Parasetamolimyrkytys

Parasetamolimyrkytys voi aiheuttaa gastroenteriitin muutamassa tunnissa ja maksavaurion 1–3 päivässä nauttimisen jälkeen. Maksavaurion vakavuus kerta-annoksen jälkeen akuutin yliannostuksen jälkeen voidaan ennustaa plasman parasetamolipitoisuuden perusteella.

Asetyylikysteiinihoito estää tai minimoi parasetamolin maksatoksisuuden.

[ 1 ], [ 2 ]

Synnyssä

Parasetamolia on yli 100 käsikauppalääkkeessä, mukaan lukien lastenlääkkeet (kapselit, tabletit ja siirapit) sekä yskän ja vilustumisen hoitoon käytettävät valmisteet. Monet reseptilääkkeet sisältävät myös parasetamolia. Tästä johtuen parasetamolin yliannostus on yleistä. Parasetamolin tärkein myrkyllinen metaboliitti, N-asetyyli-b-bentsokinoni-imiini, tuotetaan maksan sytokromi P450 -entsyymijärjestelmän kautta; glutationi puhdistaa sen elimistöstä maksassa. Akuutti yliannostus kuluttaa maksan glutationivarastoja. Tämän seurauksena N-asetyyli-b-bentsokinoni-imiini kertyy, mikä aiheuttaa maksasolujen nekroosia, ja muiden elinten (munuaiset, haima) vauriot ovat mahdollisia. Teoriassa alkoholiperäinen maksasairaus ja huono ravitsemus voivat lisätä loukkaantumisriskiä, koska maksasolujen entsyymijärjestelmä muuttuu tuottamaan lisääntyneitä määriä N-asetyyli-b-bentsokinoni-imiinia ja ehtymisen vuoksi (mikä on tyypillistä alkoholisteille) johtaa glutationivarastojen vähenemiseen. On kuitenkin epäselvää, onko riski todellisuudessa lisääntynyt. Alkoholin saanti voi olla suojaava, koska maksan P450-entsyymit metaboloivat ensisijaisesti etanolia eivätkä siksi pysty tuottamaan myrkyllistä N-asetyyli-b-bentsokinoni-imiinia.

Myrkytyksen yhteydessä vaaditaan akuutti yliannostus, jonka kokonaisannos on yli 150 mg/kg ruumiinpainoa (noin 7 g aikuisilla) 24 tunnin sisällä.

Krooninen liikakäyttö tai toistuvat yliannostukset johtavat harvinaisissa tapauksissa maksavaurioon. Krooniset yliannostukset johtuvat yleensä lääkkeen ottamisesta sopimattoman suuren määrän vuoksi kivun hoitoon, eivätkä tahallisesta myrkytyksestä.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Oireet parasetamolimyrkytys

Lievä myrkytys voi olla oireeton tai oireet voivat olla vähäisiä 48 tunnin kuluessa lääkkeen ottamisesta.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Parasetamolin akuutti kerta-annostus

Kliinisiin oireisiin, jotka kulkevat neljän vaiheen läpi, kuuluvat ruokahaluttomuus, oksentelu, pahoinvointi ja kipu oikeassa hypokondriumissa. Aspartaattiaminotransferaasin (ASAT) ja alaniiniaminotransferaasin (ALAT) aktiivisuus voi nousta, ja vakavassa myrkytyksessä kokonaisbilirubiini ja INR. ASAT-aktiivisuuden nousu > 1000 U/l on todennäköisempi parasetamolimyrkytyksen seurauksena kuin kroonisessa hepatiitissa tai alkoholiperäisessä maksasairaudessa. Munuaisten vajaatoiminta ja haimatulehdus ovat mahdollisia, joskus ilman maksan vajaatoimintaa. Viiden päivän kuluttua maksavaurio joko taantuu tai etenee monielinvaurioksi, joka on usein kuolemaan johtava.

Parasetamolin yliannostus on otettava huomioon kaikilla potilailla, joilla on vahingossa tapahtunut lääkkeen nauttiminen, joka voi olla itsemurhayritys, koska yliannostus on yleinen. Lisäksi alkuvaiheessa yliannostusoireet ovat vähäiset, se on mahdollisesti kuolemaan johtava, mutta hoidettavissa, eivätkä potilaat, joilla on tajunnan hämärtymistä tai jotka ovat itsemurha-ajatuksia, välttämättä ilmoita siitä.

Maksavaurion todennäköisyys ja vakavuus voidaan ennustaa otetun lääkkeen määrän tai tarkemmin sanottuna sen pitoisuuden veressä perusteella. Jos lääkkeen ottoaika tiedetään, Ramack-Matthew'n nomogrammia voidaan käyttää maksavaurion vakavuuden ennustamiseen. Jos lääkkeen ottoaika ei ole tiedossa, nomogrammia ei voida käyttää. Perinteisen tai nopeavaikutteisen parasetamolin kerta-akuutissa yliannostuksessa (imeytyy 7-8 minuuttia nopeammin) sen pitoisuus mitataan 4 tuntia lääkkeen ottamisen jälkeen ja arvot kirjataan nomogrammiin. Jos pitoisuus on 150 mikrog/ml (990 mmol/l) eikä myrkytysoireita ole, maksavaurion riski on hyvin pieni. Korkeampi pitoisuus viittaa maksan vajaatoiminnan mahdollisuuteen. Pitkävaikutteisen parasetamolin yliannostuksessa (jolla on kaksi pitoisuushuippua 4 tunnin välein) sen pitoisuus mitataan 4 tuntia lääkkeen ottamisen jälkeen ja uudelleen 4 tuntia myöhemmin. Hoito on aiheellista, jos jokin indikaattoreista ylittää Rumack-Matthew'n viivan parametrit.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Krooninen parasetamolin yliannostus

Oireita voi olla poissa tai ne voivat muistuttaa akuutin yliannostuksen oireita. Ramek-Matthew'n nomogrammia ei käytetä, mutta kliinisesti merkittävän maksan vajaatoiminnan todennäköisyyttä voidaan arvioida aminotransferaasiaktiivisuuden ja veren parasetamolipitoisuuden perusteella. Normaaleilla ASAT- ja ALAT-arvoilla (<50 U/l) ja parasetamolipitoisuudella <10 μg/ml maksavaurio on epätodennäköinen. Jos aminotransferaasiaktiivisuus on normaalirajoissa, mutta parasetamolipitoisuus on >10 μg/ml ja maksavaurion mahdollisuus on olemassa, ASAT- ja ALAT-aktiivisuus on mitattava uudelleen 24 tunnin kuluessa. Jos entsyymiaktiivisuus ei lisäänny toistuvissa mittauksissa, maksan vajaatoiminnan riski on pieni; aktiivisuuden lisääntyessä voidaan olettaa maksavauriota. Maksavaurio on oletettava myös, jos aminotransferaasiaktiivisuus on aluksi korkea, riippumatta veren parasetamolipitoisuudesta.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Vaiheet

Vaihe	Aika sisäänpääsystä	Kuvaus
Minä	0–24 tuntia	Anoreksia, pahoinvointi ja oksentelu
II	24–72 tuntia	Kipu oikeassa hypokondriumissa (tyypillinen); ALAT, ASAT ja vakavassa myrkytyksessä kokonaisbilirubiini ja INR voivat olla koholla
III	72–96 tuntia	Oksentelu ja maksan vajaatoiminnan merkit; ALAT-, ASAT-, kokonaisbilirubiini- ja INR-arvojen huippu; joissakin tapauksissa munuaisten vajaatoiminta ja haimatulehdus kehittyvät
IV	>5 päivää	Maksavaurion regressio tai sen eteneminen monielinvaurioksi (joskus kuolemaan johtava)

[ 24 ]

Hoito parasetamolimyrkytys

Jos epäillään parasetamolia olevan ruoansulatuskanavassa, määrätään aktiivihiiltä. Parasetamoli-myrkytyksen vastalääke on asetyylikysteiini. Se on glutationin esiaste, joka vähentää parasetamolin myrkyllisyyttä lisäämällä maksan glutationivarastoja ja mahdollisesti muilla mekanismeilla.

Akuutissa myrkytyksessä asetyylikysteiiniä määrätään, jos maksavaurion todennäköisyys perustuu parasetamolin annokseen tai sen pitoisuuteen veriplasmassa. Lääke on tehokkain ensimmäisten 8 tunnin aikana myrkytyksen jälkeen.

Kroonisessa myrkytyksessä asetyylikysteiiniä määrätään ensimmäisten 24 tunnin ajaksi, jos maksavaurio on todennäköinen (ALAT ja ASAT eivät ole koholla, parasetamolipitoisuus on hieman koholla). Jos ALAT ja ASAT eivät ole koholla toistetun tutkimuksen aikana (24 tunnin kuluttua), asetyylikysteiinin anto lopetetaan. Jos ASAT- ja ALAT-arvot kohoavat, entsyymien päivittäinen seuranta ja asetyylikysteiinihoidon jatkaminen, kunnes nämä parametrit normalisoituvat, on tarpeen. Jos maksavaurio on todennäköinen (erityisesti jos transaminaasi-aktiivisuus on korkea sairaalaan tullessa), annetaan täysi asetyylikysteiinihoitokuuri.

Asetyylikysteiini on yhtä tehokas sekä laskimoon että suun kautta annettuna. Laskimonsisäisesti lääke annetaan jatkuvana infuusiona. Aloitusannos 150 mg/kg 200 ml:ssa 5 % glukoosi- tai 0,9 % natriumkloridiliuosta annetaan 15 minuutin aikana; sitten ylläpitoannos 50 mg/kg 500 ml:ssa 5 % glukoosi- tai 0,9 % natriumkloridiliuosta annetaan 4 tunnin aikana; sitten 100 mg/kg 1000 ml:ssa 5 % glukoosi- tai 0,9 % natriumkloridiliuosta annetaan 16 tunnin aikana. Lapsia hoidettaessa annostusta on muutettava annettavan nesteen kokonaismäärän vähentämiseksi; Myrkytystietokeskuksen kanssa on suositeltavaa neuvotella.

Asetyylikysteiinin aloitusannos suun kautta otettuna on 140 mg/kg, minkä jälkeen määrätään 17 lisäannosta 70 mg/kg 4 tunnin välein. Epämiellyttävän maun vuoksi lääke määrätään laimennettuna suhteessa 1:4 hiilihapotetun juoman tai mehun kanssa, mutta sen käyttö voi silti aiheuttaa oksentelua. Jos oksentelua esiintyy, voidaan määrätä pahoinvointilääkkeitä; jos oksentelua esiintyy tunnin kuluessa pahoinvointilääkkeen ottamisesta, se otetaan uudelleen.

Maksan vajaatoiminnan hoito on tukevaa. Potilaat, joilla on fulminantti maksan vajaatoiminta, saattavat tarvita maksansiirtoa.

Ennuste

Asianmukaisella hoidolla kuolleisuus on alhainen. 24–48 tunnin kuluessa huonoihin ennusteisiin kuuluvat:

• pH <7,3 riittävän infuusiohoidon jälkeen;
• INR-arvo > 3;
• kreatiniini >2,6;
• maksan enkefalopatian vaihe III (sekavuus ja uneliaisuus, puoliksi tajuton tila) tai vaihe IV (stupor ja kooma);
• hypoglykemia ja trombosytopenia.

Yllä mainittuja parametreja tarkastellaan 24 ja 48 tuntia myrkytyksen jälkeen. Akuutti parasetamolimyrkytys ei johda maksakirroosin kehittymiseen.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]