Sheehanin oireyhtymä

Aivolisäkkeen iskeemistä nekroosia ja sen toiminnan jatkuvaa heikkenemistä synnytyksen jälkeisen verenvuodon vuoksi kutsutaan Sheehanin oireyhtymäksi. Tätä harvinaista synnytyksen komplikaatiota, johon liittyy hengenvaarallinen verenvuoto, kutsutaan myös synnytyksen jälkeiseksi aivolisäkkeen vajaatoiminnaksi, synnytyksen jälkeiseksi hypopituitarismiksi, aivolisäkkeen (diencephalic-pituitary) kakeksiaksi tai Simmondsin taudiksi.

Tällä endokriinisellä patologialla on ICD-10:n mukainen koodi E23.0.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologia

Kehittyneissä maissa Sheehanin oireyhtymä on harvinainen korkean synnytyshoidon tason vuoksi: sen esiintyvyys on vähentynyt 50 vuoden aikana 10–20 tapauksesta 100 000 naista kohden 0,5 prosenttiin kaikista naisten hypopituitarismin tapauksista.

Euroopan endokrinologiayhdistyksen mukaan 4 %:lla synnytyksen aikana paljon verta menettäneistä naisista havaitaan lieviä etuaivolisäkkeen vaurioita. Kohtalaisia Sheehanin oireyhtymän merkkejä diagnosoidaan 8 %:lla, ja vakavia synnytyksen jälkeisen hypopituitarismin muotoja esiintyy 50 %:lla hypovoleemisen sokin jälkeen kärsivistä naisista.

Farmakoepidemiologisen rekisterin KIMS:n (Pfizer International Metabolic Database) kansainvälisessä tietokannassa vuodelta 2012 oli 1034 kasvuhormonin puutosta (GH) sairastavaa potilasta, ja 3,1 %:lla naispotilaiden tapauksista tämän patologian syynä oli Sheehanin oireyhtymä.

Synnytyksen jälkeinen hypopituitarismi on vakava uhka naisille alikehittyneissä ja kehitysmaissa. Esimerkiksi Intiassa Sheehanin oireyhtymän esiintyvyyden arvioidaan olevan 2,7–3,9 % yli 20-vuotiailla synnyttäneillä naisilla.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Syyt Sheehanin oireyhtymä

Kaikki Sheehanin oireyhtymän syyt ovat seurausta hypovolemisesta sokista, joka kehittyy verenkierrossa olevan veren määrän jyrkän vähenemisen ja synnytyksen aikana verenvuodon aiheuttaman verenpaineen laskun myötä.

Massiivisen verenhukan (yli 800 ml) yhteydessä elinten verenkierto ja niiden hapen saanti häiriintyvät. Ja ennen kaikkea tämä koskee aivoja. Sheehanin oireyhtymä johtuu aivolisäkkeen - aivolisäkkeen, joka vastaa tärkeimpien hormonien synteesistä - vaurioitumisesta.

Eniten kärsivät sen etulohkon, adenohypofyysin, hormoneja tuottavat solut. Raskauden aikana istukan hormonien vaikutuksesta tämän rauhasen koko kasvaa joidenkin arvioiden mukaan 120–136 %. Erityisesti laktotroposyyttien hypertrofiaa ja hyperplasiaa esiintyy – nämä solut syntetisoivat prolaktiinia, joka on välttämätön rintarauhasten kehitykselle ja valmistelulle maidontuotantoon.

Riskitekijät

Synnytyslääkärit ja gynekologit huomioivat Sheehanin oireyhtymän kehittymisen riskitekijät:

• veren hyytymishäiriöt raskaana olevilla naisilla (erityisesti trombosytopenia);
• perifeeristen kudosten turvotus (jossa hypotalamuksen hormoni vasopressiini aktivoituu, mikä lisää verisuonten sävyä ja verenpainetta);
• raskausajan hypertensio (korkea verenpaine);
• pre-eklampsia (korkea verenpaine ja proteinuria);
• lisääntynyt hemolyysi (punasolujen tuhoutuminen, useimmiten munuaisten vajaatoimintaan liittyvä).

Synnytyksen aikainen verenvuodon riski ja Sheehanin oireyhtymän kehittyminen ovat lisääntyneet istukan previassa, sen ennenaikaisessa irtoamisessa sekä monisikiöraskauksissa (kaksoset tai kolmoset) ja nopeassa (myrskyisässä) synnytyksessä, jonka aikana voi esiintyä keuhkoverisuonten embolia lapsiveden kanssa.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Synnyssä

Sheehanin oireyhtymän patogeneesi liittyy aivolisäkkeen kudosten hypoksiaan ja niiden kuolemaan. Päärooli adenohypofyysin lisääntyneessä haavoittuvuudessa on sen verenkierron erityispiirteillä: porttilaskimojärjestelmän ja porttilaskimoiden kapillaarianastomoosien verkoston kautta. Vakavan verenvuodon ja verenpaineen laskun yhteydessä paikallinen verenkierto laajentuneessa aivolisäkkeen etulohkossa puuttuu; aivolisäkettä ruokkivien verisuonten kouristus, joka liittyy shokkiin, johtaa hapenpuutteeseen ja aivolisäkkeen iskeemiseen nekroosiin.

Tämän seurauksena aivolisäke ei tuota riittävästi seuraavia trooppisia hormoneja:

• somatotropiini (STH), joka aktivoi solujen proteiinisynteesiä, säätelee hiilihydraattien aineenvaihduntaa ja lipidien hydrolyysiä;
• prolaktiini (luteotrooppinen hormoni), joka stimuloi rintarauhasten ja keltarauhasen kehitystä ja toimintaa;
• follikkelia stimuloiva hormoni (FSH), joka varmistaa munasarjojen follikkelien kasvun ja proliferatiiviset prosessit kohdun kudoksessa;
• luteinisoiva hormoni (LH), joka vastaa ovulaatiosta;
• adrenokortikotrooppinen hormoni (ACTH), joka aktivoi kortikosteroidien tuotannon lisämunuaisen kuoressa;
• kilpirauhasta stimuloiva hormoni (TSH), joka säätelee kilpirauhasen eritystoimintaa.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Oireet Sheehanin oireyhtymä

Aivolisäkkeen tuottamien hormonien epätasapaino aiheuttaa monenlaisia oireita Sheehanin oireyhtymässä riippuen tiettyjen aivolisäkkeen hormonien erityksen puutteesta.

Vaurioituneiden aivolisäkesolujen määrä määrää taudin akuutin ja kroonisen muodon. Akuutti muoto heijastaa merkittävää vauriota aivolisäkkeen etulohkossa, ja oireet ilmenevät pian syntymän jälkeen. Kroonisissa tapauksissa havaitut vauriot ovat pienempiä, eivätkä oireet välttämättä ilmene kuukausiin tai vuosiin syntymän jälkeen.

Sheehanin oireyhtymän yleisimmät varhaiset merkit ovat agalaktia eli maidontuotannon puute. Pitkittyneen estrogeenin puutteen vuoksi kuukautiskierto ei palaudu oikeaan aikaan synnytyksen jälkeen, rintarauhaset pienenevät ja emättimen limakalvo ohenee. Gonadotropiinien puutos ilmenee amenorreana, oligomenorreana ja libidon heikkenemisenä. Joillakin naisilla kuukautiset jatkuvat, ja toinen raskaus on mahdollinen.

Sheehanin oireyhtymässä esiintyvän tyreotropiinin puutoksen tyypillisiä oireita ovat väsymys ja heikentynyt lämmönsäätely sekä kylmänsietokyvyn puutos; kuiva iho, hiustenlähtö ja hauraat kynnet; ummetus ja painonnousu. Nämä oireet kehittyvät yleensä vähitellen.

Somatotropiinin puutteen seuraukset rajoittuvat lihasvoiman heikkenemiseen, kehon rasvaprosentin lisääntymiseen ja lisääntyneeseen insuliiniherkkyyteen. Sekä akuuteissa että kroonisissa muodoissa voi esiintyä diabetes insipiduksen oireita: voimakasta janoa ja lisääntynyttä diureesia (virtsan määrää).

Sheehanin oireyhtymän oireita ovat myös sekundaarisen lisämunuaisten vajaatoiminnan eli ACTH-puutoksen merkit. Näitä ovat yleisen lihasjännityksen heikkeneminen ja painon lasku, hypoglykemia (alhainen verensokeri), anemia ja hyponatremia (alhainen natrium). Tämän hormonin puutos johtaa krooniseen hypotensioon, johon liittyy pyörtymistä ja ortostaattista hypotensiota, sekä kyvyttömyyteen reagoida stressiin. Myös hypopigmentaatiota ja ihon ryppyjä (useita viikkoja tai kuukausia syntymän jälkeen) havaitaan.

Lisämunuaisten vajaatoiminnan paheneminen, joka vaatii kiireellistä lääketieteellistä hoitoa, tapahtuu vakavien infektioiden tai kirurgisten toimenpiteiden yhteydessä.

Komplikaatiot ja seuraukset

Sheehanin oireyhtymässä vakava aivolisäkkeen vajaatoiminta voi johtaa koomaan ja kuolemaan.

Harvinaisempi on myös mahdollisesti hengenvaarallinen synnytyksen jälkeinen panhypopituitarismi, jossa 90 % adenohypopyysikudoksesta on vaurioitunut. Tämän Sheehanin oireyhtymän vakavan muodon seurauksia ja komplikaatioita ovat: jatkuva matala verenpaine, sydämen rytmihäiriöt, alhainen verensokeri (hypoglykemia) ja hypokrominen anemia.

[ 18 ], [ 19 ]

Diagnostiikka Sheehanin oireyhtymä

Sheehanin oireyhtymän diagnoosi perustuu tyypillisesti kliinisiin ominaisuuksiin ja potilaan sairaushistoriaan, erityisesti siihen, oliko synnytyksen aikana verenvuotoa tai muita synnytykseen liittyviä komplikaatioita. Tiedot imetysongelmista tai kuukautisten puuttumisesta synnytyksen jälkeen ovat kaksi tärkeää merkkiä tästä oireyhtymästä.

Verikokeilla tarkistetaan aivolisäkkeen hormonien (TSH, ACTH, FSH, LH, T4), kortisolin ja estradiolin pitoisuudet.

Instrumentaalinen diagnostiikka – aivojen tietokonetomografia (TT) tai magneettikuvaus (MRI) – mahdollistaa aivolisäkkeen koon ja rakenteen tutkimisen. Varhaisvaiheessa aivolisäke on suurentunut, ajan myötä se surkastuu ja kehittyy diagnostinen merkki patologiasta, kuten "tyhjä turkkilainen kuoppa", joka paljastuu skannauksella eli aivolisäkkeen puuttuminen aivolisäkkeen luukuopasta aivojen pohjalla.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Erotusdiagnoosin tehtävänä on tunnistaa muut hypopituitarismina ilmenevät sairaudet: aivolisäkkeen adenoomat, kraniofaryngioomat, meningioomat, chordoomat, ependymoomat tai glioomat.

Aivolisäke voi vaurioitua aivopaiseen, aivokalvontulehduksen, enkefaliitin, neurosarkoidoosin, histiosytoosin, hemokromatoosin, autoimmuuni- tai lymfoblastisen hypofysiitin ja autoimmuuni antifosfolipidioireyhtymän seurauksena.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Hoito Sheehanin oireyhtymä

Sheehanin oireyhtymän hoito on elinikäinen hormonikorvaushoito, jossa käytetään munasarjojen, kilpirauhasen ja lisämunuaisten kuoren trooppisten hormonien synteettisiä analogeja.

Näin ollen ACTH:n ja kortisolin puutos kompensoidaan glukokortikoideilla (hydrokortisoni tai prednisoloni). Tyroksiinivalmisteet (levotyroksiini, tetrajodotyroniini jne.) korvaavat kilpirauhashormonin, ja verikokeiden tulokset seerumin vapaan tyroksiinin pitoisuuksista auttavat säätämään niiden annostusta.

Estrogeenin puutos korjataan yleensä ehkäisypillereiden avulla, ja Sheehanin oireyhtymää sairastavien naisten on käytettävä näitä hormoneja vaihdevuosiin asti.

Endokrinologit huomauttavat, että jos veren hormonitasoja hallitaan, sivuvaikutuksia ei yleensä esiinny. Sivuvaikutuksia voi esiintyä, jos hormonaalisten lääkkeiden annos on liian suuri tai liian pieni. Siksi tätä oireyhtymää sairastavia potilaita seurataan, heille tehdään säännöllisiä tutkimuksia ja verikokeita hormonien määrittämiseksi.

Ennaltaehkäisy

Tämän oireyhtymän kehittymisen ehkäisy koostuu vakavan verenvuodon estämisestä synnytyksen aikana.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Ennuste

Sheehanin oireyhtymän varhaisella diagnosoinnilla ja asianmukaisella hormonihoidolla ennuste on varsin suotuisa. Hoidon puute voi kuitenkin olla hengenvaarallinen.

[ 29 ], [ 30 ]