Virtsankarkailu naisilla

Usein sukupuolielinten laskeumaan liittyy ponnistusinkontinenssi ja kystoseele. Kystoseelen pääasiallinen syy on puboservikaalisen faskian heikkeneminen, kardinaalisiteiden hajaantuminen ja itse detrusorlihaksen vika. Kystoseelen muodostumiseen liittyy emättimen etuseinämän ja virtsaputkisegmentin laskeuma ja vastaavasti virtsaamishäiriöt.

Virtsankarkailu on patologinen tila, jossa virtsaamisen tahtoinen hallinta menetetään ja virtsan karkailu on tahatonta.

Epidemiologia

Naisten ujous ja suhtautuminen ongelmaan olennaisena ikääntymisen merkkinä johtaa siihen, että luvut eivät heijasta taudin esiintyvyyttä, mutta on huomattava, että 50 % 45–60-vuotiaista naisista on joskus havainnut tahatonta virtsankarkailua. Yhdysvalloissa tehdyssä tutkimuksessa 2000 yli 65-vuotiaasta naisesta 36 %:lla vastaajista esiintyi kiireellistä virtsaamistarvetta. D. Yu. Pushkarin (1996) mukaan virtsankarkailun esiintyvyys naisilla on 36,8 % ja I. Apolikhinan (2006) mukaan 33,6 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Syyt naisten virtsankarkailu

Virtsankarkailun johtavana syynä pidetään synnytystä: ponnistusinkontinenssia havaitaan 21 %:lla naisista spontaanin synnytyksen jälkeen ja 34 %:lla patologisten synnytyspihtien käytön jälkeen.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Synnyssä

On nyt todistettu, että patologisella synnytyksellä on merkittävä rooli tämän taudin kehittymisessä. Tahaton virtsankarkailu esiintyy usein vaikean synnytyksen jälkeen, joka on pitkittynyt tai johon on liittynyt synnytysleikkauksia. Patologisen synnytyksen jatkuva seuralainen on välilihan ja lantionpohjan trauma. Virtsankarkailun esiintyminen naisilla, jotka eivät ole synnyttäneet eivätkä ole edes harrastaneet seksiä, on kuitenkin pakottanut meidät tarkastelemaan uudelleen patogeneesikysymyksiä. Lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet, että virtsankarkailuun liittyy virtsarakon kaulan oklusaalilaitteiston voimakas häiriö, muutokset sen muodossa, liikkuvuudessa ja "virtsarakko-virtsaputki"-akselissa. S. Raz uskoo, että virtsankarkailu tulisi jakaa kahteen päätyyppiin:

• sairaus, joka liittyy muuttumattoman virtsaputken ja virtsaputkisegmentin nivelsiteiden sijoiltaanmenoon ja heikkenemiseen, jota kutsutaan anatomiseksi virtsankarkailukseksi;
• sairaus, joka liittyy muutoksiin itse virtsaputkessa ja sulkijalihaksessa, mikä johtaa sulkijalihaksen toiminnan häiriintymiseen.

Stressinkarkailu yhdistetään sukupuolielinten laskeumaan 82 %:ssa tapauksista, sekamuotoinen inkontinenssi 100 %:ssa.

Positiivinen virtsaputken painegradientti (paine virtsaputkessa ylittää virtsarakon sisäisen paineen) katsotaan virtsaumpen tilaan. Virtsankarkailun ja virtsaamishäiriöiden yhteydessä tämä gradientti muuttuu negatiiviseksi.

Tauti etenee fyysisen aktiivisuuden ja hormonaalisten häiriöiden vaikutuksesta (estrogeenipitoisuuden lasku vaihdevuosien aikana ja lisääntymisikäisillä naisilla merkittävä rooli on sukupuoli- ja glukokortikoidihormonien suhteen vaihteluilla ja niiden epäsuoralla vaikutuksella α- ja β-adrenoreseptoreihin). Sidekudosdysplasialla on tärkeä rooli.

Sukupuolielinten laskeuman ja virtsankarkailun synnyssä ratkaiseva rooli ei ole ainoastaan synnytysten kokonaismäärällä, vaan myös niiden kulun erityispiirteillä. Niinpä jopa komplisoimattomien synnytysten jälkeen 20 %:lla naisista havaitaan häpyhervojen distaalisen johtumisen hidastumista (15 %:lla tapauksista - ohimenevää). Tämä antaa aiheen olettaa, että synnytyksen aikana lanne-ristihermo vaurioituu, mikä johtaa sulkijahermon, reisiluun ja iskiashervojen halvaantumiseen ja sen seurauksena virtsan ja ulosteen pidätyskyvyttömyyteen. Lisäksi virtsan ja ulosteen pidätyskyvyttömyys normaalin synnytyksen jälkeen selittyy lihasten venymisellä tai välilihan kudosten vaurioitumisella, joka johtuu lantionpohjan sulkijalihaksen hermotuksen häiriintymisestä.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Lomakkeet

JG Stronglaivas ja EJ McGuire kehittivät vuonna 1988 luokituksen, jota on sittemmin lisätty ja muutettu lukuisia kertoja. International Continence Society (ICS) suosittelee tätä luokitusta käytettäväksi, ja se on yleisesti hyväksytty.

Virtsankarkailun kansainvälinen luokitus

• Tyyppi 0. Levossa virtsarakon pohja on häpyluun yläpuolisen liitoksen yläpuolella. Seisoma-asennossa yskiessä havaitaan virtsaputken ja virtsarakon pohjan lievä kiertyminen ja sijoiltaanmeno. Kun kaula avataan, virtsan spontaania vapautumista ei havaita.
• Tyyppi 1. Levossa virtsarakon pohja on häpyliitoksen yläpuolella. Ponnistaessa virtsarakon pohja laskeutuu noin 1 cm, ja kun virtsarakon kaula ja virtsaputki avautuvat, virtsaa vuotaa tahattomasti. Kystoseeleä ei välttämättä havaita.
• Tyyppi 2a. Levossa virtsarakon pohja on häpyliitoksen yläreunan tasolla. Yskiessä virtsarakko ja virtsaputki painuvat merkittävästi häpyliitoksen alapuolelle. Virtsaputken leveällä avautumisella havaitaan virtsan spontaania vapautumista. Määritetään kystoseele.
• Tyyppi 26. Levossa virtsarakon pohja on häpyliitoksen alapuolella. Yskiessä havaitaan merkittävä virtsarakon ja virtsaputken laskeuma, johon liittyy voimakas spontaani virtsaneritys. Määritetään kystouretroseeli.
• Tyyppi 3. Levossa virtsarakon pohja on hieman häpyliitoksen yläreunan alapuolella. Virtsarakon kaula ja proksimaalinen virtsaputki ovat levossa auki ilman detrusorlihaksen supistuksia. Spontaani virtsankarkailu havaitaan virtsarakon sisäisen paineen lievän nousun vuoksi. Virtsankarkailu tapahtuu, kun takimmaisen vesikoureteraalisen kulman anatominen konfiguraatio menetetään.

Kuten annetusta luokituksesta voidaan nähdä, virtsankarkailun tyypeissä 0, 1 ja 2 esiintyy normaalin virtsaputken segmentin ja virtsaputken proksimaalisen osan sijoiltaanmenoa, johon usein liittyy kystocelen kehittyminen tai se on sen seuraus. Tällaisia virtsankarkailutyyppejä kutsutaan anatomiseksi inkontinenssiksi.

Tyypin 3 inkontinenssissa virtsaputki ja virtsarakon kaula eivät enää toimi sulkijalihaksena, ja niitä edustaa useammin jäykkä putki ja arpikudoksellisesti muuttunut virtsaputkisegmentti.

Tämän luokituksen käyttö mahdollistaa tällaisten potilaiden hoitomenetelmien standardoinnin ja hoitotaktiikan valinnan optimoinnin. Tyypin 3 virtsankarkailun potilaat tarvitsevat lisätukea virtsaputkelle ja virtsarakon kaulalle sekä passiivisen virtsaretention luomisen puristamalla virtsaputkea, koska näiden potilaiden sulkijalihaksen toiminta on kokonaan menetetty.

Virtsankarkailu jaetaan oikeaan ja väärään.

• Valeinkontinenssi on tahatonta virtsankarkailua ilman virtsaamistarvetta, joka voi liittyä synnynnäisiin tai hankittuihin virtsanjohtimen, virtsaputken ja virtsarakon vikoihin (virtsarakon ekstrofia, sen etuseinän puuttuminen, virtsaputken täydelliset epispadiat jne.).
• Todellisen virtsankarkailun luokittelu International Continence Society ICS:n (2002) määritelmän mukaan esitetään seuraavasti.
  • Stressinkarkailu eli ponnistusinkontinenssi on tahatonta virtsankarkailua ponnistelussa, aivastaessa tai yskiessä.
  • Pakkoinkontinenssi on tahatonta virtsankarkailua, joka ilmenee heti äkillisen, voimakkaan virtsaamispakon jälkeen.
  • Sekamuotoinen virtsankarkailu on yhdistelmä ponnistus- ja pakkoinkontinenssia.
  • Enureesi on mitä tahansa tahatonta virtsankarkailua.
  • Yöllinen enureesi - valituksia virtsan karkaamisesta unen aikana.
  • Ylivuotoinkontinenssi (paradoksaalinen iskuria).
  • Ekstrauretraalinen virtsankarkailu on virtsan vapautumista virtsaputken ulkopuolelle (tyypillistä erilaisille urogenitaalisille fistuloille).

Yliaktiivinen rakko on kliininen oireyhtymä, jolle on ominaista useita oireita: tiheä virtsaamistarve (yli 8 kertaa päivässä), pakottava virtsaamistarve ja (tai ilman) pakottavaa virtsankarkailua, yövirtsaisuus. Pakollista virtsankarkailua pidetään yliaktiivisen rakon ilmentymänä.

Kiireellinen virtsankarkailu on tahatonta virtsankarkailua, joka johtuu äkillisestä, voimakkaasta virtsaamistarveesta. Detrusorlihaksen tahaton supistuminen aiheuttaa rakon täyttymisvaiheen aikana. Detrusorlihaksen yliaktiivisuus voi johtua neurogeenisistä syistä ja idiopaattisista syistä, kun neurogeenista patologiaa ei ole todettu, sekä näiden yhdistelmästä.

• Idiopaattisia syitä ovat: ikään liittyvät muutokset virtsarakon tyhjentäjälihaksessa, myogeeniset ja aistihäiriöt sekä anatomiset muutokset virtsaputken ja virtsarakon asennossa.
• Neurogeeniset syyt ovat seurausta suprasakraalisista ja supraspinaalisista vaurioista: verenkiertohäiriöiden ja aivojen ja selkäytimen vaurioiden, Parkinsonin taudin, multippeliskleroosin ja muiden neurologisten sairauksien seuraukset, jotka johtavat detrusorin hermotuksen heikkenemiseen.

A. Bowdenin ja R. Freemanin vuonna 2003 ehdottamat luokitukset, joissa otetaan huomioon kiireellisyyden oireet lääkärin ja potilaan näkökulmasta.

Asteikko välttämättömien oireiden kliinisten ilmentymien vakavuuden arvioimiseksi:

• 0 - ei kiireellisyyttä;
• 1 - lievä;
• 2 - keskimääräinen tutkinto;
• 3 - vaikea aste.

R. Freemanin luokittelu:

• En yleensä pysty pidättämään virtsaani;
• Pidätän virtsaani, jos menen heti vessaan;
• Voin "lopettaa puhumisen" ja mennä vessaan.

Tätä asteikkoa käytetään aktiivisesti virtsarakon yliaktiivisuuden oireiden arviointiin. Yliaktiivisen rakon ja pakkoinkontinenssin oireet on erotettava ponnistusinkontinenssista, virtsakivitaudeista, virtsarakon syövästä ja interstitiaalisesta kystiitistä.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostiikka naisten virtsankarkailu

Diagnostisten toimenpiteiden tarkoituksena on selvittää virtsankarkailun muoto, määrittää patologisen prosessin vakavuus, arvioida alempien virtsateiden toiminnallinen tila, tunnistaa mahdolliset virtsankarkailun syyt ja valita korjausmenetelmä. On tarpeen keskittyä mahdolliseen yhteyteen virtsankarkailun esiintymisen ja oireiden lisääntymisen välillä perimenopaussin aikana.

Virtsankarkailua sairastavien potilaiden tutkimus suoritetaan kolmessa vaiheessa.

Vaihe I - kliininen tutkimus

Useimmiten NMPN:ää esiintyy potilailla, joilla on sukupuolielinten laskeuma, joten on erityisen tärkeää arvioida gynekologista tilaa ensimmäisessä vaiheessa: potilaan tutkiminen gynekologisella tuolilla, kun on mahdollista havaita sisäisten sukupuolielinten laskeuma ja laskeuma, arvioida virtsarakon kaulan liikkuvuutta yskätestin tai ponnistelun aikana (Valsalva-testi), välilihan ihon ja emättimen limakalvon kuntoa.

Anamneesia kerättäessä on kiinnitettävä erityistä huomiota riskitekijöiden tunnistamiseen: synnytys, erityisesti patologinen tai moniraskaus, raskas fyysinen työ, liikalihavuus, suonikohjut, splanchnoptoosi, somaattinen patologia, johon liittyy lisääntynyt vatsaontelon paine (krooninen yskä, ummetus jne.), aiemmat kirurgiset toimenpiteet lantion elimiin, neurologinen patologia.

Inkontinenssipotilaiden kliiniseen tutkimukseen on välttämättä sisällytettävä laboratoriokokeet (pääasiassa kliininen virtsa-analyysi ja virtsaviljely bakteerikannan selvittämiseksi).

Potilasta tulee pyytää pitämään virtsaamispäiväkirjaa kahden päivän ajan. Hän kirjaa siihen erittyneen virtsan määrän, virtsaamistiheyden 24 tunnin aikana, kaikki virtsankarkailukohtaukset, käytettyjen siteiden määrän ja fyysisen aktiivisuuden. Virtsaamispäiväkirjan avulla voidaan arvioida virtsaamista potilaalle tutussa ympäristössä, ja sen täyttäminen useiden päivien aikana tarjoaa objektiivisemman arvion.

Stressin ja kiireellisen virtsankarkailun erotusdiagnoosissa on käytettävä P. Abramsin, AJ Weinin (1998) erikoiskyselylomaketta virtsaamishäiriöistä kärsiville potilaille.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Toiminnalliset testit

Mahdollistaa virtsankarkailun visuaalisen varmentamisen.

Yskätesti: gynekologisella tuolilla olevaa potilasta, jolla on täysi rakko (150–200 ml), pyydetään yskimään: kolme yskäniskua 3–4 kertaa, yskäniskujen välissä yksi täysi hengitys. Testi on positiivinen, jos virtsaa vuotaa yskimisen aikana. Tätä testiä on sovellettu laajemmin kliinisessä käytännössä. Positiivisen yskätestin ja sisäisen virtsaputken sulkijalihaksen vajaatoiminnan välinen yhteys on osoitettu. Jos virtsaa ei vuoda yskimisen aikana, potilasta ei pidä pakottaa toistamaan testiä, vaan muita testejä on tehtävä.

Valsalvan testi eli ponnistuskoe: gynekologisella tuolilla täydellä rakolla olevaa naista pyydetään ottamaan syvään henkeä ja ponnistelemaan päästämättä ilmaa ulos: virtsankarkailun sattuessa virtsaa tulee virtsaputken ulkoisesta aukosta ponnistelun alaisena. Virtsan karkaamisen luonne kirjataan silmämääräisesti ja verrataan huolellisesti ponnistelun voimaan ja aikaan. Sukupuolielinten laskeumapotilailla yskäntesti ja Valsalvan testi tehdään esteen kanssa. Simpsin tähystimen takaosaa käytetään esteenä.

Tunnin mittainen sidetesti (60 minuutin askeltesti): Ensin määritetään sideharson alkupaino. Sen jälkeen potilas juo 500 ml vettä ja vaihtelee erityyppisten fyysisten aktiviteettien välillä (kävely, esineiden nostaminen lattialta, yskiminen, portaiden ylös ja alas kulkeminen) tunnin ajan. Tunnin kuluttua side punnitaan ja tiedot tulkitaan:

• siteen painon kasvu alle 2 g - ei virtsankarkailua (vaihe I);
• lisääntyy 2–10 g:lla - virtsan menetys lievästä kohtalaiseen (vaihe II);
• lisääntyminen 10–50 g:lla - vaikea virtsan menetys (vaihe III);
• yli 50 g:n painonnousu - erittäin vaikea virtsankarkailu (vaihe IV).

Testi, jossa tamponiasetin asetetaan emättimeen virtsarakon kaulan alueelle. Tulokset arvioidaan, kun virtsavuotoa ei esiinny provokatiivisten testien aikana asetin paikallaan.

"Pysäytystesti": potilasta pyydetään virtsaamaan rakko täytettynä 250–350 ml:lla steriiliä 0,9 % natriumkloridiliuosta. Heti kun "virtsasuihku" ilmestyy, enintään 1–2 sekunnin kuluttua, potilasta pyydetään lopettamaan virtsaaminen. Erittyneen virtsan määrä mitataan. Sitten potilasta pyydetään lopettamaan virtsaaminen ja erittyneen "virtsan" määrä mitataan uudelleen. Tässä "pysäytystestin" muunnelmassa on mahdollista arvioida: estävien mekanismien todellista tehokkuutta – jos yli 2/3 injektoidusta nesteestä jää rakkoon, ne toimivat normaalisti, jos alle 1/3–1/2, niin hitaasti, jos "virtsaa" jää rakkoon <1/3 injektoidusta tilavuudesta, virtsaamista estävät mekanismit ovat käytännössä heikentyneet. Estävien refleksien täydellinen puuttuminen ilmenee siinä, että nainen ei pysty pysäyttämään alkanutta virtsaamista. Kyky keskeyttää virtsaaminen spontaanisti antaa meille mahdollisuuden arvioida lantionpohjan juovikkaiden lihasten (m. bulbospongiosus, m. ischiocavernosus ja m. levator ani) supistumiskykyä, jotka osallistuvat virtsarakon ja virtsaputken sulkijalihaksen muodostumiseen, sekä virtsarakon sulkijalihaksen tilaa. "Pysäytystesti" voi osoittaa paitsi sulkijalihaksen kyvyttömyyttä supistua tahdonalaisesti, myös yliaktiivisen virtsarakon tyhjentäjälihaksen kyvyttömyyttä pidättää tietty määrä virtsaa.

Vaihe II - ultraäänitutkimus

Välilihan tai emättimen kautta tehtävä ultraäänitutkimus (UA) mahdollistaa kliinistä tietoa vastaavien tietojen saamisen ja useimmissa tapauksissa rajoittaa radiologisten tutkimusten, erityisesti uretrokystografian, käyttöä.

Transvaginaalisen ultraäänitutkimuksen diagnostiset mahdollisuudet ovat melko korkeat ja sillä on itsenäinen arvo virtsaputken sijoiltaanmenon määrittämisessä ja sulkijalihaksen vajaatoiminnan diagnosoinnissa stressinkontinenssipotilailla. Välilihan skannauksella on mahdollista määrittää virtsarakon pohjan sijainti, sen suhde häpyluun yläreunaan, mitata virtsaputken pituus ja halkaisija koko pituudeltaan, virtsaputken takakulma (β) ja virtsaputken ja vartalon pystyakselin välinen kulma (α), arvioida virtsarakon kaulan konfiguraatio, virtsaputki ja virtsarakon kaulan sijainti suhteessa symphysis-liitokseen.

Ultraäänikuvan kolmiulotteisella rekonstruktiolla on mahdollista arvioida limakalvon sisäpinnan kunto, virtsaputken halkaisija ja poikkileikkauspinta-ala poikkileikkauksina virtsaputken ylä-, keski- ja alakolmanneksessa, tutkia virtsarakon kaulaa "sisältäpäin" ja visualisoida virtsarakon sisäinen "sulkijalihas".

Stressinkarkailu kaksiulotteisessa ultraäänitutkimuksessa ilmenee oirekompleksina: virtsaputken segmentin sijoiltaanmeno ja patologinen liikkuvuus, jotka ilmenevät selvimmin virtsaputken poikkeamakulman kiertymisenä pystysuorasta akselista (α) - 200 tai enemmän ja takimmaisen virtsaputken kulman (β) kiertymisenä venytystestin aikana; virtsaputken anatomisen pituuden lyheneminen, virtsaputken laajeneminen proksimaalisessa ja keskiosassa, etäisyyden kasvu virtsarakon kaulasta häpyluun levossa ja Valsalvan testin aikana.

Kolmiulotteisessa rekonstruktiossa sulkijalihaksen vajaatoiminnan tyypillisiä merkkejä: virtsaputken poikkileikkauksen halkaisija on yli 1 cm proksimaaliosassa, lihaksisen sulkijalihaksen leveyden pieneneminen 0,49 cm:iin tai vähemmän, virtsaputken sulkijalihaksen muodonmuutos, virtsaputken poikkileikkauspinta-alan ja sulkijalihaksen leveyden numeeristen arvojen suhde on yli 0,74 cm. Tyypillistä on myös kuva virtsaputken suppilonmuotoisesta muodonmuutoksesta, jossa sulkijalihas on minimaalisesti ilmaistu ja virtsaputken poikkileikkauspinta-alan ja sulkijalihaksen leveyden suhde on maksimaalinen (jopa 13, normaaliarvo 0,4–0,7).

Vaihe III - urodynaaminen tutkimus

Indikaatiot kattavalle urodynaamiselle tutkimukselle (CUDS): kiireellisen virtsankarkailun oireiden esiintyminen, epäily häiriön yhdistelmäluonteesta, hoidon tehottomuus, kliinisten oireiden ja tutkimustulosten välinen ristiriita, obstruktiivisten oireiden esiintyminen, neurologisen patologian esiintyminen, virtsaamishäiriö, joka on ilmennyt naisilla lantion elinten leikkauksen jälkeen, virtsankarkailun "relapsit" stressinvastaisten leikkausten jälkeen, ehdotettu virtsankarkailun kirurginen hoito.

KUDI:a pidetään vaihtoehtoisena menetelmänä virtsaputken epävakauden ja detrusorin yliaktiivisuuden diagnosoinnissa, mikä mahdollistaa oikeiden hoitotaktiikoiden kehittämisen ja tarpeettomien kirurgisten toimenpiteiden välttämisen yliaktiivista rakkoa sairastavilla potilailla.

Urodynaamiseen tutkimukseen kuuluvat uroflowmetria, kystometria ja profilometria.

Uroflowmetria on aikayksikköä kohti erittyneen virtsan määrän mittaus, joka yleensä ilmaistaan ml/s. Se on edullinen ja ei-invasiivinen tutkimusmenetelmä ja arvokas seulontatesti virtsaamishäiriöiden diagnosoinnissa. Uroflowmetria tulisi suorittaa ensisijaisena tutkimuksena. Se voidaan yhdistää samanaikaiseen virtsarakon paineen, tyhjennyslihaksen ja vatsanpaineen mittaamiseen, sulkijalihaksen elektromyografian ja kystouretrogrammien rekisteröintiin.

Kystometria on virtsarakon tilavuuden ja paineen välisen suhteen tallentaminen täyttymisen aikana. Menetelmä antaa tietoa virtsarakon sopeutumisesta tilavuutensa kasvuun sekä keskushermoston virtsaamisrefleksin säätelystä.

Virtsaputken paineprofiilin avulla voimme arvioida virtsaputken toimintaa. Virtsaummen toiminta johtuu siitä, että virtsaputken paine ylittää millä tahansa hetkellä virtsarakon paineen. Virtsaputken paineprofiili on graafinen ilmaus virtsaputken sisäisestä paineesta peräkkäisissä pisteissä sen pituudella.

Lisätutkimusmenetelmät

Kystoskopia on tarkoitettu virtsarakon tulehduksellisten ja neoplastisten leesioiden poissulkemiseksi.

Ennen alkuvaiheen tutkimusta kaikille potilaille tehdään yleinen virtsa- ja verikoe sekä tavanomainen biokemiallinen veren seerumitesti. Jos havaitaan virtsatieinfektion tai erytrosyturian merkkejä, tutkimusta täydennetään bakteriologisella virtsatestillä ja nystouretroskopialla virtsarakon kasvainten poissulkemiseksi. Jos havaitaan virtsatieinfektion merkkejä, ensimmäinen vaihe on sen hoito. Asianmukaisesti suoritettu potilastutkimus on erittäin tärkeä erilaisten virtsankarkailun muotojen tunnistamisessa.

Virtsankarkailun omaavien potilaiden emättimen tutkimus mahdollistaa seuraavien asioiden selvittämisen:

• emättimen koko, limakalvon kunto ja vuodon luonne (makroskooppiset merkit kolpiitista tai atrofisista muutoksista limakalvossa);
• emättimen ja virtsaputken arpimuodonmuutos (aiempien leikkausten tai sädehoidon seurauksena);
• etummaisen emättimen fornixin koko;
• virtsaputken ja virtsarakon kaulan sijainti;
• kystocelen ja uretrocelen esiintyminen ja muoto;
• kohdunkaulan ja kohdun rungon sijainti;
• virtsarakon kaulan ja proksimaalisen virtsaputken hypermobiilisuus ponnistelun aikana (epäsuorat merkit sulkijalihaksen vajaatoiminnasta, vaikka yskimisen tai ponnistelun aikana ei olisi tahatonta virtsankarkailua);
• tahaton virtsankarkailu yskiessä tai ponnistelussa.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Hoito naisten virtsankarkailu

Stressiinkontinenssin hoitoon on olemassa lukuisia menetelmiä, jotka voidaan tällä hetkellä jakaa kahteen suureen ryhmään: konservatiiviseen ja kirurgiseen.

Yhden tai toisen hoitomenetelmän suosiminen määräytyy taudin syyn, syntyneiden anatomisten häiriöiden ja virtsainkontinenssin asteen perusteella.

Konservatiiviset menetelmät:

• harjoitukset lantionpohjan lihasten vahvistamiseksi;
• estrogeenihoito;
• alfa-sympatomimeetit;
• pessaarit;
• irrotettavat virtsaputken sulkimet,

Kirurgiset menetelmät:

• suprapubinen lähestymistapa:
• Marshall–Marchetti–Krantz-operaatio;
• Operaatio kirkko;
• emättimen pääsy:
• Figurnovin leikkaus;
• Raz-virtsarakon kaulasuspensio;
• neulasisuspensio Stameyn mukaan;
• Gunes-neulan suspensio;
• neulan suspensio Peeryn mukaan;
• etummaisen emättimen seinämän rintareppu;
• TVT (jännitysvapaa vaginal teippi) -leikkaus;
• laparoskooppinen suspensio.

Tyypin 2 virtsankarkailun potilailla kirurgisen hoidon päätavoitteena on palauttaa elinten normaali anatominen sijainti siirtämällä ja kiinnittämällä virtsaputken segmentti normaaliin topografiseen ja anatomiseen asentoon.

Tyypin 3 virtsankarkailun potilailla tarvitaan lisätukea virtsaputkelle ja virtsarakon kaulalle sekä passiivista virtsaretentiota puristamalla virtsaputkea, koska näiden potilaiden sulkijalihaksen toiminta on kokonaan menetetty.

Virtsarakon sulkijalihaksen vajaatoiminnan sattuessa käytetään tällä hetkellä seuraavia kirurgisia toimenpiteitä:

• rintarepputoimenpiteet läppien kanssa emättimen etuseinästä;
• faskiaalikiinnikkeet (auto- tai keinotekoiset);
• aineen injektio (kollageeni, autofat, teflon);
• keinotekoiset sulkijalihakset.

Kaikkien linkotoimenpiteiden ydin on luoda luotettava "sulkemismekanismi", joka ei sisällä vaurioituneen sulkijalihaksen palauttamista, vaan johtaa niin sanottuun passiiviseen virtsanpidätykseen puristamalla virtsaputkea. Silmukan (lenkin) muodostaminen virtsarakon kaulan ja proksimaalisen virtsaputken ympärille palauttaa myös niiden normaalin anatomisen sijainnin. Näiden toimenpiteiden aikana virtsaputkea pidennetään, takimmaista vesikoureteraalista kulmaa korjataan, virtsaputken kaltevuuskulmaa häpysuoneen nähden pienennetään ja samalla nostetaan virtsarakon kaulaa.

Yliaktiivisen rakon hoito

Hoidon tavoitteena on vähentää virtsaamistiheyttä, pidentää virtsaamisvälejä, lisätä virtsarakon kapasiteettia ja parantaa elämänlaatua.

Yliaktiivisen rakon pääasiallisena hoitomuotona pidetään antikolinergisten lääkkeiden, sekalääkkeiden, α-adrenergisten reseptorien antagonistien ja masennuslääkkeiden (trisyklisten tai serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjien) käyttöä. Tunnetuimpia lääkkeitä ovat: oksibutyniini, tolterodiini ja trospiumkloridi.

Antikolinergiset lääkkeet salpaavat detrusorlihaksen muskariinikolinergisiä reseptoreita estäen ja vähentäen merkittävästi asetyylikoliinin vaikutusta detrusorlihakseen. Tämä mekanismi johtaa detrusorlihaksen supistusten tiheyden vähenemiseen sen yliaktiivisuuden aikana. Tällä hetkellä tunnetaan viisi muskariinireseptorityyppiä (M1–M5), joista kaksi sijaitsee detrusorlihaksessa: M2 ja M3.

Tolterodiini on kilpaileva muskariinireseptorien antagonisti, jolla on korkea selektiivisyys virtsarakon reseptoreihin verrattuna sylkirauhasten reseptoreihin. Lääkkeen hyvä siedettävyys mahdollistaa sen pitkäaikaisen käytön kaikenikäisille naisille. Detrusitolia määrätään 2 mg kaksi kertaa vuorokaudessa.

Trospiumkloridi on antikolinerginen lääke, joka on kvaternäärinen ammoniummemäs, jolla on rentouttava vaikutus virtsarakon tyhjentäjälihaksen sileisiin lihaksiin sekä antikolinergisen vaikutuksen että suoran kouristuksia estävän vaikutuksen vuoksi, joka johtuu virtsarakon sileiden lihasten sävyn heikkenemisestä. Tämän lääkkeen vaikutusmekanismi on asetyylikoliinin kilpaileva esto sileiden lihasten postsynaptisten kalvojen reseptoreissa. Lääkkeellä on ganglioentsyymejä salpaava vaikutus. Lääkkeen vaikuttava aine, trospiumkloridi (kvaternäärinen ammoniummemäs), on hydrofiilisempi kuin tertiääriset yhdisteet. Siksi lääke ei käytännössä läpäise veri-aivoestettä, mikä edistää sen parempaa siedettävyyttä ja varmistaa sivuvaikutusten puuttumisen. Lääkettä määrätään 5-15 mg 2-3 kertaa päivässä.

Oksibutyniini on lääke, jolla on yhdistetty vaikutusmekanismi, koska antikolinergisen vaikutuksen ohella sillä on kouristuksia estäviä ja paikallispuuduttavia vaikutuksia. Lääkkeellä on voimakas teho kaikkiin yliaktiivisen rakon oireisiin ja sitä määrätään 2,5–5 mg 2–3 kertaa päivässä. Kuten muutkin antikolinergiset lääkkeet, oksibutyniini voi aiheuttaa sivuvaikutuksia, jotka liittyvät M-kolinergisten reseptorien salpautumiseen eri elimissä; yleisimpiä näistä ovat suun kuivuminen, ummetus ja takykardia. Jälkimmäisten poistaminen tai vaikeusasteen vähentäminen voidaan saavuttaa valitsemalla annos yksilöllisesti.

Alfasalpaajat ovat tarkoitettu infravesikaaliseen tukkeumaan ja virtsaputken epävakauteen:

• tamsulosiini 0,4 mg kerran vuorokaudessa aamulla;
• teratsosiini annoksella 1–10 mg 1–2 kertaa päivässä (suurin annos 10 mg/vrk);
• prazosiini 0,5–1 mg 1–2 kertaa päivässä;
• alfutsosiinia 5 mg kerran päivässä aterioiden jälkeen.

Trisykliset masennuslääkkeet: imipramiini 25 mg 1-2 kertaa päivässä.

Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät:

• sitalopraami annoksella 20 mg kerran yöllä;
• fluoksetiini 20 mg aamulla tai kahtena annoksena: aamulla ja illalla. OAB:n ja kiireellisen virtsankarkailun hoidon kesto määrää oireiden voimakkuuden ja yleensä sen kesto on vähintään 3–6 kuukautta. Lääkkeiden lopettamisen jälkeen oireet uusiutuvat 70 %:lla potilaista, mikä vaatii toistuvia hoitojaksoja tai jatkuvaa hoitoa.

Hoidon tehokkuutta arvioidaan virtsaamispäiväkirjan tietojen ja potilaan subjektiivisen arvion perusteella. Urodynaamiset tutkimukset tehdään käyttöaiheiden mukaan: potilailla, joilla on negatiivinen dynamiikka hoidon taustalla, naisilla, joilla on neurologinen patologia. Kaikille postmenopausaalisille potilaille annetaan samanaikaisesti hormonikorvaushoitoa Estriol-peräpuikkojen muodossa, jos vasta-aiheita ei ole.

Stressinkarkailun hoito

Lievää virtsankarkailua hoidetaan ei-kirurgisilla menetelmillä. Tehokkain menetelmä ponnistusinkontinenssin hoitoon on kirurginen toimenpide. Tällä hetkellä etusijalla ovat minimaalisesti invasiiviset kantohihnaleikkaukset, joissa käytetään synteettisiä proteeseja - uretropeksia vapaalla synteettisellä lenkillä (TVT, TVT-O).

Kun ponnistusinkontinenssiin liittyy kystosele, kohdun ja emättimen seinämien osittainen tai täydellinen laskeuma, kirurgisen hoidon pääperiaatteena pidetään lantion elinten ja lantion pallean normaalin anatomisen asennon palauttamista vatsan, emättimen tai yhdistetyillä menetelmillä (kohdun poisto kolpopeksialla käyttämällä omia kudoksia tai synteettistä materiaalia). Toinen vaihe on kolpoperinolevatoroplastia ja tarvittaessa uretropeksia vapaalla synteettisellä lenkillä (TVT, TVT-O).

Sekamuotoisen virtsankarkailun hoito

Virtsankarkailun monimutkaisiin muotoihin kuuluvat ponnistusinkontinenssi yhdistettynä sukupuolielinten laskeumaan ja tyhjentäjälihaksen yliaktiivisuuteen sekä taudin toistuvat muodot. Vielä ei ole selkeää lähestymistapaa potilaiden hoitoon, joilla on sekamuotoinen inkontinenssi ja sukupuolielinten laskeuma, jotka muodostavat vakavimman potilasryhmän.

Kirurgisen toimenpiteen tarve tällaisilla potilailla on kiistanalainen kysymys. Monet tutkijat uskovat, että pitkä antikolinergisten lääkkeiden käyttö on tarpeen, toiset taas puolustavat yhdistelmähoidon tarvetta: stressikomponentin kirurgista korjausta ja sitä seuraavaa lääkehoitoa. Viime aikoihin asti inkontinenssioireiden korjauksen tehokkuus tällaisilla potilailla ei ylittänyt 30–60 %.

Etiologisesti virtsaputken sulkijalihaksen vajaatoiminnalla on paljon yhteistä naisen sukupuolielinten laskeuman kanssa; ne esiintyvät lähes aina yhdessä. Kotimaisten synnytyslääkäreiden ja gynekologien mukaan sukupuolielinten laskeumaa diagnosoidaan 80 %:lla ponnistusinkontinenssipotilaista ja 100 %:lla sekamuotoisesta inkontinenssista kärsivistä potilaista. Siksi hoitoperiaatteisiin tulisi kuulua virtsaputken sulkijalihasmekanismien palauttaminen, pienen lantion häiriintynyt anatomia ja lantionpohjan rekonstruktio.

Päätös sekamuotoisen virtsankarkailun kirurgisen hoidon tarpeesta tehdään 2–3 kuukauden konservatiivisen hoidon jälkeen. Tämä ajanjakso riittää hoidon aikana tapahtuvien muutosten arviointiin.

Leikkauksen laajuus riippuu samanaikaisesta gynekologisesta sairaudesta, sukupuolielinten laskeuman asteesta, naisen iästä ja sosiaalisesta aktiivisuudesta. Suositeltavin ponnistusinkontinenssin korjausmenetelmä on uretropeksia vapaalla synteettisellä lenkillä (TVT-O). Tärkeä tekijä hyvien toiminnallisten tulosten saavuttamiseksi potilailla, joilla on monimutkaisia ja sekamuotoisia inkontinenssimuotoja, on paitsi toteutumattoman sulkijalihaksen vajaatoiminnan oikea-aikainen diagnosointi, myös gynekologisen leikkauksen valinta, joka korjaa itse sukupuolielinten laskeuman. Useiden tutkijoiden mukaan imperatiivisen virtsankarkailun kliinisten oireiden katoamisen todennäköisyys laskeuman kirurgisen korjauksen jälkeen on lähes 70 %.

Kirurgisen hoidon tehokkuutta potilailla, joilla oli seka- ja monimutkainen virtsankarkailu, arvioitiin seuraavien parametrien perusteella: pakko-oireiden poistaminen, normaalin virtsaamisen palautuminen ja lantion elinten ja lantionpohjan heikentyneiden anatomisten suhteiden palautuminen. Leikkauksen positiivisen arvioinnin kriteereihin kuuluu myös potilaan tyytyväisyys hoitotuloksiin.

Jos ei ole selvää sukupuolielinten laskeumaa, sekamuotoisen virtsankarkailun hoito aloitetaan antimuskarinilääkkeillä. Kaikille postmenopausaalisille potilaille suositellaan samanaikaisesti hormonikorvaushoitoa paikallisesti käytettävinä peräpuikkoina tai luonnollista estrogeenia, estriolia, sisältävinä voiteina.

Konservatiivisen hoidon jälkeen noin 20 % potilaista raportoi tilansa merkittävästä paranemisesta. Karram MM, stronghatia A. (2003) totesivat, että ponnistusinkontinenssin ja detrusorlihaksen epävakauden yhdistelmää tulisi aluksi hoitaa lääkkeillä, mikä voi vähentää kirurgisen toimenpiteen tarvetta.

Alustava hoito M-antikolinergisillä ja nootrooppisilla aineilla (pirasetaami, nikotinoyyli-gamma-aminovoihappo) luo edellytykset normaalin virtsaamismekanismin palauttamiselle parantamalla virtsarakon supistumiskykyä ja palauttamalla verenkierto virtsarakossa ja virtsaputkessa.

Sisäisten sukupuolielinten (IGP) voimakkaan laskeuman ja prolapsin, virtsaamistarveen ja toteutumattoman sulkijalihaksen vajaatoiminnan yhteydessä on suositeltavaa aluksi suorittaa sukupuolielinten laskeuman korjaus ja stressin lievitysleikkaus, minkä jälkeen on päätettävä lääkehoidon tarpeesta. Hoitotaktiikan optimaalinen valinta ja siten parhaiden tulosten saavuttaminen riippuu preoperatiivisen diagnostiikan laadusta ja yhdistetyn patologian ensisijaisen vaikutussuhteen selventämisestä.

Inkontinenssia provosoivien tekijöiden analyysi osoitti, ettei synnyttämättömiä potilaita, joilla olisi ollut monimutkainen tai sekamuotoinen inkontinenssi, ollut lainkaan, kaikilla potilailla oli anamneesissa 1–5 synnytystä. Välilihan repeämien esiintymistiheys synnytyksen aikana on 33,4 %. Synnytyksen kulun piirteistä on huomionarvoista, että joka neljäs potilas synnyttää yli 4000 g painavan lapsen.

Perussairauden kulkua pahentaa potilailla esiintyvät erilaiset gynekologiset ekstragenitaaliset sairaudet. Useimmiten monimutkaisesta ja sekamuotoisesta inkontinenssista kärsivillä potilailla on sydän- ja verisuonisairauksia (58,1 %), kroonisia ruoansulatuskanavan sairauksia (51,3 %) ja hengityselinsairauksia (17,1 %) sekä hormonaalisia patologioita (41,9 %). Selkärangan eri osien osteokondroosin esiintyvyys on 27,4 %, ja lisäksi neurologisia sairauksia (akuutti aivoverisuonitapahtuma, aivojen ateroskleroosi, Alzheimerin tauti) havaitaan 11,9 %:lla. Melko korkea suonikohjujen (20,5 %) ja eri paikoissa olevien tyrien (11,1 %) esiintyvyys viittaa sidekudoksen systeemiseen vajaatoimintaan sekamuotoisesta inkontinenssista kärsivillä potilailla.

Yhdistelmäsukupuolielinten patologia havaitaan 70,9 %:lla potilaista. Yleisimmin diagnosoituja kohdun myoomaa (35,9 %), adenomyoosia (16,2 %) ja munasarjojen kystiittiä (100 %).

Orgaanisen patologian ja lantion elinten sijainnin yhdistelmä määrää kliinisten ilmentymien monimuotoisuuden. Yleisimpiä vaivoja ovat vierasesineen tunne emättimessä, virtsarakon epätäydellinen tyhjeneminen, pakottava virtsaamistarve, virtsankarkailu pakottavan pakon kanssa, virtsankarkailu fyysisen rasituksen aikana ja nokturia.

Ultraäänitutkimus (kaksiulotteinen ja 3D) mahdollistaa virtsaputken sulkijalihaksen vajaatoiminnan oireiden havaitsemisen (leveä ja lyhyt virtsaputki, minimaalinen virtsarakon kapasiteetti, virtsaputken suppilomainen muodonmuutos). Tätä pidetään "toteutumattomana" sulkijalihaksen vajaatoimintana, joka palautuu sukupuolielinten laskeuman korjauksen jälkeen 15,4 %:lla potilaista, joilla on täydellinen/epätäydellinen kohdun laskeuma. Kolmiulotteisen kuvan rekonstruoinnilla varustettu ultraäänitutkimus mahdollistaa virheellisten kirurgisten taktiikoiden välttämisen. Tapauksissa, joissa sukupuolielinten laskeuma on yhdistetty voimakkaaseen kystoseleeseen ja sulkijalihaksen vajaatoimintaan, emättimen tutkimuksessa havaitaan vain OiVVPO, KUDI:n mukaan - obstruktiivinen virtsaamistyyppi. Jos emme ota huomioon ultraääni- ja 3D-kuvan rekonstruointitietoja, kirurgisen toimenpiteen laajuus rajoittuu yleensä sukupuolielinten laskeuman korjaavaan leikkaukseen, ja leikkauksen jälkeisenä aikana elinten normaalien anatomisten suhteiden palautuessa virtsaputken tukkeuman mekanismi katoaa ja sulkijalihaksen vajaatoiminnan aiheuttaman rasituksen aiheuttaman virtsankarkailun oireiden kliininen ilmeneminen on mahdollista. Inkontinenssin oireiden ilmenemistä tässä tapauksessa pidetään uusiutumisena ja kirurgisen hoidon riittämättömänä tehokkuutena.

Sekamuotoisen inkontinenssin kirurgisen hoidon indikaatioita ovat merkittävä sukupuolielinten laskeuma, kirurgista hoitoa vaativa gynekologinen sairaus, lääkehoidon riittämätön tehokkuus ja stressinkontinenssin oireiden hallitsevuus.

Sukupuolielinten laskeuman korjaus tehdään sekä vatsan että emättimen kautta. Tarvittaessa tehdään kohdunpoisto "perusleikkauksena". Laparotomiassa emättimen kupu kiinnitetään aponeuroottisella, synteettisellä läpällä tai kohdun nivelsidelaitteiston avulla. Vaginopeksia ei vaikeuta leikkausta, on fysiologisesti perusteltu, mahdollistaa virtsarakon ja peräsuolen samanaikaisen uudelleensijoittamisen, lantion elinten heikentyneiden toimintojen palauttamisen tai parantamisen. Leikkaus ei johda vakaviin leikkauksen aikaisiin ja jälkeisiin komplikaatioihin ja vähentää merkittävästi relapsien esiintymistiheyttä.

Kolpoperineolevatoralplastia on pakollinen sukupuolielinten laskeuman korjausleikkauksen toinen vaihe; samanaikaisesti tehdään stressiä lievittävä leikkaus (vapaa synteettinen silmukkauretropeksia: TVT tai TVT-O).

Emättimeen tehtävän hoidon avulla voidaan samanaikaisesti poistaa sekä sukupuolielinten laskeuma että stressinkarkailun oireet.

Vaginan kohdunpoistoa suoritettaessa suositellaan synteettisten proleeniproteesien käyttöä (Gynemesh soft, TVM-total, TVM-anterior, TVM-posterior). Samanaikaisesti tehdään uretropeksia vapaalla synteettisellä lenkillä (TVT tai TVT-O).

Yliaktiivisen rakon oireet jatkuvat leikkauksen jälkeen noin 34 prosentilla potilaista.

Yhdistetyn kirurgisen hoidon tehokkuus käyttämällä stressinvastaista teknologiaa ja vapaata synteettistä silmukkaa oli 94,2 % ja havainnointijakso oli enintään 5 vuotta.

Indikaatiot muiden asiantuntijoiden konsultoinnille

Keskus- ja/tai ääreishermoston sairauksien yhteydessä on aiheellista konsultoida neurologia, endokrinologia ja joissakin tapauksissa psykologia.

Ennuste

Elämän ennuste on suotuisa.

[ 32 ], [ 33 ]