Olkapään arthroscopy

Olkapään monimutkainen on ihmiskehon liikkuvin. Se koostuu viidestä nivelestä: kaksi fysiologista (tai vääriä) ja kolme anatomista.

Fysiologiset nivelet ovat ala-olkapää ja scapular-sternal, anatominen - sternoklavikulaarinen, acromioclavicular ja olkapää. Olkapään monimutkainen toiminta vaatii näiden liitosten täsmällistä, koordinoitua ja synkronista vuorovaikutusta.

Mikä aiheuttaa olkanivelen epävakautta?

Lääketieteellisessä kirjallisuudessa on kertynyt runsaasti tietoa traumaattisen, toistuvan olkapään dislokaation syistä ja mekanismeista, mutta monet tekijät poikkeavat arvioidessaan rooliaan ja sijaintiaan monimutkaisessa ketjussa olkapään akuutista traumaattisesta siirtymisestä sen toistuvaan epävakauteen. Kotimaisten tekijöiden joukossa Yu.M. Sverdlov (1978), A.F. Krasnova, R.B. Akhmetzyanova (1982), D.I. Circassian-Zade et ai. (1992): he uskovat, että pääasiallinen tekijä tämän taudin patogeneesissä on lihasten epätasapaino primäärisen traumaattisen dislokaation seurauksena, joka ei ole konservatiivisten hoitomenetelmien mukainen. Tämän ohella liittyy tietty merkitys paraartikulaaristen kudosten muutoksille, venytetylle kapselille, jossa on olkapäähylsyt. Tämä on ensimmäinen muodostus olkapään syrjäytyneen pään matkalla, poikkeaman ulkonäkö riippuu sen lujuudesta ja kyvystä vastustaa pään painetta. Ruston huulella (joka on kiinnitetty lapaluun nivelprosessin reunaan) on tietty arvo olkapään nivelen vakautusjärjestelmässä, joka Bankartin mukaan toimii sucker-roolina, joka luo "tyhjiövaikutuksen" olkaluun pään ja niskan nivelten prosessin välillä (tämä vaikutus helpottaa suuresti humeralipään pyörimistä) koko liikkeen alueella). Nivelreunan vaurioituminen johtaa olkapään nivelen horisontaaliseen epävakauteen. Kotimaisten ortopedien joukossa oli mielipide tämän vahingon toissijaisesta roolista tavanomaisen olkapään dislokaation patogeneesissä. DI Circassian-Zade et ai. (1992) ensimmäinen kotimainen kirjailija totesi hyvin tärkeän tosiasian: pääasiallinen syy tavanomaisen olkapään dislokaation ja jälkikäteen tapahtuvien uusiutumisten kehittymiseen on olkapään nivelen epävakaus, joka johtuu olkapään nivelen laitteiston riittämättömyydestä. Olkapään nivelen epävakaus on pääsääntöisesti seurausta useiden eri olkapäähän liitäntälaitteiden elementtien vaurioitumisesta, joista jokaisella on tietty stabilointitoiminto. On selvää, että tällaisilla potilailla on mahdotonta palauttaa olkapään liitoksen menetettyä vakautta menetelmillä, joissa ei oteta huomioon kunkin vaurioituneen elementin roolia.

Tähän mennessä JPJonin, Scott Lephartin (1995) ehdottama olkapäänivelen epävakauden teoria on nykyaikaisin ja tieteellisesti perustuva teoria. Pysykäämme siinä tarkemmin.

Siten kapseli- nippuiset rakenteet voivat vaikuttaa merkittävästi stabiilisuuteen antamalla afferenttista palautetta - rotaattorin mansettin ja olkapään hauhdin refleksilihaksen supistuminen vasteena olkapään pään pyörimiselle ja translaatioliikkeille. Näiden rakenteiden vaurioituminen johtaa huomattavaan alijäämään afferenttisen takaisinkytkennän mekanismissa sekä akuutissa traumaattisessa loukkaantumisessa että toistuvan olkapään epävakauden asteittaisessa kehittymisessä, joka johtuu kumulatiivisesta vaurioitumisesta kapselivaippaisiin rakenteisiin. Epävakaiden nivelien normaalin anatomian kirurginen palauttaminen johtaa proprioseptisen herkkyyden palautumiseen.

Vaurion mekanismi, olkapään nivelen epävakauden taajuus

Mahdollinen terveellisen olkapään siirtyminen, jos vahinko on varsin vahva. Joillakin potilailla olkapään nivelen epävakaus voi kuitenkin esiintyä spontaanisti, ilman merkittävää vahinkoa liiallisen kapselin koon tai muiden synnynnäisten poikkeavuuksien vuoksi.

Lukuisat tiedot, joissa analysoidaan oloja, joissa olkapään nivelen traumaattinen epävakaus osoittaa, osoittavat, että olkapään pään siirtyminen tapahtuu ylärajan tietyssä asennossa. Olkapää voidaan tietysti käyttää suorassa vahingossa, joka kohdistuu proksimaaliseen olkapäähän, mutta epäsuora, epäsuora voima on yleisin syy anterioriseen traumaattiseen subluxaatioon tai dislokaatioon. Anteriorinen epävakaus tapahtuu, kun olkapää poistetaan vaakasuoran tason yläpuolella, kun kyseessä on sieppauksen, laajennuksen ja ulkoisen pyörimisen ja supinoinnin voimien yhdistelmä. Epävakautta voi esiintyä myös erittäin voimakkaiden lihasten supistusten tai kouristusten takia.

Yleisin syy akuuttiin traumaattiseen epävakauteen olkapäässä on lasku, jossa korostetaan käsivartta. Kun kämmen vaikuttaa maahan, humeralipään yläosan ulkokuoren kosketus pyyhkäisyn nivelen prosessin etumarginaaliin tapahtuu. Edellä mainittujen vyöhykkeiden välisessä kosketuskohdassa näkyy erikoisvipu, jossa on tukipiste, vipun pitkä varsi sijaitsee tältä osin distaalisesti ja humeralipään proksimaalinen osa tulee lyhyeksi varsi. Suhde pituuksien näiden varsien on 1:20, mikä johtaa lopulta lyhyen varren kehittyy painetta ympäröivään kudokseen muutaman satoja kiloja, ja luukudoksen tuhotaan voimalla 300 kg / cm ². Tämä on tyypillisin mekanismi olkapään poikkeamien esiintymiselle, vaikka eri poikkeamat ovat mahdollisia. Tyypillinen seuraus tällaisesta vahingon mekanismista on ympäröivien kudosten suuri tuhoutuminen. Tällaisen vipumekanismin avulla, kun olkapään pää siirtyy pois niskan nivelten prosessin keskipisteestä, vaurion vakavuus kasvaa, minkä vuoksi pienempiä poikkeamia liittyy useammin luunmurtumiin, verisuonten vaurioihin ja hermoihin.

Suurin taajuus olkapään nivelten epävakauden kohdalla laskee etupuolen epävakaudesta: eri tekijöiden mukaan se on 75-98%.

Taka traumaattinen olkapään siirtymä on harvinainen tyyppi olkapään nivelen epävakautta: se esiintyy 2%: ssa tapauksista. Yleensä se on seurausta vakavasta välittömästä vahingosta, auto-onnettomuudesta, leikkauksesta, sähkösokosta. Tämäntyyppisessä epävakaudessa olkapään pää siirretään subacromially takana lapaluun nivelprosessiin, ja hyvin usein sen takaosassa esiintyy vaikutelmamurtuma. Tällaisella epävakaudella diagnostiset virheet ovat yleisimpiä. Cyto-materiaalien mukaan. NN Priorov, kaikki virheet johtuivat siitä, että he eivät suorittaneet röntgentutkimusta aksiaalisessa projektiossa.

Olkapään nivelen pystysuora epävakaus kuvattiin ensin vuonna 1859 M. Meddeldorphin alemman poikkeaman muodossa. Puhtaassa muodossaan tämä on hyvin harvinainen epävakauden suunta. Tämä aiheuttaa vakavia vaurioita pehmeille kudoksille, murtumille proksimaalisessa olkapäässä ja leikkauksen nivelreunan alareunassa.

Ylempi dislokaatio M. Wirthin mukaan rekisteröitiin kirjallisuuteen vuonna 1834, hän raportoi myös 12 kuvattua tapausta. Nykyaikaisessa kirjallisuudessa tällaista traumaattista syrjäytymistä ei mainita lainkaan: yksittäisiä havaintoja on raportoitu. Tavanomainen syy tällaisen vaurion esiintymiseen on äärimmäinen voima, joka on suunnattu eteenpäin ja ylöspäin ja joka vaikuttaa vetäytyneeseen käsivarteen. Tällä siirtymällä esiintyy akromionin, akromioklavikulaarisen nivelen, suuren tuberositeetin murtumia. Äärimmäisiä pehmytkudosvaurioita esiintyy nivelkapselin, rotaattorin mansetin, ympäröivien lihasten yhteydessä. Neurovaskulaarisia komplikaatioita esiintyy yleensä.

Urheilun aikana esiintyy 55-78%: lla potilaiden ikäryhmien välillä 20–30-vuotiaiden potilaiden traumaattinen akuutti ja toistuva epävakaus.

Olkapään nivelen traumaattinen epävakaus

Aivan ensimmäinen ja yksityiskohtainen kuvaus traumaattisesta olkapäähän epävakaudesta viittaa 460 eKr. E. Se kuuluu Hippokratesiin. Hän kuvasi ensin olkapään nivelen anatomiaa, sen syrjäytymisen tyyppejä ja ensimmäistä leikkaustoimintaa, jonka hän itse oli kehittänyt vähentääkseen "leveää tilaa, johon olkapään pää on syrjäytynyt". Seuraavina vuosisatoina julkaistiin tarkemmat kuvaukset olkapään nivelen syrjäytymisen patologiasta, mutta "päävammausta" koskeva kysymys on edelleen kiistanalainen aihe.

On jo kauan tunnistettu traumaattinen vika, joka esiintyy humeralipään takaosassa olevalla ulkoisella osalla kosketuksen takana niskan nivelen prosessin etureunaan dislokaation aikana.

Vuonna 1940 Hill ja Sachs julkaisivat hyvin selkeän ja tarkan katsauksen, jossa kerrottiin olkaluun pään patologisesta anatomiasta, jossa oli olkapään poikkeamia. Heidän viestinsä on seuraava.

• Humeralipään vaikutuksenmurtuma tapahtuu, kun olkapää on useimmiten syrjäytynyt.
• Mitä kauemmin olkapään pää pysyy paikallaan, sitä suurempi tämä vika.
• Nämä vaikutelmamurtumat ovat yleensä suurempia, kun anteriorisesti dislokaatio on kuin anteriorisissa poikkeamissa.
• Humeralipään vika on tavallisesti suurempi ja suurempi, kun olkapää on toistuvasti poikkeavat.

Viime vuosikymmenen aikana monet tekijät ovat tunnistaneet tämän vahingon artroskooppisesti 82–96 prosentissa tapauksista suuressa kliinisessä aineistossa.

Lisäksi arthroscopic leikkauksen mahdollisuudet mahdollistivat huomattavan syventämisen Bankart-vaurioiden morfologisesta ymmärtämisestä. R. Minollan, PL Gambriolin, Randellin (1995) työn ansiosta luotiin tämän vahingon eri vaihtoehtojen luokittelu. Olkapään nivelten kapseli- ja naaraspuolisen kompleksin vaurioituminen toistuvalla olkapään siirtymällä on jaettu viiteen tyyppiin.

• Klassinen vaurio Pankkiiri - rustoauha on erotettu lapaluun nivelen prosessin etureunasta yhdessä kapselin ja olkapäähaarojen kanssa.
• Bankartin puutteellinen vaurio - rustokalvo ja olkapään nivelen kapseli eivät ole täysin irti partaalan nivelten prosessista.
• Kapseli leikataan irti kaulan kaulasta, ruston huuli katkaistaan ja eristetään. Tällöin kapseli muuttuu selvästi redundantiksi, alempi olkavarsi-olkapään nivelsite on liian venytetty ja siirretty alas. Leikkauksen nivelen prosessin etureunassa määritetään 2–4 tunnin kohdalla luun ja ruston leesio, joka aiheutuu humeralipään takaosan ulkoisen osan traumaattisesta vaikutuksesta ensimmäisen dislokaation aikana. Tämä on tyypillinen, yleisimpiä vammoja, joissa on toistuva etureunan poikkeama.
• Leikkurin nivelten prosessin etuisen matalan luun reunan, alemman olkapään ja nivelsiteetin murtuma siirtyy alaspäin, kapseli venytetään, ruston huuli voi puuttua 2-6 tunnin asennossa.
• Labraalinen degeneraatio, jossa on etukapselin ylimäärä. Näissä tapauksissa vauriota on vaikea tunnistaa, koska rustokalvon rappeutuminen ja olkapää-olkapäiden kompleksi muodostuvat.

Koulutus

Preoperatiivinen valmiste on tyypillinen ortopediselle potilaalle eikä sitä erotella spesifisyyden mukaan. Toimenpide suoritetaan yleisessä endotrakeaalisessa anestesiassa. Vertailututkimuksen jälkeen anestesiassa potilaan molemmat olkapään liitokset sijoitetaan työpöydälle terveellä puolella, käytettävä osa on kiinnitetty ripustetussa tilassa 30 °: n johtimella ja 15 °: n etupoikkeama sisäpuolella pyörivällä 5 kg: n kuormalla raajan akselilla Artreks".

Olkapään nivelen artroskooppinen stabilointi

Perthesin ja Bankartin teoksista tiedetään, että olkapään nivelsiteiden ja rustokalvon kompleksin merkitys olkapään nivelen stabiilissa toiminnassa on. Hyvin suuressa osassa tapauksia (yli 90%) traumaattisen olkapään dislokoinnin kirurgisessa hoidossa monet tekijät totesivat, että nämä nivelsiteet ja rustokalvo irrotettiin niskan nivelen prosessin etupuolen matalasta marginaalista. Alempi olkapää-olkapääliima toimii ensisijaisena staattisena pysäyttimena, joka estää humeralipää liikkumasta etupuolella olkapään abduktion aikana. Lisäksi rustoinen huuli anatomisena muodostumisena edistää 25-50%: n muodostumista suhteellisen tasaisen kuonan ontelon koko koveruudesta. Äärettömät rustoiset huulet toimivat kuin kupin reuna suckerilla, mikä aikaansaa tyhjövaikutuksen kuormitetussa olkapäässä, joka auttaa pyörivän mansetin lihaksia keskittämään olkapään päähän niskan nivelen aktiivisessa amplitudissa. Traumaattisen olkapään dislokaation jälkeen humeral-siteiden ja ruston huulen toiminnot menetetään, mikä johtuu ensisijaisesti niiden anatomisen yhteyden menetyksestä leukaan.

Rustoisen huulen verenkierto toteutetaan toisaalta periosteumin kustannuksella, toisaalta nivelkapselin kustannuksella. Rustoisen huulen traumaattisen erottamisen jälkeen paranemisprosessi voi alkaa vain ympäröivien pehmytkudosten kustannuksella. Fibroblastinen paraneminen näissä tapauksissa on vaarassa. Näistä syistä näiden anatomisten rakenteiden vaurioitumiseen liittyvät rekonstruktiiviset toimenpiteet tulisi ensin suunnata niiden kiinnittymiseen lapaluun nivelprosessiin mahdollisimman aikaisessa vaiheessa.

Olkapään nivelen epävakauden artroskooppisen hoidon kirurgisen tekniikan perustana on Morganin ja Bodenstabin kuvaama menetelmä Bankartin vahingoittumisen palauttamiseksi. Toiminnassa käytettiin Storzin ja Stryker -yritysten artroskooppisia sarjoja Artrex-yhtiön kirurgisten instrumenttien kanssa.

Sen jälkeen, kun leikkauskenttä on leikattu ja leikattu olkapään liitoksen maamerkkien iholle, takapäästä käsin, joka on lapalaisen korakoidiprosessin yläosan mediaaliseen osaan, olkapään nivelreiätään ruiskulla, jossa on lävistysneula. Samalla olkapäähän iskeytyvä neula tuntuu valon muodossa ”dip”, jonka jälkeen synoviaalinen neste alkaa virrata ulos neulasta. Seuraavaksi nivelonteloon injektoidaan 50-60 ml suolaliuosta nivelonteloonsa. Tämän jälkeen tehdään takaosaan ulottuvassa projektiossa 0,5 cm pitkä ihon viilto, jonka läpi tylppäjä, toistamalla pistosneulan suunta, liitetään niveltuloon arthroscope-kotelo, trokari korvataan optisella artroskoopilla, jossa on videokamera. Etukäytön kautta, joka sijaitsee korakoidiprosessin yläosan ja olkaluun pään välillä, liitetään muovikanyyli ohjainputkea pitkin nesteeseen nesteestä nesteestä. Tämän kanyylin kautta liitetään tarvittavat artroskooppiset välineet, minkä jälkeen olkapään nivelen diagnostinen artroskoopia suoritetaan käyttämällä tavallista 30 asteen artroskooppia, jonka halkaisija on 4 mm.

Nesteen virtaus liitokseen suoritetaan arthroscope-kotelon läpi käyttäen mekaanista pumppua (suolaliuoksen jatkuvan paineen ylläpitämiseksi nivelessä). Kokemus on osoittanut, että mekaanisen pumpun käyttö on turvallista ja auttaa kirurgia seuraamaan jatkuvasti kudosten mahdollista verenvuotoa. Kun Bankardin vauriota diagnosoidaan visuaalisesti (rustokalvon etu- ja alaosan repiminen keskimmäisestä ja alemmasta humeroskapulaarisesta nivelsiteestä ja olkapään liitoksen kapseli leikkauksen nivelen prosessista, joskus luun fragmentilla), pehmytkudoksen erottuvuusaste ja syvyys kudoksen reunasta ja kaula.

Kun rustoisen huulen irtoaminen on pieni, sitä on lisättävä erityisellä käden raspatorilla.

Seuraavaksi, muovikanyylin läpi, ruiskutetaan sähkökierteinen boori nivelle luun pinnan hoitamiseksi (arthroscheuver), ja sen avulla käsitellään partikkelin nivelten prosessin koko etureuna vuotavaksi luun haavaksi.

Tämä vaihe on erittäin tärkeä, koska se luo edellytykset fibroblastiselle paranemiselle Bankartin vaurioiden ja niskan nivelten prosessin välillä. Haluan kiinnittää erityistä huomiota luun pinnan puhtaana yhtenäiseen hoitoon, jotta nivelrustoa ei vahingoiteta eikä häiritä naaraspuolisen nivelten nivelten prosessia. Kun saadaan luun verenvuoto, hoidon syvyyttä pidetään riittävänä.

Irrotettu olkapää-olkapää-kompleksi (alempi olkapäähartsi + rustohuuli) tarttuu erityiseen puristinohjaimeen, joka siirtyy anatomiseen kiinnityskohtaan niskan nivelprosessiin ja pidetään tässä asennossa.

Seuraava erittäin tärkeä vaihe on transglenoidisten ompeleiden asettaminen. Neula, jossa on korva (30 cm pitkä, 2 mm halkaisijaltaan) ruiskutetaan kiristyspään läpi, ruston huuli lävistetään, koko kompleksi siirretään maksimiin (kraniaalisesti) 5-10 mm. Tämä on erittäin tärkeä kohta alemman olkapäähän ja sen kiinnittymisen fysiologiseen jännitykseen kiinnityksen anatomisessa paikassa lapaluun nivelen prosessin etureunassa. Samanaikaisesti neulan tulee kulkea nivelen prosessin reunan alapuolella 2-3 mm päänakselin kaulan läpi 30 asteen kulmassa ja 10–15 asteen kulmassa glenoiditasolle. Neulat suoritetaan poran avulla, neulojen terävä pää tulee ulos kaulan kaulan takapinnasta ja apostoli lihaksen alle ihon alle. 1 cm: n pituinen viillotus tehdään skalpelillä, puolien terävä pää työnnetään siihen. Ulokkeiden poistumispaikka naaraspinnalla on ennalta määritetty käyttämällä stereoskooppista kaarta, joka on kiinnitetty puristinohjaimen pohjaan, jolloin vältetään vahingossa vahingoittuminen supra-scapular-hermoon (n. Suprascapularis). Neulan neulaan työnnetään monofiilinen ompelulanka "polydioxanone" nro 1. Irrotetaan neula terävässä päässä, ompelulanka johdetaan pehmytkudokompleksin ja lapan kaulan läpi. Toinen neula suoritetaan samalla tavalla 1 cm: n yläpuolella (kraniaalinen) ensin, ensimmäisen langan vapaa pää on sidottu korvaansa, toinen kierre on sidottu siihen. Läpiviennin läpi lankaa, langat viedään ihon viiltoon 1 cm ensimmäisen yläpuolelle. Ensimmäisen langan päät on sidottu yhteen subcapulariksen kotelon alapuolella, kun veto irrotetaan raajasta ja varresta antavat aaveen ja sisäisen pyörimisen sijainnin.

Yhteensä 3-4 tällaista saumaa sijoitetaan sarjaan alhaalta ylöspäin. Saumat kiinnittävät luotettavasti rustoisen huulen niskan nivelprosessiin anatomisessa asennossa. Tässä tapauksessa humeral-nivelsidosten ja rustohuulen rekonstruoidun kompleksin tulisi näyttää venytetystä rakenteesta, ja huulen tulisi sijaita partikkelin nivelten prosessin etureunan yläpuolella tasaisesti koko kehää pitkin.

Ihon haavat ovat ommeltuja ja aseptisia. Raaja on kiinnitetty immobilisointirenkaan sisäiseen kiertoon.

Täten artroskooppisen pankkikortti- ompeleen pääasiallinen toimintaperiaate olkapään nivelen primaarisen tai toistuvan jälkivaurauden epävakauden tapauksessa on glenoid-labrumin anatomisesti perustettu uudelleen kiinnitys ligikompleksin kanssa. Glenohumerale-kynsien suuttimen etupuolelle. Arthroscopic-uudelleen kiinnityksen jälkeen rustokalvo voi jälleen toimia näiden sidosten kiinnityskohtana ja tiivistysrenkaana pään ja niskan nivelen nivelprosessin välillä, jolloin saadaan aikaan imuteho, joka johtuu tämän tilan negatiivisesta paineesta koko liikkeen alueella olkiliitoksessa.

[1], [2], [3]