Akuutti lymfaattinen leukemia (akuutti lymfoleukemia)

Akuutti lymfaattinen leukemia (ALL), yleisin lasten syöpä, vaikuttaa myös kaikenikäisiin aikuisiin. Epänormaalisti erilaistuneiden, pitkäikäisten hematopoieettisten kantasolujen pahanlaatuinen transformaatio ja hallitsematon lisääntyminen johtaa verenkierrossa olevien lymfosyyttien muodostumiseen, normaalin luuytimen korvautumiseen pahanlaatuisilla soluilla ja mahdolliseen leukemiainfiltraatioon keskushermostoon ja vatsaontelon elimiin. Oireita ovat väsymys, kalpeus, infektiot, verenvuototaipumus ja ihonalainen verenvuoto. Perifeerisen veren sivelynäytteen ja luuytimen tutkiminen riittää yleensä diagnoosin tekemiseen. Hoitoon kuuluu yhdistelmäkemoterapia remission saavuttamiseksi, intratekaalinen kemoterapia keskushermoston osallisuuden estämiseksi ja/tai pään sädehoito aivojen sisäisen leukemiainfiltraation ehkäisemiseksi, konsolidoiva kemoterapia kantasolusiirron kanssa tai ilman, ja 1–3 vuoden ylläpitohoito taudin uusiutumisen estämiseksi.

Kaksi kolmasosaa kaikista akuuteista lymfaattisen leukemian tapauksista rekisteröidään lapsilla. Ilmaantuvuuden huippu on 2–10 vuoden iässä. Akuutti lymfaattinen leukemia on yleisin syöpätyyppi lapsilla ja toiseksi yleisin kuolinsyy alle 15-vuotiailla lapsilla. Toinen ilmaantuvuuden huippu on yli 45-vuotiailla.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Akuutin lymfaattisen leukemian relapsit

Leukemiasolut voivat uusiutua luuytimessä, keskushermostossa tai kiveksissä. Luuytimen uusiutuminen on vaarallisin. Vaikka toisen linjan kemoterapia voi aiheuttaa toistuvan remission 80–90 %:lla lapsista (30–40 % aikuisista), myöhemmät remissiot ovat yleensä lyhytaikaisia. Vain pieni osa potilaista, joilla on myöhäinen luuytimen uusiutuminen, saavuttaa pitkäaikaisen taudittoman toistuvan remission tai parantumisen. HLA-yhteensopivan sisaruksen läsnä ollessa kantasolusiirto tarjoaa parhaat mahdollisuudet pitkäaikaiseen remissioon tai parantumiseen.

Jos keskushermostossa ilmenee uusiutumista, hoitoon kuuluu intratekaalinen metotreksaatti (sytarabiinin ja glukokortikoidien kanssa tai ilman) kaksi kertaa viikossa, kunnes kaikki oireet ovat hävinneet. Koska blastisolujen systeeminen leviäminen on erittäin todennäköistä, useimpiin hoito-ohjelmiin kuuluu systeeminen uudelleeninduktiokemoterapia. Pitkäaikaisen intratekaalisen hoidon tai keskushermoston sädehoidon rooli on epäselvä.

Kiveksen uusiutuminen voi ilmetä kivuttomana, kiinteänä kiveksen suurentumisena tai se voidaan havaita koepalalla. Jos kiveksessä on kliinisesti ilmeinen yksipuolinen levinneisyys, on tehtävä koepala toisesta kiveksestä. Hoitona annetaan sädehoitoa sairaaseen kivekseen ja systeemistä reinduktiohoitoa, kuten eristetyn keskushermoston uusiutumisen yhteydessä.

Akuutin lymfaattisen leukemian hoito

Akuutin lymfaattisen leukemian hoitoprotokolla sisältää neljä vaihetta: remission induktio, keskushermostovaurioiden ehkäisy, konsolidointi tai tehostaminen (remission jälkeen) ja remission ylläpito.

Useissa hoito-ohjelmissa korostetaan intensiivisen monilääkehoidon varhaista käyttöä. Remission induktio-ohjelmiin kuuluvat päivittäinen prednisoni, viikoittainen vinkristiini ja antrasykliinin tai aspartaasin lisääminen. Muita hoidon alkuvaiheessa käytettyjä lääkkeitä ja yhdistelmiä ovat sytarabiini ja etoposidi sekä syklofosfamidi. Jotkut hoito-ohjelmat sisältävät keskipitkän tai suuren annoksen laskimonsisäistä metotreksaattia ja leukovoriinia toksisuuden vähentämiseksi. Lääkeyhdistelmiä ja -annoksia voidaan muuttaa riskitekijöiden olemassaolon perusteella. Allogeenista kantasolusiirtoa suositellaan Ph-positiivisen akuutin lymfaattisen leukemian konsolidaatiohoitoon tai toisen tai sitä seuraavan remission tai uusiutumisen hoitoon.

Aivokalvot ovat tärkeä osa akuuttia lymfaattista leukemiaa; estohoitoon ja hoitoon voi kuulua suuriannoksinen metotreksaatti, sytarabiini ja glukokortikoidit. Aivohermojen tai koko aivojen sädehoito voi olla tarpeen; näitä tekniikoita käytetään usein potilailla, joilla on suuri keskushermoston osallisuusriski (esim. korkea valkosolujen määrä, korkea seerumin laktaattidehydrogenaasi, B-solufenotyyppi), mutta niiden esiintyvyys on vähentynyt viime vuosina.

Useimmat hoito-ohjelmat sisältävät ylläpitohoidon metotreksaatilla ja merkaptopuriinilla. Hoidon kesto on yleensä 2,5–3 vuotta, mutta se voi olla lyhyempi intensiivisemmillä hoito-ohjelmilla sairauden alkuvaiheessa ja B-solujen (L3) akuutissa lymfaattisessa leukemiassa. Potilailla, joiden remissioaika on 2,5 vuotta, uusiutumisriski hoidon lopettamisen jälkeen on alle 20 %. Uusiutuminen havaitaan yleensä vuoden kuluessa. Näin ollen, jos hoito voidaan lopettaa, useimmat potilaat paranevat.

Akuutin lymfaattisen leukemian ennuste

Ennustetekijät auttavat määrittämään hoitoprotokollan ja sen intensiteetin tarkemmin. Suotuisia ennustetekijöitä ovat 3–7 vuoden ikä, alle 25 000/μl valkosolujen määrä, akuutin lymfaattisen leukemian FAB L1 -variantti, yli 50 kromosomin leukemiasolujen karyotyyppi ja t(12;21), ei keskushermoston osallisuutta diagnoosin tekohetkellä. Epäsuotuisia tekijöitä ovat leukemiasolujen karyotyyppi, jossa on normaali kromosomimäärä, mutta poikkeava morfologia (pseudodiploidi) tai Philadelphia-kromosomin t(9;22) esiintyminen, aikuisten korkea ikä ja B-solujen immunofenotyyppi, jossa on pinnalla tai sytoplasmassa todettu immunoglobuliini.

Riskitekijöistä huolimatta primaarisen remission saavuttamisen todennäköisyys lapsilla on yli 95 % ja aikuisilla 70–90 %. Noin kolmella neljäsosalla lapsista on merkittävä tauditon aika, 5 vuotta, ja heitä pidetään parantuneina. Useimmat tutkitut protokollat valitsevat huonon ennusteen omaavat potilaat intensiivisempään hoitoon, koska hoidon epäonnistumisen ja sitä seuraavan kuoleman lisääntynyt riski on suurempi kuin hoidon lisääntynyt riski ja toksisuus.