat pitkään kylmässä vedessä, ja sitä esiintyy lähes yksinomaan merimiehillä tai lentäjillä, jotka ovat hädässä merellä veden lämpötilan ollessa 0–+10 °C. Kaksi, kolme ja joskus neljä raajaa vaurioituvat samanaikaisesti, ja paleltumia tapahtuu 2–3 kertaa nopeammin kuin maalla.

”Korkealla jalalla lentäminen” tapahtuu lentäjillä lennettäessä korkealla erittäin alhaisissa ilman lämpötiloissa (-40 - -55 °C) ja suurilla nopeuksilla alhaisen happipitoisuuden olosuhteissa.

Joskus kosketuspaleltumia syntyy, kun paljaat kädet joutuvat kosketuksiin -40 °C:seen jäähdytettyjen metalliesineiden kanssa. Nämä paleltumat ovat yleensä pinnallisia ja alueeltaan rajattuja.

Paleltumien aiheuttamat komplikaatiot jaetaan paikallisiin ja yleisiin. Yleisimpiä paikallisia komplikaatioita ovat imusolmuketulehdus, imusolmuketulehdus, tromboflebiitti, erysipelas, flegmon, paise, niveltulehdus ja osteomyeliitti. Myöhemmin kehittyy neuriitti, endarteriitti, troofiset haavaumat, arpikudoksen muodonmuutokset ja kontraktuurat sekä pysyvä kylmäherkkyyden lisääntyminen. Yleisiä komplikaatioita alkuvaiheessa ovat myrkytys, keuhkokuume, sepsis ja monielinvaurio; myöhemmin sydänlihas-, munuais- ja enkefalopatia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Luokitus

Paleltumat luokitellaan kudosvaurion syvyyden mukaan neljään asteeseen:

• Paleltuma I. Lämmityksen jälkeen paleltuman kohteen iho on sinertävä, usein violetilla sävyllä, lievä turvotus ja värin marmoroituminen ovat mahdollisia. Ensimmäisen asteen paleltumat häviävät 5–7 päivän konservatiivisessa hoidossa, turvotus häviää kokonaan ja iho saa normaalin värin. Kutina, syanoosi ja lisääntynyt kylmäherkkyys pysyvät lyhyen aikaa.
• Paleltuma II. Johon liittyy papillaarisen epiteelikerroksen yläosan nekroosi, läpinäkyvällä seroottisella nesteellä täytettyjen rakkuloiden muodostuminen (joskus useita päiviä lämpenemisen jälkeen). Rakkulan pohjalla on ihon papillaarinen kerros, jota edustaa vaaleanpunainen tai vaaleanpunaisen pinta, joka on herkkä mekaaniselle ärsytykselle. Tässä asteessa ihon alkiokerros ei ole vaurioitunut, joten lyhyessä ajassa (8–14 päivää) havaitaan haavapintojen täydellinen epitelisaatio konservatiivisen hoidon vaikutuksesta. Jäännösoireet ovat samanlaisia kuin asteessa I.
• Paleltuma III. Vaurioituneen alueen iho on kuolemankalpea tai sinertävän violetti! Kudosturvotus on voimakasta. Rakkulat ovat täynnä verenvuotonestettä; niiden avaamisen ja epidermiksen poistamisen jälkeen ihon papillekerroksen elinkelvoton pinta paljastuu, eikä se ole herkkä mekaaniselle ärsytykselle (esimerkiksi neulanpistolle tai alkoholipitoisen pallon kosketukselle). Nekroosi leviää koko ihon paksuuteen. Tällaisten haavojen itsenäinen epitelisaatio on mahdotonta kaikkien ihon epiteelielementtien kuoleman vuoksi. Paraneminen on mahdollista granulaation ja arpeutumisen kehittymisen kautta. Irronneet kynnet kasvavat usein takaisin epämuodostuneina. Laajat haavavauriot vaativat muovisen sulkemisen autodermaalisilla siirteillä.
• Paleltuma IV. Ilmenee pitkäaikaisen kylmälle altistumisen ja pitkittyneen kudoshypotermiajakson aikana, johon liittyy kaikkien kudosten, myös luiden, nekroosi. Sormien tai varpaiden kuiva kuolio ja proksimaalialueiden märkä kuolio kehittyy 8–10 päivää vamman jälkeen. Rajaviiva tulee näkyviin toisen viikon lopussa – kolmannen viikon alussa. Nekroottisten kudosten spontaani hyljintäprosessi kestää useita kuukausia.

III-IV-asteen paleltumissa erotetaan neljä patologisten muutosten vyöhykettä (kehäalueelta keskustaan):

• täydellinen nekroosi;
• peruuttamattomia degeneratiivisia muutoksia (joissa voi myöhemmin esiintyä troofisia haavaumia ja haavaisia arpia);
• palautuvat degeneratiiviset prosessit;
• nousevat patologiset prosessit.
• Kahdessa viimeisessä vyöhykkeessä pysyvien verisuoni- ja neurotrofisten häiriöiden kehittyminen on mahdollista.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Miten paleltumat tunnistetaan?

Uhri viittaa pitkäaikaiseen oleskeluun alhaisessa ilman lämpötilassa. Paleltuman erotusdiagnoosi tehdään varpaiden gangreenan kanssa diabeettisessa angiopatiassa tai obliteroivassa endarteriitissa.

Indikaatiot muiden asiantuntijoiden konsultoinnille

Tarvitaan verisuonikirurgin ja terapeutin konsultaatio.

Esimerkki diagnoosin muotoilusta

Molempien jalkojen paleltumat, aste III-IV.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Paleltumien hoito

Hoidon päätavoitteena on lämpeneminen ja normaalin verenkierron palauttaminen kehon vaurioituneissa osissa.

Sairaalahoidon indikaatiot

III-IV asteen paleltumat millä tahansa alueella ja paikassa; laajalle levinneet pinnalliset paleltumat.

Ensiapu paleltuman varalta

Jotta paleltuma ei lisääntyisi ja ruumiinlämpö palautuisi normaaliksi, uhri tulee viedä lämpimään huoneeseen ja vaihtaa kuivat vaatteet ja kengät. Yleisiin toimenpiteisiin kuuluu kuuman teen, kahvin, ruoan ja 50–100 ml vodkan antaminen uhrille. Korvien, poskien tai nenän paleltuessa paleltuneita alueita voi helposti hieroa puhtaalla kädellä tai pehmeällä liinalla, kunnes iho muuttuu vaaleanpunaiseksi.

On välttämätöntä sulkea pois ennenaikainen lämpeneminen ulkopuolelta, kun uhri on jo sisällä: lämmön tulisi tulla "sisältä" verenkierron ansiosta. Näin kudosten lämpenemisen raja siirtyy vähitellen reuna-alueille, joissa verenkierto palautuu aikaisemmin kuin aineenvaihdunta, mikä suojaa kudoksia iskemialta. Tämän vaikutuksen saavuttamiseksi vaurioituneelle alueelle asetetaan mahdollisimman nopeasti lämpö- tai lämpöä eristävä side. Siinä vuorotellaan 5-6 kerrosta sideharsoa ja puuvillaa (vanua, villaa, vaahtokumia, synteettistä täytettä) ja niiden väliin asetetaan kaksi tai kolme kerrosta kompressipaperia (polyeteeni, metallifolio). Tällaisen siteen paksuus on 5-6 cm. Ennen siteen asettamista paleltumille ei tehdä mitään toimenpiteitä. Sidokset jätetään vaurioituneelle alueelle vähintään 6-12 tunniksi, kunnes herkkyys palautuu.

Sairaalahoidon jälkeen uhri lämmitetään kudoksia vähitellen "sisältä ulospäin". Tämä saavutetaan infuusiona annettavalla systeemisellä ja alueellisella hoidolla, jonka tarkoituksena on poistaa verisuonten kouristus, palauttaa mikrokierto ja estää trombin muodostuminen pienissä ja suurissa halkaisijaltaan olevissa verisuonissa.

UV-säteilyn, UHF-hoidon, infrapunasäteilyn ja yksinkertaisesti tuulettimen lämpimän ilman käyttö haavan prosessin ensimmäisessä vaiheessa III-IV-asteen paleltumissa auttaa muuttamaan märän nekroosin kuivaksi nekroosiksi.

[ 10 ]

Lääkehoito

Vaurioituneiden raajojen verenkierron parantamiseksi annetaan seuraavia lääkkeitä laskimoon kaksi kertaa päivässä vamman jälkeisen ensimmäisen viikon aikana: dekstraaniliuosta (reopolyglusiini) 400 ml, 10 % glukoosia 400 ml, prokaiinia (novokaiini) 0,25 % - 100 ml, B-vitamiinia 5 % - 2 ml, 1 % nikotiinihappoa 2 ml, 5 % askorbiinihappoa 4 ml, drotaveriinia (no-shpa) 2 % - 2 ml, papaveriinia 2 % - 4 ml; natriumhepariinia (hepariinia) 10 000 U, pentoksifylliiniä (trenthal) 5 ml tai dipyridamolia (kurantiilia) 0,5 % - 2 ml, hydrokortisonia 100 mg. Infuusiot suoritetaan nopeudella 20-25 tippaa minuutissa. Hoitoa tulee jatkaa, vaikka lämpötila ja kudostrofia eivät olisi normalisoituneet 2-3 päivän kuluessa. Tässä tapauksessa on tarpeen vähentää kudosnekroosivyöhykettä.

Lääkkeiden antaminen suoraan paleltuneen raajan alueelliseen verenkiertoon on erittäin tärkeää. Tämä saavutetaan puhkaisemalla sopiva päävaltimo (radiaalinen, ulnarinen, brachiaalinen, reisivaltimo). Yleensä annetaan seuraavia lääkkeitä: prokaiiniliuoksia (novokaiini) 0,5–8,0; nikotiinihappoa 1–2,0; natriumhepariinia (hepariinia) 10 000 yksikköä; askorbiinihappoa 5–5,0; aminofylliiniä (eufylliini) 2,4–5,0; pentoksifylliiniä (trental) 5,0 [tai dipyridamolia (kurantiilia) 0,5–2,0]. Ensimmäisenä päivänä infuusiot annetaan 2–3 kertaa, seuraavien 2–3 päivän aikana 1–2 kertaa. Vasoaktiivisen infuusiohoidon kesto on vähintään 7 päivää.

Prereaktiivisena tai varhaisena reaktiivisena aikana suoritettavat novokaiini-renal-, vagosympaattisen, perineuraalisen johtumisen ja yksinkertaiset tapauskohtaiset estot edistävät kivunlievitystä, vasodilataatiota ja interstitiaalisen turvotuksen vähenemistä, mikä luo suotuisat olosuhteet lämpötilan normalisoinnille vaurioituneissa kudoksissa.

Myöhäisessä reaktiivisessa vaiheessa sairaalaan otetuille potilaille, joilla on selviä peruuttamattoman kudosvaurion merkkejä, tulee suorittaa kaikki edellä kuvatut hoito- ja ennaltaehkäisevät toimenpiteet kudosvaurion asteen ja laajuuden rajoittamiseksi.

Paleltuman kirurginen hoito

Indikaatiot

Syvä III-IV asteen paleltuma.

Kirurgiset hoitomenetelmät

Paleltumien haavojen paikallinen hoito suoritetaan märkäisten haavojen yleisten kirurgisten sääntöjen mukaisesti. On otettava huomioon leesion syvyys ja haavan prosessin vaihe.

Ensimmäisen asteen paleltumissa haavat puhdistetaan ja niihin levitetään sideharsoa ja vesiliukoisia antibakteerisia voiteita [kloramfenikoli/dioksometyylitetrahydropyrimidiini (levomekoli), dioksometyylitetrahydropyrimidiini/sulfodimetoksiini/trimekoiini/kloramfenikoli (levosiini), bentsyylidimetyyli-myristoyyliaminopropyyliammonium (miramistiinivoide), mafenidi], kloramfenikoli (syntomysiini) jne. Täydellinen epitelisaatio tapahtuu lyhyessä ajassa (7–10 päivää) ilman kosmeettisia tai toiminnallisia haittoja.

III-IV asteen paleltumissa konservatiivinen hoito mahdollistaa vaurioituneiden alueiden valmistelun leikkaukseen. Käytettyjen lääkkeiden luonne riippuu haavan prosessin vaiheesta. Ensimmäisessä vaiheessa (akuutti tulehdus, runsas vuoto, kuolleen kudoksen hylkiminen) käytetään antiseptisiä liuoksia, natriumkloridin hypertonisia liuoksia, vesiliukoisia antibakteerisia voiteita sekä nekrolyyttisesti vaikuttavia lääkkeitä [trypsiini, kymotrypsiini, terriliini, prosubtiliini (profezimi) jne.]. Sidokset tehdään päivittäin, ja vaurioituneet raajat asetetaan Belerin lastalle.

Haavan paranemisprosessin toisessa vaiheessa (kun tulehdus on laantunut, turvotus ja haavaerite vähentynyt sekä elinkelvoton kudos on hyljitty) sidoksia vaihdetaan harvemmin (2–3 päivän välein) rasvapohjaisilla voiteilla [nitrofuraalilla (furasiliinivoide 0,2 %)].

Kolmannessa vaiheessa (epitelisaatio ja arpeutuminen) on suositeltavaa käyttää kasviperäisiä (kalanchoe- ja aloe vera -mehu) ja eläinperäisiä (15 % propolisvoide) biogeenisia stimulantteja. Samaan tarkoitukseen käytetään voiteita, joissa on 10 % dioksometyyli-tetrahydropyrimidiiniä (metyyliurasiilia), 20 % aktovegiinia jne.

Syvän paleltuman kirurgisen hoidon nykyaikaiset taktiikat pyrkivät elinkelvottoman kudoksen nopeaan poistamiseen, vakavien komplikaatioiden kehittymisen ehkäisyyn ja elinkelpoisen kudoksen määrän maksimaaliseen säilyttämiseen.

Kuten syvien palovammojen hoidossa, käytetään nekrotomiaa, nekrektomiaa, amputaatiota ja dermatoomittomia ihonsiirtoja.

Mahdolliset leikkauksen jälkeiset komplikaatiot

Leikkauksen jälkeisten haavojen märkiminen, ihonsiirteiden sulaminen, luovuttajien haavojen märkiminen.

Mikä on paleltuman ennuste?

Pinnallisen paleltuman ennuste on suotuisa, ja potilaat palaavat töihin. Syvä paleltuma, jossa vaurioita on laajoissa raajoissa, johtaa pysyvään vammautumiseen.