Eturauhasen adenooman syyt ja patogeneesi

Eturauhasen adenooman (eturauhanen) patogeneesin ymmärtäminen on mahdotonta ottamatta huomioon nykyaikaista tietoa sen anatomiasta ja morfologiasta. Nykyaikainen teoria eturauhasen adenooman (eturauhanen) kehityksestä perustuu eturauhasen rakenteen vyöhykekäsitykseen, jonka mukaan eturauhasessa erotetaan useita alueita, jotka eroavat toisistaan niitä muodostavien soluelementtien histologisten ja toiminnallisten ominaisuuksien suhteen. Nämä ovat perifeerinen, sentraalinen ja transitionaalinen (ohimenevä) alue sekä etummaisen fibromuskulaarisen strooman alue ja preprostataalinen segmentti.

Siemenjohtimen alueella avautuvat siemenjohtimen ulostuloaukot. Virtsaputken proksimaalisen osan seinämä koostuu pitkittäisistä sileistä lihassyistä. Paksusta sileälihaskerroksesta muodostuva preprostataalinen (genitaali-) sulkijalihas ympäröi virtsaputken proksimaaliosaa virtsarakon kaulasta siementuberkelin yläosaan ja estää retrogradisen siemensyöksyn.

Histologiset tutkimukset ovat osoittaneet, että eturauhasen adenooman (eturauhasen) kasvu alkaa eturauhasen keski- ja siirtymävyöhykkeistä. Eturauhasen siirtymävyöhyke koostuu kahdesta erillisestä rauhasesta, jotka sijaitsevat välittömästi virtsarakon sisäisen sulkijalihaksen takana. Tämän vyöhykkeen erityskanavat sijaitsevat virtsaputken sivuseinämällä lähellä siementuberkullia. Proksimaalinen siirtymävyöhyke sisältää periuretraalisen vyöhykkeen rauhaset, ne reunustavat virtsarakon sisäistä sulkijalihasta ja sijaitsevat virtsaputken akselin suuntaisesti. Adenomaattisia imusolmukkeita voi kehittyä sekä siirtymävyöhykkeelle että parauretraalialueelle. Nodulaarisen hyperplasian lisäksi siirtymävyöhyke pyrkii kasvamaan iän myötä.

Eturauhasen kapselilla on tärkeä rooli eturauhasen adenooman (eturauhasen) oireiden kehittymisessä. Siksi koirilla eturauhasen kapseli on heikosti kehittynyt, ja jopa voimakkaan liikakasvun yhteydessä taudin oireita ilmenee harvoin. Kapseli välittää suurentuneen eturauhaskudoksen paineen virtsaputkeen, mikä aiheuttaa virtsaputken vastuksen lisääntymistä.

Eturauhasen adenooma (eturauhanen): patofysiologia

Virtsaputken eturauhasen osa on pidentynyt ja epämuodostunut 4–6 cm:iin tai enemmän, pääasiassa siemenkyhmyn yläpuolella sijaitsevan takaseinän pinta-alan vuoksi. Virtsarakon kaula on koholla ja epämuodostunut, sen luumenista tulee rakomainen. Tämän seurauksena virtsaputken luonnollinen kaarevuus lisääntyy, ja sivulohkojen epätasaisen kehityksen myötä virtsaputki kaartuu myös poikittaissuunnassa, minkä seurauksena se voi saada siksak-muotoisen ulkonäön. Virtsarakon kaulan luumenin raottaminen virtsaputken-sulkijalihaksen mekanismin pettämisen seurauksena tyhjentäjälihaksen kompensaation aikana ilmenee kliinisesti virtsainkontinenssina.

Myös virtsarakko käy läpi merkittäviä muutoksia. Sen reaktio tukoksen kehittymiseen käy läpi kolme vaihetta: ärtyneisyys, kompensaatio ja dekompensaatio. Infravesikaalisen tukoksen ensimmäisessä vaiheessa virtsarakko reagoi lisäämällä detrusorlihaksen supistuksia, mikä mahdollistaa toiminnallisen tasapainon tilapäisen ylläpidon ja virtsan täydellisen poistumisen. Tukoksen kehittyminen johtaa virtsarakon seinämän kompensatoriseen hypertrofiaan, joka voi saavuttaa 2–3 cm paksuuden. Tässä tapauksessa se voi saada trabekulaarisen ulkonäön paksuuntuneiden ja pullistuneiden lihaskimppujen vuoksi.

Trabekulaarisen kehityksen alkuvaiheelle on morfologisesti ominaista sileiden lihassolujen hypertrofia. Prosessin eteneminen johtaa hypertrofoituneiden lihaselementtien irtoamiseen ja niiden välisten tilojen täyttymiseen sidekudoksella. Trabekuloiden väliin muodostuu painaumia, joita kutsutaan vääriksi divertikkeleiksi, ja joiden seinämät ohenevat vähitellen lisääntyneen virtsarakon sisäisen paineen vuoksi. Tällaisia divertikkeleitä on usein useita, ja ne joskus saavuttavat merkittäviä kokoja.

Rakkolihaksen elastiset ominaisuudet määräytyvät kollageenin läsnäolon perusteella, joka sen sileässä lihaskudoksessa muodostaa 52 % proteiinin kokonaismäärästä. Kun kompensoivat kyvyt ehtyvät ja surkastuminen lisääntyy, virtsarakon seinämät ohenevat. Rakkolihas menettää supistumiskykynsä ja venyy, minkä seurauksena virtsarakon tilavuus kasvaa merkittävästi ja saavuttaa 1 litran tai enemmän. Samanaikaiset tulehdukselliset ja troofiset muutokset johtavat virtsarakon seinämän lihaskerroksen voimakkaaseen skleroosiin ja kollageenipitoisuuden vähenemiseen. Sidekudoksen pitoisuus on yhtä suuri tai suurempi kuin lihaselementtien pitoisuus.

Virtsarakon seinämän normaalin rakenteen palautumisaste riippuu virtsan virtauksen estymän kestosta. Pitkittyneen tukoksen seurauksena kehittyy peruuttamattomia morfologisia muutoksia, jotka johtavat virtsarakon merkittäviin toimintahäiriöihin, eikä niitä voida poistaa edes kirurgisella hoidolla. Vakava infravesikaalin tukos johtaa lisääntyneeseen paineeseen virtsarakossa, heikentyneeseen virtsan virtaukseen munuaisista ja vesikoureteraalisen ja renaalisen refluksin kehittymiseen sekä pyelonefriitin kehittymiseen. Virtsanjohtimet laajenevat, pitenevät, muuttuvat mutkikkaiksi, kehittyy ureterohydronefroosi ja krooninen munuaisten vajaatoiminta. Munuaisten ja ylempien virtsateiden muutosten patogeneesi eturauhasen adenoomaa sairastavilla potilailla on monimutkainen ja riippuu monista tekijöistä: ikään liittyvistä muutoksista, toimintakykyyn vaikuttavista samanaikaisista sairauksista ja obstruktiivisen uropatian kehittymisestä.

Obstruktiivisen uropatian ensimmäisessä vaiheessa munuaisten kuppien fornisen laitteiston säilyminen ja nystyjen keräysputkien epiteelin eheys estävät munuaisaltaan refluksitaudin esiintymisen ja infektion tunkeutumisen munuaiskudokseen nousevassa järjestyksessä. Ureterohydronefroosin kehittyessä kuppiholvien rakenteellinen muodonmuutos luo suotuisat olosuhteet munuaisaltaan-putkimaisen, myöhemmin munuaisaltaan-laskimo- ja munuaisaltaan-imusolmukkeiden refluksitaudin esiintymiselle.

Lisääntyneen lantion sisäisen paineen ja munuaisaltaan-munuaisrefluksin seurauksena munuaisten hemodynamiikka heikkenee merkittävästi, minkä jälkeen elinten sisäisissä valtimoissa kehittyy rakenteellisia muutoksia niiden obliteraation ja diffuusin ahtauman muodossa. Hemodynamiikan häiriöt johtavat vakaviin aineenvaihdunnan muutoksiin ja vaikeaan munuaiskudoksen iskemiaan. Obstruktiivinen uropatia johtaa munuaisten toiminnallisen tilan kaikkien indikaattoreiden asteittaiseen heikkenemiseen. Tämän prosessin tyypillinen piirre on munuaisten keskittymiskyvyn varhainen heikkeneminen, joka ilmenee pääasiassa Na-ionien takaisinimeytymisen jyrkkänä vähenemisenä ja niiden erittymisen lisääntymisenä virtsaan. Munuaisten vajaatoimintaa havaitaan vaiheen I eturauhasen adenoomassa 18 %:lla potilaista. Vaiheen II krooninen munuaisten vajaatoiminta vaikeuttaa taudin kulkua 74 %:lla, ja 11 %:lla heistä on terminaalivaihe. Krooninen munuaisten vajaatoiminta havaitaan kaikilla vaiheen III eturauhasen adenoomaa sairastavilla potilailla, jaksottainen vaihe havaitaan 63 %:lla ja terminaalivaihe 25 %:lla tutkituista.

Virtsatieinfektiolla on keskeinen merkitys eturauhasadenooman munuaissairauksien patogeneesissä ja se vaikeuttaa merkittävästi taudin kulkua. Pyelonefriitti ja munuaisten vajaatoiminta aiheuttavat jopa 40 % eturauhasadenoomapotilaiden kuolinsyistä. Kroonista pyelonefriittiä esiintyy eturauhasadenoomapotilailla 50–90 %:ssa tapauksista.

Bakteeriperäinen tulehdus esiintyy pääasiassa interstitiaalisessa peritubulaarisessa kudoksessa. Eturauhasadenooman sekundaarisen pyelonefriitin patogeneesissä pääroolia ovat virtsaputken sulkeutuminen sekä vesikoureteraalisen ja munuaisaltaan refluksin kehittyminen. Infektio pääsee munuaiseen virtsarakosta nousevasti. Virtsatieinfektio liittyy useimpiin eturauhasadenoomatapauksiin. Kroonista kystiittiä havaittiin 57–61 %:lla avohoitopotilaista ja 85–92 %:lla sairaalahoidossa olevista potilaista. Tässä suhteessa kroonisen pyelonefriitin patogeneesi eturauhasadenoomapotilailla voidaan esittää seuraavasti: infravesikaalin tukos → virtsarakon toimintahäiriö → kystiitti → vesikoureteraalisten liitosten vajaatoiminta → vesikoureteraalinen refluksi → krooninen pyelonefriitti.

Samanaikainen tulehdusprosessi eturauhasessa on merkittävä tekijä eturauhasadenooman kliinisen kuvan muodostumisessa. Kroonisen prostatiitin esiintyvyys eturauhasadenoomassa on laboratorio-, kirurgisten ja ruumiinavaustietojen mukaan 73 %, 55,5 % ja 70 %. Laskimoiden staasi, acinus-eritystiehyiden puristus rauhasen hyperplastisen kudoksen vuoksi ja sen turvotus ovat kroonisen tulehduksen kehittymisen edellytyksiä. Kirurgisen materiaalin morfologinen tutkimus osoitti, että useimmissa tapauksissa tulehdusprosessi sijaitsi rauhasen reunoilla. Samanaikainen krooninen prostatiitti voi kliinisesti ilmetä dysuriana, joka vaatii erotusdiagnoosin eturauhasen adenooman itsensä aiheuttamiin virtsaamishäiriöihin. Sen esiintyminen johtaa myös varhaisen ja myöhäisen leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden määrän lisääntymiseen, minkä yhteydessä tarvitaan toimenpiteitä kroonisen prostatiitin tunnistamiseksi ja puhdistamiseksi konservatiivisen hoidon tai leikkaukseen valmistautumisen vaiheessa.

Adenoomassa esiintyvät virtsarakon kivet muodostuvat toissijaisesti virtsarakon tyhjenemishäiriöiden seurauksena. Niitä havaitaan 11,7–12,8 %:lla potilaista. Niillä on yleensä säännöllinen pyöreä muoto, ne voivat olla yksittäisiä tai moninkertaisia, ja kemiallisen koostumuksensa mukaan ne ovat uraatteja tai fosfaatteja. Munuaiskiviä esiintyy eturauhasen adenooman yhteydessä 3,6–6,0 %:ssa tapauksista.

Yleinen eturauhasadenooman komplikaatio on täydellinen akuutti virtsaretentio, joka voi kehittyä missä tahansa taudin vaiheessa. Joissakin tapauksissa tämä on obstruktiivisen prosessin huipentuma yhdessä virtsarakon supistumiskyvyn heikkenemisen kanssa, kun taas toisissa tapauksissa se kehittyy äkillisesti kohtalaisten virtsaamishäiriöiden oireiden taustalla. Usein tämä on eturauhasadenooman ensimmäinen kliininen ilmentymä. Kirjallisuuden mukaan tätä komplikaatiota havaitaan 10–50 %:lla potilaista, useimmiten se esiintyy taudin vaiheessa II. Tämän komplikaation kehittymistä provosoivia tekijöitä voivat olla ruokavalion rikkominen (alkoholin, mausteiden käyttö), hypotermia, ummetus, rakon ennenaikainen tyhjeneminen, stressi ja tiettyjen lääkkeiden (antikolinergit, rauhoittavat lääkkeet, masennuslääkkeet, diureetit) käyttö.

Akuutin virtsaretention kehittymisen tärkeimmät tekijät ovat hyperplastisen kudoksen kasvu, virtsarakon kaulan ja lihasten sävyn toiminnalliset muutokset sekä lantion elinten mikrokiertohäiriöt eturauhasen turvotuksen kehittyessä.

Akuutin virtsaummen alkuvaiheessa detrusorin lisääntynyt supistumisaktiivisuus johtaa virtsarakon sisäisen paineen nousuun. Seuraavissa vaiheissa virtsarakon seinämän venymisen ja sen supistumiskyvyn heikkenemisen vuoksi virtsarakon sisäinen paine laskee.