Polyypit sappirakossa: onko se vaarallista, miten hoitaa ilman leikkausta folk korjaustoimenpiteitä

Polyypit ovat hyvänlaatuisia pieniä muodostumia, joita esiintyy usein monien sisäelinten seinämillä. Esimerkiksi polyyppejä diagnosoidaan usein sappirakossa. Tämä on hyvin spesifinen patologia, jota on vaikea havaita ja yhtä vaikea hoitaa.

Useimmiten tällaisilla muodostelmilla on pallomainen muoto ja ne edustavat elimen limakalvojen hyvänlaatuista lisääntymistä.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia

Tuntemattoman muodostuman sappirakossa löysi ensimmäisenä saksalainen patologi R. Virchow 1800-luvulla. Toinen tiedemies onnistui samaan aikaan tutkimaan patologiaa yksityiskohtaisesti mikroskoopilla ja kuvaamaan sitä. Siitä lähtien taudin pääasiallisena syynä on pidetty kehon rasva-aineenvaihdunnan häiriötä.

Polypoositutkimuksen toinen aalto alkoi, kun uudenlainen diagnostiikka otettiin käyttöön – ultraäänitutkimus.

Uusimpien tilastojen mukaan 6 prosentilla ihmisistä on kasvaimia sappirakon ontelossa. Lisäksi tauti havaitaan useimmiten yli 35-vuotiailla naisilla.

Miespotilailla esiintyy pääasiassa kolesterolimuodostumia. Naisilla esiintyy pääasiassa hyperplastisia sulkeumia.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Syyt sappirakon polyypit

Kuten käy ilmi, rasva-aineenvaihdunnan häiriintyminen ei ole ainoa mahdollinen syy polyyppien muodostumiseen. Ne voivat syntyä myös muiden syiden ja tekijöiden vaikutuksesta:

• geneettiset häiriöt, rasitettu perinnöllisyys (perheessä on jo ollut polyyppitapauksia);
• sappijärjestelmän tartunta- ja tulehdukselliset sairaudet;
• aineenvaihduntahäiriöt;
• sappitiehyiden dyskinesia, muut maksan ja sappijärjestelmän patologiat.

Riskitekijöillä on tärkeä rooli taudin kehittymisessä, ja niitä tulisi tarkastella tarkemmin.

[ 8 ]

Riskitekijät

• Perinnöllinen alttius on luultavasti yleisin tekijä taudin kehittymisessä. Ensinnäkin tämä koskee adenomatoottisia muodostumia ja sappirakon papilloomia. Samaan aikaan, jos suvussa on ollut tapauksia hyvänlaatuisista polypoositapauksista muissa elimissä, myös sappirakon kasvainten kehittymisen riski kasvaa.

Perinnöllisyydellä on myös suuri merkitys sairauksien kehittymisessä, joiden komplikaatioina ovat polyyppikasvut. Esimerkiksi tällaista sairautta pidetään sappitiehyiden dyskinesiana.

• Tartunta- ja tulehdussairaudet, kuten kolekystiitti, esiintyvät sappinesteen staasin taustalla, joka on sappikasvainten kehittymisen laukaisija. Sappirakon polyyppi, johon liittyy kolekystiitti, on suhteellisen yleinen esiintyvyys. Tulehdusreaktion aikana elimen seinämä paksuuntuu, sen muoto ja rakenne häiriintyvät. Näiden muutosten seurauksena esiintyy sappinesteen staasia, joka johtaa kipuun, dyspepsiaan ja röyhtäilyyn. Tämän reaktion seurauksena sappirakon seinämissä kasvaa rakeita, mikä on ensisijainen syy tulehduksen jälkeisten polyyppirakenteiden muodostumiselle.
• Aineenvaihduntahäiriöt vaikuttavat useimmiten kolesterolimuodostelmien muodostumiseen. Ajan myötä nämä muodostumat kasvavat ja kalkkeutuvat. Tällaiset prosessit ovat seurausta lipidiaineenvaihdunnan häiriöstä, kun veressä kiertää liikaa kolesterolia. Ylimääräinen kolesteroli kertyy paitsi verisuonten myös sappijärjestelmän seinämiin. Sappi sisältää jo kolesterolia: jos sappi pysähtyy, sen ylimäärä kertyy pian virtsarakkoon.
• Sappitiehyiden dyskinesia aiheuttaa sappitiehyiden toimintahäiriöitä säilyttäen samalla elimen normaalin rakenteen. Dyskinesiaan liittyy sappirakon supistumiskyvyn heikkeneminen, mikä vaikeuttaa sapen pääsyä pohjukaissuoleen: sapen eritys ei enää vastaa tiettyjä ruoansulatusprosesseja. Potilas huomaa oireita, kuten pahoinvointia syömisen jälkeen (erityisesti rasvaisten ruokien syömisen jälkeen), kipua ja painonpudotusta.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Synnyssä

Kuten jo mainittiin, polypoosi on polyetiologinen sairaus, eli sillä voi olla monia syitä kehitykseen.

Sappirakolla on kolmikerroksinen ohut seinämä, joka koostuu ulkokalvosta, lihaskerroksesta ja limakalvosta.

Limakalvo peittää elimen sisäseinät: polyypit muodostuvat siihen. Tämä kudos muodostaa useita poimuja, rauhaset lävistävät sen ja peittää sen yksi epiteelikerros.

Polypsimuodostumat voivat puolestaan olla todellisia tai niin sanottuja "pseudopolyyppejä":

• todelliset polypoosiset muodostumat muodostuvat epiteelin liiallisen kasvun seurauksena;
• "pseudopolyypit" ovat kolesteroli- tai tulehduksellista alkuperää.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Oireet sappirakon polyypit

Polypoosikasvainten oireet eivät aina ole tälle taudille ominaisia ja spesifisiä. Oireiden vakavuus ja monimuotoisuus riippuvat monista tekijöistä: muodostuman sijainnista, sen moninaisuudesta, koosta jne.

On vaarallista, jos polypoosinen solmu sijaitsee virtsarakon kohdunkaulan osassa tai kanavan sisällä: tällaisessa tilanteessa on olemassa sappitiehyen tukkeutumisen vaara, mikä aiheuttaa keltaisuutta.

Muissa patologian lokalisoinneissa oireet voivat olla piilossa tai heikosti ilmaistuja.

Ensimmäiset merkit polyypistä sappirakossa ovat useimmiten seuraavat:

• tylsä kipu oikealla puolella kylkiluiden lähellä (voi olla kouristava), erityisesti rasvaisten ruokien syömisen jälkeen, ylensyönnin jälkeen, alkoholin juomisen jälkeen, stressin jälkeen;
• keltatauti, jossa iho, limakalvot ja kovakalvo saavat keltaisen sävyn (keltatautiin liittyy usein kutinaa, pahoinvointia ja jopa oksentelua);
• koliikkia muistuttavat kivut – teräviä, äkillisiä, muistuttavat sappikivitaudin maksakoliikkia (usein viittaa polyypin varren vääntymiseen ja kuristumiseen);
• karvaan maun esiintyminen suussa, aamupahoinvointi, säännöllinen selittämätön oksentelu.

On syytä huomata, että useimmissa tapauksissa polyyppi-inkluusiot eivät ilmene millään tavalla: ne havaitaan sattumalta muiden sairauksien diagnosoinnin aikana. Vasta kun muodostuma kasvaa merkittävään kokoon tai komplikaatioiden kehittyessä, havaitaan edellä kuvattu kliininen kuva.

• Sappirakossa olevaa 3, 4, 5, 6 mm:n polyyppiä pidetään pienenä muodostumana, eikä useimmissa tapauksissa ilmene mitään ulkoisia merkkejä. Tällaisia kasvaimia ei poisteta kirurgisesti, vaan niitä seurataan. Jos solmu kasvaa yli 2 mm vuodessa, voi herätä kysymys sen poistamisesta.
• Sappirakon tiehyessä oleva polyyppi voi aiheuttaa tiehyen tukkeutumisen, joka ilmenee mekaanisena keltaisuutena, joka on seurausta veren bilirubiinipitoisuuden noususta. Keltataudin tyypillisiä oireita ovat ihon ja limakalvojen kellastuminen, ihon kutina, kohtauksellinen pahoinvointi. Lisäoireita voivat olla: virtsan tummuminen, nivel- ja lihaskivut, kohonnut ruumiinlämpö.
• Sappirakon polyyppeihin liittyvä kipu on yleensä selvästi paikallinen: tämä on oikean hypokondrion alue, eli maksan ja sappiteiden projektiokohta. Kipu voi olla tylsää ja särkevää, mutta useimmiten se on kouristava, kouristava, ja kun polyypin vartta puristetaan, se on koliikkimaista (terävää, äkillistä ja voimakasta). Tällaisessa kivussa potilas on aina levoton, hän ei löydä itselleen paikkaa ja muuttaa usein kehonsa asentoa etsiessään mukavinta asentoa.
• Haimakudoksen diffuusit muutokset ja sappirakon polyyppi diagnosoidaan usein yhdessä. Useimmiten tällaisiin muutoksiin liittyy kolekystopankreatiitti - yhdistetty tulehdus, joka vaikuttaa haimaan ja sappijärjestelmään. Tulehduksen lisäksi myös ikä voi olla diffuusien muutosten syynä: tässä tapauksessa haiman kaikukuvaus voi pysyä normaalina, eikä potilas esitä mitään valituksia.
• Sappirakon polyyppien aiheuttama ripuli on luultavasti yleisin oire, johon liittyy pahoinvointia ja oksentelua. Ripuli johtuu sappinesteen pysähtymisestä ja erityksen häiriöistä. Tämä johtaa siihen, että suolistossa oleva ruoka sulaa huonosti: sappinestettä tarvitaan rasvojen normaaliin imeytymiseen. Tämän seurauksena esiintyy ruoansulatushäiriöitä – ripulia.
• Sappirakon polyyppien yhteydessä lämpötila voi pysyä normaalina, mutta tulehduksen läsnä ollessa se monissa tapauksissa nousee. Pitkittynyt subfebriililämpötila (voidaan havaita kuukausia) viittaa usein krooniseen tulehdusprosessiin - kolekystiittiin. Maksakoliikissa lämpötila voi nousta jyrkästi noin +38 °C:seen. Tämä oire on kuitenkin epätyypillinen, koska monilla potilailla lämpötilaindikaattorit pysyvät muuttumattomina. Polypin läsnäolo sinänsä ei vaikuta lämpötila-arvojen muutokseen.

Sappirakon polyyppien psykosomatiikka

Polypsisolmukkeita itsessään ei pidetä psykosomaattisina häiriöinä, mutta ne voivat olla seurausta tällaisista häiriöistä. Niinpä monet kasvaimet kehittyvät tulehdusprosessien, dyskinesian, verenkiertohäiriöiden ja elimen trofismin seurauksena. Siksi ei voida sanoa, etteikö psykosomatiikalla olisi mitään roolia polypsisulkeumien muodostumismekanismissa.

Monet sairaudet syntyvät stressin, toistuvien konfliktitilanteiden, elämäntyytymättömyyden, pelkojen jne. seurauksena. Asiantuntijat väittävät, että negatiivisia tunteita kokevat tai tukahduttavat ihmiset pyrkivät "ohjaamaan" ne kehon sisään, mikä johtaa sairauksien syntymiseen. Polypoosin lisäksi tällaisilla potilailla voi esiintyä sappikivitautia, koliittia, masennusta ja paniikkikohtauksia.

Yksi polypoosien muodostumien korkealaatuisen hoidon edellytyksistä on stressin ja mielenrauhan puuttuminen, jota tukevat terveellinen elämäntapa ja asianmukainen ravitsemus.

Sappirakon polyyppi miehillä

Kolesterolisulkeumia esiintyy useimmiten miespotilailla ja jo ikääntyneinä. Syinä ovat vuosien varrella kertyneet kolesterolikertymät, jotka lisääntyvät ajan myötä ja läpäisevät kalsiumsuoloja (kalsifikoituvat).

Tilastojen mukaan miehet ovat alttiimpia lihavuudelle ja ravitsemushäiriöille kuin naiset, joten heillä on todennäköisemmin lipidiaineenvaihdunnan häiriöitä. Kun kolesterolin määrä veressä kasvaa, se kertyy verisuonten seinämiin ja sappijärjestelmään. Jos potilas kärsii samanaikaisesti sappinesteen staasista, polyyppien riski kasvaa moninkertaisesti.

Valtaosassa tapauksista kolesterolipolyypit eivät aiheuta potilaalle oireita, joten potilas hakeutuu lääkärin hoitoon vasta, kun kolesterolikertymiä on merkittäviä.

Polyypit sappirakossa raskauden aikana

Useimmat lääkärit ovat yhtä mieltä siitä, että jos sappiteitse on polyyppi, se tulisi hoitaa (poistaa) ennen raskauden suunnittelua. Ydin on siinä, että voimakkaiden hormonaalisten muutosten aikana polyypin pahanlaatuisen rappeutumisen riski kasvaa. Eli ei tiedetä, miten kasvain käyttäytyy. Myös leikkauksen suorittaminen raskaana olevalle naiselle on riskialtista.

Mutta mitä tehdä, jos polyyppisolmuke havaitaan raskauden aikana? Tässä vastaus ei voi olla yksiselitteinen. Useimmiten asiantuntijat päättävät tarkkailla patologiaa ja kontrolloida muodostuman kasvua. Tarvittaessa he määräävät kirurgisen hoidon, mutta vauvan syntymän jälkeen.

Sappirakon polyypit lapsilla

Polyoppeja voi esiintyä paitsi keski-ikäisillä ja iäkkäillä potilailla, myös lapsilla. Ne havaitaan useimmiten alle 10-vuotiailla lapsilla: vaarana on, että kehityksen alkuvaiheessa näitä muodostumia on uskomattoman vaikea havaita, ja ennenaikainen diagnoosi voi johtaa melko vakaviin seurauksiin: ruoansulatusprosessien häiriöihin, ruoansulatusjärjestelmän kroonisiin sairauksiin jne.

Polypsirakenteiden ulkonäkö voi johtua monista syistä. Lapsilla esiintyy enimmäkseen perinnölliseen alttiuteen liittyviä patologioita.

Tauti aiheuttaa harvoin kliinisiä ilmenemismuotoja lapsilla: polyyppisolmukkeet eivät useimmiten ilmene pitkään aikaan, ja alkuperäiset oireet voivat olla samanlaisia kuin tavallisen tulehduksen oireet - kolekystiitti. Polypoosin diagnoosi tehdään vasta erityisen diagnostisen tutkimuksen jälkeen.

Vaiheet

Lääketieteellisissä piireissä on yleistä erottaa polyyppien kehitys kolme vaihetta, vaikka tämä luokittelu on ehdollinen, ja tarkan vaiheen määrittäminen on usein melko vaikeaa. Puhumme seuraavista kehitysvaiheista:

1. Ensimmäistä vaihetta pidetään alkuvaiheena, kun polyyppi on vasta alkamassa kehittyä. Potilas ei tunne epämukavuutta, eikä sappinesteen eritys kärsi.
2. Toiselle vaiheelle on ominaista merkittävä kudoskasvu, johon liittyy suurin osa sappitiehyestä tai virtsarakosta, ja sappinesteen poistuminen on vaikeaa, mutta mahdollista.
3. Kolmas vaihe on sappitiehyen tai virtsarakon lumenin täydellinen tukkeutuminen polyyppikasvun vuoksi. Sappinesteen ulosvirtaus tulee mahdottomaksi.

Polypsin vaihe voidaan määrittää tarkasti ultraäänitutkimuksella. Tätä ei ole helppo tehdä pelkästään oireiden perusteella.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Lomakkeet

• Sappirakon kolesterolipolyyppiä pidetään pseudogrowthina – eli se ei koostu elinkudoksesta, vaan muodostuu kolesterolikerrostumista virtsarakon seinämässä.
• Sappirakon adenomatoottinen polyyppi saa alkunsa elimen limakalvoja peittävästä rauhasepiteelistä. Adenomatoottiset kasvaimet pahanlaatuistuvat muita todennäköisemmin.
• Sappirakon kalkkeutunut polyyppi on polyyppikasvusto, johon on kerrostunut kalkkeutuneita suoloja. Joskus kalkkeutuminen vaikuttaa polyyppisolmukkeen lisäksi myös virtsarakon seinämään (ns. posliinirakkoon), mikä on erittäin epäsuotuisa tila, joka voi rappeutua syöpäkasvaimeksi.
• Pieni sappirakon polyyppi on kasvain, jonka koko ei ylitä 6-8 mm (joissakin tapauksissa jopa 10 mm). Tällaisia kasvaimia hoidetaan usein konservatiivisesti ilman kirurgisia toimenpiteitä.
• Useita sappirakon polyyppejä, erityisesti perinnöllisiä, kutsutaan myös diffuusiksi. Tässä tilanteessa pahanlaatuisia kasvaimia kehittyy useiden polypoosien kohdalle 80–100 %:ssa tapauksista.
• Sappirakon varren polyyppiä pidetään suotuisimpana, koska se ei melkein koskaan rappeudu pahanlaatuiseksi kasvaimeksi. Tällainen kasvu voi kuitenkin olla myös vaarallista: se voi aiheuttaa verenvuotoa, voi vääntyä, kuristua, mikä vaatii kiireellistä kirurgista toimenpidettä.
• Sappirakon parietaalinen polyyppi on tiukasti kiinni elimen seinämässä ja sillä on leveä pohja (ei varsi). Tällainen kasvu on useimmiten suositeltavaa poistaa: muodostuman pahanlaatuisuuden riski on suuri.

[ 20 ]

Komplikaatiot ja seuraukset

Sappirakon polyyppimuodostelmien komplikaatiot eivät ole harvinaisia, esimerkiksi:

• polyyppi voi rappeutua syöpäkasvaimeksi (pahanlaatuiseksi kasvaimeksi);
• polyypin varsi voi kiertyä (jos polyyppi on "varressa");
• Polyyppi voi suurentaa ja tukkia virtsarakon ontelon.

Sappirakon polyypin kasvun hallinta on erittäin vaikeaa: tauti havaitaan usein, kun muodostuma on kasvanut niin suureksi, että se tukkii elimen luumenin. Erityisen vaarallista on, jos polyyppejä on useita: ne täyttävät vähitellen koko virtsarakon tilan. Tämä johtaa siihen, että sappinestettä alkaa kertyä, ruoansulatus häiriintyy ja sappineste pääsee verenkiertoon. Seurauksena potilaalle kehittyy keltatauti – tila, jossa iho ja kovakalvo kellastuvat. Lisäksi virtsa tummuu ja iho kutisee.

Voivatko sappirakon polyypit kadota? Kyllä, ne voivat. Mutta näin ei tapahdu kovin usein: enintään 10 mm:n kokoiset polyyppimuodostelmat, joissa itse polyypillä on varsi, voivat kadota. Yli 10 mm:n läpimittaiset, leveällä pohjalla sijaitsevat polyyppimuodostelmat eivät ole alttiita itsestään poistumiselle ja niillä on suurempi riski kehittyä pahanlaatuiseksi kasvaimeksi.

Vaikka sappirakon polyyppi olisi parantunut, potilaalle tehdään kontrollitutkimuksia 6 kuukauden välein, 2–3 kertaa, sen varmistamiseksi, ettei tauti uusiudu.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostiikka sappirakon polyypit

Diagnostiikka rajoittuu usein ultraääneen ja tähystykseen. Lisäksi voidaan määrätä laboratoriokokeita.

• Lääkärin määräämät testit polyyppimuodostelmien diagnosoimiseksi:

1. veren biokemia osoittaa useimmiten sappitiehyiden tukkoisuuden, jonka merkkejä ovat bilirubiinipitoisuuden nousu (yli 17 mmol/l), alkalisen fosfataasin nousu (yli 120 U/l), kolesterolipitoisuuden nousu (yli 5,6 mmol/l);
2. Virtsan OA auttaa havaitsemaan bilirubiinia ja urobilinogeenin pitoisuuden laskua (alle 5 mg/l);
3. koohjelma osoittaa sterkobiliinin vähenemistä tai puuttumista.

• Instrumentaaliseen diagnostiikkaan kuuluvat yleensä ultraääni, endoskopia ja harvemmin magneettikuvaus ja tietokonetomografia.

1. ultraäänen käyttö on yleisin tutkimustyyppi, jonka avulla voidaan arvioida täydellisesti polyyppimuodostelman koko ja sijainti;
2. Ultraäänitutkimus on ultraäänen ja endoskoopin yhdistelmä, jotka työnnetään pohjukaissuolen luumeniin;
3. Magneettikuvaus on kalliimpi diagnostiikkatyyppi, jolla voidaan kuitenkin tutkia pienimpiäkin polyyppejä.

• Ultraäänitutkimuksessa sappirakon polyyppi on vaalea kyhmy tai täplä, jonka ympärillä on tummempia kudoksia. Vaalealla täplällä on kasvusuunta seinämästä elimen onteloon. Kasvaimen muoto riippuu polyypin tyypistä: esimerkiksi jos kasvaimella on varsi, se on selvästi näkyvissä visuaalisesti. Useiden muodostelmien yhteydessä ultraäänellä havaitaan useita täpliä, jotka kasvavat tummempaan onteloon.
• Sappirakon polyypin kaikuoireet määräytyvät sen tyypin mukaan. Niinpä kolesterolin tai tulehduksellisen kasvaimen yhteydessä havaitaan täysin valkoinen täplä. Adenomatoottisen kasvun yhteydessä visualisoidaan tummempi täplä, jota ympäröivät kudokset ovat vaaleampia.
• Hyperekogeeninen sappirakon polyyppi on kasvain, jolla on suurempi tiheys ultraääniaalloille. Yleensä useimmat polyypit ovat hyperekogeenisiä muodostumia.
• Sappirakon polyyppejä voidaan tutkia tarkemmin magneettikuvauksella. Useimmat asiantuntijat turvautuvat magneettikuvaukseen tapauksissa, joissa on tarpeen erottaa todellinen polyyppi papilloomasta.
• Sappirakon CT-kuvaus polyyppien tapauksessa on epäinformatiivinen, joten sitä käytetään harvoin, pääasiassa erotusdiagnostiikassa.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Polyyppien erotusdiagnostiikka on erittäin vaikeaa, kuten polypoosin diagnostiikka yleensäkin. Useimmiten polyypit tulee erottaa pahanlaatuisista kasvaimista, kivettömästä ja kivettömästä sappirakontulehduksesta sekä loistaudeista.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Hoito sappirakon polyypit

Useimmilla potilailla polyypin hoito edellyttää kirurgista poistoa, koska monissa tilanteissa lääkehoito ei tuo odotettua tulosta. Lääkkeistä voi olla hyötyä polyyppimuodostelmien kehittymisen taustalla olevan syyn poistamisessa sekä kivuliaiden oireiden poistamisessa. Esimerkiksi kouristuslääkkeet ja kipulääkkeet sopivat kipuun, ja kolestaasiin otetaan kolereettisia aineita.

Jos potilaalla havaitaan kohonneita kolesterolitasoja, hänelle määrätään hoitoa erityisillä lääkkeillä, jotka alentavat näitä tasoja.

Polyyppien hoito sappirakossa ilman leikkausta

Leikkauksetta voi selvitä vain kolesteroliperäisten polyyppien tapauksessa. Konservatiivisessa hoidossa yleisimmin valittuja lääkkeitä ovat Ursofalk, Ursosan, Simvastatin, Holiver, ja lisäksi otetaan Drotaveriinia ja Gepabeneä.

Kolesterolimuodostelmien lisäksi lääkehoitoa voidaan käyttää polyyppien suhteen, joiden halkaisija on enintään 10 mm.

Lääkärin tulee arvioida kirurgisen toimenpiteen tarve kussakin yksittäistapauksessa: jos polypoossolmukkeella on laaja pohja ja se on suuri, se on poistettava.

Lääkkeet: toimintaperiaate ja käyttö

Lääke	Toimintaperiaate	Annostus
Holiver	Lisää sapen eritystä, parantaa virtsarakon liikkuvuutta, estää sappinesteen kertymistä. Ei määrätty sappitiehyiden tukkeutumiseen.	Ota 2 tablettia kolme kertaa päivässä ennen aterioita.
Gepabene	Stabiloi sapen tuotantoa maksasoluissa ja sillä on kouristuksia estävä vaikutus.	Ota ruoan kanssa, 1 kapseli kolme kertaa päivässä.
Drotaveriini	Poistaa kouristuksia ja kipua.	Ota 1-2 tablettia, jos tunnet kipua ja epämukavuutta maksan alueella.
Simvastatiini	Vakauttaa kolesterolitasoja veressä.	Ota yksi tabletti kerran päivässä, illalla.

• Ursosania määrätään sappirakon polyyppeihin vain, jos kasvu on peräisin kolesterolista. Muuntyyppisiä muodostumia Ursosanilla ei hoideta. Lääke vähentää kolesterolin ja lipoproteiinien pitoisuutta verenkierrossa. Sen toimintaan kuuluu myös kolesterolikerrostumien ehkäisy ja poistaminen.

Ursosan otetaan riittävän määrän vettä kanssa 10 mg / kg potilaan painoa. Hoitojakson kesto on 6-12 kuukautta.

Ursosania ei voida käyttää hoitoon, jos virtsarakko on vaurioitunut, tiehyt on tukkeutunut tai polyyppi on kooltaan merkittävä – yli 2 cm.

• Ursofalk sappirakon polyyppeihin toimii kolesteroliliuottimena - sen vaikutus on samanlainen kuin Ursosanin. Molempia lääkkeitä käytetään vain polyyppien kolesteroliluonteeseen. Ursofalkia otetaan pitkään, ja annos lasketaan kaavan 10 mg / kg potilaan painosta. Terapeuttisen kurssin aikana kasvaimen tilaa tulee seurata säännöllisesti.

• Allocholia määrätään sappirakon polyyppeihin sappinesteen liikkuvuuden ja erityksen lisäämiseksi. Tämä lääke ei sovellu obstruktiivisten sairauksien hoitoon - sappitiehyiden tukkeutumiseen tai huonoon avoimuuteen. Allocholista voi olla hyötyä endogeenisen sappihapon puutteen yhteydessä. Allocholia otetaan 2 tablettia kolme kertaa päivässä heti aterioiden jälkeen. Hoidon kesto on enintään kuukausi.

• Sappirakon polyyppien hoitoon tarkoitettu Ovesol auttaa poistamaan sappinesteen pysähtyneisyyttä, poistamaan kiviä ja palauttamaan sappiteiden toiminnan. Ovesol on rohdosvalmiste, joka kuuluu ravintolisien luokkaan, joten sillä on mieto ja pitkäaikainen vaikutus ja sitä voidaan käyttää pitkään. Tipat otetaan veden kanssa, 15–20 tippaa aamulla ja illalla (noin ½ teelusikallista). On suositeltavaa suorittaa kolme tai neljä kuukauden mittaista hoitojaksoa vuodessa. Ovesolin käyttö on vasta-aiheista, jos kasvain tukkii virtsarakon tai tiehyet kokonaan.

Vitamiinit

Vitamiinien sisällyttäminen polypoosien hoito-ohjelmaan on tärkeässä roolissa, sillä se auttaa parantamaan potilaiden elämänlaatua ja estämään polyyppien lisäkasvua.

Taudin alkuvaiheessa on tarkoituksenmukaista ottaa vitamiinikompleksivalmisteita. Näitä voivat olla Centrum, Vitrum, Complivit, Biomax, Alphabet jne. Taudin alkuvaiheessa ei tarvita erityisiä vitamiineja.

Pitkälle edenneitä polyyppejä hoidetaan yleensä monimutkaisesti, käyttämällä lisäksi rohdosvalmisteita ja vitamiinihoitoja lääke- ja/tai kirurgisen hoidon ohella.

Lääkärit suosittelevat kiinnittämään huomiota seuraaviin lääkkeisiin:

• _B2 -vitamiini – osallistuu aineenvaihduntaan, auttaa kuljettamaan happea soluihin.
• Rutiini – suojaa verisuonten seinämiä, poistaa turvotusta, parantaa verenkiertoa.
• _B6 -vitamiini – vakauttaa hermoston toimintaa ja kolesterolitasoja kehossa.
• Kokarboksylaasi – säätelee hiilihydraattiaineenvaihduntaa, parantaa proteiinisynteesiä.
• _B12 -vitamiini – vahvistaa immuunijärjestelmää, parantaa proteiiniaineenvaihduntaa.
• Askorbiinihappo – nopeuttaa vaurioituneiden kudosten palautumista ja myrkkyjen poistumista.
• _B9 -vitamiini – vakauttaa hemoglobiinitasoja, vahvistaa immuunijärjestelmää.

Listattuja vitamiineja voidaan käyttää sekä osana monimutkaisia valmisteita että itsenäisesti, esimerkiksi injektioiden muodossa.

Fysioterapiahoito

Fysioterapiamenetelmät ovat vasta-aiheisia kroonisen kolekystiitin pahenemisen yhteydessä, yksittäisen sappitiehyen läsnä ollessa tai laajalle levinneen sappipolyypin tapauksessa.

Kirurgisen hoidon ja sappirakon poiston jälkeen voidaan suositella mutahoitoa, jossa käytetään sulfidia, silttiä, turvetta tai sapropelimutaa; tällainen hoito on suositeltavaa jo alkuvaiheessa, 2–3 viikkoa leikkauksen jälkeen.

Lämpökäsittelyjä, kuten parafiinia tai otsokeriittia, ei suositella ennen leikkausta eikä sen jälkeen.

Mineraalivesien käyttö, terapeuttinen liikunta, hieronta ja klimatoterapia ovat sallittuja. Ruokavalio on pakollinen.

Harjoitukset sappirakon polyyppeihin

Sappiteiden polyyppimuodostelmia sairastavien potilaiden on erittäin tärkeää tarkastella fyysistä aktiivisuuttaan. On tarpeen rajoittaa liiallista motorista aktiivisuutta, erityisesti välttää äkillisiä liikkeitä. Painojen nostaminen tai kantaminen ei ole toivottavaa, koska nämä toimet voivat aiheuttaa haittavaikutuksia.

Terapeuttisen liikunnan osalta se on tervetullutta vain polypoosin kanssa. Voit itsenäisesti, kotona, suorittaa sarjan yksinkertaisia harjoituksia, jotka lievittävät tilaa ja normalisoivat sappijärjestelmän toimintaa. Harjoituksia tehdään säännöllisesti, ilman että yhtäkään päivää tarvitsee jättää väliin.

1. Potilas makaa selällään, tuo polvet koukistuneina rintaansa vasten ja tarttuu niihin käsivarsillaan. Useiden minuuttien ajan hän pyörii vasemmalle ja oikealle, eteen ja taakse.
2. Potilas jatkaa makaamista selällään: hän taivuttaa jalkojaan polvissa yksi kerrallaan ja tuo ne rintaansa vasten.
3. Selällään maaten potilas vetää vatsaansa sisään niin paljon kuin mahdollista ja rentouttaa sen sitten. Vaadittu toistojen määrä on kymmenen.
4. Potilas seisoo jalat hartioiden leveydellä. Hän kiertää ylävartaloaan vuorotellen oikealle ja vasemmalle.

Jos mahdollista, polypoosia sairastavalle potilaalle suositellaan joogaa ja hengitysharjoituksia.

[ 33 ], [ 34 ]

Kansanlääkkeet

Sappiteiden polyyppien kansanhoitoa ei suositella, jos ne ovat kooltaan merkittäviä tai niillä on suurentunut pahanlaatuisuuden todennäköisyys. On parempi keskustella kansanmenetelmien käyttömahdollisuudesta lääkärin kanssa etukäteen.

Perinteiset parantajat suosittelevat syömään 3-4 valkosipulinkynttä yöllä polypoosin poistamiseksi, pesemällä se Borodinsky-leivällä ja puhdistamattomalla auringonkukkaöljyllä.

Lisäksi maapallosienillä on hyvä vaikutus. Kerää viisitoista vanhaa, noin 3–4 cm läpimittaista sientä ja kaada niiden päälle 100 g vodkaa. Lääkettä tulee hautua seitsemän päivää pimeässä, sekoittaen sitä päivittäin. Sieniä ei tarvitse pestä etukäteen. Viikon kuluttua sienet puristetaan, hienonnetaan ja sekoitetaan 0,5 kg:n voita ja kolmen ruokalusikallisen hunajaa kanssa. Massaa voidaan säilyttää jääkaapissa käyttämällä 1 rkl 30 minuuttia syömisen jälkeen.

Yhtä hyödyllisenä pidetään aloe-lehtien, hunajan, voin ja konjakin seosta. Tämä seos nautitaan puoli tuntia syömisen jälkeen, ja se pestään alas kupillisen kuumaa vihreää teetä kanssa.

• Sappirakon polyyppien propolis otetaan apteekkialkoholitinktuuran muodossa - yksi teelusikallinen 30 ml:aan vettä, kolme kertaa päivässä, 20 minuuttia ennen aterioita. Tällaisen hoidon keston tulisi olla kaksi kuukautta, minkä jälkeen pidetään kahden viikon tauko ja kurssi toistetaan.
• Sappirakon polyyppien hoito soodalla sisältää ruokasoodaliuoksen ottamista alkaen 1/5 teelusikallisesta lasillista vettä kohden. Soodan määrää lisätään vähitellen kuunnellen kehon reaktiota. Jos ruoansulatus häiriintyy tai ilmenee muita epäsuotuisia oireita, annosta pienennetään tai hoito lopetetaan kokonaan.
• Sappirakon polyyppien hunajaa ei suositella käytettäväksi ruoana, vaan lääkkeenä. Hunajaa voidaan nauttia tyhjään vatsaan sekoitettuna aloe veran, kehäkukan, voin, oliiviöljyn, tataröljyn ja muiden lääkinnällisten ainesosien kanssa. On optimaalista nauttia hunajaa kahdesti päivässä, muutama minuutti ennen aterioita.
• Majavasuihku: sappirakon polyyppien hoito suoritetaan majavasuihkutinktuuralla, jota otetaan yksi teelusikallinen kolme kertaa päivässä kuukauden ajan. Kuukauden kuluttua annosta vähennetään vähitellen viiteen kuuteen tippaan päivässä. Hoidon kokonaiskesto on enintään 3 kuukautta. Tinktuuran sijaan voidaan käyttää kuivaa majavasuihkujauhetta, mutta hyvin pieninä määrinä - tulitikun pään kokoisina. Jauhe lisätään teehen tai kahviin tai pyöritellään leivänmuruksi ja niellään.
• Sappirakon polyyppien hoitoon tarkoitettu triphala auttaa puhdistamaan ja parantamaan ruoansulatusjärjestelmää. Se stimuloi sapen erittymistä, alentaa kolesterolitasoja ja tuhoaa haitallisia bakteereja. Ayurvedisen triphalan koostumukseen kuuluvat amalaki, haritaki ja bibhitaki. Optimaalinen annos on yksi tai kaksi tablettia illalla kerran päivässä.

[ 35 ], [ 36 ]

Yrttihoito

Yrttien käyttö sappirakon polyyppien hoitoon on mahdollista vain, jos muodostuma on pieni. Suuret kasvut poistetaan vain kirurgisesti.

Perinteiset parantajat neuvovat kiinnittämään huomiota seuraaviin resepteihin:

1. Ota 1 rkl keltamoa ja kamomillaa, hauduta 200 ml:aan kiehuvaa vettä ja anna vaikuttaa yön yli. Juo lääkettä kuukauden ajan, 1 rkl puoli tuntia ennen ateriaa. Kuuri voidaan toistaa 10 päivän kuluttua.
2. Ota 1 rkl pietaryrttiä, 2 rkl takiaista, 1 rkl kehäkukkaa, hirvenjuuria ja samettikukkaa, puoli ruokalusikallista koiruohoa: keitä 1 rkl seosta 500 ml:aan kiehuvaa vettä ja anna vaikuttaa yön yli. Lääke tulee juoda kuumana, kolme kertaa päivässä, 50 ml.
3. Kaada 120 g pakurikääpää 500 ml:aan vodkaa ja anna vaikuttaa kaksi viikkoa. Lääke lisätään teehen kolme kertaa päivässä, 1 rkl, 30 minuuttia ennen ruokailua.

• Sappirakon polyyppien hoitoa keltamoalla pidetään yleisimpänä hoitomuotona. Keltamopohjaisia lääkkeitä otetaan suun kautta, mutta tätä menetelmää käytettäessä on oltava varovainen, koska kasvi on myrkyllinen. Hoidon ei tulisi kestää yli 3–4 kuukautta. Toistuva hoitojakso on sallittu vasta vuoden kuluttua ensimmäisen hoitojakson päättymisestä.

Keltamoon perustuva lääke valmistetaan nopeudella 1 rkl kasvia 200 ml:aan kiehuvaa vettä. Hauduketta säilytetään termospullossa 1-2 tuntia. Lääkettä juodaan kolmasosa lasillisesta kolme kertaa päivässä 15-20 minuuttia ennen ateriaa. Jos potilas ei siedä tätä annostusta hyvin (esimerkiksi esiintyy ripulia, pahoinvointia tai hengitysvaikeuksia), annosta voidaan pienentää ottamalla 1-2 rkl hauduketta liuotettuna kolmasosaan lasillista vettä.

• Koiruoho on erityisen tehokas sappirakon polyyppien hoidossa, jos niiden muodostuminen johtuu sappinesteen eritysjärjestelmän tarttuvista tulehdussairauksista. Koiruoholla on antimikrobisia ja hemostaattisia ominaisuuksia, ja se estää myös polyyppien rappeutumisen syöpäkasvaimiksi. Koiruohoa pidetään erittäin hyödyllisenä kasvina, mutta tämän yrtin katkeruus ei salli sen käyttöä lasten hoidossa. Polyyppien poistamiseksi on suositeltavaa käyttää koiruohon kukkia, jotka on ensin pyöritelty leipäpalloksi: tällaiset pallot on helppo niellä, eikä niiden kitkerää makua edes tunne.

Niille, jotka eivät pelkää katkeruutta, tämä resepti sopii: 1 tl koiruohoa kaadetaan 200 ml:aan kiehuvaa vettä ja annetaan hautua kaksikymmentä minuuttia. Tuloksena olevaa lääkettä on juotava koko päivän.

• Keltamolla ja kamomillalla on tulehdusta estävä ja puhdistava vaikutus sappirakon polyyppeihin: kamomilla pehmentää keltamolin vaikutusta, joka voi aiheuttaa myrkytystä.

Lääkkeen valmistamiseksi höyrytä yksi teelusikallinen kutakin yrttiä 250 ml:aan kiehuvaa vettä termospullossa ja anna seistä yön yli. Seuraavana päivänä suodata lääke ja juo 25–30 ml 30 minuuttia ennen jokaista ateriaa. Jatka hoitoa kahden viikon ajan, minkä jälkeen pidä 2–3 päivän tauko. Hoidon kokonaiskesto voi olla 2–3 kuukautta.

• Sappirakon polyyppien hoitoon tarkoitettuja ruusunmarjoja otetaan haudukkeena, mutta niiden valmistukseen ei käytetä hedelmiä, vaan pensaan juurakoita. Hauduta puolitoista ruokalusikallista murskattuja juuria 500 ml:aan kiehuvaa vettä, anna hautua vesihauteessa puoli tuntia, peitä sitten kannella ja anna hautua 2–3 tuntia. Sitten hauduke suodatetaan, puristetaan ja juodaan lämpimänä, 50 ml 20 minuuttia ennen aterioita, enintään 4 kertaa päivässä. Tällaisen hoidon optimaalinen kesto on enintään yksi kuukausi. Tarvittaessa voit aloittaa toisen kuurin 10 päivän kuluttua ensimmäisestä hoitokuursista.
• Sappirakon polyyppien hoitoon tarkoitetuilla pellavansiemenillä on tulehdusta estäviä, pehmentäviä, haavaumia parantavia vaikutuksia ja ne alentavat myös veren kolesterolitasoja. Näiden ominaisuuksien vuoksi pellavansiemeniä suositellaan erityisesti kolesteroliperäisten polyyppien hoitoon.

Keitä yksi ruokalusikallinen pellavansiemeniä 10 minuuttia 300 ml:ssa vettä, siivilöi, jäähdytä lämpimäksi, lisää 1-2 teelusikallista hunajaa. Juo lääkettä 100 ml kolme kertaa päivässä 5-10 minuuttia ennen ateriaa.

Homeopatia

Homeopaattiset lääkkeet määrätään yksilöllisesti. Sappiteiden polyyppien hoitoon on kuitenkin olemassa useita yleisimpiä homeopaattisia lääkkeitä:

• Ukonhattu;
• Apis;
• Belladonna;
• Berberis;
• Bryony;
• Kupari;
• Grafiitit;
• Kali carbonicum;
• Leptandra;
• Magnesia phosphorica;
• Nux vomica;
• Seepia;
• Rikki.

Komplikaatioiden hoitoon ja ehkäisyyn on määrätty seuraavaa:

• Levicor, viisi rakeita päivässä kuukauden ajan;
• Edas 113 – kolme tippaa aamulla ja illalla kuukauden ajan;
• Hepatonorm – kahdeksan rakeita aamulla, iltapäivällä ja illalla kuukauden ajan;
• Berberis plus – kahdeksan jyvää kolme kertaa päivässä kuukauden ajan.

Lääkkeen, sen annostuksen ja vasta-aiheiden määrittämiseksi sinun on hakeuduttava henkilökohtaiseen konsultaatioon gastroenterologiaan erikoistuneen homeopaattisen lääkärin kanssa.

Kirurginen hoito

Leikkaus on ainoa tapa päästä eroon sappirakon kasvaimesta pysyvästi. Tällä menetelmällä on sekä hyviä että huonoja puolia, koska ei ole mahdollista poistaa vain polyyppiä: kirurgin on poistettava koko virtsarakko.

Asiantuntijat suosittelevat, ettei kirurgista toimenpidettä viivytetä seuraavissa tapauksissa:

• jos kasvu on suuri (yli 1 cm);
• muiden sappitiejärjestelmän patologioiden läsnä ollessa (esimerkiksi kivet tai krooninen kolekystiitti);
• kasvaimen nopea kasvu;
• useilla polypooseilla;
• jolla on suuri todennäköisyys muodostua pahanlaatuiseksi transformaatioksi.

• Sappirakon polyypin poistoleikkauksessa elimen poistetaan, ja sitä kutsutaan kolekystektomiaksi. Tämä toimenpide voidaan suorittaa laparoskooppisesti tai klassisella viillolla. Toinen vaihtoehto on traumaattisempi ja sitä käytetään nykyään harvoin.
• Sappirakon polyypin avoimessa poistossa tehdään kirurginen viilto vatsanpeitteisiin. Tyypillisesti kirurgi suorittaa vinon laparotomian kylkikaaren reunalla, paljastaen maksan ja sappirakon.

Toimenpide suoritetaan vaiheittain:

• lääkäri tekee useita kerroksellisia viiltoja;
• kiinnittää verisuonet ja sappitiehyet;
• paljastaa virtsarakon, ligoi sen ja suorittaa resektion;
• tarvittaessa poistaa lähellä olevat imusolmukkeet;
• ompelee viillon kudoskerrosten mukaisesti.

Avoleikkausta tehdään harvoin: pääasiassa silloin, kun polyyppikasvu on monikerroksinen tai sillä on merkittäviä mittoja - yli 1,5-2 cm. Tällainen toimenpide suoritetaan yleisanestesiassa (intubaatioanestesia). Potilaan toipumisaika on vähintään 2 viikkoa. Tikit poistetaan viikon kuluttua leikkauksesta.

• Sappirakon polyyppien laparoskopiaa pidetään hyväksyttävimpänä toimenpiteenä sen vähäisen traumaattisuuden ja potilaan nopean toipumisen vuoksi leikkauksen jälkeisenä aikana. Laparoskopiassa ei tehdä vatsanpeitteiden viiltoa: kirurgi tekee useita pistoksia, joihin työnnetään erityisinstrumentit ja endoskooppi poistoprosessin ohjaamiseksi.

Leikkauksen aikana käytetään yleisanestesiaa.

Laparoskopia voidaan kuvata vaiheittain seuraavasti:

• kirurgi tekee 4 puhkaisua ja työntää instrumentit vatsaonteloon niiden läpi;
• tutkii sisäelimiä endoskoopin avulla;
• sitoo verisuonia ja sappitiehyitä;
• eristää kuplan ja poistaa sen erityisellä koagulaattorilla;
• poistaa poistetun elimen punktion kautta.

Laparoskopian jälkeen potilaan toipuminen kestää noin 5–7 päivää. Leikkauksen jälkeiset komplikaatiot ovat käytännössä poissuljettuja, paraneminen tapahtuu nopeasti ja arvet muuttuvat näkymättömiksi muutaman kuukauden kuluttua.

• Sappirakon polyyppien laserpoistoon kuuluu myös laparoskooppinen menetelmä. Tässä tapauksessa polyyppikasvusto poistetaan yhdessä sappirakon kanssa. Laseria käytetään kudosten dissektioon, verisuonten delaminaatioon ja koagulointiin. Potilaan toipumisaika laserpoistotoimenpiteen jälkeen ei eroa vastaavasta ajasta tavallisen laparoskopian jälkeen.

Laserleikkauksen vasta-aiheita voivat olla: heikentynyt veren hyytyminen, potilaan suuri paino (yli 125 kg), raskaus, sappitiehyiden tukkeutuminen, laajalle levinnyt peritoniitti.

Ennaltaehkäisy

Ennaltaehkäisevien toimenpiteiden tulisi pyrkiä poistamaan polyyppien muodostumiseen vaikuttavia tekijöitä. Esimerkiksi on välttämätöntä ylläpitää normaalia aineenvaihduntaa kehossa, estää sappinesteen staasin ja sappiteiden ja maksan tulehduksellisten patologioiden esiintyminen.

Jos henkilöllä on perinnöllinen alttius sappirakon polyyppien esiintymiselle, on suositeltavaa, että hän käy läpi säännöllisiä diagnostisia tutkimuksia ja seuraa sisäelinten tilaa. On suositeltavaa tehdä vatsan ultraäänitutkimus tai magneettikuvaus vuosittain.

Kaikki ruoansulatusjärjestelmän tulehdusprosessit tulee hoitaa viipymättä ja perusteellisesti. Itsehoito sekä riittävän hoidon puute voivat johtaa erilaisten haittavaikutusten syntymiseen - mukaan lukien polypoosin kehittyminen.

Lisäksi ennaltaehkäisevinä tarkoituksiin on noudatettava seuraavia sääntöjä:

• syö hyvin, säännöllisesti, syömättä liikaa tai nälkää;
• johtaa terveellistä elämäntapaa;
• välttää stressiä ja masennusta;
• syö riittävästi kasvisruokaa, hallitse rasvojen ja yksinkertaisten hiilihydraattien saantia.

Terveellisten elämäntapojen ansiosta voit estää monien patologioiden, mukaan lukien sappirakon polyyppien, kehittymisen.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Ennuste

Pienten polyyppimuodostelmien tapauksessa, jotka eivät yleensä lisäänny tai leviä, ennustetta voidaan pitää suotuisana: potilaan tilaa voidaan korjata säännöllisillä lääkehoitojaksoilla. On kuitenkin otettava huomioon, että tällaiseen sairauteen ei aina liity oireita: usein ongelmien merkit ilmenevät vasta, kun polyyppi saavuttaa suuren koon tai jopa rappeutuu pahanlaatuiseksi kasvaimeksi.

Jotta ennuste pysyisi suotuisana, on tarpeen ottaa yhteyttä lääkäriin ensimmäisten epäilyttävien oireiden ilmetessä ja tehdä diagnostiikka; mitä nopeammin lääkäri havaitsee polyypin, sitä positiivisempi taudin lopputulos on.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Otetaanko sinut armeijaan, jos sinulla on sappirakon polyyppi?

Nuoret, joilla diagnosoidaan pahanlaatuisia kasvaimia, eivät todellakaan mene armeijaan. Mutta sappirakon polyyppi on hyvänlaatuinen kasvain, joten se ei ole suora vasta-aihe asepalvelukselle. Kaikki ei kuitenkaan ole niin yksinkertaista.

Se, otetaanko asevelvollinen armeijaan tällä diagnoosilla, riippuu monista tekijöistä. Näitä ovat polyypin tyyppi, sen "ikä" ja sen vaikutus sappiteiden toimintaan.

Yleensä, jos nuorella miehellä diagnosoidaan sappirakon polyyppi, hänelle myönnetään kuuden kuukauden lykkäys asevelvollisuudesta. Jos diagnoosi myöhemmin vahvistetaan ja lääkäri huomauttaa selvistä maksan ja sappinesteen eritysjärjestelmän ongelmista, asevelvollinen voidaan vapauttaa palveluksesta. Jos terveydentila todetaan tyydyttäväksi, nuori mies kutsutaan palvelukseen yleisesti.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]