Barrettin ruokatorvi lapsilla

Barrettin ruokatorven ongelma on herättänyt lääkäreiden huomion ympäri maailmaa jo puolen vuosisadan ajan. Aihetta on tutkittu riittävän yksityiskohtaisesti ja kuvattu yhtä yksityiskohtaisesti "aikuisille" tarkoitetussa kirjallisuudessa. Barrettin ruokatorvea koskevien lastentautien julkaisujen määrä on pieni. Tämä johtuu suurelta osin vallitsevasta (ja edelleen olemassa olevasta) näkemyksestä, jonka mukaan Barrettin ruokatorvi on puhtaasti "aikuisille" tyypillinen sairaus, jonka kohtalokas ilmenemismuoto on paljon lapsuuden jälkeen. Tämän seurauksena tämän sairauden vakava tutkimus lapsilla alkoi vasta kahden viime vuosikymmenen aikana, ja ensimmäiset julkaisut ovat peräisin 80-luvun alkupuolelta.

Ei ole mikään salaisuus, että Barrettin ruokatorven ongelmaan kohdistuva suuri kiinnostus johtuu pääasiassa ruokatorven adenokarsinooman (ECA) kehittymisen suuresta riskistä metaplastisessa (aito Barrettin) epiteelissä, jonka esiintyvyys Barrettin ruokatorven läsnä ollessa on 40 kertaa suurempi kuin väestössä. Edellä mainittu antaa meille mahdollisuuden luokitella Barrettin ruokatorvi perustellusti syöpää edeltäväksi sairaudeksi.

Ruokatorven adenokarsinooman havaitsemisen kausaalisen alhainen esiintymistiheys lapsilla luo illuusion siitä, että tämä ongelma on terapeuttien ja kirurgien etuoikeus. Samalla on hyvin tiedossa, että monet hankitut "aikuisten" sairaudet "tulevat lapsuudesta". Tässä suhteessa Barrettin ruokatorven mahdollisten varhaisten merkkien etsintä saa erityisen merkityksen lapsuudessa, taudin alkuvaiheessa, jolloin on mahdollista järjestää pätevästi apteekkihavainto ja hallita prosessin kulkua.

Historiallinen näkökohta

Käsiteltävän asian historia juontaa juurensa vuoteen 1950, jolloin brittiläinen kirurgi Norman R. Barrett julkaisi kuuluisan teoksensa "Krooninen ruokatorven peptinen haava ja ruokatorventulehdus", jossa hän kuvaili potilaalla yhdistelmää ruokatorven peptistä haavaumaa, synnynnäistä "lyhyttä ruokatorvea" ja ruokatorven pallean liukuvaa tyrää, johon liittyi kehittynyt ruokatorven ahtauma. Tästä oireryhmästä "lyhyt" ruokatorvi eli ruokatorven normaalin litteän, ei-keratinisoituvan epiteelin osittainen korvautuminen mahalaukun tai suoliston pylväsepiteelillä osoittautui elinkelpoisimmaksi. Juuri tätä oiretta Imperran seuraajat käyttivät perustana hänen mukaansa nimetylle oireyhtymälle.

Seuraavien tapahtumien aikajärjestys havainnollistaa vaikeaa ja hankalaa polkua Barrettin alkuperäisestä lähtökohdasta Barrettin ruokatorven nykyaikaiseen tulkintaan.

Vuonna 1953 PR Allison ja AS Johnston tarkensivat, että heidän tunnistamansa ruokatorven haavaumat muodostuivat lieriömäiseen epiteeliin ja kutsuivat niitä "Barrettin haavaumiksi". Vuonna 1957 N. R. Barrett tarkisti alkuperäistä hypoteesiaan ruokatorven haavaumien esiintymisestä myöntäen niiden hankinnaiseksi luonteeksi (gastroesofageaalisen refluksin seurauksena). B. R. Cohen ym. julkaisivat vuonna 1963 tutkimuksen tulokset, joissa he löysivät lieriömäistä epiteeliä ruokatorvesta ilman haavaumien muodostumista ja olivat ensimmäiset, jotka ottivat käyttöön termin "Barrettin oireyhtymä". Vuonna 1975 A. R. Naef ym. osoittivat ruokatorven adenokarsinooman kehittymisen suuren riskin Barrettin ruokatorvessa.

Yksi ensimmäisistä Barrettin ruokatorvea lapsilla käsittelevistä tutkimuksista oli BBDahmsin ym. tutkimus, jossa he löysivät Barrettin ruokatorven 13 %:lla lapsista, joille tehtiin endoskooppinen tutkimus ruokatorven tulehduksen oireiden varalta. Cooper JMetal. kuvasi vuonna 1987 11 Barrettin ruokatorven tapausta lapsilla, joilla oli vahva histologinen ja histokemiallinen vahvistus. Myöhemmin, vuonna 1988, RBTudor ym. kuvasivat yli 170 Barrettin ruokatorven tapausta lapsilla, ja vuonna 1989 JCHoeffel ym. löysivät ruokatorven adenokarsinooman Barrettin ruokatorvea sairastavalla lapsella.

1990-luvulla ilmestyi ajoittain teoksia, jotka käsittelivät Barrett'n ruokatorven ongelmaa lapsilla. On syytä mainita useita maailman keskuksia, joissa tätä ongelmaa tutkitaan: British Columbian yliopisto (Kanada), Cam Sebastiánin yliopisto (Espanja) sekä useita yliopistoja Yhdysvalloissa, Isossa-Britanniassa ja Pohjois-Irlannissa.

Nämä julkaisut myöntävät, että Barrett'n ruokatorvi lapsilla voi olla sekä synnynnäinen että hankittu, mutta päärooli, kuten useimmat kirjoittajat olettavat, kuuluu refluksille - happamalle ja emäksiselle. Tässä suhteessa on kuitenkin epäselvää, miksi patologista gastroesofageaalista refluksitautia joissakin tapauksissa vaikeuttaa ruokatorven tulehdus, ja toisissa, joissa prosessi on suhteellisen lievempi - Barrett'n ruokatorvi.

Barrettin ruokatorven nykyaikaisten vastineiden määrä on yllättävän suuri. Riittää, kun mainitsemme tärkeimmät: Barrettin oireyhtymä, "epiteelin alaosa, jota vuoraa lieriömäinen epiteeli", Barrettin epiteeli, Barrettin metaplasia, erikoistunut suoliston metaplasia, endobrakiöesofagus jne. Mutta ne ovat hyvin kaukana Barrettin peruskuvauksesta ja viittaavat pohjimmiltaan vain yhteen asiaan: mahalaukun ja/tai ohutsuolen lieriömäisen epiteelin esiintymiseen ruokatorven alaosassa, mikä dysplasian läsnä ollessa voi altistaa ruokatorven adenokarsinooman kehittymiselle.

Lapsuuden osalta pidämme termiä "Barrett'n transformaatio" tarkoituksenmukaisena käyttää tapauksissa, joissa lapsella ei ole selviä merkkejä "klassisesta" Barrett'n ruokatorvesta, mutta hänellä on jo fokaalisia tai "puolisegmenttisiä" ruokatorven epiteelin metaplasiaa. Vankan nimikkoperustan ansiosta termi heijastaa ruokatorvessa tapahtuvien muutosten olemusta vaiheissa, jotka edeltävät todellisen Barrett'n ruokatorven muodostumista. Sitä ei kuitenkaan tule käyttää diagnoosina, vaan pikemminkin Barrett'n ruokatorveen liittyvänä esidiagnoosina (esisairaudena).

Barrettin ruokatorven epidemiologia

Barrett'n ruokatorven ilmaantuvuus määritetään yleensä potilailla, joilla on gastroesofageaalisen refluksitaudin (GERD) oireita. Aikuisilla tämä luku vaihtelee 8–20 prosentin välillä, ja siinä on merkittäviä maantieteellisiä ja väestötieteellisiä eroja.

Yhdysvalloissa Barrettin ruokatorvea esiintyy 5–10 %:lla refluksitautiin sairastuvista potilaista, ja merkittävä osa potilaista on lyhyt Barrettin ruokatorven osa. Euroopassa Barrettin ruokatorvea esiintyy 1–4 %:lla endoskooppiseen tutkimukseen osallistuvista potilaista. Japanissa tämä luku ei ylitä 0,3–0,6 %:a. Afrikan maista ei ole tarkkoja tietoja, mutta tiedetään, että musta väestö kärsii refluksitaudista, Barrettin ruokatorvesta ja ruokatorven adenokarsinoomasta noin 20 kertaa harvemmin kuin valkoinen väestö.

On erittäin tärkeää huomata, että Barrettin ruokatorven todellinen esiintyvyys on paljon suurempi, koska yleisimmin käytetty refluksitaudin endoskooppinen tutkimus ei ole riittävän herkkä Barrettin metaplasian havaitsemiseksi. Diagnosoimattomia Barrettin ruokatorven tapauksia on "jäävuori".

Barrettin ruokatorven ilmaantuvuudessa on merkittäviä sukupuolieroja: miehet ovat enemmistönä suhteessa. Barrettin ruokatorven todellinen ilmaantuvuus lapsilla on tuntematon. Kirjallisuudessa esitetyt luvut 7–13 % vaikuttavat selvästi yliarvioiduilta.

Barrettin ruokatorven oireet

Barrettin ruokatorvella ei ole tarkkaa kuvaa. Yleensä diagnoosi tehdään endoskooppisen seulonnan ja histologisten löydösten perusteella. Useimmilla Barrettin ruokatorvea sairastavilla lapsilla on kuitenkin tyypillisiä GERD-oireita: närästystä, röyhtäilyä, regurgitaatiota, nielemisvaikeuksia ja harvemmin nielemisvaikeuksia. Joillakin lapsilla on "märän tyynyn oire".

Barrettin ruokatorven oireet

Barrett'n ruokatorven diagnosointimenetelmät lapsilla

Yksi tärkeimmistä Barrett'n ruokatorven epäilyn diagnostisista menetelmistä on fibroesofagogastroduodenoskopia (FEGDS). Menetelmällä voidaan visuaalisesti arvioida ruokatorvi ja ruokatorven ja mahalaukun liitoskohta sekä ottaa koepala histologista ja tarvittaessa immunohistokemiallista tutkimusta varten.

Barrettin ruokatorven diagnoosi

Barrettin ruokatorven hoito

Barrettin ruokatorven hoito-ohjelmissa lapsille yhdistetään yleensä lääkkeettömiä, lääkkeellisiä ja joissakin tapauksissa kirurgisia hoitomenetelmiä. Tällaisten ohjelmien luomisen logiikkana on ymmärtää gastroesofageaalisen refluksin tärkein patogeneettinen rooli tällaisilla potilailla. Toisin sanoen Barrettin ruokatorven ja refluksitaudin perushoito on käytännössä identtinen.

Miten Barrettin ruokatorvea hoidetaan lapsilla?

[ 1 ]