DIC-oireyhtymä gynekologiassa

Disseminoitunut intravaskulaarinen hyytyminen gynekologisen käytännössä esiintyy useimmiten verenvuotosokki johtuu eri syistä, bakteeri-toksisen sokin kaltaisia komplikaatioiden rikollinen abortti; jäädytetty raskaus, veritransaktio yhteensopimattomasta verestä.

[1], [2], [3], [4]

Syyt DIC

Trigger kehittämiseen ICE veren oireyhtymä on aktivointi veren tai kudoksen tromboplastiinin hypoksian aiheuttamaa ja metabolinen asidoosi tahansa alkuperää, vammat, tulevat verenkiertoon toksiinien luonteeltaan erilaisia, jne. Muodostumista aktiivisen tromboplastiiniaika - .. Ensimmäinen ja pisin vaihe hemostaasin, joka kestää monet hyytymistekijät osallistuvat, kuten plasma (XII, XI, IX, VIII, X, IV, V), ja verihiutaleiden (3, I). Vaikutuksen alaisena aktiivisen tromboplastiiniaika, johon kalsiumionit (tekijä IV) etenee protrombiinin trombiinin (II-vaihe). Läsnä ollessa kalsiumionien kanssa ja osallistuu verihiutaleiden tekijä (4) Trombiini muuttaa fibrinogeenin fibriinimonomeeriksi, joka puolestaan vaikuttaa alalla plasman tekijä XIII ja verihiutaleiden tekijä (2) muunnetaan liukenematon säikeiden fibriinipolymeerin (III vaihe).

Lisäksi muutokset hyytymistä edistävässä linkki hemostaasiin, aktivointi verihiutaleiden johtavan linkin verihiutaleiden adheesiota ja aggregaatiota vapauttamaan biologisesti aktiivisten aineiden .. Kiniinit, prostaglandiinit, gnetamina, katekoliamiinien jne. Nämä aineet muuttaa verisuonten läpäisevyyttä, indusoida niiden kouristus avaamalla valtimo suntteja, hidas verenkiertoa mikroverenkiertoa, edistää pysähtymiseen, kehitystä liete oireyhtymä, Escrow verihyytymiä. Tämän seurauksena etiikka prosessi on vastoin verenkiertoa kudoksiin ja elimiin, kuten elintärkeä: maksa, munuaiset, keuhkot, joissakin osissa aivoja.

Vastauksena hyytymisjärjestelmän aktivointiin sisältyvät suojaavat mekanismit, joilla pyritään palauttamaan vaurioitunut alueellinen kudosperfuusio: fibrinolyyttinen systeemi ja retikuloendoteelijärjestelmän solut. Siten prokoagulanttien lisääntyneen kulutuksen ja lisääntyneen fibrinolyysiasteen käytön lisääntyneen levottoman intravaskulaarisen koagulaation taustalla lisääntyy verenvuotoa, muodostuu trombohemorraagista oireyhtymää.

[5], [6], [7], [8]

Oireet DIC

Akuutin verenvuoto-oireyhtymän oireet johtuvat erilaisista tromboottisista ja verenvuotohäiriöistä, jotka ilmenevät:

1. ihon verenvuoto, limakalvot, pistoskohdista, vammoista, kirurgisista haavoista ja kohdusta;
2. ihon ja limakalvojen joidenkin alueiden nekroosi;
3. ilmenemismuodot keskushermoston puolelta euforian, disorientaation, tajunnan tummumisen muodossa;
4. akuutti munuaisten, maksan ja keuhkojen vajaatoiminta.

Kliinisten ilmentymien vakavuuden aste riippuu DIC-oireyhtymän vaiheesta. Kuitenkin kliininen diagnoosi DIC-oireyhtymä on vaikeaa, toisaalta, koska kaikki nämä oireet eivät liity erityisesti tähän sairauteen, toisaalta - vuoksi hyvin erilaisia oireita merkittävien sairauksien ja ehtoja vastaan se kehittyy. Näin ollen, etualalle akuuttisten DIC-oireyhtymä veri- tulokset laboratoriotutkimusten hemostaattisen järjestelmän.

Akuutin DIC: n muotoihin, tunnettu siitä venymän hyytymisaika (yli 10 minuuttia) määrän väheneminen verihiutaleiden ja fibrinogeenin tasolla, lisäämällä aika plasman rekalsifioinnin, protrombiinin ja trombiinin aikaa, ja konsentraatio kasvaa PDF RKMF.

Perustaa nykyisen vaiheen DIC-oireyhtymä on nopea diagnoosi testejä: veren hyytymisajan, spontaani hyytymän hajotus-trombiinin testi, määritys PDF etanolia testi ja immunosaostuksella, trombosyytit, trombiinin aikaa, punasolujen sirpaletesti.

Ensimmäiselle faasille on tunnusomaista hyytymisaika ja trombiini-aika, positiivinen etanolitesti.

Vaiheen II ICE-oireyhtymä kohtalainen väheneminen verihiutaleiden (120 ± 10 ⁹ / l), trombiinin aikaa pidennetään 60 tai enemmän, määritetty PDF ja vaurioituneet punasoluja.

III-vaiheessa veren hyytymisaika, testi-trombiini ja trombiini-aika pidennetään, verihiutaleiden määrä alenee 100 - 10 ⁹ / l, muodostuneen hyytymisen nopea lyysi ilmenee. IV-faasille on tunnusomaisia seuraavat indeksit: hyytymistä ei muodosteta, testi trombiini on yli 60 s, verihiutaleiden määrä on alle 60-10 10 ⁹ / l.

Krooninen muoto DIC on tunnusomaista normaalin tai verihiutaleiden niukkuus, normaali tai jopa lisääntyneitä määriä fibrinogeenia, normaali tai jokseenkin alennettuja protrombiiniaika, lasku hyytymisaika, määrä kasvaa retikulosyyttien. Erityisen tärkeää diagnostiikassa DIC-oireyhtymä annetaan ulkonäkö fibriinin hajoamistuotteiden (FDP) ja liukoisen fibriinin monomeerin komplekseja / fibrinogeeni (RKMF).

[9], [10]

Vaiheet

ICE-oireyhtymä on peräkkäisten peräkkäisten vaiheiden muodossa. MS Machabeln erottaa neljä vaihetta:

1. vaihe - hyperkoaguloituminen, joka liittyy suuren määrän aktiivisen tromboplastiinin esiintymiseen;
2. vaihe - hyytymistekijä, joka liittyy prokoagulanttien vähenemiseen niiden sisällyttämisestä mikrotieteisiin, samanaikaisesti fibrinolyysiaktivoimalla.
3. vaihe - kaikkien prokoagulanttien veren aleneminen jyrkästi afibrinogeneemian kehittymiseen voimakkaan fibrinolyysin taustalla. Tässä vaiheessa on erityisen vaikeita verenvuotoja. Jos potilas ei kuole, veren DIC-oireyhtymä siirtyy seuraavaan vaiheeseen;
4. vaihe - regeneratiivinen, jossa veren koaguloivan järjestelmän asteittainen normalisointi tapahtuu. Joskus tämä vaihe voi tapahtua rikkomuksia verisuonitukoksen ja alueellista perfuusiota elinten ja kudosten muodossa ylijännitesuojia, akuutti hengitysvajaus (ARF) ja / tai aivoverenkiertohäiriön.

On syytä korostaa, että DIC-oireyhtymää sairastavilla potilailla kliinisessä käytännössä ei usein ilmene tällaisessa klassisessa muodossa. Riippuen syystä, joka aiheutti sen kehittymiselle, patogeenisen vaikutuksen keston, edeltävän naisten terveydentilan, yksi vaiheista voidaan pidentää eikä vaihtaa toiseen. Joissakin tapauksissa hyperkoaguloitumisen esiintyvyys sumea, huonosti määritelty fibrinolyysi taustalla, toisissa - fibrinolyysi on johtava linkki patologisessa prosessissa.

Luokituksen mukaan erotetaan:

• Vaihe I - hyperkoagulaatio;
• II vaihe - hypokoagulaatio ilman yleistettyä fibrinolyysiaktivointia;
• Vaihe III - hypokoagulaatio fibrinolyysi yleistyneellä aktivoinnilla;
• IV-vaihe - täydellinen veren hyytymistä.

Hyperokasvaation vaiheessa koagulogrammikokeiden koagulaatioaika lyheni, fibrinolyyttinen ja antikoagulanttiaktiivisuus väheni. II-vaiheessa koagulogrammi osoittaa hyytymistekijöiden kulutuksen: verihiutaleiden lukumäärän, protrombiinindeksin, hyytymistekijöiden V, VII, VIII aktiivisuuden. Vapaan hepariinin ja fibriinipoikkeutustuotteiden (PDF) lisääntynyt taso osoittavat fibrinolyysin paikallista aktivointia. Stadi III: lle on ominaista verihiutaleiden määrän väheneminen, prokoagulanttien pitoisuuden ja aktiivisuuden väheneminen samanaikaisesti yleisellä kasvulla fibrinolyyttisen aktiivisuuden lisääntymisellä ja vapaan hepariinin lisääntymisellä. Täydellisen veren hyytymisvaiheen ominaispiirteelle on ominaista äärimmäinen hypokoagulaation aste erittäin äärimmäisen fibrinolyyttisen ja antikoagulanttisen aktiivisuuden suhteen.

[11], [12], [13], [14], [15]

Diagnostiikka DIC

ICE-oireyhtymän diagnoosiin ja hoitoon johtava rooli kuuluu lääkäreille ja koagulogisteille. Kuitenkin gynekologit ovat ensimmäisiä tämän hirvittävän patologian, joten niillä pitäisi olla riittävän laaja tiedon, kääntyä tarjonnassa lääketieteellisen ja kiireellisiä toimia, hyytymisen asiantuntijat alkavat oikeassa, pathogenetically perusteltuja hoitoa.

[16]

Hoito DIC

DIC-oireyhtymän hoidon tulee olla ehdottomasti yksilöllinen,

1. sen aiheuttavan syyn poistaminen;
2. hemodynamiikan normalisointi;
3. verihyytymien normalisointi.

Menetelmiä, joita käytetään ICE: n syyn poistamiseksi, johtuvat gynekologisen patologian luonteesta. Naisilla, joilla on kuollut raskaus (oireyhtymä viivästyttää kuolleita sikiöitä kohtuun), kohdun tyhjeneminen on välttämätöntä. Septisissä olosuhteissa infektion painopiste on esitetty. ICE: n akuutti muoto, joka johtuu heikentyneen ektopaattisen raskauden, munasarjojen murtumisesta ja muista syistä johtuvaan hemorrhagiiniseen sokkiin, vaatii verenvuodon leikkauksen.

Hemodynamiikkahäiriöiden poistamisen lähestymistavan pitäisi olla myös yksilöllinen. ICE: n oireyhtymän akuutit muodot ovat pääsääntöisesti yhdistettynä verenvuotosokkiin. Siksi keskushermoston ja perifeerisen hemodynamiikan palauttamiseksi tarvittavat toimenpiteet ovat hyvin yhteisiä. Infuusio-transfuusiohoito tällaisissa tapauksissa antaa etusijalle koko "lämmin" tai juuri citratoitunut veri ja sen komponentit - plasmaan. Laimennuksen moodissa suoritetaan alueella enintään 15-25% BCC, koska zhelatinol, albumiini ja kristalloidi reopoliglyukina tyyppi Ringerin liuos - natriumlaktaattia laktasola. Huomaa kuitenkin, että käyttämällä reopoliglyukina myöhemmässä prosessivaiheessa läsnä ollessa runsasta verenvuotoa vaatii suurta varovaisuutta, koska liiallinen johdanto se voi voimistaa verenvuotoa. Tällä hetkellä albumiinin ja plasman verensiirrot ovat edullisia.

Suurin haaste akuutin DIC: n muotoihin oireyhtymä on palauttaa normaalin veren hyytyminen, jota varten se on tarpeen pysäyttää suonensisäinen hyytyminen, fibrinolyyttinen aktiivisuus ja alentaa palauttaa veren hyytymisen potentiaalia. Tämän tehtävän tulisi ratkaista erikoislääkäri, joka on koagulogrammin hallinnan alainen.

Hepariinia annetaan laskimonsisäisesti 100-150 ml: aan isotonista liuosta tai 5% glukoosiliuoksella natriumkloridin nopeudella 30-50 tippaa / min. Hepariini annosteltiin vaiheesta riippuen DIC-oireyhtymä: vaiheen I sallittua antaa 5000 U (70 U / kg) aikana vaiheiden II ja III - 2500-3000 U (30-50 U / kg) ja vaiheen IV hepariini ei voi tulla . Kun käytetään yliannostuksen hepariinin protamiinisulfaatti: 100 U hepariini neutraloidaan 0,1 ml: lla 1% liuos protamiinisulfaattia. Ei ole suositeltavaa käyttää hepariinia laajoilla haavapinnoilla.

Fibrinolyyttisen aktiivisuuden inhibitio voidaan saavuttaa eläinperäisten inhibiittorien, kuten kontrikal, trasilol, gordoksa, avulla. Kerta-annos kontrikala - 20000 yksikköä (päivittäin - 60000 IU) trisilola - 25 000 IU (100000 U) gordoksa - 100000 IU (500000 U). Ei suositella käytettäväksi suonensisäisesti synteettisiä inhibiittoreita proteolyyttisten entsyymien (epsilon-aminokapronihappo, Pamba), koska ne aiheuttavat vakauttaminen trombien mikroverenkiertoa järjestelmässä, aiheuttaa vakavia häiriöitä verenkiertoa munuaisissa, ja aivot. Näitä lääkkeitä voidaan käyttää vain paikallisesti. Fibrinolyysin estäjiä käytetään tiukat ehdot, dramaattinen väheneminen fibrinolyyttinen aktiivisuus voi johtaa lisääntyneeseen suonensisäisen fibriinikerrostumat. Paras vaikutus on näiden lääkkeiden antaminen ICE-oireyhtymän III- ja IV-vaiheissa.

Yleisimmin käytetty tapa palauttaa hyytyminen veren akuutin DIC oireyhtymä on korvaushoito. Tätä tarkoitusta varten käyttää "lämmin" ja svezhetsitratiaya luovutetusta verestä, kuiva natiivi ja antihemofiilisen plasmassa. Veri kaadetaan alkuannoksilla enintään 500 ml. Arvioinnin jälkeen verensiirto infuusio vaikutus toistetaan. Kuiva, natiivi ja / tai antihemofiilisen plasmaa käytetään kokonaismäärä 250-500 ml. Se on suositeltavaa harkita sisällön fibrinogeenin kaikissa formulaatioissa annettuna: in "lämmin" veri - in antihemofiilisen plasma - 4 g / l, kuiva plasma - 1 g / l, kryosakan - 10-21 g / l.

DIC-oireyhtymän akuuttien ilmentymien poistaminen ei saisi olla merkki intensiivihoidon päättymisestä. Kuntoutusaikana on tarpeen jatkaa hoitoa poistamiseksi mahdollisesti ilmenee munuaisten ja maksan vajaatoiminta, korjaus hengityselinten sairaudet, talteenotto proteiinin ja elektrolyytin homeostaasin, tartuntatautien komplikaatioita.