Diabeettisen nefropatian hoitostrategiat

Diabeettisen nefropatian hoitostrategia voidaan jakaa kolmeen vaiheeseen:

• diabeettisen nefropatian ensisijainen ehkäisy, jonka tarkoituksena on estää munuaispatologian kehittyminen normoalbuminuriaa sairastavilla potilailla;
• diabeettisen nefropatian toissijainen ehkäisy (mikroalbuminuriaa sairastavien potilaiden hoito diabeettisen nefropatian vaikean proteinurisen vaiheen ehkäisemiseksi);
• diabeettisen nefropatian tertiäärinen ehkäisy (terapeuttiset toimenpiteet proteinuriaa sairastavilla diabetes mellitus -potilailla munuaisten suodatusfunktion heikkenemisen ja kroonisen munuaisten vajaatoiminnan etenemisen hidastamiseksi).

Ensisijainen ehkäisy

Diabeettisen nefropatian primaariprevention tavoitteena on ehkäistä mikroalbuminurian kehittymistä diabeetikoilla, joilla on normoalbuminuria ja joilla on suuri riski sairastua diabeettiseen munuaissairauteen. Mikroalbuminurian kehittymisen riskiryhmään kuuluvat diabetes mellitusta sairastavat potilaat, joilla on:

• hiilihydraattiaineenvaihdunnan epätyydyttävä kompensaatio (HbA1c> 7 %);
• diabeteksen kesto yli 5 vuotta;
• hyperfiltraatio ja ehtynyt toiminnallinen munuaisreservi;
• retinopatian esiintyminen;
• hyperlipidemian esiintyminen.

Hiilihydraattiaineenvaihdunnan kompensointi saavutetaan valitsemalla hypoglykeemiset lääkkeet rationaalisesti. Laajojen tutkimusten tiedot osoittavat, että hiilihydraattiaineenvaihdunnan optimaalinen kompensointi (HbA1c-pitoisuuden aleneminen alle 7,5 %:n tasolle) mahdollisti mikroalbuminurian riskin pienentämisen 34 %:lla ja proteinurian riskin pienentämisen 43 %:lla DCCT-tutkimuksessa ja mikroangiopatian riskin pienentämisen 25 %:lla UKPDS-tutkimuksessa.

Tässä tutkimuksessa käsitellään ACE-estäjien käyttöä munuaisten sisäisen hemodynamiikan normalisoimiseksi subpressorisella annoksella (5 mg/vrk). MV Shestakovan tutkimuksissa hyperfiltraatiopotilailla, joilla oli diabetes mellitus ja toiminnallisen munuaisreservin puute, ACE-estäjillä hoito suppressorisella annoksella yhden kuukauden ajan johti glomeruluksen sisäisten hemodynamiikan parametrien palautumiseen. Hoitotaktiikoiden lopulliseksi kehittämiseksi tarvitaan kuitenkin laajoja kontrolloituja satunnaistettuja tutkimuksia.

Näin ollen diabeettisen nefropatian primaarisen ehkäisyn pääperiaatteina pidetään hiilihydraattiaineenvaihdunnan ihanteellista (optimaalista) kompensointia - HbA1c:n ylläpitämistä <7,5% ja ACE-estäjien määräämistä intraglomerulaarisen hypertension oireiden läsnä ollessa (ilman toiminnallista munuaisreserviä) jopa normaalissa verenpaineessa.

Toissijainen ehkäisy

Diabeettisen nefropatian toissijainen ehkäisy sisältää terapeuttisia toimenpiteitä, joilla pyritään estämään munuaisten patologisten muutosten eteneminen diabeettista nefropatiaa sairastavilla diabeettisella nefropatialla mikroalbuminurian vaiheessa. Kuten aiemmin todettiin, tämä on diabeettisen nefropatian viimeinen, palautuva vaihe, joten on erittäin tärkeää diagnosoida se ajoissa ja ryhtyä kaikkiin tarvittaviin ennaltaehkäiseviin toimenpiteisiin.

Useita tärkeimpiä riskitekijöitä diabeettisen nefropatian nopealle etenemiselle mikroalbuminuriavaiheessa voidaan tunnistaa:

• HbA1c > 7,5 %; albuminuria yli 100 mg/vrk;
• verenpaine > 130/85 mmHg;
• seerumin kokonaiskolesteroli yli 5,2 mmol/l.

Kuten edellisessä vaiheessa, tärkeimmät terapeuttiset periaatteet, joilla pyritään estämään mikroalbuminurian siirtyminen proteinuriaan, ovat hiilihydraattiaineenvaihdunnan kompensointi, munuaisten sisäisen hemodynamiikan korjaus ja tarvittaessa verenpainetta alentava ja lipidejä alentava hoito.

Tyypin 1 diabetesta sairastavien potilaiden hiilihydraattiaineenvaihdunnan kompensoimiseksi intensiivisen insuliinihoidon tulisi olla perustavanlaatuinen korkealaatuisen aineenvaihdunnan hallintaan. Tähän mennessä on tehty yli viisi suurta monikeskustutkimusta satunnaistetussa tutkimuksessa, jotka vahvistavat intensiivisen insuliinihoidon edut perinteiseen hoitoon verrattuna diabeteksen hyvän kompensaation saavuttamisessa ja diabeettisen nefropatian etenemisen estämisessä mikroalbuminurian vaiheessa.

Tutkimusten tuloksia analysoitaessa kävi ilmi, että kaikki mikroalbuminurian tasot eivät ole korjattavissa edes hiilihydraattiaineenvaihdunnan optimaalisella kompensoinnilla. Steno-tutkimuksissa osoitettiin siis, että alle 100 mg/vrk mikroalbuminurian tason ollessa diabeteksen kompensointi johti albumiinin erittymisen vähenemiseen virtsaan normaaliarvoihin, kun taas yli 100 mg/vrk mikroalbuminurian tapauksessa albumiinin erittyminen virtsaan ei vähentynyt edes pitkäaikaisella diabeteksen kompensoinnilla.

ACE-estäjien munuaissuojaavaa vaikutusta on tutkittu 2–8 vuotta kestävissä satunnaistetuissa, kaksoissokkoutetuissa ja kontrolloiduissa tutkimuksissa normotensiivisillä tyypin 1 diabetesta ja mikroalbuminuriavaiheessa olevaa diabeettista nefropatiaa sairastavilla potilailla. Kaikki tutkimukset poikkeuksetta ovat johtaneet yksimielisyyteen siitä, että ACE-estäjät estävät tehokkaasti diabeettisen nefropatian etenemistä mikroalbuminuriavaiheessa. Suurimmassa tutkimuksessa havaittiin, että 235:stä tyypin 1 diabetesta ja mikroalbuminuriaa sairastavasta potilaasta proteinuriaa kehittyi kahden vuoden hoidon jälkeen vain 7 %:lla kaptopriilia saaneista potilaista ja 21 %:lla lumelääkettä saaneista potilaista (The Microalbuminuria Captopril Study Group, 1996). Pitkäaikainen (yli 8 vuotta) ACE-estäjien käyttö mikroalbuminuriaa sairastavilla potilailla mahdollistaa myös munuaisten suodatustoiminnan säilyttämisen estäen SCF:n vuosittaisen laskun.

Ulkomaisten ja kotimaisten kirjoittajien tutkimuksista on saatavilla vähemmän tietoa ACE-estäjien käytöstä tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla verrattuna tyypin 1 diabetesta sairastaviin potilaisiin, mutta ne ovat yhtä vakuuttavia. Myös tässä ryhmässä lääkkeiden käytöstä havaittiin selvä nefroprotektiivinen vaikutus. Ensimmäinen pitkäaikainen satunnaistettu kaksoissokkoutettu tutkimus ACE-estäjän käytöstä tyypin 2 diabetesta sairastavilla mikroalbuminuriaa sairastavilla potilailla osoitti, että viiden vuoden lääkehoidon jälkeen proteinuriaa kehittyi vain 12 %:lla potilaista, kun taas lumelääkettä saaneilla potilailla proteinuriaa esiintyi 42 %:lla potilaista. ACE-estäjillä hoidettujen potilaiden munuaisten vajaatoiminnan vuotuinen laskuvauhti hidastui viisinkertaisesti lumelääkettä saaneisiin potilaisiin verrattuna.

Kun mikroalbuminuriaa sairastavilla potilailla havaitaan dyslipidemiaa (hyperkolesterolemiaa ja/tai hypertriglyseridemiaa), on tarpeen toteuttaa joukko toimenpiteitä lipidiaineenvaihdunnan normalisoimiseksi, koska hyperlipidemia on yksi diabeettisen nefropatian etenemisen tärkeimmistä tekijöistä. Näihin toimenpiteisiin kuuluu sekä lääkkeetön hoito että vaikuttavien lääkkeiden anto. Onnistunut lipidipitoisuutta alentava hoito voi hidastaa merkittävästi diabeettisen nefropatian kehittymistä.

Heikentyneen munuaisten sisäisen hemodynamiikan palauttaminen voidaan saavuttaa lääkkeettömillä menetelmillä, erityisesti rajoittamalla eläinproteiinin kulutusta. Kokeelliset tutkimukset ovat osoittaneet, että runsasproteiininen ruokavalio johtaa glomeruluksen sisäisen hypertension lisääntymiseen ja siten glomeruloskleroosin nopeaan etenemiseen. Tästä syystä mikroalbuminurian vaiheessa on suositeltavaa rajoittaa proteiinin saantia ruoan kanssa kohtalaisesti glomeruluksen sisäisen hypertension vähentämiseksi. Optimaalinen proteiinipitoisuus ruokavaliossa tässä munuaisvaurion vaiheessa ei saisi ylittää 12-15% ruoan päivittäisestä kokonaiskalorimäärästä, mikä on enintään 1 g proteiinia painokiloa kohden.

Diabeettisen nefropatian toissijaisen ehkäisyn perusperiaatteet:

• hiilihydraattiaineenvaihdunnan ihanteellinen (optimaalinen) kompensointi - HbA1c:n pitäminen <7,5%;
• ACE-estäjien käyttö verenpainetta alentavilla annoksilla normaaleilla verenpainetasoilla ja keskimääräisillä terapeuttisilla annoksilla verenpaineen noustessa;
• lipidipitoisuutta alentavan hoidon suorittaminen (vaikean hyperlipidemian tapauksessa);
• ruokavalio, jossa eläinproteiinia on kohtalaisesti rajoitettu (enintään 1 g proteiinia painokiloa kohden).

Kolmannen asteen ehkäisy

Munuaisten suodatusfunktion nopean heikkenemisen ja kroonisen munuaisten vajaatoiminnan kehittymisen ehkäisyä diabeettisen nefropatian proteinuurivaiheessa olevilla diabetes mellitus -potilailla kutsutaan diabeettisen nefropatian tertiääriseksi ehkäisyksi.

Munuaisten typen erityksen nopean heikkenemisen riskitekijät proteinuriavaiheessa olevilla diabetes mellitus -potilailla: HbA1c > 8 %, verenpaine > 130/85 mmHg, hyperlipidemia (seerumin kokonaiskolesteroli yli 5,2 mmol/l, seerumin triglyseridit yli 2,3 mmol/l), proteinuria yli 2 g/vrk, runsasproteiininen ruokavalio (yli 1 g proteiinia painokiloa kohden), valtimoverenpainetaudin systemaattisen hoidon puute (erityisesti ACE-estäjillä).

Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan nopean kehittymisen riskitekijöiden perusteella tässä vaiheessa tärkeimmät terapeuttiset periaatteet ovat hiilihydraattiaineenvaihdunnan kompensointi, verenpaineen korjaus, lipidipitoisuutta alentava hoito ja vähäproteiininen ruokavalio.

Tyypin 1 diabetesta sairastavilla potilailla järkevin tapa ylläpitää hiilihydraattiaineenvaihdunnan kompensaatiota/alikompensaatiota proteinurian vaiheessa on edelleen intensiivinen insuliinihoito; tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla suun kautta otettavien diabeteslääkkeiden käyttö. Jos ne ovat tehottomia, potilaat siirretään insuliinihoitoon.

Proteinuriavaiheessa diabeetikon myöhempi kohtalo riippuu verenpainelääkkeiden onnistuneesta valinnasta. Jos vaikeaa diabeettista nefropatiaa sairastavan potilaan verenpaine onnistuu vakauttamaan enintään 130/85 mmHg:n tasolle, munuaisten suodatusfunktion laskunopeus hidastuu 3–5 kertaa, mikä viivästyttää merkittävästi terminaalisen munuaisten vajaatoiminnan puhkeamista. ACE:n estäjät, joilla on voimakas verenpainetta alentava ja munuaisia suojaava vaikutus, ovat tehokkaimpia diabeettista nefropatiaa sairastavilla potilailla proteinuriavaiheessa. Verenpainetta alentavan vaikutuksen tehostamiseksi tämän ryhmän lääkkeitä voidaan yhdistää kalsiumkanavasalpaajien, diureettien ja beetasalpaajien kanssa.

Diabeteksen aktiivinen lipidilääkitys tulisi aloittaa vasta, kun hiilihydraattiaineenvaihdunnan kompensaatio (tai alikompensaatio) on saavutettu. Jos kolesterolitaso pysyy 5,2–6,2 mmol/l:n välillä, määrätään lääkkeetön lipidilääkitys, johon kuuluu vähäkolesterolinen ruokavalio, liikunnan lisääminen, alkoholin käytön rajoittaminen jne. Jos tällaiset toimenpiteet eivät johda kolesterolitasojen laskuun kolmen kuukauden kuluessa, määrätään lääkkeellinen lipidilääkitys.

Aktiivinen lääkehoito hypolipideemisesti määrätään välittömästi, jos seerumin kolesterolitaso on erittäin korkea (yli 6,5 mmol/l), koska tällaiset kolesteroliarvot liittyvät suureen sydän- ja verisuonitautien aiheuttaman kuolleisuuden riskiin.

Vaikean proteinurian vaiheessa eläinproteiinin kulutusta vähennetään tiukemmin - 0,7–0,8 grammaan painokiloa kohden. Tällaiset rajoitukset ovat välttämättömiä, jotta voidaan vähentää runsaasti proteiinia sisältävän ruokavalion aiheuttamaa munuaisten hemodynaamista kuormitusta ja vähentää proteiinin suodatuskuormitusta munuaisissa. Vähäproteiinisen ruokavalion tehokkuus diabetespotilailla on jo pitkään osoitettu lukuisissa kliinisissä tutkimuksissa, jotka ovat osoittaneet proteinurian vähenemistä, munuaisten suodatusfunktion asteittaisen heikkenemisen hidastumista ja verenpaineen vakautumista potilailla, joilla on vaikea diabeettinen nefropatia. Tällaista eläinproteiinin kulutuksen rajoitusta on noudatettava paitsi kohtalaista proteinuriaa sairastavilla potilailla, myös potilailla, joilla on kehittynyt nefroottinen oireyhtymä, kun proteiinihäviöt virtsassa ylittävät 3,5 g/vrk.