Sepsis lapsilla

Tähän mennessä sepsis on edelleen lapsipotilaiden johtava sairauden kuolevuuden syy. 

Viimeisten 10 vuoden aikana lapset ovat käyttäneet aikuisten sepsiksen määritelmää, jolla on erilainen kriittinen kynnysarvo SSER: lle. Samaan aikaan tiedetään, että niiden vaikeiden sepsiksen sairaiden lasten osuus, joilla on samanaikaisia sairauksia (myös heikentynyt immuniteetti), on suurempi kuin aikuisten.

Nykyisin sepsis ymmärretään systeemiseksi tulehdukselliseksi reaktioksi epäillyn tai todistetun infektion (bakteeri-, virus-, sieni- tai rickettsial-alkuperää) kanssa.

[1], [2], [3], [4], [5]

Vaikea sepsis on neljäs kaikkien alle vuoden ikäisten lasten kuolinsyistä ja toinen kuolleiden syiden takia 1-vuotiaasta 14 vuoteen. Vuonna 1995 Yhdysvalloissa oli yli 42 000 bakteeri- tai sieni-sepsis-tapausta, joiden kuolleisuus oli 10,3% (eli noin 4 300 potilasta eli 7% kaikista lapsikuolleisuudesta). Yhdysvalloissa käytettävien sepsiksen hoitokustannukset ovat 1,97 miljardia dollaria vuodessa.

[6], [7], [8], [9], [10], [11],

Sepsiksen luokitus

Systeemisen tulehdusreaktion oireyhtymä on vähintään kahden seuraavista neljästä kriteeristä, joista yksi on välttämättä epänormaali lämpötila tai leukosyyttien määrä.

1. keskilämpötila> 38,5 ° C tai <36,0 ° C,
2. takykardia, määritellään keskimääräinen syke, joka ylittää kahta toisen asteen poikkeama ikä normi (ilman ulkoisia ja kipuärsykkeisiin, pitkäaikainen huumeiden Hour) yli 30 minuuttia, alle 1 vuosi - bradykardia, määritellään keskimääräinen syke alle 10 th ikä prosenttipiste (ilman ulkoisen vagaalisia ärsyke kohde beeta-salpaajia tai synnynnäinen sydänsairaus), jotka kestävät yli 30 minuuttia,
3. hengitysliikkeiden keskimääräinen esiintymistiheys, joka ylittää kaksi poikkeamaa ikästandardista, tai ilmanvaihdon tarve akuutissa taudissa, joka ei liity yleiseen anestesiaan tai hermo-lihasairauksiin,
4. leukosyyttien määrä on enemmän tai vähemmän kuin normaali (ei toissijainen leukopenia kemoterapian vuoksi) tai yli 10% kypsymättömistä neutrofiileistä.

Infektio - arvioitu tai osoitettu (kylvö patogeeni-infektion tai histologisia vahvistuksen positiivinen PCR tietoja) johtuvat patogeenin tai kliinisiä oireyhtymiä, jotka liittyvät suurella todennäköisyydellä infektio. Todiste infektio sisältää positiivisia kliinisiä löydöksiä tai selitys kuvantamisen tai laboratoriotutkimukset (valkosolut steriilissä nesteitä ja kehon onteloihin, tai violetti verenpurkaumat ihottuma tai akuutti purppura, keuhkoinfiltraatteja röntgenkuvissa, suolen perforaatio).

Sepsis - SSRM läsnäololla tai väitetyn tai todetun tartunnan seurauksena.

Vakava sepsis - sepsis plus yksi seuraavista sydän- elimen toimintahäiriön, tai akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä, tai kaksi tai useampi toimintahäiriön muiden elinjärjestelmien (hengityselinten, munuaisten, neurologisia, hematologisia ja hepatobiliaarinen).

Septinen sokki - sepsis ja verenkiertoelinten toimintahäiriö.

Määritelmä ja luokittelu lapsipotilaiden sepsiksen, SIRS kriteerit otettiin, jota käytettiin kliinisessä kokeessa ihmisen rekombinantin aktivoidun proteiini C: n hoitoon vaikean sepsiksen lapsilla (ENHANCE). Asiantuntijat ovat ottaneet huomioon, että lapsilla takykardia ja takykardia ovat epäspesifisiä oireita monista patologisista prosesseista. Tässä suhteessa suurimmat erot määritelmässä SIRS aikuisten ja lasten välillä liittyy siihen, että tuotanto SIRS diagnoosi lapsilla tarvitaan, tai muutoksia kehon lämpötilan tai muutoksia leukosyyttien (SIRS lapsen ei voida todeta pelkästään hengenahdistuksen ja takykardia). Lisäksi joitain kriteerejä on muutettava, jotta lapsen ikä voidaan ottaa huomioon. Erityisesti bradykardiaa voi olla merkki SIRS vastasyntyneille ja imeväisille, kun taas vanhemmat lapset hidas syke - merkki predterminalnogo valtion. Hypotermia (ruumiinlämpötila alle 36 ° C) voi myös osoittaa vakavaa infektiota, erityisesti imeväisille.

Kehon lämpötila yli 38,5 ° C lisää spesifisyyttä ja vaikuttaa intensiivisen hoidon luonteeseen. Lämpötila, joka on mitattu varvasta ajallisesti tai aksiaalisesti, ei ole riittävän tarkka. Keskilämpötila on mitattava peräsuolen, virtsan tai keskuskatetrin (keuhkovaltimolla).

Aikuisilla ja pikkulapsilla septisen sokin diagnostiset kriteerit eroavat merkittävästi. Lapsipotilailla shokki on määritelty, kuten takykardia (voidaan poissa aikana hypotermian) vähentää oireita perfuusion (reuna pulssin vaimennus verrattuna keskeinen, muuttamalla sen täyttö, kapillaari täyttöaika nousu 2 tai enemmän, marmori ja kylmät raajat, vähentynyt virtsaneritys). On muistettava, että lapset hypotensio - on myöhäistä merkki shokki, verenkierron dekompensaatio organismin, ne shokki lapsi voi tapahtua kauan ennen ulkonäköä valtimohypotensio.

On huomattava, että edellä mainittujen kohtien osalta ei ole näyttöä, joten esitetyt tiedot perustuvat asiantuntijoiden lausuntoon ja lääketieteellisen kirjallisuuden tietoihin.

On tarpeen ottaa huomioon potilaiden ikäominaisuudet, sillä kliiniset erot SSRM: n ja elinvaurion välillä ovat suurelta osin riippuvaisia lasten kehon kasvavista fysiologisista muutoksista. Tästä syystä sepsiksen määritelmä lapsella riippuu sekä biologisesta että todellisesta ikästä ja laboratoriotiedoista. Sepsiksen erityispiirteet huomioon ottaen ehdotettiin 6 kliinisesti ja fysiologisesti merkittävää ikäryhmää sekä SSER-oireiden kynnysdiagnostiikka-arvoja.

Ikäryhmät, jotka viittaavat vakavan sepsiksen määrittelyyn

Vastasyntyneet	0-7 päivän elämä
Vastasyntyneet	1 viikko - 1 kuukausi
Pikkulapset	1 kuukausi - 1 vuosi
Esikoululaiset	2-5 vuotta
Opiskelijat	6-12 vuotta vanha
Teenagers	13-18-vuotiaat

Nämä ikäryhmät määritettiin ottaen huomioon invasiivisten infektioiden, ikäspesifisyyden, antibioottiterapian ja iän mukaan liittyvien sydänverisuonien fysiologisten muutosten mahdollisen riskin ominaisuudet. Ikääntymisvaiheen tärkeä ominaisuus on vastasyntyneiden jakautuminen kahteen ryhmään enintään 7 päivään ja 7 päivästä 1 kuukauteen.

[12]

Kriteerit elinten häiriöiden diagnosoimiseksi vaikeassa sepsiksessä olevissa lapsissa

Sydän- toimintahäiriö - hypotensio huolimatta laskimoon nestettä 40 ml / kg: ssa 2 h (systolinen verenpaine alennetaan kahta toisen asteen poikkeama iästä normit) tai tarve verisuonia supistavien ylläpitämään verenpainetta normaalilla alueella (dopamiinia tai dobutamiinia 5 ug / kg per minuutti tai mikä tahansa annos noradrenaliinin tai adrenaliinin), tai kaksi viisi seuraavista oireista:

1. metabolinen asidoosi (emästen pie- nen yli 5 mmol / l),
2. yli 4 mmol / 1 laktacidemia,
3. oliguria (diureesi <0,5 ml / kg tunnissa, vastasyntyneillä <1 ml / kg tunnissa),
4. pidennys kapillaarin täyttöaika yli 5 s,
5. ihon ja peräsuolen lämpötilan gradientti yli 3 ° C.

PO2 / FiO2 <300: n hengityselinten toimintahäiriö sinisen tai samanaikaisen keuhkopatologian synnynnäisen sydänsairauden tai pACO2> 60 mm: n puuttuessa. Hg. S, tai 20 mm. Hg. Art. Tavallista enemmän pACO2: ta tai FiO2> 0,5 tarvetta Sa2> 92%: n ylläpitämiseen tai mekaanisen ilmanvaihdon tarpeeseen.

Neurologinen toimintahäiriöarvio klaanin asteikon mukaan Glasgow <11 pistettä tai akuutti muutos henkisessä tilassa laskiessa Glasgow coma pisteet 3 pistettä.

Hematologinen toimintahäiriö - verihiutaleiden määrä <80 h10 ⁹ / l tai niiden väheneminen 50% suurimmasta määrästä viimeisten kolmen päivän aikana (kroonisissa onkohematologisissa potilailla).

Munuaisten vajaatoiminta - plasman kreatiniini on 2 kertaa normaalia korkeampi tai kohonnut 2 kertaa perustasosta.

Maksan vajaatoiminta:

• bilirubiinin kokonaispitoisuus> 68,4 μmol / l (vastasyntyneitä lukuun ottamatta),
• ALT-aktiivisuus on 2 kertaa suurempi kuin ikä-normi

Sepsiksen mikrobiologinen diagnoosi edellyttää infektion ja ääreisveren todennäköisen keskittymän tutkimista. Kun sama patogeeninen mikro-organismi eristetään molemmista lokuksista, sen etiologinen rooli katsotaan todistetuksi. Kun valitset eri taudinaiheuttajien infektoituneella ja ääreisverenkierron on välttämätöntä arvioida etiologinen merkitys kukin niistä, kun se on tarpeen muistaa, että bakteremia (Mikro-organismien läsnäoloa verenkierrosta) - ei patognomisia sepsiksen merkkejä. Mikro-organismeja, joilla ei ole kliinisiä ja laboratoriotutkimuksia SSRS: stä, ei pidä pitää sepsiksinä vaan ohimenevänä bakteerina.

Kun allokoidaan yhteinen taudinaiheuttajia (S. Aureus, Kl. Pneumoniae, Ps. Aeruginosa, sienet) diagnoosia varten vain yksi positiivinen tulos. Kun kohdistetaan ihon saprofytejä todellisen bakteerian varmistamiseksi, tarvitaan kaksi hemokulttuuria.

Jotkut asiantuntijat suosittelevat varhain aggressiivinen taktiikka johtavien lapsipotilailla, joilla on vaikea sepsis ja septinen sokki vähentämiseksi kuolleisuutta 25% seuraavan 5 vuoden aikana. Monimutkainen ICU sepsis lapsilla sisältyvät seurantaan tartunnan lähde (yhdessä kirurgit), riittävä antibioottihoidon monikomponenttikahvassa oheisiin intensiivinen hoitoon ja ennaltaehkäisyyn elimen liittyvien häiriöiden.

[13],

Sepsian hoito lapsilla

Antibioottiterapia

Intensiivisen sepsis-hoidon tärkein osa on antibiootit, koska sepsiksen varhainen riittävä empiirinen antibioottihoito auttaa vähentämään komplikaatioiden kuolleisuutta ja taajuutta. Näin ollen sepsiksen antibiootteja olisi määrättävä kiireellisesti nosologisen diagnoosin määrittämiseksi ja kunnes bakteriologisen tutkimuksen tulokset saadaan. Saatuaan bakteriologisen tutkimuksen tulokset, antibioottihoitoa voidaan muuttaa ottamalla huomioon eristetyn mikroflooran herkkyys.

[14], [15], [16], [17],

Antibioottiannokset (yksittäinen) lapsille tarkoitettujen sepsiksen hoitoon

Penisilliinit

Amoksisilliini / klavulanaatti	30 mg / kg amoksisilliinille 2 kertaa päivässä	30-40 mg / kg amoksisilliinille 3 kertaa päivässä
Ampisilliini	50 mg / kg 3 kertaa / vrk	50 mg / kg 4 kertaa päivässä
Oksasilliinille	50 mg / kg 3 kertaa / vrk	50 mg / kg 4 kertaa päivässä
Ticarciliini / klavulanaatti	80 mg / kg 2 kertaa päivässä	80 mg / kg 3 kertaa / päivä

I-III-sukupolven kefatsoliinit ilman synergistä vaikutusta

Tsefazalin	20 mg / kg 2-3 kertaa päivässä	30 mg / kg 3 kertaa päivässä
Kefotaksiimille	50 mg / kg 3 kertaa / vrk	30-50 mg / kg 3 kertaa päivässä
Keftriaksoni	50 mg / kg 1 kertaa päivässä	50-75 mg / kg 1 kertaa päivässä
Kefuroksiimi	50 mg / kg 3 kertaa / vrk	50 mg / kg 3 kertaa / vrk
Cefazoliinit I-III-sukupolvi, joilla on antisognegnoy-aktiivisuutta
Cefepime	30 mg / kg 3 kertaa päivässä	30 mg / kg 3 kertaa päivässä
Kefoperatsoni	30 mg / kg 2 kertaa / vrk	30 mg / kg 3 kertaa päivässä
Keftatsidiimi	50 mg / kg 2-3 kertaa päivässä	50 mg / kg 3 kertaa / vrk
Kefoperatsoni / sulbaktaami	20 mg / kg kefoperatsonille 2 kertaa päivässä	20 mg / kg kefoperatsonille 2 kertaa päivässä

Karbapeneemeille

Meropeneemi	20 mg / kg 3 kertaa päivässä	20 mg / kg 3 kertaa päivässä
Imipeneemi / cilastatiini	| | 15 mg / kg 4 kertaa päivässä	15 mg / kg 4 kertaa päivässä

Aminoglikozidы

Amikasiini	7,5 - 10 mg / kg 1 kertaa päivässä	10-15 mg / kg 1 kertaa päivässä
Gentamysiini	2-4 mg / kg 2 kertaa päivässä	4 mg / kg 2 kertaa päivässä
Netilmitsin	4-6 mg / kg 1 kertaa päivässä	5-7 mg / kg 1 kertaa päivässä

Fluorokinolonit

Siprofloksasiini

Ei sovelleta

5-10 mg / kg 2 kertaa päivässä

Valmisteet antianaerobisella aktiivisuudella

Metronidatsoli

3,5 mg / kg 2 kertaa päivässä

7,5 mg / kg 2 kertaa / vrk

Antistafylokokkiaktiivisuutta sisältävät lääkkeet

Vankomysiini	20 mg / kg 2 kertaa päivässä	20-30 mg / kg 2 kertaa päivässä
Linetsolidi	10 mg / kg 2 kertaa päivässä	10 mg / kg 2 kertaa päivässä
Rifampisiinin	5 mg / kg 2 kertaa päivässä	5 mg / kg 2 kertaa päivässä
Fuzidin	20 mg / kg 3 kertaa päivässä	20 mg / kg 3 kertaa päivässä

Valmisteet antifungaalisella aktiivisuudella

Amfoterisiini B	0,25-1 mg / kg 1 p / d	0,25-1 mg / kg 1 p / d
Vorikonatsoli	Ei tietoa	8 mg / kg 2 p / ensimmäinen päivä, sitten 4 μg 2 kertaa / vrk
Kaspofungin	50 mg / m2 1 kertaa päivässä	50 mg / m2 1 kertaa päivässä
Flukonatsoli	10-15 mg / kg 1 kertaa päivässä	10-15 mg / kg 1 kertaa päivässä

Riittävän mikrobiologisen veren tutkimukseen on noudatettava seuraavia sääntöjä:

• Veren tutkimusta on rekrytoitava ennen antibioottien nimittämistä. Jos antibioottihoito on jo suoritettu, veri tulee kerätä ennen lääkkeen antamista. Verinäyte kuumeen korkeudella ei lisää menetelmän herkkyyttä.
• Tutkittavan veren tulee olla rekrytoitu ääreisverenkierrosta.
• Laskimosta saatavan katetrin verestä tulisi rekrytoida mikrobiologista tutkimusta vain, jos epäillään katetriin liittyvää sepsis. Tässä tapauksessa on suoritettava samanaikainen kvantitatiivinen bakteriologinen tutkimus verestä, joka on saatu ehjästä perifeerisestä laskimosta ja epäilyttävästä katetrista. Jos molemmat näytteet eristetty samasta organismista, mutta määräsuhde obsemenonnosti näytteitä suoneen ja katetri on yhtä suuri tai suurempi kuin 5, katetri on todennäköisesti sepsiksen lähde, ja se on poistettava.

Perusteellinen laskimonipisteen kohdalla oleva perusteellinen ihonhoito, lääkepullon korkki ja väliaineen käyttö sekä kaupallisten veren keräysjärjestelmien käyttö sovittimen avulla vähentävät näytteiden saastumisastetta 3 prosenttiin tai alle.

Empiirinen valinta bakteerilääkkeet jo ensimmäisessä käsittelyvaiheessa käyttää antibioottien riittävän suurella aktiivisuuden kirjo, joskus yhdistelmänä, ottaen huomioon laaja luettelo mahdollisista patogeeneistä eri suuntauksiin. Kun kohdistetaan ensisijainen kohdistus vatsaonteloon ja suuonteloon, on myös epäiltava osallisuutta anaerobisten mikro-organismien infektioprosessiin. Toinen parametri, joka määrittelee empiirisen terapian käynnistämisohjelman sepsikseen, on taudin vakavuus. Vaikea sepsis OPA on suurempi osuus kuolleisuutta septisen sokin ja terminaalin, joten maksimaalinen käyttö tilassa bakteerilääkehoidon lapsen on vaikea sepsis on tarpeen suorittaa varhaisessa vaiheessa hoitoa. Koska riittävän antibioottiterapian varhainen soveltaminen vähentää kuoleman riskiä, antibioottien tehokkuuskertoimen tulisi hallita sen kustannusten tekijä.

Lisäksi lähtö- tilassa järkevä valinta bakteerilääkehoidon verenmyrkytyksen ei riipu ainoastaan lokalisoinnin lähteen (tarkennus) infektio, vaan myös ehdoista infektioiden (avohoidossa tai sairaalainfektioiden). Se suunnittelee myös paitsi kattaa kaikkien mahdollisten taudinaiheuttajien, mutta myös mahdollisuus osallistua infektion kuluessa, monilääkeresistenttien sairaalan mikro-organismeja (niin kutsuttu ongelma organismit) lukeutuu monia gram-positiivisia (metisilliinille resistentit stafylokokit, penisilliiniresistentin pneumococci monen enterokokit) ja gramma (Kl . Pneumoniae, E. Coli, Serratia marcesens, Ps. Aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp) bakteereja. Tässä suhteessa, optimaalinen tila empiirinen hoito vaikean sairaalainfektioiden sepsis - tämän hakemuksen karbapeneemit (meropeneemi, imipeneemi), kuten lääkkeet, joilla on laaja aktiivisuuden kirjo ja alimman tason resistenssin joukossa "ongelmallinen" gram-negatiivisten bakteerien. Kun osoitetaan imipeneemi lapsi on muistettava, että valmistettu liuos on käytettävä 1 tunnin kuluessa ja edelleen se on käyttökelvoton (m. E. Lääke annetaan potilaalle, ei voida hyväksyä yhdestä injektiopullosta päivän aikana). Lisäksi, meropeneemi paremmin aivoihin tunkeutumisen kudokseen ja siten toimii huume sepsiksessä keskellä aivokalvontulehdus, imipeneemi on rikki BBB: permeabiliteetti voi aiheuttaa kramppeja seurauksena tsilastatinovogo komponentin.

Sepsiksen antibioottinen hoito tunnistamattomalla ensisijaisella tarkennuksella

Tapahtumapaikat	Ensimmäisen rivin välineet	Vaihtoehtoiset lääkkeet
Sepsis kehitettiin sairaalan ulkopuolella	Amoksisilliini / klavulanaatti (sulbaktaami) - aminoglykosidi	Ciprofloksasiini + metronidatsoli
	Ampisilliini / sulbaktam aminoglikozid
	Citripracton ± metanoli
	Cefotaxim ± metricnol
Sepsis, kehitetty sairaalassa, ilman SPON	Gefefim ± metadriz	Meropeneemi
	Kefoperatsoni / sulbaktaami	Imipeneemi
		Ceilingzidim ± metrizol
		Ciprofloksasiini + metronidatsoli
Sepsis kehitettiin sairaalassa, SPONin läsnäolo	Meropeneemi	Cefepim + metrostatit
	Imipeneemi	Kefoperatsoni / sulbaktaami
		Ciprofloksasiini ± metronidatsoli

Pettäessä Näiden hoito olisi arvioitava, onko muita tarkoituksena linetsolidia tai vankomysiini, sekä systeeminen antimykoottien (flukonatsoli, kaspofungiini, vorikonatsoli).

Jos etiologisesti merkittävää mikro-organismia havaitaan infektion verestä tai ensisijaisesta kohdasta, on mahdollista suorittaa etiotrooppinen hoito ottaen huomioon herkkyys, joka merkittävästi lisää hoidon tehokkuutta.

Suositukset etiotrooppisesta hoidosta sepsikselle

Gram-positiiviset organismit
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Oksasilliinille	Amoksisilliini / klavulanaatti
	Kefatsoliini	Kefuroksiimi
VAI NIIN
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Vankomysiini	Rifampisiini + co-trimoksatsoli (siprofloksasiini)
	Linetsolidi
TO		Fusidiini + ko-trimoksatsoli (siprofloksasiini)
Streptococcus viridans	Ampisilliini	Vankomysiini
	Penisilliini	Kefotaksiimille
		Keftriaksoni
Streptococcus pneumoniae	Kefotaksiimille	Ampisilliini
	Keftriaksoni	Penisilliini
	Cefepime	Vankomysiini
		Meropeneemi
		Imipeneemi
Enterococcus faecalis	Ampisilliini ja gentamysiinin	Vankomysiini ± gentamysiini
		Linetsolidi
Enterococcus faecium	Linetsolidi	Vankomysiini + gentamysiini
Gram-negatiiviset organismit
Ja coli,	Amoksisilliini / klavulanaatti	Meropeneemi
P mirabilis	Kefotaksiimille	Imipeneemi
	Keftriaksoni	Cefepime
		Siprofloksasiini
K. Pneumoniae	Meropeneemi	Amikasiini
P vulgaris	Imipeneemi	Cefepime
		Kefoperatsoni / sulbaktaami
		Kefotaksiimille
		Keftriaksoni
		Siprofloksasiini
Enterobacter spp	Meropeneemi	Amikasiini
Citrobacter spp	Imipeneemi	Kefotaksiimille
Serratia spp	Cefepime	Keftriaksoni
		Siprofloksasiini
Acinetobacter spp	Meropeneemi	Ampisilliini / sulbaktam
	Imipeneemi	Keftatsidiimi + amikasiini
	Kefoperatsoni / sulbaktaami	Ciprofloksasiini + amikasiini
P. Aeruginosa	Meropeneemi	Kefoperatsoni / sulbaktaami + amikasiini
	Keftatsidiimi + amikasiini	Ciprofloksasiini-amikasiini
	Cefepime + amikasiini	Imipeneemi
Burcholdena cepacica	Meropeneemi	Keftatsidiimi
	Siprofloksasiini	Kefoperatsoni
		Cotrimoxazole
Stenotrophomonas maltophilia	Cotrimoxazole	Ticarciliini / klavulanaatti
Candida spp	Flukonatsoli	Vorikonatsoli
	Kaspofungin	Amfoterisiini B

Anaerobisten mikro-organismien ei ole kliinistä merkitystä kaikissa muodoissa verenmyrkytyksen, mutta lähinnä lokalisoinnin primaarinen leesio vatsan (usein Bacteroides spp.) Tai pehmytkudoksen (Clostridium spp et ai.). Näissä tapauksissa on suositeltavaa nimittämistä antibiootti hoito anti-anaerobinen aktiivisuus. Suojattu ß-laktaami karbapeneemien ja joilla on korkea aktiivisuus vastaan anaerobeja, ja niitä voidaan käyttää monoterapiana kefalosporiinit, aminoglykosidit ja fluorokinolonien (paitsi moksifloksasiini) kliinisesti merkittävää aktiivisuutta vastaan anaerobit eivät näin ollen ne olisi yhdistettävä metronidatsoli.

Sienispesä luokitellaan taudin vakavimmaksi muodoksi, jonka kuolleisuus on yli 50 prosenttia. Intensiivisen terapian käyttämisessä useimmiten käytetään sieniseptiksena kandemiaa ja akuuttia levitettyä kandidiaasia. Candidemia viittaa Candida spp. Kun kylvetään verta, joka on kerätty ruumiinlämpötilan nousun aikana yli 38 ° C: ssa tai muiden SSER-merkkien läsnäollessa. Alle akuutti disseminoitunut kandidiaasi ymmärtää yhdessä kandidemia mykologiseen tai histologisia merkkejä syvän kudosvaurio tai Candida spp valinta kahden tai useamman normaalisti steriili elin loci.

Valitettavasti mahdollisuus sieni sepsis on rajoitettu tällä hetkellä neljä valmisteita amfoterisiini B: n, kaspofungiini, flukonatsolin ja vorikonatsolin. Valittaessa antimykootit on tärkeää saada käsitys Candida-suvun tasolla, koska jotkut niistä (C. Glabrata, C. Krusei, C. Parapsilosis) ovat usein resistenttejä atsolit, mutta ovat edelleen herkkiä amfoterisiini B: tä, ja on paljon vähemmän myrkyllistä mikro-organismin kaspofungiini. Lisäksi on muistettava, että aiheettomasti usein flukonatsolia ennaltaehkäisemiseksi sieni superinfektio johtaa kantojen valinta C. Albicansin, kestää myös atsolit, mutta on yleensä herkkä kaspofungiinille.

On muistettava, että antibakteerisen hoidon käyttö ei tarkoita sitä, että antimykoottisten lääkkeiden samanaikainen antaminen olisi välttämätöntä sieni-superinfektioiden estämiseksi. Antimykoottisten aineiden käyttö invasiivisen kandidiaasin ensisijaiseen ehkäisyyn suositellaan vain potilaille, joilla on suuri riski tästä komplikaatiosta (ennenaikainen sairaus, immunosuppressio, toistuva suolen perforaatio).

Antibioottihoidon valinnassa olisi otettava huomioon myös maksan ja munuaisten toiminta. Kun OPN vasta aminoglykosidit, vankomysiini, edellyttävät annoksen säätöä flukonatsolin akuutin PN, vastasyntyneiden hyperbilirubinemiaan älä käytä keftriaksoni, metronidatsoli, amfoterisiini B:

Antibakteerisen hoidon riittävyyden kriteerit sepsikselle:

• Tartunnan tärkeimpien elinten oireet ovat dynaamisia.
• SSER-merkkien puuttuminen.
• Ruoansulatuskanavan toiminnan normalisointi.
• Veren leukosyyttien ja leukosyyttien kaavan normalisointi.
• Negatiivinen verikulttuuri.

Säästö vain yksi merkki bakteeri-infektion (kuumetta tai leukosytoosi) ei pidetä ehdoton indikaatio jatkamista antibioottihoitoa. Eristetty matala kuume (suurin päivittäinen lämpötila-alueella 37,9 ° C) ilman vilunväreet ja muutokset verikokeiden ei yleensä ole osoitus jatkuvan antibiootti säilyttämisen kohtalainen leukosytoosi (9-12h10 ⁹ / l) ilman vasenta siirtoa ja muita merkkejä bakteeri-infektio.

Koska jatkuva kliinisen laboratorion vaste asianmukaisen antibioottihoidon 5-7 päivää on tarpeen suorittaa lisätutkimuksia (ultraääni, TT, MRI, jne) ja etsi komplikaatioiden tai muiden lokalisointi tarttuvan keskittyä. Lisäksi on muistettava, että vuonna sepsiksen taustalla osteomyeliitin, endokardiitti, märkivä aivokalvontulehdus vaativat pitkän keston antibioottihoidon takia vaikea saavuttamiseen tehokkaan lääkkeen pitoisuus edellä mainituissa elimissä. S. Aureuksen aiheuttamissa infektioissa suositellaan yleensä pitempiaikaisia antibioottiterapioita (2-3 viikkoa).

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Sepsiksen infuusio-transfuusiohoito

Intensiivinen infuusiohoito viittaa alkuperäisiin hoitotoimenpiteisiin sepsiksen hoidossa. Sen tarkoituksena - täydennystä BCC vaje ja palauttaa riittävä kudosperfuusion, pienentää plasman toksisten aineenvaihduntatuotteiden ja tulehdusta edistävien sytokiinien, normalisointi homeostaattisen häiriöt.

Systeemisessä hypotensiossa on tarpeen antaa suonensisäisesti nestettä 40 ml / kg: n tilavuudella 2 tuntia. Tämän jälkeen lapsen on saatava ikärajansa suurimman sallitun päivittäisen nestemäärän mukaan - diureettihoidon taustalla.

Yksiselitteiset suositukset lapsille tarkoitettujen infuusiovälineiden valintaa varten eivät ole tällä hetkellä saatavilla. Sitä voidaan käyttää kristalloideina (tasapainoiset suolaliuokset, isotoninen natriumkloridiliuos, 5% glukoosiliuos) ja kolloidit (albumiini, hydroksietyylitärkkelysliuokset). Kristalloidi ratkaisut eivät vaikuta haitallisesti hemostasis, eivät aiheuta anafylaktoidisia reaktioita, kolloidit myös kiertävät pidempään verenkierrossa taustalla pyöreä vuodon oireyhtymä ja pitkälti lisätä ORC. Kokemukset synteettisten kolloidien käytöstä lapsilla (erityisesti vastasyntyneillä) ovat yleensä pienemmät kuin aikuisilla potilailla. Tässä suhteessa vastasyntyneillä ja ensimmäisen vuoden elämän lapsilla hypovolemian läsnä ollessa valittuja lääkkeitä pidetään kristalloideina yhdessä albumiiniliuosten (10-20 ml / kg) kanssa. Vanhemmilla lapsilla koostumuksessa Infuusiohoidon ohjelma ei poikkea aikuisten riippuen laajuudesta hypovolemia läsnäolon DIC ja vaihe, menetelmän perifeerisen turvotuksen ja verialbumiini keskittymistä. Sodan tai trometamolin (trisamiini) liuoksia ei saa antaa pH-arvossa> 7,25.

On muistettava, että voimakkailla ARDS-asteilla suonensisäinen albumiini tunkeutuu keuhko-interstitioon ja voi pahentaa kaasunvaihtoa. Tästä syystä, kun raskas ODN: täytyy antaa testi annoksena 5 ml / kg albumiinia ja keskeyttää infuusio arvioimiseksi kaasun vaihto, jos 30 min hapetus heikkenemistä ei tapahdu, on mahdollista ottaa käyttöön jäljellä oleva määrä albumiinia. FFP: n transfuusio, kryoprecipitatti on tarkoitettu vain ICE: n kliinisten oireiden läsnäollessa. Mitä erytrosyyttien verensiirrossa on, ei ole olemassa yksiselitteisiä suosituksia niiden käytöstä lapsivesisepiksessä. Useimmat asiantuntijat suosittelevat hemoglobiinin säilyttämistä sepsikselle 100 g / l. Ehdoton edellytys, FFP verensiirtoon luovuttajan punasoluja - käytetään valkosolujen suodattimia, koska luovuttajan lymfosyyttien on keskeinen rooli pahenemista ilmenemismuodot SIRS ja ARDS.

Inotrooppinen ja vasoaktiivinen sepsis

Jos laskimoon annetaan 40 ml / kg nesteä 2 tunnin ajan tai saavutetaan CVP 10-12 mm. Hg. Art. BP on alle ikästandardin, on aloitettava katekoliamiinien (dopamiini, dobutamiini, epinefriini, noradrenaliini) infuusio. Koska ne eivät pysty käyttämään keuhkovaltimon katetri ja termodiluutiomenetelmä mitata CB lapsilla valitessaan katekoliamiinivarastoja pitäisi keskittyä ekokardiografia tietoihin. Jos LVEF: n lasku on jopa 40% tai vähemmän, dopamiinin tai dobutamiinin infuusio annoksella 5-10 μg / (kg × min) olisi aloitettava. Dopamiinin ja dobutamiinin infuusion yhdistelmä on mahdollinen, jos monoterapia jonkun kanssa annoksella 10 μg / (kg × min) ei johda hemodynamiikan stabilointiin. Jos systeeminen hypotensio, joilla on normaali vasemman kammion ejektiofraktion (40%) katsotaan lääkkeet valinta noradrenaliinin tai adrenaliinin (annoksella 0,02 ug / kg minuutissa ja edellä - saavuttaa hyväksyttävät arvot AD). Epinefriini-infuusio ja esittää pieneneminen LVEF, annettaessa yhdistelmä dopamiinin ja dobutamiinin [annos ei ole pienempi kuin 10 g / (min x kg) välein] riittämätön ylläpitämään vakaata liikkeeseen.

On muistettava, että nuorilla lapsilla Frank-Starling-laki ei toimi, ja ainoa tapa korvata vähentynyt CB on korkea syke. Tässä suhteessa takykardiaa lapsen kanssa ei voida taistella, ja kaikki rytmihäiriölääkkeet alhaisen CB: n olosuhteissa ovat vasta-aiheisia.

Ravitsemuksellinen tuki

PNS: n kehittymistä sepsiksessä liittyy yleensä hypermetabolismia. Autokannibalismi (omien solujen materiaalien aiheuttamien energiatarpeiden peittäminen) johtaa PON: n ilmentymien pahenemiseen. Tältä osin riittävän ravitsemuksellisen tuen käytöllä on sama tärkeä rooli kuin sepsiksessä kuin antibioottihoito. Ravitsemuksellisen tuen menetelmän valinta riippuu ravitsemuksellisen vajaatoiminnan vakavuudesta ja ruoansulatuskanavan häiriöistä - oraalinen enteraalinen ravitsemus, koettelemus, parenteraalinen ravitsemus, sekoitettu ravitsemus.

Enteraalinen ravitsemus tulisi aloittaa mahdollisimman pian ensimmäisten 24-36 tunnin kuluttua lapsen ottamisesta ICU: lle. Lähtöaineina koostumus enteraalisesti tulisi käyttää lapsille puoli-alkuaine enteraalinen, minkä jälkeen (taustalla normalisointi ruuansulatuskanavan toiminnan) siirtyminen standardi, joka on sovitettu maitoa seokset. Yksittäisen ruokinnan lähtötilavuus on 3-4 ml / kg, jota seuraa asteittainen kasvattaminen ikärajaan 2-3 päivän kuluessa.

Parenteraalinen ravitsemus sepsiksessä on osoitettu, kun on mahdotonta päästä enteeriseen ruokintaan kokonaan, se ei eroa muista olosuhteista. Ainoa asia, johon on syytä muistaa, on - ääneen vaiheessa on otettava käyttöön vähimmäismäärä energiaa tietylle iälle, kun taas stabiilin hypermetabolian vaiheessa otetaan käyttöön suurin energian määrä. Oli todisteita siitä, että sekä enteraalisen että parenteraalisen ravitsemuksen glutamiinin (dipeptidin) lisääminen sepsiksen sisällä auttaa vähentämään sairaalan kuolevuutta ja sairastavuutta.

Vastaavuudet mihinkään ravitsemukselliseen tukeen:

• Tulenkestävä shokki (epinefriinin tai noradrenaliiniannoksen infuusionopeus yli 0,1 μg / kg minuutissa).
• Kapseloitunut valtimon hypoksemia.
• Heikentynyt metabolinen asidoosi.
• Kovettumaton hypovolemia.

Aktivoitu proteiini C

Aktivoituneen proteiinin C (zigris) ulkonäkö, joka perustuu monikeskustutkimuksissa (PROWESS, ENHANCE) saatuihin tietoihin, on tullut merkittävä läpimurto vaikean sepsiksen hoidossa aikuisilla. Sillä välin tutkimuksessa, joka koski aktivoidun proteiinin C tehokkuutta lapsilla (RESOLVE) tämän oppaan kirjoittamisen aikana, ei saatu päätökseen. Saadut alustavat tiedot antavat kuitenkin mahdollisuuden suositella sen antamista vaikeassa sepsiksessä PON: n ja lasten kanssa.

Käyttöaiheet aktivoituneen proteiinin C käyttöä lapsille - sepsis OCH: n tai ODN: n läsnäolo. Alle sydän- toimintahäiriö suhteessa määränpäähän aktivoidun proteiini C: infuusioiden ymmärtää tarve> 5 g / kg minuutissa dopamiinia tai dobutamiinia, tai adrenaliinin / noradrenaliinin / fenyyliefriinin tahansa annoksen, käyttöönotosta huolimatta nesteen 2 tuntia määränä 40 ml / kg. Alle hengityselinten toimintahäiriö on ymmärrettävä taustalla sepsiksen invasiivisia koneellinen ilmanvaihto. Aktivoituneen proteiinin C käyttökelpoisuus on sen käyttö ensimmäisten 24 tunnin aikana edellä mainittujen indikaatioiden ilmestymisen jälkeen. Tutkimusten mukaan ENHANCE, kuolleisuus potilailla, jotka infuusiona aktivoitua proteiini C aloitettiin ensimmäisten 24 tunnin alkamisesta elintoimintahäiriöstä oli pienempi kuin ryhmässä myöhemmin infuusion aloittamista. Anna lääkettä laskimonsisäisesti tippumaan 24 tuntia 24 mikrog / kg annoksella tunnissa.

Diagnostisia ja terapeuttisia invasiivisia toimenpiteitä suoritettaessa on välttämätöntä keskeyttää lääkkeen infuusio. Seuranta hyytymistutkimuksin voi auttaa tunnistamaan potilaita, joilla on suurempi riski verenvuodon, mutta tulokset eivät toimia perustana säätämiseksi annoksen OPN: n ja PO ei pidetä vasta-hoidon kanssa aktivoidun proteiini C: ssa ja annoksen säätö taustalla kehonulkoisen myrkynpoistomenetelmiin kannalta systeemisen heparinisointiin ei on esitetty.

Aktiivisen proteiinin C infuusion keskeytykset invasiivisten toimenpiteiden aikana ovat suositeltavia toimenpiteitä

"Pienet" menettelyt
Radiaalisen tai reisiluun valtimon katetrointi	Lopeta infuusio 2 tuntia ennen toimenpiteen aloittamista ja jatka heti toimenpiteen jälkeen ilman verenvuotoa
Reisilaskimen kateteroituminen
Trakostomiayhtälön putki tai muutos (jos ei hätätapaus)
Lisää invasiivisia toimenpiteitä
Keskushermoston katetrin tai Svan-Ganz-katetrin (subklavian tai jugular vein)	Pysäytä infuusio 2 tuntia ennen toimenpiteen aloittamista ja jatka 2 tunnin kuluttua suorituksesta ilman verenvuotoa
lumbaalipunktio
Tyhjene rintaonteloon tai thoracentesis etukammiopistoon perkutaaninen kuivatus nefrostomia gastroskopian (saatavilla biopsia) puhdistamalla (dekubitalnaya haavauma, tartunnan haava, muuttaa side avoimilla vatsaontelo, jne.)
"Suuret" menettelyt
Toiminta (laparotomia, rintakehä, haavan kirurginen hoito jne.)	Lopeta infuusio 2 tuntia ennen toimenpiteen aloittamista ja jatka 12 tunnin kuluttua lopetuksesta
Epiduraalinen katetri	Älä käytä drtrekogin-alfaa (aktivoitu) epiduraalisella katetroinnilla tai aloittaa lääkkeen infuusion 12 tuntia katetrin poiston jälkeen

Vasta-aiheet ja varotoimet aPS: n käytön yhteydessä

Vasta

varotoimet

Aktiivinen sisäinen verenvuoto Hiljattain (3 kuukauden kuluessa) hemorragista aivohalvaus Äskettäin (2 kuukauden kuluessa) aivoissa tai selkäydinvoimassa tai vakavalla pään vammautumisella, joka vaatii sairaalahoitoa Vahinkoa, johon liittyy hengenvaarallisen verenvuodon riski (esim. Maksavaurio, perna tai monimutkainen lantion murtuma) Potilaat, joilla on epiduraalikatetri Potilaat, joilla on kallonsisäinen kasvain tai aivojen tuhoutuminen, vahvisti aivojen tyrä

Hepariini annoksella> 15 U / kg tunnissa Kansainvälinen normalisoitu suhde (INR)> 3 Verihiutalemäärä <30000 / mm 3, vaikka niiden määrä lisääntyisi verensiirtojen jälkeen verihiutaleiden (USA) mukaan kriteerit Euroopan lääkkeen arviointi virasto on este Viimeaikaiset ruoansulatuskanavan verenvuodot (6 viikon sisällä) Viime aikoina (kolmen päivän sisällä) trombolyyttisen hoidon nimittäminen Viime aikoina (<7 päivää) oraalisten antikoagulanttien tai glykoproteiini IIb / IIIa: n estäjien anto Äskettäin (<7 päivää) nimittämistä aspiraasia annoksella> 650 mg / vrk tai muut verihiutaleiden estäjät Viimeaikainen (<3 kk) iskeeminen aivohalvaus Kallonsisäinen valtimotukosten epämuodostuma Hemorrhaginen diateesi anamneesissa Krooninen maksan vajaatoiminta Kaikki muut tilat, joissa verenvuoto aiheuttaa merkittävää riskiä tai verenvuotoa, mikä on erityisen vaikea hoitaa sen lokalisoitumisen vuoksi

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

Glyukokortikoidы

Tällä hetkellä käytettävissä olevat tiedot viittaavat siihen, että käyttö suurina annoksina glukokortikoidien (esim metyyliprednisoloni, beetametasoni) ei johda vähentää kuolleisuutta septinen sokki, mutta siihen liittyy suurentunut riski septinen komplikaatioita. Ainoa glukookortikoidi, joka on suositeltavaa nykyään sisällyttämään sepsiksen monimutkaiseen hoitoon, on hydrokortisoni annoksena 3 mg / kg päivässä (3-4 injektiota). Hänen osoittimet ovat melko kapeat:

• tulenkestävät katekoliamiinien septinen sokki,
• vaikea sepsis lisämunuaisen vajaatoimintaa vastaan (kortisolin pitoisuus plasmassa on alle 55 nmol / l vastasyntyneillä ja alle 83 nmol / l vanhemmilla lapsilla).

Immunoglobuliinit

Laskimoon annettavien immunoglobuliinien käyttö vakavan sepsiksen immunosuppressiivisen hoidon yhteydessä on ainoa todistettu immunokorjausmenetelmä tällä hetkellä. Samanaikaisesti parhaat tulokset saavutettiin yhdistelmän antamisen ja (pentaglobin) avulla. Lääke annetaan 5 ml / kg 3 päivän ajan. Septisen sokineen antaminen on sallittua 10 ml / kg ensimmäisenä päivänä ja 5 ml / kg seuraavana päivänä.

Antikoagulantit

Tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisy potilailla, joilla on sepsis, on tarpeen antaa hepariininatriumia (200 yksikköä / kg päivässä). Trombosytopenian läsnä ollessa pienimolekyylipainoisten hepariinien tulisi olla edullisia. Ruoansulatuskanavan rasitushaavojen muodostumisen estäminen.

Kuten aikuisilla potilailla, iäkkäillä lapsilla (yli 1 vuoden ajan) on vältettävä gastroduodenal vyöhykkeen jännityshaavojen muodostumista. Valittu lääke on protonipumpun estäjä omepratsoli. Vaikeassa sepsiksessä tai septisenä sokkeina sitä annetaan laskimonsisäisesti annoksella 1 mg / kg (enintään 40 mg) kerran vuorokaudessa.

[33], [34], [35], [36], [37]

Glykemian hallinta

Jolloin kohortin potilaista, joilla on aikuisen tiedot, joka vähensi kuolleisuutta sepsiksen aikana verensokerin insuliinin kautta (säilyttäen plasman glukoosi pitoisuuksia 4,4-6,1 mmol / l) ei voida ekstrapoloida vauvoille (ja vastaavasti, jossa alhainen paino). Syynä tähän ovat tekniset vaikeudet alle 10 kg painavien lasten insuliinin täsmällisessä annostelussa ja annostelussa. Näissä potilailla hyperglykemian siirtyminen hypoglykemiaan on äärimmäisen korkea.

Edellä mainitun perusteella glykogeeninen kontrolli (plasman glukoosipitoisuuden ylläpitäminen insuliinilla välillä 4,5-6,1 mmol / l) tulisi todennäköisesti suorittaa lapsilla, joiden paino on 15 kg tai enemmän.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45],