Olkapään kipu

Kuten monien muidenkin patologisten tilojen diagnosoinnissa, olkapään alueen kivun diagnostista algoritmia yksinkertaistetaan jakamalla ensin mahdolliset patologiset tilat kahteen ryhmään taudin puhkeamisen luonteen (akuutti, asteittainen) mukaan.

I. Äkillinen puhkeaminen:

1. Jäätynyt olkapää -oireyhtymä
2. Neuralginen olkavarren amyotrofia
3. Sivusuuntainen kohdunkaulan nikamavälilevyn tyrä
4. Kaularangan metastaattinen leesio
5. Kohdunkaulan selkärangan tulehdussairaudet
6. Herpes zoster
7. "Piiskansiima"
8. Selkäydinnesteepiduraalinen verenvuoto.

II. Asteittainen aloitus:

1. Selkärangan rappeuttavat ja muut sairaudet kohdunkaulan tasolla
2. Ekstramedullaarinen kasvain kohdunkaulan tasolla
3. Pancoast-kasvain
4. Syringomyelia ja intramedullaarinen kasvain
5. Olkanivelen nivelrikko
6. Olkavarren plexus-vauriot
7. Postherpeettinen hermokipu
8. Suprascapulaarisen hermon tunnelin neuropatia
9. Alueellinen psykogeeninen kipu

[ 1 ], [ 2 ]

Asteittainen kipu olkapään alueella

Selkärangan rappeuttavat ja muut sairaudet kohdunkaulan tasolla

Kaularangan degeneratiivisissa prosesseissa selkeästi määritelty radikulaarinen kipu ja aistihäiriöt esiintyvät harvoin; sama pätee lihasheikkouden tai refleksien menetyksen motorisiin oireisiin. Tämä selittyy sillä, että oireet eivät yleensä johdu selkärangan juurien puristumisesta; kivun lähde on useammin nikamavälinivelet, joita tuntosäikeet hermottavat runsaasti. Viittauskipua esiintyy olkapään alueella - tällä kivulla on diffuusisempi levinneisyys, eikä siihen liity segmentaalisia aisti- tai motorisia häiriöitä (menetyksen oireita). Kaulan liikkeet ovat rajoittuneet, mutta ne eivät välttämättä aiheuta kipua. Olkapään liikkeet ovat vapaat; olkapään liikerajoitusta voi esiintyä nivelkapselin toissijaisen rypistymisen yhteydessä proksimaalisen käsivarren liikkumattomuuden vuoksi.

Kivun lähde voi olla muita selkärangan sairauksia: nivelreuma, selkärankareuma, osteomyeliitti.

[ 3 ], [ 4 ]

Ekstramedullaarinen kasvain kohdunkaulan tasolla

Toisin kuin degeneratiiviset selkäydinsairaudet, ekstramedullaariset kasvaimet vaurioittavat yleensä vastaavaa hermojuurta melko varhaisessa vaiheessa taudin kehittyessä, sillä yli puolet tapauksista on selkäytimen takajuuresta lähtöisin olevia neurinoomia. Meningeoomia esiintyy pääasiassa naisilla (95 %), ja ne sijaitsevat usein selkäytimen takapinnalla. Olkapään alueella esiintyy radikulaarista kipua, joka lisääntyy yskiessä. Aistihäiriöitä ja refleksien muutoksia esiintyy taudin kehittyessä jo varhaisessa vaiheessa. On erittäin tärkeää havaita yhden tai kahden hermojuuren vaurioituminen, koska diagnoosi on tehtävä ennen kuin itse selkäytimen vaurioiden merkkejä ilmenee, jotka voivat olla peruuttamattomia. Elektrofysiologiset tutkimukset vaativat merkittävää taitoa ja kokemusta. Röntgenkuvat eivät välttämättä paljasta patologisia muutoksia. Aivo-selkäydinnesteen analyysi, neurokuvantamistutkimukset ja TT-myelografia ovat välttämättömiä.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pancoast-kasvain

Olkapään hermotuksen alueella eli käsivarren kyynärpinnalta käteen ulottuvalla alueella kipu ilmenee taudin melko myöhäisessä vaiheessa. Jos potilaalla on ipsilateraalinen Hornerin oireyhtymä, "Pancoast-kasvaimen" diagnoosille ei yleensä ole vaihtoehtoa (lukuun ottamatta syringomyeliaa).

Syringomyelia ja intramedullaarinen kasvain

Syringomyelian ensimmäinen oire voi olla radikulaarinen kipu olkapään alueella, koska selkäytimen ontelo painaa sekä selkäytimen sivusarvea (eli perifeerisen sympaattisen radan preganglionaarista osaa) että takasarvea (eli segmentaalisen sensorisen tiedon sisääntuloaluetta selkäytimeen). Yleensä kipu ei rajoitu selkeästi yhteen tai kahteen segmenttiin, vaan esiintyy diffuusisti koko käsivarteen. Tässä taudin vaiheessa voidaan havaita ipsilateraalinen sentraalinen Hornerin oireyhtymä ja hikoilun halvaantuminen leesioon ipsilateraalisella kasvojen puoliskolla, ipsilateraalisella olkapäällä ja käsivarren proksimaalisilla osilla.

Toinen mahdollinen diagnoosi on selkäytimen sisäinen kasvain, yleensä hyvänlaatuinen. Sekä syringomyelian että selkäytimen sisäisten kasvainten ennusteen avain on varhainen diagnoosi: molemmissa sairauksissa selkäydinvaurio on jo peruuttamaton, jos diagnoosi tehdään, kun potilaalla on jo segmentaalinen lihasatrofia etusarven vaurion vuoksi, spastinen paraplegia pyramidiradan vaurion vuoksi tai poikittainen selkäydinvaurio, jolle on tyypillistä kipu- ja lämpötilaherkkyyden menetys. Neurokuvantamistutkimukset ovat pakollisia, mieluiten yhdessä myelografian kanssa.

Olkanivelen nivelrikko

Olkanivelen nivelrikossa voi esiintyä heijastuvaa kipua olkapään alueella, käsivarren proksimaalisissa osissa ilman aistihäiriöitä tai motorisia vikoja. Tyypillinen piirre on olkanivelen liikkuvuuden asteittainen rajoittuminen ja kipu, jota esiintyy käsivartta abduktoitaessa.

Muut sairaudet (samankaltaiset patogeneesissä): olkapää-käden oireyhtymä, olkapään epikondyloosi.

[ 13 ]

Olkavarren plexus-vauriot

Trauma, kasvainten infiltraatio, sädehoitopleksopatia ja muut sairaudet, joihin voi liittyä kipua olkapääalueella, ovat skaleenilihasoireyhtymä (neljä alempaa kaulan selkäydinhermoa, jotka muodostavat olkapään hermopunoksen, sijaitsevat nikamien välisestä reiästä poistuessaan ensin skaleenien välisessä tilassa etummaisen ja keskimmäisen skaleenilihaksen välissä), ylävartalon oireyhtymä (V ja VI kaulan hermot), keskivartalon oireyhtymä (VII kaulan hermo), alavartalon oireyhtymä (VIII kaulan hermo ja ensimmäinen rintakehän hermo) ja muut pleksopatiaoireyhtymät.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Postherpeettinen hermokipu

Postherpeettistä neuralgiaa usein luullaan selkärangan degeneratiiviseen patologiaan liittyviksi kipuoireiksi, mitä helpottaa potilaiden korkea ikä ja se, että röntgenkuvausta ei tehdä kliinisen tutkimuksen jälkeen, kuten pitäisi, vaan ennen sitä. Postherpeettisessä neuralgiassa kipu on paljon voimakkaampaa ja lamauttavampaa kuin selkärangan osteokondroosissa, eikä se muutu liikkeen tai yskimisen myötä. Yleensä on mahdollista havaita olemassa olevien herpeettisten ihottumien seuraukset vastaavan segmentin alueella sijaitsevien hyperpigmentaatioalueiden muodossa.

Suprascapulaarisen hermon tunnelin neuropatia

Tämä harvinainen oireyhtymä liittyy yleensä traumaan tai kehittyy spontaanisti. Sille on ominaista syvä kipu lapaluun yläreunassa. Olkapään abduktio lisää kipua. Havaitaan m. infraspinatus- ja m. supraspinatus -lihasten heikkous. Tyypillinen kipupiste löytyy hermon puristuskohdasta.

Alueellinen psykogeeninen kipu

Lopuksi potilaalla voi olla paikallista alueellista kipua olkapään alueella, jolla on psykogeeninen alkuperä. Tämä tila on melko yleinen, mutta tällainen diagnoosi tulee tehdä varoen, kuten muidenkin lokalisaatioiden psykogeenisten kipuoireyhtymien tapauksessa. Neurologisten ja muiden tutkimusmenetelmien mukaisten poikkeamien puuttuminen ei voi täysin taata, ettei paikallisella kipuoireyhtymällä ole neurologista tai somaattista syytä. Siksi kipua lievittävien masennuslääkkeiden määräämisen rinnalla on suositeltavaa suorittaa dynaaminen havainnointi; säännöllisiä toistuvia tutkimuksia ja selvityksiä, mielentilan analysointia ja objektiivista anamneesia eli lähisukulaisilta kerättyä anamneesia ei pidä laiminlyödä.

Olkapääkipua voi esiintyä myös anteriorisen skaleenioireyhtymän, pectoralis minor -oireyhtymän, posteriorisen kohdunkaulan sympaattisen oireyhtymän, kaulavaltimon dissektion, karotidynian, kaulavaltimon kasvaimen, retrofarynksaalisen tilan infektion, iho- ja ihonalaiskudossairauksien, hemiplegian (jäätyneen olkapään oireyhtymän variantti) sekä joidenkin muiden sairauksien (polymyosiitti, polymyalgia rheumatica, osteomyeliitti, fibromyalgia, solisvaltimon tukkeuma) yhteydessä. Nämä sairaudet eroavat kuitenkin merkittävästi kipuoireyhtymän topografiassa ja niillä on tyypillisiä kliinisiä ilmenemismuotoja, joiden avulla ne voidaan tunnistaa.

Terävä kipu olkapään alueella

Jäätynyt olkapää -oireyhtymä

Termiä "jäätynyt olkapää" käytetään yleensä kuvaamaan oireyhtymää, joka useimmiten kehittyy olkanivelen vähitellen kehittyvän patologian (scapulohumeraalisen periartropatian oireyhtymän) loppuvaiheessa. Tällaisissa tapauksissa olkanivelen röntgenkuvauksessa näkyy nivelrikkoa ja/tai kalkkikertymiä nivelkapselin sivuosissa. Joskus tämä oireyhtymä kuitenkin kehittyy akuutisti: olkapäässä ja käsivarressa ilmenee kipua, jotka pakottavat potilaan välttämään olkanivelen liikkeitä. Kaulan liikkeet eivät vaikuta kipuun tai lisäävät sitä vain hieman; aivo-selkäydinnesteen paineen nousu ei myöskään vaikuta kivun voimakkuuteen. Kun käsivarsi on abduktoitu, esiintyy voimakasta kipua ja olkavyön lihasten refleksi-supistusta. Tässä tilassa motorisia toimintoja on erittäin vaikea tutkia. Syvät refleksit eivät ole heikentyneet, eikä aistihäiriöitä ole. Myofaskiaalioireyhtymä on usein tällaisen kliinisen kuvan taustalla.

Tässä tapauksessa triggerpiste havaitaan usein ensin lapaluulihaksessa, sitten isossa ja pienessä rintalihaksessa, leveässä selkälihaksessa ja olkapäälihaksessa (harvemmin muissa lihaksissa). Olkanivelen liikettä rajoittaa kipu ja lihaskouristus, joka tässä tapauksessa on osa kipuvastetta. Kouristuslihasten jänteissä ja kudoksissa voi esiintyä myös toissijaisia muutoksia.

Neuralginen brakiaalinen amyotrofia (Parsonage-Turnerin oireyhtymä)

Tauti kehittyy akuutisti. Yleensä tauti vaikuttaa hallitsevaan käteen (useimmissa tapauksissa oikeaan). Enimmäkseen nuoria miehiä. Tärkein oire on voimakas kipu olkapäässä ja käsivarren proksimaalisissa osissa, joka voi levitä kyynärvarren värttinäpintaa pitkin peukaloon. Muutaman tunnin kuluttua tai taudin toisena päivänä olkapäässä havaitaan liikerajoitusta olkavyön lihasten heikkouden ja kivun vuoksi, joka voimistuu käsivarren liikkeiden myötä. Tärkeä erotusdiagnostinen kriteeri, joka mahdollistaa tyräytyneen välilevyn poissulkemisen, on kivun lisääntymisen puuttuminen kaulan liikkeissä.

Lihasheikkouden aste voidaan arvioida taudin ensimmäisen viikon loppuun mennessä, kun kipu muuttuu tylsäksi. Neurologisessa tilassa havaitaan olkapääpunoksen yläosan motoristen kuitujen vaurion oireita. Useimmilla potilailla on deltoidisen, anteriorisen sahalihaksen ja supraspinatus-lihasten halvaus. Myös hauislihas voi olla vaurioitunut. Harvinaisissa tapauksissa havaitaan yhden lihaksen, esimerkiksi sahalihaksen tai pallean, erillinen halvaus. Lihasatrofian nopea kehittyminen on tyypillistä. Refleksit yleensä säilyvät; joissakin tapauksissa hauislihaksen refleksi voi heikentyä. Aistihäiriöitä ei ole (ohimenevää kipua lukuun ottamatta) tai ne ovat vähäisiä, mikä johtuu siitä, että olkapääpunoksen vaurioitunut osa sisältää pääasiassa motorisia kuituja (lukuun ottamatta kainalohermoa, jonka hermotusvyöhyke sijaitsee olkapään yläosan ulkopinnalla ja on pinta-alaltaan verrattavissa kämmenen alueeseen).

Hermojohtavuuden nopeutta tutkittaessa havaitaan herätteen johtumisen hidastuminen olkahermopunoksen läpi. Taudin toisen viikon loppuun mennessä EMG:ssä havaitaan merkkejä sairastuneiden lihasten denervoiaatiosta. Tässä sairaudessa aivo-selkäydinnesteessä ei yleensä tapahdu muutoksia, joten tyypillisen kliinisen kuvan läsnä ollessa lannepunktiota ei tarvita. Ennuste on suotuisa, mutta toiminnallinen toipuminen voi kestää useita kuukausia. Patogeeni ei ole täysin selvä.

Sivusuuntainen kohdunkaulan nikamavälilevyn tyrä

Kohdunkaulan tasolla tyräytyneen välilevyn muodostuminen ei vaadi liiallista kuormitusta. Degeneratiiviseen prosessiin liittyvä kuiturengas on hyvin ohut, ja sen repeämä voi tapahtua spontaanisti tai tavallisimman liikkeen aikana, esimerkiksi kättä ojennettaessa. Potilaalle kehittyy radikulaarista kipua. Diagnostisilta arvoiltaan tärkeintä on pään kiinteä asento, jossa se kallistuu hieman eteenpäin ja kivuliaalle puolelle. Kaulan liikkeet, erityisesti ojennus, ovat kivuliaimpia kuin käsivarren liikkeet.

Käsivarren refleksien tutkiminen taudin akuutissa vaiheessa (kun potilas ei ole vielä pystynyt sopeutumaan edes osittain akuuttiin kipuun) on yleensä informatiivista; sama pätee herkkyyden tutkimiseen. EMG-tutkimuksessa ei ole poikkeavuuksia. Selkärangan degeneratiivisia muutoksia ei välttämättä havaita röntgenkuvauksessa; nikamavälilevyn korkeuden laskua ei välttämättä voida odottaa kaikissa tapauksissa. Neurokuvantamismenetelmillä (TT tai MRI) voidaan havaita nikamavälilevyn pullistuma tai laskeuma. On erittäin tärkeää havaita kaularangan juuren puristuminen kaulakanavan posterolateraalisessa kulmassa tai itse selkäytimen puristuminen, joka ilmenee kliinisesti raajan syvien refleksien lisääntymisenä oletetun vauriotason alapuolelle ja heikentyneenä herkkyytenä vartalossa. Joillakin potilailla kehittyy Brown-Séquard -oireyhtymän kliininen kuva.

Kaularangan metastaattinen leesio

Kaularangan etäpesäkkeiden tapauksessa akuuttia radikulaarista kipua olkapään alueella ilman aiempaa, melko pitkää paikallista kipua esiintyy harvoin. Jos anamneesi viittaa aiempaan paikalliseen kipuun, se tulkitaan yleensä virheellisesti selkärangan degeneratiivisen patologian ilmentymäksi (yleinen virhe).

Oikean diagnoosin tekeminen pelkästään anamneesin ja neurologisen tilan arvioinnin perusteella on aluksi lähes mahdotonta (!). Oireet ovat hyvin samankaltaisia kuin diskogeenisen prosessin ilmenemismuodot. Varma osoitus metastaattisen vaurion mahdollisuudesta voi olla segmentaalisten häiriöiden taso: kuudennen kaulasegmentin yläpuolella sijaitsevat tyräytyneet välilevyt ovat erittäin harvinaisia. Laboratoriotestit voivat antaa hyödyllistä tietoa, mutta jokainen lääkäri tuntee tapauksia, joissa kasvainprosessi on etäpesäkkeessä ja ESR-arvot ovat normaalit. Informatiivisimpia ovat neurokuvantaminen ja radiografia, joiden tulosten perusteella tarvittaessa suoritetaan myelografia, joka yhdistetään kätevästi neurokuvantamiseen. Tapauksissa, joissa potilaalla ei ole täydellistä selkäytimen poikittaista leesiota, aikaa ei pidä tuhlata kasvainprosessin ensisijaisen lokalisaation etsimiseen. Potilaalle näytetään kirurginen toimenpide, joka toisaalta mahdollistaa selkäytimen dekompression ja toisaalta histologisen tutkimuksen materiaalin hankkimisen.

Kohdunkaulan selkärangan tulehdussairaudet

Spondyliitista on tullut melko harvinainen sairaus. Spondyliitti aiheuttaa paikallista ja lähetettyä kipua olkapään alueella. Diagnoosi tehdään röntgen- tai neurokuvantamistietojen perusteella. Nikamavälilevyn kipu voi olla seurausta tyräytyneen välilevyn kirurgisesta hoidosta. Potilas kokee kipua selkärangan liikkeessä ja lähetettyä radikulaarista kipua. Neurologisessa tilassa ei yleensä tapahdu muutoksia, lukuun ottamatta selkärangan sairastuneen osan refleksinomaista liikkumattomuutta. Diagnoosi perustuu röntgentutkimukseen.

Noin 15 % kaikista epiduraalipaiseista esiintyy kohdunkaulan tasolla. Epiduraalipaiseen kliiniset oireet ovat hyvin voimakkaita. Potilas kokee akuuttia, sietämätöntä kipua, joka johtaa selkärangan liikkumattomuuteen. Selkäydinpuristuksen oireet kehittyvät nopeasti ja ne ovat päällekkäisiä lievempien radikulaaristen oireiden kanssa. Laboratoriotutkimukset paljastavat voimakkaita "tulehduksellisia" muutoksia ja merkittävää ESR:n nousua. Neurokuvantamistutkimusten tekeminen on ongelmallista, koska leesion lokalisaatiota on vaikea määrittää kliinisesti. Paras menetelmä on tietokonetomografia yhdessä myelografian kanssa, jonka avulla voidaan ottaa aivo-selkäydinnestettä tutkittavaksi. Niissä harvinaisissa tapauksissa, joissa epiduraalipuristuksen aiheuttaa kasvain tai lymfooma, aivo-selkäydinnesteen sytologinen tutkimus antaa tärkeää tietoa.

Herpes zoster

Taudin ensimmäisten 3–5 päivän aikana, kun tietyn segmentin alueella ei ole vesikkeli-ihottumaa, vyöruusun diagnosointi on vaikeaa tai jopa mahdotonta, koska tässä vaiheessa ainoa ilmentymä on radikulaarinen kipu. Olkapään alueen kipu on yleensä polttavaa, verrattavissa ihon palovamman tunteeseen; kipu on jatkuvaa eikä lisäänny liikkeen tai aivo-selkäydinnesteen paineen nousun myötä (esimerkiksi yskiessä). Ensimmäisen viikon loppuun mennessä ihoihottuman diagnoosi muuttuu mutkattomaksi. Harvinaisissa tapauksissa motorisen sfäärin heikkenemisen oireet ovat mahdollisia – syvien refleksien menetys ja segmentaalinen halvaus.

"Piiskansiima"

Tämä kaularangan vamma syntyy auto-onnettomuuksissa, kun liikkuvaan tai paikallaan olevaan autoon törmää takaapäin suuremmalla nopeudella ajava auto. Hitaasti liikkuva auto kiihtyy ensin voimakkaasti ja hidastuu sitten voimakkaasti, mikä aiheuttaa matkustajan kaulan yliojennuksen (hyperekstensiovamma), joka korvautuu nopeasti sen liiallisella koukistumisella. Tämä johtaa pääasiassa nikamien välisten nivelten ja nivelsiteiden vaurioihin.

Muutaman tunnin tai seuraavana päivänä vamman jälkeen niskaan ilmaantuu kipua, joka pakottaa potilaan pitämään niskaa ja päätä paikallaan; kipu säteilee olkapäähän ja käsivarteen. Tämä kivulias tila voi kestää useita viikkoja. Refleksit ovat ehjät, aistihäiriöitä ei ole, eivätkä sähköfysiologiset ja radiologiset tutkimukset paljasta patologiaa. Diagnoosi tehdään ottaen huomioon tarkka anamneesi. Kivun todellisen keston ja voimakkuuden objektiivinen arviointi on melko vaikeaa.

Selkäydin epiduraalinen verenvuoto

Selkäydinvamma on harvinainen sairaus, jolle on ominaista äkillinen ja voimakas kipu, usein radikulaarinen komponentti, sekä nopeasti kehittyvä alaraajojen paraplegia tai tetraplegia. Yleisin syy on antikoagulanttihoito. 10 %:ssa tapauksista esiintyy verisuonipoikkeavuuksia (yleensä kavernoottinen angiooma). Kolmasosa kaikista verenvuototapauksista kehittyy C5- ja D2-segmenttien väliselle tasolle. Magneettikuvauksessa tai tietokonetomografiassa havaitaan hematooma. Ennuste riippuu neurologisen puutoksen vakavuudesta ja kestosta.

Differentiaalidiagnoosiin kuuluvat akuutti poikittainen myeliitti, selkäydinvaltimon etummaisen tukkeuman, akuutin lukinkalvonalusellisen verenvuodon, aortan dissektion ja selkäydininfarktin.