Portosysteeminen enkefalopatia: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Portosysteeminen enkefalopatia on palautuva neuropsykiatrinen oireyhtymä, joka kehittyy portosysteemistä sunttitoimintaa sairastavilla potilailla. Portosysteemisen enkefalopatian oireet ovat pääasiassa neuropsykiatrisia (esim. sekavuus, läpällinen vapina, kooma). Diagnoosi perustuu kliinisiin oireisiin. Portosysteemisen enkefalopatian hoitoon kuuluu yleensä akuutin syyn poistaminen, ruokavalion proteiinin rajoittaminen ja laktoosin antaminen suun kautta.

Termi "portosysteeminen enkefalopatia" kuvaa tilan patofysiologiaa paremmin kuin maksaenkefalopatia tai maksakooma, mutta kaikkia kolmea termiä käytetään keskenään vaihtokelpoisesti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Portosysteemisen enkefalopatian syyt

Portosysteeminen enkefalopatia voi esiintyä virusinfektion, lääkkeiden tai toksiinien aiheuttamassa fulminantissa maksatulehduksessa, mutta se on yleisempää kirroosissa tai muissa kroonisissa sairauksissa, joissa merkittäviä portosysteemisiä sivusuonia muodostuu portaalihypertension seurauksena. Enkefalopatiaa esiintyy portosysteemisen shuntin jälkeen, kuten porttilaskimon ja onttolaskimon välisten anastomoosien [portakavaalinen anastomoosi tai transjugulaarinen intrahepaattinen portosysteeminen shuntti (TIPS)] jälkeen.

Kroonista maksasairautta sairastavilla potilailla akuutit enkefalopatiajaksot johtuvat yleensä korjaavista syistä. Yleisimpiä näistä ovat metabolinen stressi (esim. infektio; elektrolyyttihäiriöt, erityisesti hypokalemia; nestehukka; diureettien käyttö), suoliston proteiinin imeytymistä lisäävät tilat (esim. ruoansulatuskanavan verenvuoto, runsasproteiininen ruokavalio) ja epäspesifiset keskushermostoa lamaavat aineet (esim. alkoholi, rauhoittavat lääkkeet, kipulääkkeet).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Portosysteemisen enkefalopatian patofysiologia

Portosysteeminen shunttitoiminta johtaa metaboliittien vapautumiseen systeemiseen verenkiertoon, jotka maksan on poistettava ja jotka ovat myrkyllisiä aivoille, erityisesti aivokuorelle. Tarkkoja aineita, jotka aiheuttavat aivotoksisuutta, ei tunneta. Ammoniakilla, joka on proteiinien pilkkoutumisen tuote, on tärkeä rooli, mutta myös muut tekijät [esim. muutokset aivojen bentsodiatsepiinireseptoreissa ja gamma-aminovoihapon (GABA) neurotransmissiossa] voivat vaikuttaa. Seerumin aromaattisten aminohappojen pitoisuudet ovat yleensä korkeat ja haaraketjuisten aminohappojen pitoisuudet alhaiset, mutta nämä suhteet eivät todennäköisesti aiheuta enkefalopatiaa.

Portosysteemisen enkefalopatian oireet

Enkefalopatian oireet ja ilmenemismuodot kehittyvät yleensä etenevästi. Ennen kuin aivojen toiminta heikkenee kohtalaisesti, enkefalopatian merkit ovat yleensä hienovaraisia. Rakenteellinen apraksia, jossa potilas ei pysty toistamaan yksinkertaista kuviota (kuten tähteä), kehittyy varhain. Kiihtyneisyys ja mania voivat kehittyä tai olla kehittymättä. Tyypillinen "lepava" vapina (asteriks) havaitaan, jos potilas pitää käsivartensa ojennettuina ranteet alaspäin koukussa. Neurologiset puutteet ovat yleensä symmetrisiä. Koomassa esiintyvät neurologiset oireet heijastavat yleensä molemminpuolista diffuusia aivopuoliskojen toimintahäiriötä. Aivorungon toimintahäiriön merkkejä kehittyy vasta kooman edetessä, usein useita tunteja tai päiviä ennen kuolemaa. Hengityksessä voi olla tunkkainen, makea haju (maksan haju suusta) enkefalopatian vaiheesta riippumatta.

Portosysteemisen enkefalopatian diagnoosi

Diagnoosi on yleensä kliininen, mutta lisätutkimukset voivat auttaa. Psykometriset testit voivat paljastaa hienovaraisia neuropsykiatrisia poikkeavuuksia, jotka voivat auttaa varmistamaan enkefalopatian varhaiset merkit. Ammoniakkipitoisuudet toimivat yleensä laboratoriomarkkerina enkefalopatialle, mutta ne eivät ole spesifisiä eivätkä kovin herkkiä eivätkä osoita enkefalopatian vakavuutta. EEG:ssä näkyy tyypillisesti diffuusia heikkoaaltoaktiviteettia jopa lievässä enkefalopatiassa ja se voi olla riittävän herkkä ollakseen spesifinen varhaisen enkefalopatian havaitsemiseksi. Aivo-selkäydinnesteen testaus on yleensä tarpeetonta; ainoa jatkuva poikkeavuus on lievä proteiinin nousu.

Differentiaalidiagnoosissa tulee sulkea pois muut mahdolliset sairaudet, jotka voivat aiheuttaa samankaltaisia oireita (esim. infektio, subduraalihematooma, hypoglykemia, myrkytys). Jos portosysteeminen enkefalopatia vahvistetaan, sen etenemisen syy on selvitettävä.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Portosysteemisen enkefalopatian hoito

Lievissä tapauksissa syyn poistaminen yleensä johtaa enkefalopatian kääntymiseen. Hoidon toinen tavoite on poistaa myrkyllisiä ruoansulatustuotteita kehosta, mikä saavutetaan useilla menetelmillä. Suolisto tulisi puhdistaa peräruiskeella tai yleisemmin suun kautta annettavalla laktoosisiirapilla, jota voidaan käyttää letkuravitsemuksessa koomassa olevilla potilailla. Tämä synteettinen disakkaridi on osmoottinen puhdistusaine. Se alentaa myös paksusuolen pH-arvoa, mikä vähentää ammoniakin muodostumista ulosteessa. Aloitusannosta (30–45 ml suun kautta kolme kertaa päivässä) tulee säätää siten, että potilaalla on kaksi tai kolme pehmeää ulostetta päivässä. Myös ravintoproteiini tulisi poistaa (keskivaikeissa tapauksissa 20–40 g päivässä sallitaan), ja kalorien puute kompensoidaan suun kautta tai laskimoon otettavilla hiilihydraateilla.

Sedatio pahentaa enkefalopatiaa ja sitä tulisi välttää mahdollisuuksien mukaan. Fulminantin hepatiitin aiheuttamassa koomassa huolellinen hoito ja ruokavalion hallinta yhdessä komplikaatioiden ehkäisyn ja hoidon kanssa lisäävät selviytymismahdollisuuksia. Suuret glukokortikoidiannokset, verenvaihto ja muut monimutkaiset toimenpiteet, joilla pyritään poistamaan verenkierrossa olevia myrkkyjä, eivät yleensä paranna tulosta. Kliininen heikkeneminen johtuu maksan vajaatoiminnan nopeasta kehittymisestä, ja potilaat voidaan pelastaa vain maksansiirrolla.

Muut hoidot, kuten levodopa, bromokriptiini, flumatseniili, natriumbentsoaatti, haaraketjuisten aminohappojen verensiirrot, välttämättömien aminohappojen ketoanalogit ja prostaglandiinit, ovat olleet tehottomia. Tulokset kehittyneistä plasmasuodatusjärjestelmistä (keinotekoinen maksa) ovat rohkaisevia, mutta vaativat lisätutkimuksia.

Portosysteemisen enkefalopatian ennuste

Kroonisessa maksasairaudessa enkefalopatian syyn poistaminen johtaa yleensä sen korjaantumiseen ilman pysyviä neurologisia seurauksia. Jotkut potilaat, erityisesti portokavaalinen shuntti tai TIPS, tarvitsevat pysyvää lääkehoitoa; peruuttamatonta ekstrapyramidaalista vajaatoimintaa tai spastista parapareesia kehittyy harvoin. Kooma (vaiheen 4 enkefalopatia) fulminantissa hepatiitissa on kohtalokas 80 %:lla potilaista intensiivisestä hoidosta huolimatta; etenevän kroonisen maksan vajaatoiminnan ja portosysteemisen enkefalopatian yhdistelmä on myös usein kohtalokas.

Portosysteemisen enkefalopatian kliiniset vaiheet

Vaihe	Kognitiivinen sfääri ja käyttäytyminen	Neuromuskulaarinen toiminta
0 (subkliininen)	Oireeton kognitiivisten kykyjen menetys	Poissa
1	Unihäiriöt; keskittymisvaikeudet; masennus; ahdistuneisuus tai ärtyneisyys	Monotoninen ääni; vapina; huono käsiala; rakenteellinen apraksia
2	Uneliaisuus; hämmennys; lyhytkestoinen muisti; käyttäytymishäiriöt	Ataksia; dysartria; lepattava vapina; automatismi (haukottelu, silmien räpyttely, imeskely)
3	Uneliaisuus; sekavuus; amnesia; viha; vainoharhaisuus tai muu outo käyttäytyminen	Nystagmus; lihasjäykkyys; hyper- tai hyporefleksia
4	Kooma	Laajentuneet pupillit; okulokefaaliset tai okulovestibulaariset refleksit; decerebrate-ryhti

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]