Hemodialyysi akuutin myrkytyksen yhteydessä

Dialyysi on menetelmä myrkyllisten aineiden (elektrolyyttien ja ei-elektrolyyttien) poistamiseksi kolloidisista liuoksista ja suurimolekyylisten aineiden liuoksista, joka perustuu joidenkin kalvojen ominaisuuksiin läpäistä molekyylejä ja ioneja, mutta pidättää kolloidiset hiukkaset ja makromolekyylit. Fysikaalisesta näkökulmasta hemodialyysi on vapaata diffuusiota yhdistettynä aineen suodatukseen puoliläpäisevän kalvon läpi.

Dialyysissä käytettävät kalvot voidaan jakaa kahteen päätyyppiin: keinotekoiset (sellofaani, kuprofaani jne.) ja luonnolliset (vatsakalvo, glomerulaarinen tyvikalvo, pleura jne.). Kalvohuokosten koko (5-10 nm) sallii vain sellaisten vapaiden molekyylien läpäistä, jotka eivät ole sitoutuneet proteiiniin ja jotka ovat kooltaan sopivia kalvon huokoskokoon. Vain myrkyllisen aineen proteiiniin sitoutumattoman osan pitoisuus on lähtökohta minkä tahansa dialyysin mahdollisen vaikutuksen kvantitatiiviselle arvioinnille, koska se kuvaa kemiallisen aineen kykyä kulkea keinotekoisten tai luonnollisten kalvojen läpi eli sen "dialysoitavuutta". Ratkaisevan tärkeitä kemiallisen aineen dialysoitavuuden kannalta ovat sen fysikaalis-kemialliset ja toksikologiset ominaisuudet, joiden vaikutus hemodialyysin tehokkuuteen muotoillaan seuraavasti:

• Myrkyllisen aineen molekyylipainon on oltava suhteellisen pieni (molekyylikoko enintään 8 nm), jotta se diffundoituu vapaasti puoliläpäisevän kalvon läpi.
• Sen on oltava vesiliukoinen ja plasmassa vapaassa, proteiiniin sitoutumattomassa tilassa, tai tämän sidoksen on oltava helposti palautuva, eli kun vapaan myrkyllisen aineen pitoisuus laskee dialyysin aikana, sitä on jatkuvasti täydennettävä vapauttamalla se proteiinisidoksestaan.
• Myrkyllisen aineen on kiertävä veressä tietyn ajan, joka riittää kytkemään "keinomunuais" -laitteen ja kuljettamaan useita BCC:itä dialysaattorin läpi, eli vähintään 6-8 tuntia.
• Veren myrkyllisen aineen pitoisuuden ja myrkytyksen kliinisten ilmentymien välillä on oltava suora yhteys, mikä määrää hemodialyysin indikaatiot ja sen keston.

Tähän päivään mennessä, huolimatta suuresta määrästä "keinotekoisia munuais" -laitteita, niiden toimintaperiaate ei ole muuttunut ja koostuu veren ja dialysaatin virtausten luomisesta puoliläpäisevän kalvon molemmille puolille - dialysaattorien ja massanvaihtolaitteiden toiminnan perustaksi.

Dialysaattineste valmistetaan siten, että sen osmoottinen pitoisuus, elektrolyyttiominaisuudet ja pH vastaavat pohjimmiltaan näiden indikaattoreiden tasoa veressä; hemodialyysin aikana se lämmitetään 38–38,5 °C:seen, jolloin sen käyttö ei johda homeostaasin häiriöihin. Dialysaattinesteen vakioparametrien muutos suoritetaan erityisten ohjeiden mukaisesti. Myrkyllisen aineen siirtyminen verestä dialysaattinesteeseen tapahtuu sen pitoisuuksien eron (gradientin) vuoksi kalvon molemmilla puolilla, mikä vaatii suuren määrän dialysaattinestettä, jota poistetaan jatkuvasti sen kulkiessa dialysaattorin läpi.

Hemodialyysiä pidetään erittäin tehokkaana vieroitusmenetelmänä akuuteissa myrkytystapauksissa, joissa on monia lääkkeitä ja kloorattuja hiilivetyjä (dikloorietaani, hiilitetrakloridi), raskasmetallien ja arseenin yhdisteitä, alkoholin korvikkeita (metanoli ja etyleeniglykoli), joilla on fysikaalis-kemiallisten ominaisuuksiensa vuoksi riittävä dialysoituvuus.

On pidettävä mielessä, että hemodialyysihoidossa on tarpeen määrittää dynaamisesti myrkytyksen kliinisten ilmenemismuotojen ja veren myrkyllisen aineen pitoisuuden välinen suhde, joka on havaittavissa psykotrooppisille aineille altistuessa ja voi muuttua seuraavasti:

• Hemodialyysin aikana havaittujen kliinisten tietojen positiivinen dynamiikka liittyy myrkyllisen aineen pitoisuuden merkittävään laskuun veressä, mikä osoittaa taudin suotuisan kulun, jota yleensä havaitaan HD:n varhaisen käytön yhteydessä hoidon ensimmäisenä päivänä.
• Positiiviseen kliiniseen dynamiikkaan ei liity samanaikainen myrkyllisen aineen pitoisuuden lasku veressä. Kliinisten tietojen paraneminen tässä potilasryhmässä voidaan selittää "keinomunuais"-laitteen luomalla suotuisalla vaikutuksella hapen kuljetukseen, mikä vahvistetaan vastaavilla veren kaasukoostumuksen tutkimuksilla. Joillakin tämän ryhmän potilailla havaitaan kliinisen tilan jonkin verran heikkenemistä ja samanaikaista myrkyllisen aineen pitoisuuden lievää nousua 1-5 tuntia hemodialyysin jälkeen. Tämä johtuu ilmeisesti sen jatkuvasta pääsystä ruoansulatuskanavasta tai sen pitoisuuden tasaantumisesta veressä pitoisuuden kanssa muissa kehon kudoksissa.
• Myrkyllisen aineen pitoisuuden huomattava lasku veressä ei liity positiiviseen kliiniseen dynamiikkaan. Se tapahtuu monielinvaurion kehittyessä.

Hemodialyysin suodatusmodifikaatioita toksikogeenisessä vaiheessa käytetään yleensä potilaiden myöhäisessä sisäänpääsyssä, kun myrkyllisten aineiden poistamisen yhteydessä verestä on tarpeen korjata homeostaasiparametrien muutoksia, jotka johtuvat pitkäaikaisista hypoksisista ja aineenvaihduntahäiriöistä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hemodialyysitekniikka akuuttiin myrkytykseen

Laitteet	Keinomunuaiskone
Massansiirtolaite	Dialysaattori
Tiejärjestelmä	Kertakäyttöinen erikoistarvike
Verisuoniyhteys	Päälaskimon katetrointi kaksoisluumenisella katetrilla solislaskimoon - minkä jälkeen rintakehän elinten röntgenkuvaus
Alustava valmistelu
Hemodiluutio	12–15 ml nestettä potilaan painokiloa kohden, kunnes hematokriitti laskee 35–40 % ja keskuslaskimopaine saavuttaa noin 80–120 mmHg
Heparinisaatio	500–1000 IU/h natriumhepariinia potilaan painokiloa kohden. Verenvuotoriskin sattuessa - annosteltu heparinointi, jossa natriumhepariinin annosta pienennetään 1,5–2 kertaa ja annetaan jatkuvasti laskimonsisäisenä tiputuksena isotonisissa glukoosi- tai elektrolyyttiliuoksissa tai alueellinen heparinointi, jossa natriumhepariini inaktivoidaan protamiinisulfaatilla dialysaattorin ulostulossa.
Veren perfuusionopeus	150–200 ml/min (toksisen aineen kaksinkertaisen puhdistuman rajoissa) ja perfuusionopeutta lisätään asteittain vaaditulle tasolle 10–15 minuutin aikana
Veren perfuusiotilavuus	36–100 l hemodialyysikertaa kohden (5–15 BCC)
Käyttöaiheet	Kliininen myrkytys dialysoitavilla myrkyillä, lääkkeillä, klooratuilla hiilivedyillä, metanolilla, etyleeniglykolilla, raskasmetalleilla, arseenilla. Laboratoriossa havaittu kriittisiä pitoisuuksia dialysoitavia myrkkyjä veressä, voimakas kliininen kuva myrkytyksestä, kun myrkyt kiertävät veressä pitkään.
Vasta-aiheet	Hoitoon ja vasopressorien antoon reagoimaton hypotensio. Ruoansulatuskanavan ja sisäelinten verenvuoto.
Suositellut tilat	Yhden hemodialyysikerran kesto on vähintään 6–8 tuntia. Barbituraattimyrkytyksen sattuessa sitä voidaan pidentää (jopa 12–14 tuntiin) laboratoriotulosten tai positiivisen neurologisen dynamiikan perusteella ennen pinnallisen tokkuraisuuden alkamista. Vaikeassa raskasmetalliyhdisteiden ja arseenin myrkytyksessä hemodialyysi jatkuu 10–12 tuntia veren täydelliseksi puhdistukseksi. Unitiolin kulutus kohtalaisen vaikeassa raskasmetalliyhdisteiden ja arseenin myrkytyksessä on 20–30 ml/h, vaikeassa myrkytyksessä 30–40 ml/h 5-prosenttista liuosta, etanolin kulutus etyleeniglykoli- ja metanolimyrkytyksessä 2–3 ml 96-prosenttista liuosta potilaan painokiloa kohden (kymmenkertaisena laimennoksena 5- tai 10-prosenttiseen glukoosiliuokseen). Lehtimyrkytyksen sattuessa vastalääkkeiden (atropiini, koliiniesteraasireaktivaattorit) annoksia lisätään 2–3 kertaa. Jos laboratorioseuranta on mahdollista, vastalääke annostellaan siten, että sen pitoisuus veressä ylittää siinä olevan myrkyn pitoisuuden. Jos myrkyllisen aineen pitoisuus veressä nousee tai myrkytyskuva jatkuu hemodialyysin päättymisen jälkeen, hoitokerrat toistetaan. FOI-myrkytyksen yhteydessä hemodialyysien määrä on 4–10, kunnes veri on puhdistettu myrkyllisistä aineenvaihduntatuotteista ja AChE:n vakaa palautuminen alkaa. Vaikeassa myrkytyksen tapauksessa ensisijainen menetelmä on pitkäaikainen hemodialyysi (useita päiviä - viikko).