Sinusten limakalvot: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Nenän sivuonteloiden mukokeeli on yhden nenän sivuontelon ainutlaatuinen pidätyspussimainen kysta, joka muodostuu nenän erityskanavan tukkeutumisesta ja limakalvojen ja hyaliinieritteiden kertymisestä poskionteloon sekä epiteelin hilseilyn elementeistä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia

Nenän sivuonteloiden mukokeele on harvinainen sairaus, jota esiintyy sekä naisilla että miehillä, jälkimmäisillä useammin 15–25 vuoden iässä. Hyvin harvoin nenän sivuonteloiden mukokeelea esiintyy alle 10-vuotiailla ja yli 45-vuotiailla. Useimmiten nenän sivuonteloiden mukokeele sijaitsee otsaontelossa, sitten etmoidiluukkuun tai niiden väliselle rajalle, mikä usein johtaa "kystan" tunkeutumiseen silmäkuoppaan ja eksoftalmokseen – mikä selittää sen tiheän havaitsemisen silmälääkärien toimesta. Hyvin harvoin mukokeele sijaitsee kiila- ja yläleuan poskionteloissa. Mutta hammasperäiset kystat sijaitsevat usein jälkimmäisessä.

Syyt poskiontelon limakalvo

Nenän sivuonteloiden limakalvon ilmeisiä syitä ovat eritystiehyiden tukkeutuminen, joka johtuu joko tulehdusprosessista, osteooman vaikutuksesta tai trauman seurauksista. Myötävaikuttavia tekijöitä voivat olla erilaiset kasvojen luuston, mukaan lukien nenän sivuonteloiden, kehityksen poikkeavuudet. Poskionteloiden drenaažitoiminnan puuttuminen ja liman ja sen hajoamistuotteiden kertyminen siihen, sekä happiympäristön puute, joka on niin välttämätön poskionteloiden limakalvon ja sen rauhasosien normaalille toiminnalle, johtavat myrkyllisten kataboliittien muodostumiseen, jotka lisäävät osteoklastien aktiivisuutta ja ärsyttävät vena nenän limakalvon hermopäätteitä, mikä lisää limakalvojen aktiivisuutta ja aiheuttaa lisääntynyttä eritystä. Tuloksena oleva noidankehä edistää mukokelen kroonisen aseptisen tulehduksen kehittymistä ja sen infektio - poskionteloiden akuuttia empyeemaa. Siten poskiontelon limakalvon ja sen rauhaselementtien kuona-aineiden asteittainen kertyminen johtaa paineen lisääntymiseen sen limakalvolle ja luuseinille, niiden surkastumiseen, ohenemiseen ja eroosion muodostumiseen, jonka kautta mukokeli tunkeutuu viereisiin onteloihin ja anatomisiin muodostelmiin.

Synnyssä

Nenän sivuonteloiden mukokeelin patogeneesi. Nenän sivuonteloiden mukokeelin patogeneesissä eri kirjoittajat ovat tarkastelleet sen esiintymisen erilaisia "teorioita":

1. "Monoglandulaarinen teoria" selittää mukokeleen esiintymisen yhden limakalvon tukkeutumisella, mikä johtaa sen laajenemiseen, epiteelikerroksen lisääntymiseen ja limakalvopussin muodostumiseen;
2. "morfogeneettinen teoria" vetoaa etmoidisen labyrintin solujen kehityksen synnynnäiseen häiriöön analogisesti hammasperäisten kystojen kanssa;
3. "Kompressioteoria" suosii erittymistieteiden banaalista tukkeutumista, aggressiivisen mukokelisisällön muodostumista ja osteoklastien aktivoitumista, mikä johtaa luun tuhoutumiseen.

Nenän sivuonteloiden mukokeelin patologinen anatomia. Histologiset tutkimukset ovat osoittaneet, että mukokeelin muodostumisen seurauksena sädekehäinen pylväsepiteeli muuttuu monikerroksiseksi litteäksi epiteeliksi, josta puuttuu sädekehä. Kun kystinen muodostuma poistuu poskiontelosta ympäröiviin pehmytkudoksiin, sen kalvo peittyy ulkopuolelta kuitukerroksella. Mukokeelin sisällöllä on viskoosi, gelatiinimainen koostumus, se on kellertävänvalkoinen, aseptinen ja hajuton. Luuseinät surkastuvat ja ohenevat, jolloin ne saavat pergamenttipaperin ulkonäön, minkä jälkeen ne imeytyvät, jolloin muodostuu vika. Luukudoksessa on vallitsevana osteoklastiryhmä.

Oireet poskiontelon limakalvo

Nenän sivuonteloiden mukokeelin kehittyminen on hyvin hidasta ja käy läpi kolme jaksoa:

1. piilevä ajanjakso;
2. eksterritorialisaation ajanjakso eli kystan poistuminen poskiontelon ulkopuolelle;
3. komplikaatioiden ajanjakso.

Latentti vaihe on täysin oireeton, ilman subjektiivisia tai objektiivisia oireita. Harvinaisissa tapauksissa esiintyy ajoittaista yksipuolista nenän vuotamista, joka johtuu etureunan tilapäisestä avautumisesta tai kystan limakalvojen läpimurrosta ethmoidisen labyrintin solujen ja nenäontelon välisten aukkojen läpi. Jos kysta infektoituu tänä aikana, kliininen kulku muistuttaa tavallista akuuttia märkäistä poskiontelotulehdusta.

Eksterritorialisaatiovaiheelle on ominaista subjektiiviset ja objektiiviset oireet. Kun mukokeli sijaitsee otsapuolella, esiintyy useimmiten erilaisia silmäoireita, sillä tässä lokalisaatiossa kysta laskeutuu valtaosassa tapauksia silmäkuoppaan. Tällöin potilas ja hänen ympärillään olevat huomaavat turvotusta silmäkuopan yläosassa, minkä jälkeen jonkin ajan kuluttua ilmestyy kaksoiskuvat, jotka osoittavat mukokelin puristavan vaikutuksen silmämunaan. Kun kysta leviää silmämunan takaosaan, näköhermoihin kohdistuu painetta, mikä aiheuttaa näöntarkkuuden heikkenemistä ja silmän perifeerisen skotooman esiintymisen. Kun kysta leviää eteen- ja alaspäin, kyyneltiehyiden toimintahäiriön seurauksena esiintyy pisaravuotoja. Prosessin edetessä hermokipua esiintyy kolmoishermon ensimmäisen vegvin tuntohermojen puristumisen seurauksena kystan vaikutuksesta, joka voi säteillä silmäkuoppaan, yläleukaan ja vastaavan puolen hampaisiin.

Kehittynyt turvotus on sileää ja tiivistä kosketettaessa, ja se luo vaikutelman, että se on yksi kokonaisuus ympäröivän luun kanssa. Yläpuolisen luun merkittävän ohenemisen myötä krepitaatioilmiö on mahdollinen, ja jos luuhun muodostuu vika, sen reunat ovat epätasaiset, kampasimpukoiset ja ulospäin taipuneet. Useimmissa tapauksissa etummaisessa nenän tähystyksessä ei havaita muutoksia. Joskus kystan merkittävän alaspäin suuntautuvan laskeuman yhteydessä voi nähdä turvotusta keskimmäisessä nenäkäytävässä, joka on peittynyt normaaliin limakalvoon ja työntää keskimmäistä nenäkuorikkoa kohti nenän väliseinää.

Komplikaatioiden ajanjaksolle on ominaista erilaiset toissijaiset patologiset ilmentymät.

Diagnostiikka poskiontelon limakalvo

Latenttivaiheen diagnoosi voidaan tehdä vain sattumalta kallon röntgentutkimuksessa, joka tehdään jostain muusta syystä. Tänä aikana havaitut nenän sivuonteloiden muutokset eivät useimmiten anna suoria viitteitä mukokeelin esiintymisestä; vain kokenut radiologi voi epäillä volumetrisen prosessin esiintymistä poskiontelossa (useimmiten otsaontelossa) sellaisten oireiden perusteella kuin sen täydellinen varjostus tai pyöreä varjo, epätavallisen suuri poskiontelo, sen seinämien oheneminen ja harveneminen sekä intersinus-väliseinän siirtyminen keskitason ulkopuolelle. Joskus tänä aikana sairastuneen poskiontelon ääriviivat ovat pyyhkiytyneet pois ja epäselvät. Joskus otsaontelon havaitaan siirtyneen alaspäin seulaluun labyrintin alueelle. Kaikkia näitä merkkejä ei kuitenkaan voida ottaa huomioon, jos röntgentutkimuksen tarkoituksena on esimerkiksi kallon sisältö, ja ne voidaan tulkita "normaalin yksilölliseksi variantiksi", varsinkin jos havaitaan aivosairauteen viittaavia neurologisia oireita, jotka häiritsevät lääkäriä nenäontelon tilan arvioinnista.

Mukokeelin eksterritorialisaation aikana, pelkästään edellä kuvattujen oireiden perusteella, "mukokeelin" diagnoosi voi ilmetä vain yhtenä olemassa olevan sairauden versiona. Muiden versioiden ohella primaarisen synnynnäisen silmäkuopan kystan, kuten dermoidikystan, meningokeelin, enkefaloseelin tai jonkin kasvaimen, esiintymistä ei voida sulkea pois. Tässä tapauksessa lopullinen diagnoosi (ei aina!) voidaan tehdä vasta röntgentutkimuksen (TT, MRI) perusteella.

Valtaosassa otsaontelon mukokeelitapauksista kiertoradan supermediaalisessa kulmassa ja sen yläseinämässä esiintyy tuhoisia luumuutoksia, jotka ilmenevät röntgenkuvissa homogeenisena, soikeana, sileälinjaisena varjona, joka ulottuu poskiontelon ulkopuolelle, kiertoradan ääriviivojen katkeamisena ja luun tuhoutumisena (luukudoksen imeytymisenä) kyynelluun alueella. Samalla kysta voi tunkeutua etmoidiluulan labyrintin etummaisiin soluihin ja tuhoamalla poskiontelon yläseinämän mediaalisen osan tunkeutua tähän poskionteloon.

Useimmiten seulaluun labyrintin mukokeele kuitenkin ulottuu kohti silmäkuoppaa, puristaen paperilevyn siihen ja tuhoten tämän luun. Mukokeelin lokalisoituminen kiilaluussa muistuttaa useimmiten sen kliinisissä oireissa näköhäiriöinä kallonpohjan tai seulaluulabyrintin kasvainta tai kystistä araknoidiittia näköhermon kiasman alueella. Tässä tapauksessa perusteellinen röntgenkuvaus (mukaan lukien TT) tai magneettikuvaus mahdollistaa mukokeelin lopullisen diagnoosin. Radiologisesti kiilaluuhun mukokeele ilmenee poskiontelon tilavuuden kasvuna, homogeenisen varjon läsnäolona, imeytymispesäkkeinä ja poskionteloiden seinämien, mukaan lukien intersinus septum, ohenemisena.

Differentiaalinen diagnoosi

Osteooman erotusdiagnostiikka tehdään mukokeelin eksterritorialisaation alkuvaiheessa, kun jälkimmäinen on vielä peittynyt ohuella pehmenneen luun kerroksella, joka on puristunut silmäkuoppaan, etmoidiseen labyrinttiin tai poskionteloon. Tässä vaiheessa mukokeeli tulisi myös erottaa osteosarkoomasta, syfilittisestä osteoperiostiitista tai ikenestä, jotka ensisijaisesti lokalisoituvat tällä alueella. Mukokeelin eksterritorialisaation aikana se erotetaan synnynnäisestä silmäkuopan kystasta, esimerkiksi dermoidikystasta tai mukokeelista ja enkefaloseelista, jotka lokalisoituvat samoille paikoille, joissa mukokeeli yleensä ilmenee.

Meningoseelelle on ominaista aivokalvojen työntyminen kallon ulkopuolelle muodostaen tyräytyneen pussin, joka on täynnä aivo-selkäydinnestettä. Tämä pussi täyttyy vähitellen aivoaineella muodostaen enkefaloseelin. Meningoseele sijaitsee yleensä keskiviivalla otsa-silmäkuoppavälin alueella, mikä erottaa sen otsaontelon mukoseelistä. Radiologisesti meningoseele näkyy matalana varjona nenän tyvessä. Heti syntymän jälkeen syntyvä mukoseele muuttaa kasvessaan otsa-seula-nenän alueen luukudosta, joten supraorbitaalisessa-frontaalisessa projektiossa otetuissa röntgenkuvissa silmäkuoppaiden välinen tila näkyy merkittävästi laajentuneena. Sijainnin vuoksi mukoseele peittää silmäkuopan ylämediaaliset ääriviivat, muuttaa sen seinämiä ja työntää silmämunaa eteenpäin, alaspäin ja sivulle, mikä aiheuttaa eksoftalmusta ja kaksoiskuvia. Otsa-nenän projektiossa tyräaukko näkyy röntgenkuvassa merkittävästi laajentuneena dehiskenssinä, jonka ääriviivat ovat tasoittuneet.

Mukokeelin komplikaatiot jaetaan tulehduksellisiin ja mekaanisiin. Kun mukokeeli infektoituu, muodostuu pyoseeli, mikä johtaa röntgenkuvan muutoksiin: luutuho on merkittävämpää ja voimistaa aiemman, infektoimattoman mukokeelin aiheuttamaa tuhoa. Lisäksi tulehdusprosessi voi levitä viereisiin poskionteloihin ja kudoksiin aiheuttaen empyeemaa.

Joissakin tapauksissa mukokelen märkiminen johtaa ulkoisen fistelin muodostumiseen, useimmiten silmäkuopan ylemmän sisäkulman alueelle. Jos luun eroosio tapahtuu otsaontelon takaseinän alueella, tulehdusprosessi leviää etummaiseen kallonkuoppaan aiheuttaen kerralla yhden tai useamman kallonsisäisen komplikaation: ekstra- tai subduraalipaiseen, märkivän aivokalvontulehduksen tai meningoenkefaliitin, aivopaiseen tai ylemmän sagittaalisen tai kavernoottisen poskiontelon tromboosin.

Mekaanisia komplikaatioita aiheuttaa mukokeelin paine, jota se kohdistaa siihen suorassa kosketuksessa oleviin anatomisiin rakenteisiin. Näiden rakenteiden puristuminen johtaa niiden surkastumiseen ja rappeutumiseen (luukudoksen eroosioiden muodostuminen, degeneratiiviset-dystrofiset muutokset nenän sivuonteloissa, verisuonten tuhoutuminen, mikä häiritsee vastaavien rakenteiden ravitsemusta, kolmoishermosärky jne.), ja kasvavan mukokeelin jatkuva paine silmämunaan tai kyynelelimiin johtaa niiden siirtymiseen, muodonmuutokseen ja toimintahäiriöihin (kyynelnesteen vuotaminen, sekundaarinen kyynelnesteentulehdus, kaksoiskuvat, silmänräpäykset jne.). Kuten V. Racovenu (1964) toteaa, nämä mekaaniset komplikaatiot johtavat usein silmäkuopan paiseeseen tai flegmoniin, panoftalmiittiin jne. tai niihin liittyy niitä.

Hoito poskiontelon limakalvo

Mukokeelin hoito on vain kirurgista. Yleensä suositellaan refluksileikkausta otsaonteloon, johon kuuluu limakalvon täydellinen kaavinta ja limapussin poisto. Tätä lähestymistapaa perustellaan pelolla, että jäljellä olevat limakalvon osat ja niiden rauhasjärjestelmä voivat johtaa mukokeelin uusiutumiseen. On myös suositeltavaa luoda laaja drenaaatio poskionteloon nenäonteloon tuhoutuneen otsaontelon kanavan kohdalle. Useiden kotimaisten ja ulkomaisten kirjoittajien kokemus on kuitenkin osoittanut, että liiallinen radikalismi otsaontelon mukokeelin kirurgisessa toimenpiteessä ei ole perusteltua. Riittää, että poistetaan vain sakkulaarinen kystamuodostelma ja muodostetaan leveä liitoskohta poskiontelon ja nenäontelon välille endonasaalisella menetelmällä, kun taas toisaalta poskiontelon limakalvon täydellistä kaavintaa ei tarvita, ja toisaalta etmoidislabyrintin endonasaalinen avaaminen sekä leikkauksen jälkeisen ontelon drenata ja ilmastus on välttämätöntä.

Jos mukokeli kehittyy vain ethmoidilakritsissa ja laskeutuu nenäonteloon tunkeutumatta etusuonteloon ja erityisesti kiertoradalle, ne rajoittuvat ethmoidilakritsin solujen avaamiseen bulla ethmoidalisin läpi ethmoidilakritsin solujen mahdollisimman laajalla poistolla.

Kiila- tai yläleuan poskiontelon mukokeelessa ne avataan tavanomaiseen tapaan, limapussi poistetaan limakalvoa rajoitetusti kaapimalla niiltä kohdilta, joista mukokeeli on peräisin, ja muodostetaan poskiontelon vakaa tyhjennysaukko.

Leikkauksen jälkeisenä aikana poskionteloita pestään 2-3 viikon ajan antiseptisillä liuoksilla endonasaalisesti vasta muodostuneen anastomoosikohdan kautta. Jos märkäisiä komplikaatioita ilmenee, suoritetaan laaja kirurginen toimenpide märkivän kirurgian periaatteiden mukaisesti riippuen niiden sijainnista, esiintyvyydestä ja kliinisen kulun luonteesta.