Trofoblastinen sairaus

Trofoblastinen (raskausajan) sairaus on yleisnimitys useille raskauteen liittyville proliferatiivisille poikkeavuuksille, jotka ovat peräisin trofoblasteista. Tärkeä trofoblastisen sairauden piirre on munasarjojen luteaalikystojen muodostuminen, jota havaitaan 50 %:ssa tapauksista. Useimmilla potilailla on molemminpuolisia luteaalikystoja, jotka voivat kasvaa suuriksi ja täyttää koko vatsaontelon.

Epidemiologia

Trofoblastitaudin ilmaantuvuudella on tietty maantieteellinen kaava - se vaihtelee 0,36 prosentista Aasian maissa 0,008 prosenttiin Euroopan maissa (suhteessa raskauksien määrään). Tällainen epidemiologia liittyy naisten immuunijärjestelmän heikkenemiseen, kun raskauksia on paljon ja niiden välillä on lyhyt aika. Tälle tosiasialle ei kuitenkaan ole vielä löydetty tarkkaa selitystä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Oireet trofoblastisairaus

Trofoblastitaudin johtava oire on, että amenorrean jälkeen esiintyy kohdun verenvuotoa, johon joskus liittyy useiden läpinäkyvien kuplien vapautuminen.

Muita trofoblastitaudin oireita:

• vaikea varhainen preeklampsia (pahoinvointi, oksentelu), pre-eklampsia;
• kohdun koko ylittää odotetun raskausajan;
• emättimen tutkimuksen aikana - kohtu on kovan elastisen koostumuksen omaava, pidempi kuin odotettu raskausaika;
• kohdun tunnustelu (jos suuri - ei merkkejä sikiöstä);
• sikiön sydämenlyönnin ja liikkeen puuttuminen;
• sikiön merkkien puuttuminen kohdun ontelossa (ultraäänitietojen mukaan);
• ihmisen istukkagonadotropiinin kvalitatiivinen ja kvantitatiivinen havaitseminen virtsassa ja veressä (rypäleenjuurimoolissa ihmisen istukkagonadotropiinin taso ylittää sen tason normaalissa raskaudessa 50–100 kertaa).
• kipu alavatsassa koriokarsinooman kehittyessä;
• kasvaimen etäpesäkkeiden vallitsevan lokalisoinnin aiheuttamat oireet (hemoptysis, neurologiset oireet jne.).

Vaiheet

Koriokarsinooman kliininen luokittelu (FIGO, 1992):

• Vaihe I - leesio rajoittuu kohtuun, etäpesäkkeitä ei ole.
• Vaihe II - leesio ulottuu kohdun ulkopuolelle, mutta rajoittuu edelleen sukupuolielimiin.
• Vaihe III - etäpesäkkeet keuhkoihin.
• Vaihe IV - muiden elinten metastaattiset vauriot.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Lomakkeet

Trofoblastiseen sairauteen kuuluvat:

• rypäleenmuotoinen myyrä,
• invasiivinen (pahanlaatuinen) luomi,
• suonikarsinooma
• istukan kiinnittymiskohdan trofoblastikasvain.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Hydatidiform-mooli

Ruusunulkojen muodostumiselle on ominaista istukan nukkalisäkkeiden turvotus ja suureneminen sekä trofoblastin molempien kerrosten hyperplasia. Sillä on kaksi muotoa - täydellinen ja osittainen; jälkimmäiselle on tunnusomaista sikiön tai sen osien läsnäolo sekä ehjät nukkalisäkkeet.

Invasiivinen luomi on rypäleenmuotoinen luomi, jolla on myometriumin invaasio, trofoblastien hyperplasia ja istukan nukan rakenne on säilynyt.

Rypäleluomien poiston jälkeen keltarauhaskystat voivat ilmetä kahden ensimmäisen viikon aikana. Niiden esiintyminen on epäsuotuisa ennuste. Keltarauhaskystojen taantuminen havaitaan kolmen kuukauden kuluessa rypäleluomien poistosta.

Istukan trofoblastikasvain

Istukan trofoblastikasvain syntyy istukan trofoblasteista ja koostuu pääasiassa sytotrofoblastisoluista; se voi olla matalan tai korkean pahanlaatuisuusasteen omaava.

[ 16 ]

Korionkarsinooma

Raskauteen liittyvä koriokarsinooma syntyy syto- ja synkytiotrofoblasteista eli trofoblastin molemmista kerroksista. Se lokalisoituu useimmiten kohdussa ja voi esiintyä sekä normaalin että patologisen raskauden (abortti, keskenmeno, synnytys, rypäleenmuodostus, kohdunulkoinen raskaus) aikana ja sen jälkeen. Kohdunulkoisessa raskaudessa se lokalisoituu munanjohtimeen tai munasarjaan, mikä on erittäin harvinaista. Munasarjojen koriokarsinooma voi kehittyä sukusoluista, se ei liity raskauteen ja luokitellaan sukusolukasvaimeksi (eli se ei ole trofoblastinen).

Makroskooppisesti suonikarsinooma voi olla nodulaarinen kasvain, joka sijaitsee kohdunontelon sisäpinnalla, lihasten välissä, seroosikuoren alla tai diffuusina kasvaimina. Kasvain on väriltään tummanvioletti, pehmeän koostumuksen omaava, ei sisällä verisuonia ja on kooltaan 0,5–12 senttimetriä tai enemmän. Useimmissa tapauksissa se sijaitsee limakalvon alla.

Mikroskooppisesti suonikarsinoomalla on kolme histotyyppiä: synsytiaalinen, sytotrofoblastinen ja sekamuotoinen. Tyypillisiä piirteitä ovat suonikalvon epiteelin invaasio, laajat nekroosi- ja verenvuotoalueet sekä yksittäiset Langhansin solujen klusterit.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikaatiot ja seuraukset

Etoposidin käyttö lisää leukemian kehittymisen riskiä. Sitä tulisi käyttää vain potilaille, joilla on vaikea sairaus.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostiikka trofoblastisairaus

Trofoblastitaudin diagnoosi perustuu seuraaviin tietoihin:

• anamneesi;
• kliininen tutkimus;
• säteily-, histologiset ja hormonaaliset tutkimusmenetelmät.

Kliinisesti tärkeää: yksityiskohtainen anamneesi, gynekologinen tutkimus, jossa havaitaan emättimen ja kohdunkaulan limakalvojen syanoosi, kohdun suureneminen ja arkuus, mahdolliset etäpesäkkeet.

Radiologiseen diagnostiikkaan kuuluvat ultraääni, Doppler-ultraäänitutkimus, angiografia, magneettikuvaus (MRI) ja tietokonetomografia (TT).

Ultraääni ja dopplerografia ovat informatiivisia, yksinkertaisia ja luotettavia menetelmiä, ja niitä voidaan käyttää eryteemaisten ja invasiivisten luomien sekä suonikarsinooman sekä maksan, munuaisten ja munasarjojen etäpesäkkeiden diagnosointiin. Koska ne ovat ei-invasiivisia ja vaarattomia, ne ovat välttämättömiä kemoterapian tehokkuuden seurannassa. Varjoaineangiografia mahdollistaa suonikarsinooman tarkemman diagnoosin, erityisesti silloin, kun histologiset tiedot endometriumin kaapimisesta ja trofoblastihormoneista ovat negatiivisia.

[ 26 ], [ 27 ]

Hoito trofoblastisairaus

Trofoblastinen sairaus on yksi harvinaisista pahanlaatuisista sairauksista, jolle on ominaista korkea paranemisaste kemoterapialla jopa etäpesäkkeiden läsnä ollessa.

Trofoblastitaudin pääasiallinen hoitomenetelmä on kemoterapia, jota käytetään sekä itsenäisesti että osana kompleksista hoitoa. Tiettyjen trofoblastitaudin muotojen kompleksisessa hoidossa käytetään kirurgista ja sädehoitoa.

Hydatidiformisen luomen hoidon periaatteet

1. Hydatidiformisen luomen tyhjiöimu tai poisto kohdun kaavinnalla antamalla kohdun supistusta edistäviä aineita (laskimonsisäinen oksitosiini jne.).
2. Kohdunpoisto suurten rypäleluomien, merkittävän verenvuodon, kohdun tyhjentämisen edellytysten puuttumisen tai naisen haluttomuuden saada lisää raskauksia vuoksi. Munasarjoja, joissa on keltarauhas- ja keltarauhaskystat, ei poisteta.
3. Luomen poiston jälkeen tarkkailua suoritetaan kahden vuoden ajan (ihmisen istukkagonadotropiinin pitoisuuden seuranta virtsassa kerran kuukaudessa).
4. Ennaltaehkäisevää kemoterapiaa (metotreksaatti) rypälesluomen tyhjiöimun jälkeen suoritetaan seuraavissa tapauksissa: yli 40 vuoden ikä, kohdun koon ja odotetun raskausajan välinen ero, keltarauhaskystojen esiintyminen rypälesluomen tyhjiöimun aikana, kohonneet istukkagonadotropiinipitoisuudet yli 20 000 IU/ml 2–3 tyhjennyksen jälkeen tai invasiivisen luomen kirurgisen hoidon jälkeen, istukkagonadotropiinipitoisuuksien dynaamisen seurannan puute.

Koriokarsinooman hoidon periaatteet

1. Ensilinjan kemoterapia (metotreksaatti, aktinomysiini D, klorambusiili, 6-merkaptopuriini, adriamysiini, platinalääkkeet ja alkaloidit).
2. Kirurginen hoito. Käyttöaiheet: runsas kohdun verenvuoto, kasvaimen taipumus puhkeamiseen, suuri kohtu, kasvaimen resistenssi kemoterapialle. Leikkauksen määrä: nuorilla naisilla, joilla on kasvain ilman etäpesäkkeitä - kohdun poisto ilman lisäkkeitä, 40 vuoden jälkeen - kohdun poisto lisäkkeineen.
3. Kotiuttaminen tapahtuu kolmen negatiivisen istukkahormonitestin jälkeen, jotka on suoritettu viikon välein.
4. Havainnointi. Istukkahormonin gonadotropiinipitoisuuden määritys (kahden viikon välein) kolmen kuukauden ajan, sitten kuuden kuukauden välein kahden vuoden ajan. Keuhkoröntgenkuvaus kolmen kuukauden välein (vuoden ajan). Ehkäisyä (yhdistelmäehkäisypillerejä) suositellaan vuoden ajan.

Hoito-ohjelman valinta suoritetaan tällä hetkellä ottaen huomioon kasvaimen resistenssin kehittymisen riski kemoterapialle WHO:n asteikon mukaan.

WHO:n asteikon mukaan resistenssin kehittymisen riski on kolme astetta: matala (pisteiden summa alle 5), kohtalainen (5–7 pistettä) ja korkea (8 pistettä tai enemmän).

Jos kasvaimen resistenssin riski kemoterapialle on pieni (ei etäpesäkkeitä, kohdun kasvaimen koko on pieni, enintään 3 cm, alhainen hCG-pitoisuus veressä ja taudin kesto alle 4 kuukautta), käytetään ensisijaisesti monokemoterapiaa metotreksaatilla tai daktinomysiinillä. Monokemoterapian tehokkuus vaihtelee 68,7–100 %:n välillä.

Varhaisin merkki kasvaimen resistenssistä kemoterapialle on seerumin hCG:n laskun puuttuminen tai nousu kahdessa toistetussa testissä yhden viikon välein.

WHO:n asteikko koriokarsinooman kemoterapiaresistenssin määrittämiseksi

Riskitekijä	Pisteiden määrä
	0	1	2	3
Ikä, vuotta	Jopa 39	Yli 39-vuotiaille
Edellisen raskauden tulos	Hydatidiform-mooli	Abortti	Synnytys
Väli*, kuukausi	Alle 4	4-6	7–12	Yli 12
HCG-taso, IU/L	Alle 10**	10 3 -01 4	10 4 -10 5	Yli 10 5
Veriryhmä		0 tai A	B tai AB
Suurin kasvain, mukaan lukien kohdun kasvain	Alle 3 cm	3–5 cm	Yli 5 cm
Metastaasien lokalisointi		Perna, munuainen	Ruoansulatuskanava, maksa	Aivot
Etäpesäkkeiden lukumäärä		1–3	4-8	Yli 8
Aiempi kemoterapia			1 lääke	2 tai useampia sytostaattia

• * Aika edellisen raskauden päättymisen ja kemoterapian aloittamisen välillä.
• **Istukan kiinnityskohdassa voi esiintyä alhaisia istukkagonadotropiinitasoja trofoblastikasvaimissa.

Resistenttien kasvainten muotojen hoitoon käytetään erilaisia kemoterapiahoitoja (toinen rivi) lisäämällä annettujen lääkkeiden annosta ja kurssien tiheyttä.

Kohtalaisen tai suuren kasvainresistenssin kehittymisen riskin ollessa kyseessä (metastaasien läsnäolo, kasvaimen koko yli 3 cm, korkea istukkahormonin gonadotropiinipitoisuus, oireiden kesto yli 4 kuukautta, taudin puhkeaminen välittömästi synnytyksen jälkeen), käytetään yhdistelmäpolykemoterapiaa eri hoito-ohjelmien mukaisesti: MAC (metotreksaatti, daktinomysiini, klorambusiini); EMA-CO (etoposidi, daktinomysiini, metotreksaatti, vinkristiini, syklofosfamidi, leukovoriini), SNAMOSA (hydroksiurea, daktinomysiini, metotreksaatti, leukovoriini, vinkristiini, syklofosfamidi, doksorubisiini); PVB (sisplatiini, vinblastiini, bleomysiini), EHMMAC (etoposidi, hydroksiurea, daktinomysiini, metotreksaatti, vinkristiini). Tehokkain ja vähiten myrkyllinen toisen linjan lääkkeiden yhdistelmä on EMA-CO-hoito-ohjelma.

Resistenttien kasvainpesäkkeiden hoidossa niiden kirurgisen poiston ja toisen linjan kemoterapian yhdistelmä on erittäin tärkeä. Aivojen etäpesäkkeiden tapauksessa suoritetaan yhdistetty polykemoterapia yhdessä koko aivojen sädehoidon kanssa; sädehoito on mahdollinen parametriumin etäpesäkkeiden tapauksessa.

Siksi leikkaus ja sädehoito ovat lisähoitomenetelmiä.

Ennaltaehkäisy

Potilaiden seurantaa rypäleluomen jälkeen suoritetaan neljän vuoden ajan. Sen tarkoituksena on mahdollisen suonikarsinooman varhainen diagnosointi ja se sisältää seuraavat: kuukautiskierron seuranta, ehkäisyn käyttö kahden vuoden ajan, yleistutkimus ja gynekologinen tutkimus, hCG-pitoisuuden määritys veressä kahden viikon välein, kunnes indikaattorit normalisoituvat, ja sen jälkeen kuuden viikon välein ensimmäisen kuuden kuukauden aikana, sitten kahdeksan viikon välein seuraavien kuuden kuukauden aikana.

Kerran neljässä kuukaudessa – toisena vuonna ja kerran vuodessa kolmannen ja neljännen vuoden aikana; lantion elinten ultraäänitutkimus ja rintakehän röntgenkuvaus 2 viikkoa rypälesluomen poiston jälkeen ja sen jälkeen kerran vuodessa kahden ensimmäisen vuoden aikana. Seuraavia seurantajaksoja suositellaan potilaille, jotka ovat saaneet ennaltaehkäisevää kemoterapiaa rypälesluomen poiston jälkeen: ensimmäiset 3 kuukautta – kerran kahdessa viikossa, sitten kuukausittain 3 kuukauden ajan, ja sen jälkeen määritellyn järjestelmän mukaan.

Koriokarsinoomapotilaiden seuranta kestää viisi vuotta, ja siihen kuuluu myös menografia, ehkäisy kahden vuoden ajan, yleistutkimus rintarauhasten tutkimuksella, gynekologinen tutkimus, hCG-pitoisuuden määritys veressä kuukausittain ensimmäisenä vuonna, kolmen kuukauden välein toisena vuonna, neljän kuukauden välein kolmantena vuonna ja kaksi kertaa vuodessa neljännenä ja viidentenä vuonna, sen jälkeen kerran vuodessa. Lantion elinten ultraäänitutkimus ja keuhkojen röntgenkuvaus tai TT kahden kuukauden välein ensimmäisenä vuonna ja sen jälkeen kerran vuodessa seurannan aikana.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]