Nykyaikaiset lähestymistavat lihavuuden ehkäisyyn

Lihavuus, joka on patologinen painonnousu rasvakudoksen liiallisen kertymisen vuoksi, on itsenäinen krooninen sairaus ja samalla tärkein riskitekijä insuliinista riippumattomalle diabetekselle, valtimoverenpainetaudille, ateroskleroosille, sappikivitaudeille ja joillekin pahanlaatuisille kasvaimille. Todisteet syy-yhteydestä lihavuuden ja vakavien aineenvaihduntahäiriöiden sekä sydän- ja verisuonitautien välillä määrittävät tämän ongelman merkityksen nykyaikaiselle terveydenhuollolle ja antavat meille mahdollisuuden puhua lihavuudesta vakavana uhkana kansanterveydelle.

Lihavuuden esiintyvyys kasvaa tasaisesti maailmanlaajuisesti. On osoitettu, että tähän vaikuttavat pääasiassa ympäristötekijät, kuten runsaskaloristen, rasvaisten ja helposti sulavien hiilihydraattipitoisten ruokien liiallinen kulutus, kaoottiset ruokavaliot, joissa on pääasiassa runsaasti ruokaa illalla ja yöllä, sekä vähäinen fyysinen aktiivisuus. Ihmiset syövät usein liikaa rasvaisia ja runsaskalorisia ruokia, koska ne maistuvat paremmilta rasvaliukoisten aromaattisten molekyylien lisääntyneen pitoisuuden ansiosta eivätkä vaadi perusteellista pureskelua. Myös runsaskaloristen tuotteiden aktiivisella markkinoinnilla on tärkeä rooli.

Rasvakudoksen määrän määrittämiseen on olemassa monia instrumentaalisia menetelmiä (bioelektrinen impedanssi, kaksoisenergiainen röntgenabsorptiometria, kehon kokonaisnesteen määritys), mutta niiden käyttö laajassa kliinisessä käytännössä ei ole perusteltua. Käytännöllisempi ja yksinkertaisempi lihavuuden seulontamenetelmä on painoindeksin (BMI) laskeminen, joka heijastaa painon ja pituuden suhdetta (paino kilogrammoina jaetaan pituuden neliöllä metreinä):

• alle 18,5 - alipainoinen;
• 18,5–24,9 - normaali paino;
• 25-29,9 - ylipainoinen;
• 30-34,9 - ensimmäisen asteen lihavuus;
• 35,0-39,9 - lihavuusvaihe II;
• > 40 - lihavuusvaihe III.

On todistettu, että jopa kohtalaisesti kohonnut painoindeksi johtaa hyperglykemian, valtimoverenpainetaudin ja vaarallisten komplikaatioiden kehittymiseen. Samalla painoindeksin määrittäminen on melko yksinkertainen toimenpide, joka varmistaa näiden tilojen oikea-aikaisen ehkäisyn. Yleislääketieteessä suositellaan painoindeksin määrittämistä kaikille potilaille ja sen jälkeen toimenpiteitä sen normaalin tason alentamiseksi tai ylläpitämiseksi.

Myös vyötärön ympärysmitta on tärkeä vatsan lihavuuden arvioinnissa. Monet tutkijat uskovat, että tällä indikaattorilla on vielä suurempi rooli sydän- ja verisuonitautien ja erityisesti diabeteksen ennustamisessa. Vatsan lihavuudelle on ominaista rasvakudoksen erityinen kertyminen ylävartaloon vatsan alueelle.

Vatsan lihavuudella tarkoitetaan vyötärönympärystä, joka on miehillä > 102 cm ja naisilla > 88 cm (tiukempien kriteerien mukaan miehillä > 94 cm ja naisilla > 80 cm).

Lihavuuden ehkäisyä pidetään ensisijaisena ehkäisytoimenpiteenä, jota toteutetaan terveiden ihmisten keskuudessa. Nämä toimenpiteet ovat tehokkaimpia, kun ne kohdistuvat koko väestöön. Ne perustuvat terveellisen ruokavalion periaatteisiin. Terveydenhuollon työntekijöillä on johtava ja koordinoiva rooli näissä toimenpiteissä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Lihavuuden ensisijainen ehkäisy

Lihavuuden primaaripreventio tulisi suorittaa geneettisten ja perinnöllisten alttiuksien, lihavuuteen liittyvien sairauksien (tyypin 2 diabetes mellitus, valtimoverenpainetauti, iskeeminen sydänsairaus) kehittymisen yhteydessä, metabolisen oireyhtymän riskitekijöiden läsnä ollessa ja painoindeksin ollessa > 25 kg/m2 ^, erityisesti naisilla.

Lihavuuden toissijainen ehkäisy

Toissijainen ehkäisy edellyttää myös perhelääkäreiden aktiivista osallistumista. Heidän osallistumisensa, johon kuuluvat ravitsemusterapeutit, ravitsemusterapeutit ja endokrinologit, helpottaa lihavuuden varhaista havaitsemista ja sen seurausten ja komplikaatioiden ehkäisyä.

Kun ylipainoiset ja lihavat henkilöt laihtuvat, heidän hengenahdistus fyysisen rasituksen aikana vähenee, heidän fyysinen suorituskykynsä paranee, heillä on verenpainetta alentava vaikutus, heidän mielialansa, työkykynsä ja unensa paranevat, mikä yleensä parantaa potilaiden elämänlaatua. Samalla dyslipidemian vaikeusaste vähenee, ja diabeteksen yhteydessä verensokeritaso laskee. Näin ollen painonpudotuksen seurauksena elämänennuste paranee ja sydän- ja verisuonitautien kehittymisen riski pienenee.

Ylipainon vähentämismenetelmän perustana on kalorien suhteen tasapainoinen ruokavalio. Potilaalle on tarpeen selittää tasapainoisen ruokavalion säännöt sekä kalorien että koostumuksen osalta. Lihavuuden vakavuudesta riippuen ja ottaen huomioon potilaan tilan ja ammatillisen toiminnan, määrätään hypokalorinen ruokavalio, joka on 15–30 % fysiologista tarvetta alhaisempi.

Potilaita tulisi opettaa erottamaan toisistaan vähäkaloriset, kohtalaisen kaloriset ja runsaskaloriset ruoat. Rajattomasti nautittavien tuotteiden tulisi antaa kylläisyyden tunne (vähärasvainen liha, kala), tyydyttää makean tarpeen (marjat, sokerilla maustettu tee) ja luoda täyteyden tunne vatsaan (kasvikset). Ruokavaliota tulisi rikastuttaa lipolyyttisillä ominaisuuksilla varustetuilla tuotteilla (kurkku, ananas, sitruuna) ja termogeneesiä lisäävillä tuotteilla (vihreä tee, hiilihapoton kivennäisvesi, merenelävät).

Laihdutusohjelmiin tulisi sisältyä ruokavaliotoimenpiteiden lisäksi pakollista aerobista liikuntaa potilaiden elämänlaadun parantamiseksi tai ylläpitämiseksi. Tehokkaimmat lihavuuden korjaustoimenpiteet sisältävät aktiivisen ravitsemusneuvonnan, ruokavalion ja liikunnan yhdistelmän sekä käyttäytymisstrategioita, jotka auttavat potilasta hankkimaan asianmukaisia taitoja.

Harjoitusten kesto ja intensiteetti riippuvat sydän- ja verisuonijärjestelmän tilasta. Potilas on tutkittava ja määritettävä fyysisen aktiivisuuden sietokyky. Helpoin ja helpoin fyysisen aktiivisuuden menetelmä on kävely tai juoksu kohtuullisella vauhdilla. Tässä tapauksessa liikunnan säännöllisyys on erityisen tärkeää, mikä vaatii tahdonvoimaa ja psykologista asennetta.

On osoitettu, että fyysinen aktiivisuus johtaa kohtalaiseen energiankulutuksen kasvuun ja edistää energiatasapainon muutosta. Mutta joskus fyysinen aktiivisuus, kiistattomista hyödyistään huolimatta, ei tarjoa merkittävää painonlaskua, mikä selittyy rasvamassan uudelleenjakautumisella (se vähenee) kohti lihasmassan kasvua. Huolimatta vähäisestä painon laskusta lisääntyneen fyysisen aktiivisuuden myötä, viskeraalisen rasvan määrä kuitenkin vähenee, mikä on erittäin tärkeää samanaikaisten sairauksien kehittymisen riskin vähentämiseksi ja lihavien potilaiden elämänennusteen parantamiseksi.

Ehdotettu ensisijainen tavoite on 10 %:n painonpudotus kuudessa kuukaudessa, mikä johtaa 10 %:n laskuun kokonaiskuolleisuudessa. Lähes 95 %:ssa tapauksista painonpudotus ei ole mahdollista pitkään aikaan, koska monet potilaat ja valitettavasti myös lääkärit pitävät lihavuutta edelleen kosmeettisena eikä lääketieteellisenä ongelmana. Tästä syystä useimmat lihavat potilaat lääkitsevät itseään. Kansainvälisen lihavuustyöryhmän (IOTF) mukaan joka kolmas lihava potilas yrittää laihtua itse, mutta ilman merkittävää vaikutusta.

Sekä ravitsemusjärjestelmä että liikunta vaativat huolellista, hyvin harkittua ja täysin yksilöllistä annostusta. Usein lääkäri ei kuitenkaan anna erityisiä suosituksia ilmaistessaan halunsa laihtua, vaan jättää laihtumishalun pelkäksi toiveeksi. Ei myöskään täysin ymmärretä, että lihavuuden hoidon, kuten muuten minkä tahansa muun kroonisen sairauden hoidon, tulisi olla jatkuvaa. Toisin sanoen toimenpidekokonaisuuden, jolla pyritään aktiivisesti vähentämään ylipainoa, ei pitäisi missään tapauksessa päättyä potilaan ja hänen perheensä tavanomaiseen ruokavalioon ja elämäntapaan. Sen tulisi siirtyä sujuvasti toimenpidekokonaisuudeksi, jolla pyritään ylläpitämään saavutettua tulosta.

Pakolliset toimenpiteet lihavuuden ehkäisemiseksi

1. Arvioi säännöllisesti kaikkien potilaiden paino ja määritä vyötärön ympärysmitta. Jos nämä arvot ovat normaalin rajoissa tai laskevat, potilaalle tulee ilmoittaa siitä ja hänen toimintansa tulee hyväksyä.
2. Lihavuuden kehittymisen kannalta ennusteellisesti merkittävien ravitsemuksen ja ruokailutottumusten luonteen arviointi, mikä on toivottavaa kaikille potilaille painoindeksistä riippumatta.
3. Potilaille tiedotetaan ylipainon vaaroista, erityisesti sydän- ja verisuonitautien kehittymisen riskistä.
4. Potilaita, joiden painoindeksi on yli 30, tulisi neuvoa vähentämään painoaan pitkän aikavälin tavoitteena 27:ään tai sen alle. Painonpudotuksen ei tulisi ylittää 0,5–1 kg viikossa. Jos ruokavalion muutokset eivät ole riittävän tehokkaita, suositellaan vähäkalorista ruokavaliota.
5. Potilaan jatkuva seuranta ja tuki lihavuuden hoidon aikana. On suositeltavaa mitata painoindeksi viikoittain tai vähintään kahden viikon välein, tarkistaa ruokapäiväkirja, ilmaista potilaalle hyväksyntä ja kannustus sekä seurata fyysisen aktiivisuuden ja liikunnan lisääntymistä.

Luettelo aiheista, joista potilaiden kanssa voi keskustella syömiskäyttäytymisen muuttamiseksi onnistuneesti

1. Ruokapäiväkirjan pitäminen.
2. Painonpudotus on pitkän aikavälin elämäntapamuutos.
3. Ruokailutottumusten muuttaminen.
4. Liikunnan rooli lihavuuden hoidossa ja keinot sen lisäämiseksi.
5. Ylensyöntiä aiheuttavien tilanteiden analysointi ja keinojen löytäminen niiden poistamiseksi.
6. Miksi on niin tärkeää suunnitella päivittäinen ruokalista?
7. Kuinka lukea elintarvikepakkausten etikettejä oikein.
8. Stressin ja negatiivisten tunteiden vaikutus ruokahaluun.
9. Ruoka keinona käsitellä negatiivisia tunteita, vaihtoehtoisten tapojen löytäminen niiden käsittelemiseksi.
10. Kyky hallita tunteita ja tuntemuksia.

Lääkehoito on lupaava vaihtoehto lihavuuden toissijaiseen ehkäisyyn ja hoitoon. Lihavuuden hoito ei ole yhtään sen vaikeampaa kuin minkään muun kroonisen sairauden hoito. Menestys riippuu pitkälti sekä potilaan että lääkärin sinnikkyydestä tavoitteen saavuttamisessa. Päätehtävänä on potilaan epäterveellisten elämäntapojen asteittainen muuttaminen, häiriintyneen ruokastereotypian korjaaminen, ruokamotivaation hallitsevan roolin vähentäminen sekä virheellisten yhteyksien poistaminen emotionaalisen epämukavuuden ja ruokailun välillä.

Lihavuuden toissijainen ehkäisy: lääkkeet

Lääkehoito on aiheellista, jos painoindeksi on > 30 kg/m2, jos elämäntapamuutosten tehokkuus kolmen kuukauden aikana on riittämätön, sekä jos painoindeksi on > 27 kg/m2 yhdessä riskitekijöiden (diabetes mellitus, valtimoverenpainetauti, dyslipidemia) kanssa, jos elämäntapamuutoksilla ei ole positiivista vaikutusta potilaiden painoon kolmen kuukauden aikana. Lääkehoito mahdollistaa lääkkeettömän hoidon noudattamisen parantamisen, tehokkaamman painonpudotuksen ja alennetun painon ylläpitämisen pitkällä aikavälillä. Painonpudotus ratkaisee useita lihavan potilaan ongelmia, mukaan lukien lääkkeiden, verenpainelääkkeiden, lipidilääkkeiden ja diabeteslääkkeiden tarpeen vähentäminen.

Lihavuuden hoitoon käytettävien lääkkeiden pääasialliset vaatimukset ovat seuraavat: lääkkeen on oltava aiemmin tutkittu kokeellisesti, sen koostumuksen ja vaikutusmekanismin on oltava tunnettu, sen on oltava tehokas suun kautta otettuna ja turvallinen pitkäaikaisessa käytössä ilman riippuvuutta. On välttämätöntä tietää sekä laihtumiseen määrättyjen lääkkeiden positiiviset että negatiiviset ominaisuudet, eikä tällaisen tiedon lähteenä tulisi olla mainosesitteitä, vaan monikeskustutkimuksia satunnaistetuista tutkimuksista.

Painonpudotukseen käytetään lääkkeitä, jotka vaikuttavat rasvojen imeytymiseen suolistossa (orlistaatti) ja keskushermoston kautta. Näiden lääkkeiden käytön lopettamisen jälkeen paino kuitenkin palautuu alkuperäiselle tasolle, ellei noudateta vähäkalorista ruokavaliota.

Orlistaatti voi johtaa lievään painonpudotukseen, joka voi jatkua vähintään 2 vuotta jatkuvalla käytöllä. Lääkkeiden pitkäaikaisen (yli 2 vuotta) käytön tehokkuudesta ja turvallisuudesta ei kuitenkaan ole tietoa, ja siksi suositellaan, että lihavuuden lääkehoitoa käytetään vain osana ohjelmaa, joka sisältää elämäntapamuutoksiin tähtääviä toimia.

Kirurgiset toimenpiteet

Kirurgisten toimenpiteiden, kuten pystysuoran nauhamahalaukun poiston ja säädettävän nauhamahalaukun poiston, on osoitettu olevan tehokkaita merkittävän painonpudotuksen (28 kg:sta 40 kg) saavuttamisessa vaiheen III lihavuudessa. Tällaisia toimenpiteitä tulisi käyttää vain vaiheen III lihavuudessa ja vaiheen II lihavuudessa, joilla on vähintään yksi lihavuuteen liittyvä sairaus.

Vaikeudet eivät niinkään ole painonpudotuksessa, vaan saavutetun tuloksen ylläpitämisessä pitkän ajan kuluessa. Usein painonpudotuksen onnistumisen jälkeen potilaat lihovat uudelleen jonkin ajan kuluttua, ja joskus tämä tapahtuu toistuvasti.

WHO:n suosituksiin lihavuuden ehkäisemiseksi kuuluu terveellisten elämäntapojen päiväkirjan pitäminen riskitekijöihin kuuluville. Päiväkirjaan suositellaan kirjaamaan keskeisten indikaattoreiden (verenpaine, painoindeksi, vyötärönympärys, verensokeri ja kolesterolitasot), päivittäisen fyysisen aktiivisuuden ja ruokavalion muutosten dynamiikka. Päiväkirjan pitäminen kurinalaistaa ja edistää elämäntapojen muuttamista lihavuuden ehkäisemiseksi.

Monet lääkärit arvioivat tietyn hoitomenetelmän tehokkuutta vain tietyssä ajassa menetettyjen kilogrammojen perusteella ja pitävät menetelmää tehokkaampana, mitä enemmän kilogrammoja se mahdollistaa viikossa (kahdessa viikossa, kuukaudessa, kolmessa kuukaudessa jne.) laihtumisen.

On kuitenkin järkevää puhua tietyn lihavuuden hoitomenetelmän tehokkuudesta vain, jos se maksimoi elämänlaadun ja suurin osa potilaista sietää sitä, jos edes sen pitkäaikainen käyttö ei aiheuta terveyden heikkenemistä eikä sen päivittäinen käyttö aiheuta suuria haittoja ja vaikeuksia.

Ymmärrys siitä, että lihavuudella, kenties enemmän kuin millään muulla sairaudella, on selkeästi perinnöllinen luonne, avaa lääketieteelle uusia mahdollisuuksia sen ehkäisyssä ja hoidossa sekä lihavuuteen syy-yhteydessä olevien sairauksien ehkäisyssä ja hoidossa. Itse asiassa toimenpiteet, joilla pyritään hoitamaan lihavuutta joillakin perheenjäsenillä, ovat samanaikaisesti toimenpiteitä, joilla estetään ylipainon kertyminen muille perheenjäsenille. Tämä johtuu siitä, että lihavuuden hoitomenetelmät perustuvat samoihin periaatteisiin kuin sen ehkäisytoimenpiteet. Tässä suhteessa lääkintähenkilöstön on lihavien potilaiden ja heidän perheenjäsentensä kanssa työskennellessään otettava huomioon seuraavat seikat:

• lihavuuden esiintyminen joillakin perheenjäsenillä lisää merkittävästi sen kehittymisen todennäköisyyttä muissa perheenjäsenissä;
• Lihavuuden hoito on välttämätön osa siihen syy-yhteydessä olevien sairauksien (valtimoverenpainetauti, sepelvaltimotauti, diabetes mellitus) hoitoa;
• sekä lihavuuden hoidossa että sen ehkäisyssä on välttämätöntä noudattaa järkevää ruokavaliota ja aktiivisempaa elämäntapaa;
• Sekä lihavuuden hoitoon että ehkäisyyn tähtäävien toimenpiteiden tulisi tavalla tai toisella koskea kaikkia perheenjäseniä ja olla jatkuvia.

Lihavuutta ei voida parantaa ilman lääkärin ja potilaan osallistumista, aktiivista yhteistyötä ja keskinäistä ymmärrystä, joten hyvän vaikutuksen saavuttamiseksi on yksinkertaisesti välttämätöntä, että potilaat ymmärtävät oikein lääkärin, tiettyjen suositusten logiikan ja pätevyyden.

Näin ollen on tänään ilmeistä, että vain kohtalainen ja asteittainen painonpudotus, riskitekijöiden poistaminen ja/tai lihavuuteen liittyvien sairauksien kompensointi, ennaltaehkäisyn ja hoidon yksilöllistäminen kokonaisvaltaisen lähestymistavan taustalla, mukaan lukien ei-lääkkeelliset ja farmakologiset menetelmät, mahdollistavat pitkäaikaisten tulosten saavuttamisen ja uusiutumisen ehkäisyn.

Prof. AN Korzh. Nykyaikaisia lähestymistapoja lihavuuden ehkäisyyn // International Medical Journal - nro 3 - 2012