Olkapään sijoiltaanmeno: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Olkapään sijoiltaanmeno (sijoiltaanmeno olkanivelessä) on olkaluun pään nivelpintojen ja lapaluun nivelontelon pysyvä erilläänolo fyysisen väkivallan tai patologisen prosessin seurauksena. Kun nivelpintojen kongruenssi häiriintyy, mutta kontakti säilyy, puhutaan olkapään subluksaatiosta.

ICD-10-koodi

S43.0. Olkanivelen sijoiltaanmeno.

Mikä aiheuttaa olkapään sijoiltaanmenon?

Vammamekanismi on pääasiassa epäsuora: kaatuminen siepatun käsivarren päälle etu- tai takapoikkeamassa, olkapään liiallinen pyöriminen samassa asennossa jne.

Olkanivelen anatomia

Olkanivel muodostuu olkaluun päästä ja lapaluun nivelontelosta. Nivelpinnat ovat peittyneet hyaliinirustoon. Niiden kosketuspinta-alat ovat 3,5:1 tai 4:1. Lapaluun nivelontelon reunalla kulkee nivelluun labrum, jolla on fibrorustomainen rakenne. Nivelkapseli alkaa siitä ja on kiinnittynyt olkaluun anatomiseen kaulaan. Kapselin paksuus on epätasainen. Yläosassa se on paksuuntunut toisiinsa kietoutuneiden nivel-olkaluun ja olkavarren nivelsiteiden ansiosta, ja anteromediaalisella alueella se on huomattavasti ohuempi; vastaavasti se on tässä 2-3 kertaa vähemmän kestävä. Anteroinferiorisella alueella nivelkapseli on kiinnittynyt huomattavasti kirurgisen kaulan alapuolelle, jolloin sen ontelo kasvaa ja muodostuu kainaloon syvennys (Riedelin tasku). Jälkimmäinen mahdollistaa olkapään mahdollisimman suuren abduktion, samalla kun verisuoni-hermokimpun lähestyy nivelpintoja, mikä on muistettava kirurgisten toimenpiteiden aikana. Kimpun hermot sisältävät olkapään hermopunoksen: olkapään ja kyynärvarren mediaalisen ihohermon, lihas-ihohermon, keski-, värttinä-, kyynärhermon ja kainalohermon. Myös verisuonet kulkevat täällä: kainalovaltimo ja -laskimo haaroineen (thoracoacromial, subcapular, superior thoracic, etummaiset ja takimmaiset valtimot, jotka ympäröivät olkaluuta, sekä niitä seuraavat laskimot).

[ 1 ], [ 2 ]

Olkapään sijoiltaanmenon oireet

Potilaat valittavat vamman jälkeistä kipua ja olkanivelen toiminnan menetystä. Potilas pitää terveellä kädellään kiinni loukkaantuneen puolen käsivarresta ja yrittää lukita sen loitonnuksen ja jonkin verran eteenpäin suuntautuvan poikkeaman asentoon.

Olkapään sijoiltaanmenon luokittelu

1. Synnynnäinen.
2. Hankittu:
   • ei-traumaattinen:
     • mielivaltainen;
     • patologinen (krooninen);
   • traumaattinen:
     • mutkaton;
     • monimutkainen: avoin, jossa on vaurio verisuoni-hermokimpussa, jänteen repeämä, murtumien sijoiltaanmenot, patologiset toistuvat, vanhat ja totunnaiset olkapään sijoiltaanmenot.

Traumaattiset olkapään sijoiltaanmenot aiheuttavat 60 % kaikista sijoiltaanmenoista. Tämä selittyy nivelen anatomisilla ja fysiologisilla ominaisuuksilla (olkaluun pallomainen pää ja lapaluun litteä nivelontelo, niiden kokojen välinen ero, nivelen suuri ontelo, nivelsidekapselilaitteiston heikkous, erityisesti etuosassa, lihasten erikoinen työ ja useat muut sijoiltaanmenon syntymiseen vaikuttavat tekijät).

Lapaluuhun nähden olkapään sijoiltaanmenoja on etummaisia (sukorakoidi-, korakoidi- ja kainalosijoiltaanmenoja), alapuolisia (subarikaali-) ja takaosaseiniä (subakromiaali- ja infraspinatus-sijoiltaanmenoja). Etummaiset sijoiltaanmenot ovat yleisimpiä (75 %), kainalosijoiltaanmenojen osuus on 24 % ja loput 1 %.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Olkapään sijoiltaanmenon diagnosointi

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Anamneesi

Anamneesi viittaa traumaan.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tarkastus ja fyysinen tutkimus

Olkanivel on epämuodostunut: litistynyt anteroposterior-suunnassa, akromioni työntyy ihon alle, sen alla on painauma. Kaikki tämä antaa nivelelle tunnusomaisen ulkonäön.

Tunnustelu paljastaa proksimaalisen olkaluun ulkoisten maamerkkien rikkoutumisen: pää tunnustellaan sille epätavallisesta paikasta, useimmiten lapaluun nivelontelosta sisäänpäin tai ulospäin. Aktiiviset liikkeet ovat mahdottomia, ja passiivisia liikkeitä yritettäessä havaitaan positiivinen oire joustavasta vastuksesta. Olkapään pyörimisliikkeet välittyvät epätyypillisesti sijaitsevaan päähän. Olkanivelen tunnusteluun ja motorisen toiminnan määrittämiseen liittyy kipua. Käsivarren distaalisten nivelten liikkeet säilyvät täysin. Kirurgin on määritettävä liikkeet sekä ihon herkkyys, koska sijoiltaanmenoihin voi liittyä hermovaurioita, useimmiten kainalohermon. Myös pääsuonten vauriot ovat mahdollisia, joten raajan valtimoiden pulssi tulisi tarkistaa ja verrata terveen puolen pulssiin.

[ 15 ], [ 16 ]

Laboratorio- ja instrumentaalitutkimukset

Olkapään sijoiltaanmenojen tärkein lisätutkimusmenetelmä on röntgenkuvaus. Ilman sitä on mahdotonta tehdä lopullista diagnoosia, ja yritys poistaa sijoiltaanmeno ennen röntgenkuvausta on pidettävä lääketieteellisenä virheenä. Ilman röntgenkuvausta on mahdollista, että olkaluun tai lapaluun proksimaalisen pään murtumia ei tunnisteta, minkä seurauksena potilaalle voi aiheutua vahinkoa manipulaation aikana.

Olkapään sijoiltaanmenon hoito

Olkapään sijoiltaanmenon konservatiivinen hoito

Sijoiltaan mennyt segmentti on reduktioitava välittömästi diagnoosin jälkeen. Anestesia voi olla joko yleisanestesia tai paikallinen. Yleisanestesiaa tulisi suosia. Paikallispuudutus annetaan injisoimalla 20–40 ml 1-prosenttista prokaiiniliuosta nivelonteloon morfiiniliuoksen tai kodeiinin + morfiinin + narkootinin + papaveriinin + tebaiinin ihonalaisen injektion jälkeen.

Olkapään reduktio ilman anestesiaa tulisi pitää virheenä. Ennen sijoiltaanmenon poistamista on tarpeen ottaa yhteyttä potilaaseen: rauhoittaa hänet, selvittää hänen käyttäytymisensä reduktiovaiheissa ja saavuttaa lihasten maksimaalinen rentoutuminen.

Olkapunoksen johtopuudutus tehdään V. A. Meshkovin (1973) menetelmän mukaisesti. Se suoritetaan seuraavasti. Potilas istuu tuolilla selkänojalla tai makaa meikkipöydällä. Hänen päänsä on käännetty tervettä olkapäätä kohti. Puudutusta varten solisluun alareunan alle, sen ulomman ja keskimmäisen kolmanneksen rajalle, lapaluun tunnusteltavan korakoidilisäkkeen kärjen yläpuolelle, määritetään piste, johon tehdään "sitruunankuori". Sitten neula työnnetään kohtisuoraan ihon pintaan nähden 2,5-3,5 cm syvyyteen (riippuen potilaan ihonalaisen rasvan ja lihaskerrosten vakavuudesta) ja ruiskutetaan 20 ml 2 % tai 40 ml 1 % prokaiiniliuosta.

V. A. Meshkovin tutkimus osoitti, että neula tässä paikassa ei voi vahingoittaa subklavia-suonia, ja sen läpi pumpattu liuos pesee hermohaarat, jotka osallistuvat olkanivelen kapselin ja lihasten hermotukseen.

Anestesian saavuttamisen jälkeen he alkavat asettaa olkapäätä uudelleen.

Olkapään sijoiltaanmenon korjaamiseen on yli 50 tapaa. Ne kaikki voidaan jakaa kolmeen ryhmään:

• vipumenetelmät;
• fysiologiset menetelmät, jotka perustuvat lihasten väsymiseen venytyksen (veto) avulla;
• menetelmät, joissa olkaluun pää työnnetään nivelonteloon (työntömenetelmät).

On huomattava, että tämä jako on melko mielivaltainen, koska monet menetelmät yhdistävät olkapään uudelleenasennustekniikan eri elementtejä.

Tunnetuin esimerkki vipuperiaatteella tehdystä olkapään reduktiosta on Kocherin menetelmä (1870). Potilas istuu tuolilla. Vaurioituneen olkanivelen ympärille kiedotaan 8-kirjaimen muotoinen pyyhe, joka luo vastavetoliikkeen. Lääkäri asettaa kätensä, joka on sama kuin potilaan sijoiltaan mennyt käsivarsi, kyynärtaipeen päälle ja kietoo sen ympärille. Toisella kädellä hän pitää kiinni rannenivelestä taivuttaen potilaan raajaa kyynärnivelestä suorassa kulmassa. Tämän jälkeen lääkärin toimenpiteet koostuvat neljästä vaiheesta, jotka korvaavat toisensa tasaisesti:

• raajan akselia pitkin ulottuva ja olkapään tuominen vartaloon;
• jatkaen ensimmäisen vaiheen liikkeitä, kierrä olkapäätä ulospäin poikkeamalla kyynärvartta samalle puolelle;
• muuttamatta saavutettua asentoa ja pitoa, siirrä kyynärniveltä eteenpäin ja sisäänpäin tuoden sen lähemmäksi vartalon keskiviivaa;
• Suorita olkapään sisäkierto kyynärvarren takana siirtämällä tämän käden käsi terveelle olkapäälle.

Kocherin menetelmä on yksi traumaattisimmista, ja sitä voidaan käyttää olkapään uudelleenasentoon nuorilla, joilla on etummaisen olkapään sijoiltaanmeno. Sitä ei voida käyttää iäkkäillä ihmisillä olkapään huokoisten luiden murtumisriskin ja muiden komplikaatioiden vuoksi.

F. F. Andrejevin menetelmä (1943). Potilas makaa selällään sohvalla. Kirurgi, joka seisoo sängyn päädyssä, ottaa uhrin loukkaantuneen käsivarren suorassa kulmassa taivutetusta kyynärvarresta ja nostaa sen etutasoon, samalla tuottaen vetovoimaa olkapään akselia pitkin. Käsivartta kierretään ensin sisäänpäin, sitten ulospäin ja lasketaan alas.

Luvuin menetelmäryhmä perustuu sijoiltaanmenon vähentämiseen vetoliikkeellä. Usein veto yhdistetään pyöriviin tai keinuntaliikkeisiin. Vanhin menetelmä tässä ryhmässä on Hippokrateen (4. vuosisata eaa.) menetelmä. Potilas makaa selällään sohvalla. Lääkäri asettaa paljaan jalkansa kantapään (sama jalka kuin potilaan sijoiltaan mennyt käsivarsi) potilaan kainaloon. Hän tarttuu potilaan käteen ja vetää käsivarren pituusakselia pitkin samalla vähitellen tuoden ja painamalla kantapäätä olkaluun pään päällä ulospäin ja ylöspäin. Kun päätä painetaan, se laskeutuu.

EO Mukhinin menetelmä (1805). Potilas makaa selällään tai istuu tuolilla. Vaurioitunut olkanivel peitetään takaa rullatulla lakanalla, jonka päät ristitään potilaan rintakehän päällä. Avustaja käyttää sitä vastavetoon. Kirurgi kohdistaa vetoa potilaan olkapäähän tasaisesti, kasvavalla voimalla, siirtäen sitä vähitellen suorakulmaan ja suorittaen samanaikaisesti pyöriviä liikkeitä (kuva 3-10).

Mothin menetelmä (1812). Potilas makaa pöydällä. Avustaja vetää kipeän käsivarren ylös ja asettaa jalkansa potilaan olkapäälle. Kirurgi yrittää säätää olkaluun päätä sormillaan.

On olemassa useita muita menetelmiä olkapään sijoiltaanmenon poistamiseksi vaurioituneen raajan vetoon perustuen. Näitä ovat Simonin (1896), Hofmeisterin (1901) ja AA Kudryavtsevin (1937) menetelmät.

Simonin menetelmän mukaan potilas asetetaan lattialle terveelle puolelle. Avustaja seisoo jakkaralla ja vetää sijoiltaan menneen käsivarren rannetta ylöspäin, ja kirurgi yrittää sormillaan palauttaa olkaluun pään alkuperäiseen asentoonsa.

Hofmeisterin ja A. A. Kudryavtsevin menetelmät eroavat toisistaan siinä, että ensimmäisessä tapauksessa raajan veto suoritetaan kädestä ripustetulla painolla, kun taas toisessa tapauksessa se suoritetaan lohkon yli heitetyllä narulla.

Tässä ryhmässä fysiologisin ja atraumaattisin menetelmä on Yu.S. Dzhanelidzen (1922) menetelmä. Se perustuu lihasten rentoutumiseen venyttämällä ja loukkaantuneen raajan painovoiman avulla. Potilas asetetaan kyljelleen pukeutumispöydälle siten, että sijoiltaan mennyt käsivarsi roikkuu pöydän reunan yli, ja pään alle asetetaan korkea pöytä tai yöpöytä.

Potilaan vartalo kiinnitetään rullilla, erityisesti lapaluiden alueelta, ja jätetään tähän asentoon 20–30 minuutiksi. Lihakset rentoutuvat. Kirurgi tarttuu potilaan koukussa olevaan kyynärvarteen ja vetää sitä alaspäin (ulospäin) pitkin käsivartta, minkä jälkeen hän kiertää sitä ulospäin ja sisäänpäin. Olkapään supistuminen voidaan havaita tyypillisestä naksahduksesta ja nivelen liikkeiden palautumisesta.

Pieni määrä menetelmiä perustuu olkaluun pään työntämiseen suoraan nivelonteloon vähäisellä tai olemattomalla vetovoimalla.

VD Chaklinin menetelmä (1964). Potilas asetetaan selälleen. Kirurgi tarttuu suorassa kulmassa taivutetun kyynärvarren yläkolmannekseen, loihtii hieman sijoiltaan mennyttä käsivartta ja venyttää olkapään akselia. Samaan aikaan hän painaa kainaloon työnnettyllä toisella kädellä olkaluun päätä, mikä johtaa supistumiseen.

V. A. Meshkovin (1973) menetelmä luokitellaan atraumaattiseksi; se on kätevä etu- ja (erityisesti) alempien sijoiltaanmenojen poistamiseen.

Aiemmin kuvatun solisluun johtamisanestesian jälkeen potilas asetetaan selälleen pöydälle. Avustaja liikuttaa sijoiltaan mennyttä raajaa ylöspäin ja eteenpäin 125–130 asteen kulmassa ja pitää sitä tässä asennossa tekemättä mitään toimenpiteitä 10–15 minuuttia lihasten väsyttämiseksi ja rentouttamiseksi. Kirurgi luo vastatuen painamalla toisella kädellä akromionia ja toisella kädellä työntää olkaluun päätä kainalosta ylöspäin ja taaksepäin etummaisissa sijoiltaanmoissa ja vain ylöspäin alemmissa sijoiltaanmoissa.

Yllä mainitut olkapään sijoiltaanmenon poistamiseen tarkoitetut menetelmät eivät ole tekniikaltaan ja suosioltaan samanlaisia, mutta jokainen niistä voi palauttaa nivelen anatomian. Tämä ei kuitenkaan tarkoita, että kirurgin olisi velvollisuus käyttää kaikkia menetelmiä ja niiden muunnelmia työssään. Pään repositiotekniikan hallitseminen kolmella tai viidellä tavalla riittää, ne riittävät poistamaan kaikenlaiset traumaattiset sijoiltaanmenot. On tarpeen valita hellävaraiset, atraumaattiset repositiomenetelmät. Dzhanelidzen, Kudrjavtsevin, Meškovin, Tšaklinin, Hippokrateen ja Simonin menetelmiä voidaan pitää laajamittaisen käyttöönoton arvoisina. Mutta ne onnistuvat vain, jos manipulaatio suoritetaan huolellisesti ja täydellisessä anestesiassa.

On huomattava, että joskus edes klassisella tekniikan toteutuksella ei ole mahdollista palauttaa niveltä. Näitä ovat niin sanotut Meshkovin olkapään palautumattomat sijoiltaanmenot. Ne tapahtuvat, kun kudosta pääsee nivelpintojen väliin. Interponatum koostuu useimmiten vaurioituneista jänteistä ja lihaksista, repeytyneen ja vääntyneen nivelkapselin reunoista, hauislihaksen pitkän pään jänteen luiskahduksesta ja luunpaloista. Lisäksi esteenä voivat olla lapaluun lihasten jänteet, jotka ovat repeytyneet isotuberkullista, kiinnittyneet nivelkapseliin ja joita kirurgit kutsuvat kiertäjäkalvosimeksi.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Olkapään sijoiltaanmenon kirurginen hoito

Peruuttamattomia sijoiltaanmenoja pidetään olkapään sijoiltaanmenon kirurgisen hoidon indikaationa - olkanivelen artrotomia, esteen poistaminen, sijoiltaanmenon poistaminen ja nivelpintojen yhteneväisyyden palauttaminen.

Olkapään suljetun tai avoimen reposition jälkeen raaja tulee immobilisoida Turner-kipsivaloksella terveestä olkapäästä loukkaantuneen raajan metakarpaaliluiden päihin. Liikkumattomuuden keston tulisi olla nuorilla vähintään 4 viikkoa ja vanhemmilla 3 viikkoa. Iäkkäillä ja vanhoilla ihmisillä käytetään kantositeitä (kipsivalosten sijaan) 10–14 päivän ajan.

Määrättyjä ovat kipulääkkeet, UHF-hoito olkanivelelle, staattinen liikuntaterapia ja aktiiviset liikkeet käden nivelissä.

Liikkumattomuuden poistamisen jälkeen olkanivelelle määrätään liikuntaterapiaa. Harjoitusten tulee olla passiivisia ja aktiivisia, ja niiden tavoitteena on palauttaa pyöreät liikkeet ja olkapään loitontaminen. Liikuntaterapian aikana on varmistettava, että olkapään ja lapaluun liikkeet ovat erillään, ja jos kyseessä on olkapää- ja lapaluun oireyhtymä (olkapää liikkuu yhdessä lapaluun kanssa), lapaluu tulee kiinnittää terapeutin käsin. Myös olkapään ja solisluun yläpuolisten lihasten rytmistä galvanointia, prokaiinielektroforeesia, otsokeriittia, lasersädehoitoa, magneettiterapiaa ja uima-allasharjoituksia määrätään.

Arvioitu työkyvyttömyyden kesto

Työkyky palautuu 4–6 viikon kuluessa.

[ 22 ], [ 23 ]