Polyposis allerginen nuha

Polypoosinen allerginen nuha on elimistön yleisen allergian ilmentymä ja kuuluu pääsääntöisesti polypoosisen rinosinuiitin käsitteeseen. Polypoosinen allerginen nuha jaetaan seuraaviin kliinisiin muotoihin:

• useita;
• yksinäinen (yksittäinen nenän polyyppi);
• muodonmuutos;
• kaksipuolinen tai yksipuolinen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Polypoosisen allergisen nuhan syyt

Polypoosisen allergisen nuhan syyt ja patogeneesi heijastuvat SV Ryazantsevin (1990) käsitteessä, jonka mukaan polyyppien muodostuminen nenäonteloon edellyttää kahden ehdon yhdistelmää: häiriöiden esiintymistä kehon biologisissa prosesseissa ja ympäristötekijöiden vaikutusta. Ensimmäinen tila alkaa, kun käytännössä terveillä ihmisillä immuunijärjestelmän, hormonaalisen järjestelmän ja autonomisen hermoston synnynnäisten tai hankittujen biologisten muutosten vaikutuksen alaisena kehittyy tiettyjä koko organismissa kehittyviä patomorfologisia ja patofysiologisia prosesseja, jotka ilmenevät poskiontelo-nenän järjestelmässä allergiselle rinosinuiitille tyypillisinä patomorfologisina muutoksina. Tämän patologisen tilan kehittymisen syitä voivat olla sekä eksoallergeenit että autoallergia, joille on ominaista kehon immunologisen toleranssin rikkoutuminen omille nenän limakalvon kudoksilleen.

Polyyppien muodostumisen patomorfologista prosessia tarkasteltaessa on otettava huomioon kaksi tärkeää tekijää:

• polyyppien esiintymisen ja kehityksen mekanismi;
• sen spesifinen lokalisaatio.

R. Virchow piti polyyppiä myksomaattisena kasvaimena, mutta jatkotutkimukset osoittivat, että tämä erinomaisen patologin näkemys oli virheellinen ja että nenäpolyyppi on vain nenän limakalvon submukosaalisen kerroksen sidekudoksen interstitiaalisen turvotuksen tuote, joka johtaa tämän kerroksen hyvänlaatuiseen rappeutumiseen. Leroux'n ja Delaruen histologiset tutkimukset ovat osoittaneet, että polyypit ovat nenän limakalvon sidekudoksen ja rauhaslaitteiston rappeutumisen tuotetta, ja uusimmat tutkimukset (SV Ryazantsev, TI Shustova, MB Samotkin, NM Khmelnitskaya, NP Naumenko, EV Shkabarova, EV Bezrukova, 2002-2003) ovat osoittaneet, että polyyppikudoksen strooma sisältää autonomisen hermoston elementtejä, joiden toiminnallinen tila määrää solukalvojen läpäisevyyden ja nenän limakalvon morfologisten rakenteiden homeostaasin.

Nenän polyyppikalvo muistuttaa nenän limakalvon epiteeliä, joka voi joissakin tapauksissa säilyttää normaalin rakenteensa. Toisissa tapauksissa se on ohentunut ja sylinterimäinen, sädekehäinen epiteeli metaplastisoituu monikerroksiseksi levyepiteeliksi. Jälkimmäinen ilmiö on erityisen yleinen vaurioille tai tulehduksille alttiilla alueilla. Samanaikaisesti polyyppikalvon submukosaalisen kerroksen sidekudos voi skleroosiintua ja sen kuituiseen rappeutumiseen. Edellä mainittujen prosessien yleisyydestä riippuen polyyppi voi saada erilaisia muotoja (peeudoangiomatoottinen, pseudoödeemaattinen), jotka joskus muistuttavat ulkonäöltään fibroomia, angioomia, papilloomia ja adenoomia.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Polypoosisen allergisen nuhan oireet

Edellä mainittuja polyyppiallergisen nuhan kliinisiä muotoja esiintyy harvoin erillään, useimmiten ne siirtyvät toisiinsa ja pahenevat kliinistä kulkua. Niitä havaitaan yleensä aikuisilla ja hyvin harvoin lapsilla. Hoitamaton lapsuudessa esiintyvä nenäpolyyppi johtaa taudin epämuodostuneeseen muotoon. Kahdenvälinen nenäpolyyppi viittaa useimmiten ns. atooppiseen primaariseen allergiseen prosessiin, kun taas nenän sivuonteloiden tulehdukselliset muutokset voivat esiintyä toissijaisesti. Polyyppien yksipuolinen kehittyminen viittaa useimmiten primaarisen tulehdusprosessin esiintymiseen etmoidiluun tai poskiontelon soluissa. Tässä tapauksessa polyyppimuodostumia esiintyy joko hajuhalkeamassa tai keskimmäisen nenäkäytävän etuosissa. Polyyppiot otsaontelotulehduksessa polyypit voivat laskeutua keskimmäisen nenäkäytävän etuosaan. Yläleuan poskiontelon polyyppimuutokset aiheuttavat polyyppien esiintymistä keskimmäisen nenäkäytävän takaosassa ja laskeutumista nenänieluun. Samankaltaista polyypin lokalisointia voidaan havaita etmoidiluun ja sphenoidisen sinuksen takasolujen sairauksissa.

Polyypit kasvavat vähitellen eri nopeuksilla. Joskus niiden määrä on vaikuttava, ja ne voivat olla kooltaan kananmunan kokoisia. Tällöin ne voivat pudota nenän eteiseen tai ilmestyä nenänieluun pehmeän kitalaen tasolle.

Yhteiseen nenäkäytävään jääneet suuret polyypit voivat haavautua ja aiheuttaa nenäverenvuotoa. Joissakin tapauksissa voimakkaan aivastelun tai nenän niistämisen seurauksena tällaiset polyypit voivat irrota ja pudota.

Yksittäisen (solitaarisen) eli koanaalisen polyypin kuvasi ensimmäisenä saksalainen otolaryngologi Killian vuonna 1906. Tälle polyyppinuhan muodolle on ominaista prosessin yksipuolisuus ja se, että polyyppi esiintyy vain aikuisilla ja yhtenä kappaleena, sen kasvun lähtökohtana on poskiontelo, jossa ensisijaisesti kehittyy nenän limakalvon polyyppimäinen rappeutuminen. Yleensä koanaalisessa polyypissä on aina polyyppikasvuja vastaavassa poskiontelossa.

Koanalin polyypin kliinisillä ilmentymillä on omat erityispiirteensä. Tyypillinen ilmentymä tälle nenäpolyyppimuodolle on läppämekanismi, joka vaikeuttaa uloshengitystä vastaavan nenäpuoliskon kautta. Suurikokoisten koanalin polyyppien joutuessa nenänieluun ja jopa nielun yläosiin se alkaa häiritä pehmeän kitalaen toimintaa, mikä vaikuttaa äänen toimintaan (suljettu nasaalius) ja aiheuttaa myös yökkäysrefleksin nielun takaseinämän ärsytyksen vuoksi. Samalla pehmeän kitalaen lukitustoiminto voi heikentyä (nesteen nielemisen yhteydessä jälkimmäinen pääsee nenäonteloon) sekä vastaavan kuulotorven toiminta. Tästä johtuen - tärykalvon vetäytyminen tukkeutuneen koanalin puolella, kuulon heikkeneminen tällä puolella, komplikaatioita tubootiitin muodossa. Joskus esiintyy yksittäisiä polyyppejä, jotka ovat peräisin kiilaluusta tai koanalin reunasta. Jälkimmäisessä tapauksessa niiden kasvu voi suuntautua sekä nenäonteloon että nenänielun sivulle. Jälkimmäisessä tapauksessa mainitulle polyypille on ominaista merkittävä tiheys, ja jotkut kirjoittajat luokittelevat sen nenänielun hyvänlaatuiseksi sidekudoskasvaimeksi, jonka kasvupiste on peräisin koanan sidekudoksesta, ja jonka limakalvon morfologinen rakenne eroaa nenän limakalvon rakenteesta.

Vaikea nenäpolyyppi esiintyy nuorilla, jotka eivät ole saaneet oikea-aikaista ja tehokasta hoitoa.

Polyoottisen allergisen nuhan etenemiselle on ominaista hidas ja pitkä (vuosia ja vuosikymmeniä) kulku, jolle on ominaista jatkuvat uusiutumiset, joita esiintyy jopa näennäisen radikaalin leikkauksen jälkeen. Polyoppiprosessin pitkä, joskus eliniän kestävä kulku ei kuitenkaan koskaan johda polyyppien pahanlaatuisuuteen.

Komplikaatiot jaetaan paikallisiin ja yleisiin. Paikallisiin komplikaatioihin kuuluvat tarttuva-allerginen poskiontelotulehdus, mono-, hemi- ja pansinusiitista, sekä vastaavat kuuloputken ja välikorvan sairaudet.

Yleisimpiä komplikaatioita ovat etäältä syntyvät ja ensisijaisesti keuhkoputki-keuhkojärjestelmässä ilmenevät astmakohtauksina tai astman pahenemisvaiheina, jos sellaisia on edeltänyt nenäpolyypin esiintymistä. Lisäksi nenäpolyypin yhteydessä voi esiintyä ruoansulatuselinten toiminnan häiriöitä, jotka ilmenevät turvotuksena, ilmavaivoina ja dyspeptisinä oireina. On oletettava, että sekä nenäpolyypin keuhkoputki-keuhko- että ruoansulatuskanavan "komplikaatiot" ja itse polypoosi ovat vastaavia elimistön yleisen allergian oireyhtymiä, ja niiden paikallinen ilmeneminen johtuu elimen heikentyneestä allergeenien sietokyvystä.

Polypoosisen allergisen nuhan diagnosointi

Nenäpolyypin diagnosointi tyypillisissä tapauksissa ei aiheuta vaikeuksia ja perustuu edellä kuvattuihin taudin kliinisiin ilmentymiin. Etiologian (allergeenin luonteen) selvittämiseksi on kuitenkin suoritettava perusteellinen anamneesi ja asianmukainen allergologinen tutkimus. Lisäksi kaikille potilaille, jopa pienillä polyypeillä, tulisi tehdä nenän sivuonteloiden röntgenkuvaus polyyppitulehduksen poissulkemiseksi.

Differentiaalidiagnostiikka tulisi suorittaa tarkemmin, koska polyyppien esiintyminen voi johtua jostakin infektio- ja tulehduksellisesta prosessista, joka lokalisoituu nenän sivuonteloihin. Polynoottinen allerginen nuha tulisi myös erottaa hyvänlaatuisista kasvaimista, kuten pedunkuloitu adenooma, myksooma, perichoanaalinen polyyppi, angiooma, nenänielun angiofibrooma jne. Nenäpolyypin ja pahanlaatuisten kasvainten erotusdiagnostiikka on tärkeää, koska jälkimmäisiin liittyy usein polyyppien muodostumista, jotka voivat peittää kasvaimen, joten kaikissa tapauksissa leikkauksella tai biopsialla saatu materiaali lähetetään histologiseen tutkimukseen.

Polypoosisen allergisen nuhan normaalin kulun ja oikea-aikaisen ja riittävän paikallisen ja yleisen hoidon ennuste on suotuisa. Polypoosisen rinosinuiitin yhteydessä on kuitenkin syytä olla varovainen jälkimmäisen mahdollisten komplikaatioiden vuoksi.

[ 8 ]

Polypoosisen allergisen nuhan hoito

Nenäpolyypit ovat vain yleissairauden ilmentymä, jonka etiologia ja patogeneesi ovat niin monimutkaisia, että polyyppisen allergisen nuhan hoito sinänsä pelkistyy polyyppien palliatiiviseen poistoon ja vain tietyissä käyttöaiheissa. Perushoito on allergioiden torjunta edellä kuvatuissa suunnissa, pääasiassa allergian syyn tunnistaminen, sen poistaminen, infektiopesäkkeiden ja muiden riskitekijöiden poistaminen, antihistamiinien, steroidien ja muiden lääkkeiden käyttö sekä paikalliseen että yleiseen käyttöön.

Polyoppisen allergisen nuhan kirurginen hoito sisältää erilaisia polyyppien poistomenetelmiä, jotka määräytyvät pääasiassa polyyppien koon ja nenän hengityksen ja hajuaistin heikentymisen asteen mukaan. Jos kyseessä ovat pienet polyypit, jotka ovat seurausta nenän limakalvon rappeutumisesta keskimmäisen nenäkäytävän alueella eivätkä aiheuta toiminnallisia häiriöitä, niiden poistaminen ei ole aiheellista. Tässä tapauksessa tulee käyttää paikallista ja yleistä allergialääkettä. Neurovegetatiivisen nuhan oireiden ilmetessä lyhytaikainen tukkoisuutta vähentävien lääkkeiden käyttö on hyväksyttävää. Jos hengitysteiden alueella havaitaan polyyppejä, on oletettava polyyppisen etmoidiitin esiintyminen ja potilaan perusteellisempi tutkimus. Polyoppisen etmoidiitin yhteydessä kirurginen toimenpide voi sisältää etmoidilabyrintin avaamisen ja polyyppikasvojen poistamisen sen soluista, mutta tämä ei takaa uusiutumisen poissulkemista.

Kirurgisen toimenpiteen indikaatio on suurten polyyppien esiintyminen, jotka täyttävät yhteisen nenäkäytävän ja aiheuttavat vaikeuksia nenähengityksessä ja hajuaistin toiminnassa (mekaaninen anosmia). Tässä tapauksessa ei pidä pyrkiä poistamaan polyyppejä radikaalisti, vaan rajoittua vain suurimpiin ja helpoimmin saavutettaviin kasvaimiin, jotta ne voidaan ottaa tehokkaasti talteen sopivalla instrumentilla. Tällaisen hellävaraisen polyyppinpoistomenetelmän pääasiallinen ja ainoa tavoite on nenähengityksen ja hajuaistin palauttaminen.

Jos polypoosinen allerginen nuha on seurausta nenän sivuonteloiden märkivästä tulehduksesta tai on itse sen syy, nenän polyyppileikkauksen lisäksi on aiheellista tehdä myös vastaavien nenän sivuonteloiden kirurginen puhdistus. Yleisen allergian läsnä ollessa edes tällainen radikaali hoito ilman systeemistä allergialääkehoitoa ei kuitenkaan sulje pois sekä polypoosisen allergisen nuhan että märkivän poskiontelotulehduksen uusiutumista.

Polypotomian tekniikkaan kuuluu erityisten instrumenttien käyttö, jotka mahdollistavat sekä yksittäisten polyyppien että pienten, viinirypälemäisten kasvustojen poistamisen. Ennen polyypin poistotoimenpidettä voidaan käyttää esilääkitystä, kuten rauhoittavia lääkkeitä ja yleisanestesiaa, sekä parenteraalista difenhydramiinin (lihaksensisäisesti 3-5 ml 1-prosenttista liuosta) ja atropiinisulfaatin (ihonalaisesti 1 ml 0,1-prosenttista liuosta) antoa. Leikkausta edeltävänä päivänä on suositeltavaa määrätä unilääke ja puhdistava peräruiske; leikkauspäivänä ruokailu on kielletty. Leikkaus suoritetaan paikallispuudutuksessa (pinnallisessa anestesiassa), jonka tarkoituksena on nenän limakalvon täydellinen puudutus, joka joutuu väistämättä kosketuksiin kirurgisen instrumentin kanssa leikkauksen aikana. Yleensä käytetyt anestesia-aineet ovat 5-prosenttinen (10-prosenttinen) kokaiinihydrokloridiliuos, 1-prosenttinen (3-prosenttinen) dikiiniliuos tai 10-prosenttinen lidokaiiniliuos, jotka vapautuvat aerosolipulloon. Yksi aerosoliannos sisältää 4,8 mg vaikuttavaa ainetta. Nenän limakalvon puuduttamiseen riittää 2–3 annosta, mutta on pidettävä mielessä, että nenän polyypit ovat yleensä este aerosolin tunkeutumiselle nenän limakalvolle, joten on suositeltavaa voidella nenän limakalvo puuduttavalla aineella nenän voiteluaineella (vanulla) leikkauksen alkuvaiheessa ja vasta polyyppien poistamisen jälkeen käyttää lidokaiini-suihketta (1–2 annosta). Puuduttavan aineen imeytymisen vähentämiseksi, sen puuduttavan vaikutuksen pidentämiseksi ja verenvuodon vähentämiseksi liuoksiin lisätään yleensä adrenaliiniliuosta (esimerkiksi 3–5 tippaa 0,1-prosenttista adrenaliinihydrokloridiliuosta 5 ml:aan kokaiiniliuosta).

Yksittäisten polyyppien poistamiseksi käytetään yleensä ns. painavaa tai repivää nenäsilmukkaa.

Tätä varten silmukka työnnetään yhteiseen nenäkäytävään nenän väliseinän suuntaisesti, sitten polyypin alemmassa navassa sitä käännetään 90° ja pienin värinäliikkein se asetetaan polyypin päälle siten, että se osuu polyypin tyveen eli varteen. Tällöin silmukka kiristetään ja kevyellä repäisyliikkeellä polyyppi poistetaan nenäontelosta. Jotkut kirjoittajat suosivat leikkaussilmukan käyttöä polyypin varren katkaisemiseksi, mikä vähentää merkittävästi verenvuotoa sekä leikkauksen aikana että leikkauksen jälkeisenä aikana. Tapauksissa, joissa polyyppiin on vaikea päästä käsiksi sen "hankalan" sijainnin vuoksi, silmukan muotoa muutetaan vastaavasti taivuttamalla sitä tai käytetään muita kyseiseen tapaukseen sopivia kirurgisia instrumentteja.

Yleensä nenäpolyyppien esiintyvyydestä riippumatta leikkaus yritetään suorittaa yhdellä toimenpiteellä. Usein näkyviä polyyppejä poistettaessa luodaan kuitenkin olosuhteet syvempien polyyppien laskeutumiselle joko sisänenän syvissä osissa tai poskiontelossa tai ethmoidilabyrintissa. Tässä tapauksessa toisena päivänä tai muutaman päivän kuluttua nenäontelossa voidaan nähdä uusia polyyppejä. Niiden poistamisen jälkeen tämä voidaan toistaa useita kertoja, mikä osoittaa polyyppien "säiliön" läsnäolon, yleensä poskiontelossa tai ethmoidilabyrintin soluissa. Jälkimmäisen patognomoninen merkki on niin sanotun concha bullosan läsnäolo - jyrkästi suurentunut keskimmäisen nenäkonhan luutyvi, joka on osa ethmoidilabyrinttia.

Kirurginen toimenpide viimeistellään etuimplantin tamponaatiolla V. I. Voyachekin menetelmän mukaisesti vaseliiniöljyyn ja laajakirjoiseen antibioottiliuokseen kastetuilla harsotamponeilla. Tamponit poistetaan 24–48 tunnin kuluttua.