Nivelten psoriaasi: oireet, diagnoosi ja hoito

Psoriaasiartriitti on krooninen nivelten tulehduksellinen sairaus, joka esiintyy psoriaasipotilailla tai psoriaasin esiintymistiheydessä suvussa. Se on heterogeeninen sairaus: joillakin potilailla esiintyy pääasiassa perifeeristä niveltulehdusta ja daktyliittia, toisilla selkärangan ja sakroiliakaalinivelen vaurioitumista, ja vielä toisilla on vakava kynsien vaurioituminen ja entesiitti. Varhainen tunnistaminen on ratkaisevan tärkeää: rakenteelliset vauriot ja toiminnalliset menetykset ovat mahdollisia jo muutaman ensimmäisen vuoden aikana, ja oikea-aikainen hoito "treat-to-target" -strategialla vähentää tulehdusaktiivisuutta ja peruuttamattomien muutosten riskiä.

Diagnoosi tehdään kliinisten löydösten, kuvantamistietojen ja CASPAR-luokittelukriteerien yhdistelmän perusteella. Aluekohtainen lähestymistapa taudin aktiivisuuden arvioimiseksi ja hoitoon vaikuttavien liitännäissairauksien huomioon ottamiseksi on tärkeää käytännössä: sydänsairaudet, metabolinen oireyhtymä, tulehduksellinen suolistosairaus ja uveiitti. Tämä koskee paitsi niveliä myös systeemistä tulehdusta, joka vaatii monitieteistä hoitoa. [1]

Nykyaikainen lääkehoito kattaa paitsi tuumorinekroositekijän estäjät myös lääkkeet, jotka häiritsevät interleukiini-17- ja interleukiini-23-akseleita, sekä Janus-kinaasin estäjät. Valinta perustuu leesion alueelle, riskitekijöihin ja potilaan mieltymyksiin, ja käytetään validoituja asteikkoja. [2]

ICD-10- ja ICD-11-koodit

Kansainvälisessä tautiluokituksessa (Centent Revisio) psoriaasiartriitti koodataan lohkossa L40 "psoriaattiseksi artropatiaksi", ja siihen on lisäalaluokkia overshoot-variantille. Kliinisissä dokumenteissa käytetään useimmiten L40.5:tä ja sen lisäalaluokkia.

ICD-11-luokituksessa nivelpsoriaasi luokitellaan tuki- ja liikuntaelimistön sekä sidekudoksen sairaudeksi: peruskoodi on FA21, johon on lisätty tarkempia kooditietoja variantin ja domeenien selventämiseksi. Merkintää luotaessa on tärkeää ilmoittaa tarkasti ihopsoriaasin, entesiitin, daktyliitin ja aksiaalisten leesioiden esiintyminen.

Taulukko 1. Lääketieteellisten asiakirjojen koodit

Järjestelmä	Koodi	Nimi
ICD-10	L40.5	Psoriaattinen artropatia
ICD-10	L40.50–L40.59	Psoriaattisen artropatian varianttien selventäminen
ICD-11	FA21	Psoriaasiartriitti
ICD-11	FA21.Y	Muut määritellyt psoriaattisen niveltulehduksen variantit
ICD-11	FA21.Z	Määrittämätön psoriaattinen niveltulehdus

Epidemiologia

Yleisväestössä esiintyvyyden arvioidaan olevan 0,05–0,25 %. Psoriaasia sairastavilla kliinisesti varmistetun niveltulehduksen osuus vaihtelee meta-analyyseissä noin 6 %:sta 41 %:iin, ja mediaaniarviot ovat usein 20–30 %. Lukuun vaikuttavat seulontamenetelmät ja sisäänottokriteerit. [3]

Keskimääräinen puhkeamisikä on 30–50 vuotta. Sukupuolten välinen jakauma on lähes yhtä suuri, vaikka miehillä aksiaalinen fenotyyppi on yleisempi. Joillakin potilailla niveltulehdus edeltää iho-oireita tai kehittyy, kun ne ovat vähäisiä, mikä vaikeuttaa varhaista diagnoosia. [4]

Diagnoosin viivästyminen 1–2 vuodella liittyy korkeampaan aktiivisuuteen ja huonompiin toiminnallisiin tuloksiin, mikä korostaa ennakoivan seulonnan arvoa psoriaasipotilailla, erityisesti niillä, jotka valittavat selkäkipua, daktyliittia, aamujäykkyyttä tai kynsimuutoksia.[5]

Syyt

Psoriaasiartriitti on immuuni-inflammatorinen sairaus, johon vaikuttavat geneettiset alttiudet ja ympäristötekijät. Keskeiset immuunireitit liittyvät interleukiini-23- ja interleukiini-17-akseleihin sekä tuumorinekroositekijän (TNF) ja T-solujen vasteisiin.

Geneettisiin markkereihin kuuluvat merkittävän histoyhteensopivuuskompleksin variantit ja ei-HLA-assosiaatiot. HLA-B27:ää pidetään usein aksiaalisen fenotyypin yhteydessä, vaikka sen esiintyvyys on pienempi kuin selkärankareumassa. Yksittäisiin HLA-klustereihin liittyy tiettyjä fenotyyppejä, kuten polyartriittiin tai entesiittiin. [6]

Riskitekijät

Niveltulehduksen kehittymisen riski on suurempi vakavien ihovaurioiden, kynsivaurioiden ja päänahan vaurioiden tapauksissa. Kynsimuutoksia pidetään niveltulehduksen kehittymisen ennustajana, koska ne sijaitsevat anatomisesti lähellä distaalisen falangin ojentajalihaksen enteesiä. [7]

Riskitekijöitä ovat lihavuus ja metabolinen oireyhtymä, joihin liittyy korkeampi tulehdusaktiivisuus ja pienempi remission saavuttamisen todennäköisyys. Myös psoriaasin tai niveltulehduksen esiintyminen suvussa ja kroonisen tulehduksen esiintyminen ovat tärkeitä. [8]

Patogeneesi

Synnynnäisellä ja adaptiivisella immuniteetilla on keskeinen rooli enthesiksen kehittymisessä, ja mekaaninen rasitus toimii käynnistävänä tekijänä. Interleukiini-23 aktivoi T-soluja, jotka tuottavat interleukiini-17:ää. Interleukiini-17 ylläpitää tulehdusta enthesiessä, nivelkalvossa ja ihossa. Tämä selittää interleukiini-23- ja interleukiini-17-akseliin kohdistuvien kohdennettujen lääkkeiden tehokkuuden.

Neuroimmuuni- ja mikrobiomisignaalit muokkaavat tulehdusta, ja tulehdusta edistävien sytokiinien systeeminen nousu myötävaikuttaa kardiometabolisiin komplikaatioihin. Rakenteelliset muutokset määräytyvät eroosioiden ja uuden luun lisääntymisen samanaikaisen esiintymisen kautta. [9]

Oireet

Tyypillisiä oireita ovat krooninen nivelkipu ja -turvotus, yli 30 minuuttia kestävä aamujäykkyys, arkuus enteesien tunnusteltaessa, sormen epämääräinen "makkaranmuotoinen" paksuuntuminen ja alaselkäkipu, johon liittyy aamujäykkyyttä aksiaalisessa variantissa. Usein havaitaan väsymystä ja suorituskyvyn heikkenemistä. [10]

Kynsivauriot, kuten kuopat, onykolyysi tai subunguaalinen hyperkeratoosi, eivät ole ainoastaan taudin merkki, vaan myös sen kehittymisen riskitekijä. Ihoplakkien ja daktyliitin tai entesiitin yhdistelmän tulisi herättää huolta, vaikka laboratoriotulokset olisivat normaalit. [11]

Luokittelu, muodot ja vaiheet

Mollin ja Wrightin ajoilta peräisin oleva klassinen kliininen luokittelu tunnistaa viisi fenotyyppiä: distaalinen interfalangeaalinen vallitseva nivelrikko, epäsymmetrinen oligoartriitti, symmetrinen polyartriitti, spondyliittivariantti ja mutilans-niveltulehdus. Yhdelläkin potilaalla fenotyyppi voi muuttua ajan myötä. [12]

Nykyaikainen käytäntö perustuu "alue"-lähestymistapaan: perifeerinen niveltulehdus, entesiitti, daktyliitti, iho- ja kynsipsoriaasi sekä aksiaalinen luusto. Tämä helpottaa hoidon valintaa ja tavoitteiden asettamista. Vaikeusaste arvioidaan kokonaisaktiivisuusindeksin ja minimaalisen tautiaktiivisuuden saavuttamisen perusteella.

Taulukko 2. Hoitovalintaan vaikuttavat kliiniset osa-alueet

Verkkotunnus	Esimerkkejä ilmentymistä	Mitä muutoksia taktiikassa
Perifeeriset nivelet	Oligoartriitti, polyartriitti	Perushoidon ja kohdennettujen lääkkeiden valinta
Entesiitti	Akillesjänne, plantaarifaskian	Interleukiini-17-estäjien harkitseminen
daktyliitti	Makkarasormi	Aktiivisuuden merkki ja huono ennuste
Aksiaalinen luuranko	Tulehduksellinen selkäkipu	Tuumorinekroositekijän ja interleukiini-17-estäjien prioriteetti
Iho ja kynnet	Plakit, onykolyysi	Tehoa iho-oireita vastaan

Komplikaatiot ja seuraukset

Ilman hoitoa eroosiot, muodonmuutokset, nivelten kiinnittyminen ja vammautuminen ovat mahdollisia. Aksiaalisessa variantissa liikkuvuus on rajoittunutta, syndesmofyyttejä muodostuu, kipua ja unihäiriöitä esiintyy. Joillekin potilaille kehittyy niveltulehdus mutilans, jossa sormet ovat "teleskooppisia". [13]

Systeeminen tulehdus lisää kardiometabolisia riskejä: valtimoverenpainetautia, dyslipidemiaa, lihavuutta, tyypin 2 diabetesta ja ennenaikaisia sydän- ja verisuonitapahtumia. Tämä edellyttää aktiivista riskitekijöiden seulontaa ja niiden korjaamista. [14]

Milloin mennä lääkäriin

Kiireellisen reumatologin konsultaation syitä ovat yli 30 minuuttia kestävä nivelkipu ja -turvotus sekä aamujäykkyys psoriaasipotilaalla tai psoriaasin esiintymisellä suvussa, daktyliitti, nivelten arkuus, tulehduksellinen selkäkipu tai käsien tai jalkojen toiminnan nopea heikkeneminen. Mitä lyhyempi aika hoidon alkamisesta on, sitä suuremmat ovat mahdollisuudet saada tauti hallintaan. [15]

Välitön lähete tarvitaan, jos potilaalla on voimakasta kipua, johon liittyy kuumetta ja monoartriittia septisen niveltulehduksen poissulkemiseksi, akuutteja silmäoireita uveiitin poissulkemiseksi ja voimakasta selkäkipua, johon liittyy neurologinen puutos.

Diagnostiikka

Alustavaan arviointiin kuuluu sairaushistorian selvittäminen, ihon ja kynsien tutkimus, arkojen ja turvonneiden nivelten laskeminen, enteesien ja daktyliitin arviointi, kipuasteikot ja toiminnalliset kyselylomakkeet. Tulehduksen laboratoriomerkit auttavat seurannassa, mutta ne voivat olla normaaleja. Reumatekijän ja anti-syklisen sitrullinoidun peptidin vasta-aineet ovat yleensä negatiivisia. [16]

Kuvantamisen tarkoituksena on tunnistaa synoviitti, entesiitti ja sakroiliitti. Röntgenkuvat auttavat dokumentoimaan eroosiot ja nivelrikkoluun proliferaation. Ultraääni parantaa entesiitti- ja daktyliittitutkimusten tarkkuutta. Magneettikuvaus on hyödyllinen sakroiliakaalinivelten ja selkärangan tulehduksen varhaisessa havaitsemisessa. [17]

CASPAR-luokittelukriteerejä käytetään diagnoosin standardointiin: nivelten, selkärangan tai enthesiksen tulehdukselliset leesiot plus 3 pistettä tietyistä piirteistä. Varhaisvaiheissa herkkyys on jonkin verran alhaisempi kuin pitkälle edenneessä sairaudessa, mutta se on edelleen kliinisesti hyväksyttävä. [18]

Taulukko 3. CASPAR-kriteerit, pikaopas

Kategoria	Pisteet
Nykyinen psoriaasi	2
Psoriaasin historia tai psoriaasin esiintyvyys suvussa	1
Kynsien dystrofia	1
Negatiivinen reumatekijä	1
Daktyliitti, aiemmin tai nykyhetkellä	1
Röntgenkuvauksessa todisteita uudesta luusta käsien tai jalkojen nivelreunoilla	1

Taulukko 4. Visualisointi: mitä ja milloin määrätä

Ongelma	Menetelmä	Mitä me etsimme?
Epäilty entesiitti	Doppler-ultraääni	Hypoekogeenisyys, paksuuntuminen, verenkierto enthesiokohdassa
daktyliitti	Ultraääni	Tenosynoviitti, sormen nivelten synoviitti
Varhainen sakroiliitti	Magneettikuvaus	Luuytimen turvotus, niveltulehdus, eroosiot
Käsien ja jalkojen rakenteelliset muutokset	Röntgen	Eroosiot ja nivelten välinen uusi luu, "kynä lasissa"

Erotusdiagnoosi

On tarpeen erottaa nivelreumasta, erityisesti käsien symmetrisen polyartriitin tapauksissa. Psoriaasiartriitin diagnoosia tukevat selvä periartikulaarisen osteoporoosin puuttuminen, eroosien yhdistelmä luukalvon proliferaatiota ja entesiittiä sekä distaalinen interfalangeaalinen kuvio ja yhden sormen "säteittäiset" leesiot. [19]

Kihti- ja kideartropatiat, reaktiivinen niveltulehdus, erosiivisen komponentin sisältävä nivelrikko, selkärankareuma ja septinen niveltulehdus on suljettava pois. Kristalloskopiatiedot, viljelyt ja leesion luonne kuvantamisessa otetaan huomioon. [20]

Taulukko 5. Miten psoriaasiartriitti eroaa nivelreumasta

Merkki	Psoriaasiartriitti	Nivelreuma
Serologia	Usein seronegatiivinen	Usein seropositiivisia
Visualisointi	Eroosiot ja luun proliferaatio	Eroosiot ilman proliferaatiota
Kuvio	Distaaliset interfalangeaaliset nivelet, sormen "säde", daktyliitti	Pääasiassa metakarpofalangeaalinen ja proksimaalinen interfalangeaalinen alue
Kynnet, iho	Usein mukana	Ei tyypillinen

Hoito

Perustoimenpiteisiin kuuluvat koulutus, painonhallinta, tupakoinnin lopettaminen ja fyysinen aktiivisuus asiantuntijan ohjauksessa. Tulehduskipulääkkeet (NSAID) lievittävät kipua ja jäykkyyttä, mutta eivät estä rakenteellista etenemistä. Nivelensisäisiä glukokortikosteroideja annetaan paikallisesti, välttäen pitkäaikaisia systeemisiä kuureja.

Aktiiviseen perifeeriseen niveltulehdukseen suositellaan synteettisiä taudin kulkua modifioivia lääkkeitä: metotreksaattia, leflunomidia ja sulfasalatsiinia. Ne tehoavat nivelkalvon tulehdukseen, mutta ovat vähemmän tehokkaita entesiittiin ja daktyliittiin. Jos vaste on riittämätön tai ennuste on epäsuotuisa, käytetään kohdennettuja lääkkeitä.

Kohdennettuihin biologisiin lääkkeisiin kuuluvat tuumorinekroositekijän estäjät sekä interleukiini-17- ja interleukiini-23-akseleihin kohdistuvat lääkkeet. Viime vuosina niiden käyttöaiheet ovat laajentuneet: bimekitsumabi on saanut hyväksynnän psoriaasiartriitin hoitoon tärkeimmillä alueilla. Interleukiini-23:n estäjiä, kuten guselkumabia ja risankitsumabia, on saatavilla myös samanaikaisen suolistotulehduksen hoitoon. Valinta riippuu sairauden tyypistä, liitännäissairauksista ja potilaan mieltymyksistä. [21]

Kohdennettuihin synteettisiin huumeisiin kuuluvat Janus-kinaasin estäjät, kuten upadasitinibi ja tofasitinibi, jotka ovat tehokkaita nivel- ja joissakin nivelten ulkopuolisissa oireissa. Aksiaalisessa fenotyypissä tuumorinekroositekijän ja interleukiini-17:n estäjät ovat usein etusijalla. Strategiana on säännöllinen arviointi ja hoidon säätö, kunnes taudin aktiivisuus on minimaalinen tai remissio saavutetaan.

Taulukko 6. Lääkeryhmät ja kliiniset ohjeet

Ryhmä	Esimerkkejä	Kun se on erityisen sopivaa	Valvonta ja turvallisuus
Ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet	Ibuprofeeni, naprokseeni	Oireiden hallinta	Ruoansulatuskanavan riskit, munuaiset, verenpaine
Synteettinen pohja	Metotreksaatti, leflunomidi, sulfasalatsiini	Perifeerinen niveltulehdus	Veri, maksa, teratogeenisuus
Biologinen kasvainnekroositekijä	Adalimumabi, etanersepti, infliksimabi jne.	Polyartriitti, aksiaalinen fenotyyppi, uveiitti	Infektiot, tuberkuloosi, rokotukset
Interleukiini-17-estäjät	Sekukinumabi, iksekitsumabi, bimekitsumabi	Entesiitti, daktyliitti, aksiaalinen fenotyyppi, iho	Infektiot, tulehduksellinen suolistosairaus joillakin potilailla
Interleukiini-23-estäjät	Guselkumabi, risankitsumabi	Iho ja kynnet, perifeerinen niveltulehdus	Infektiot
Janus-kinaasin estäjät	Upadasitinibi, tofasitinibi	Muiden luokkien intoleranssi, perifeerinen niveltulehdus	Infektiot, lipidit, tromboosiriski

Rokottaminen ja hoidon turvallisuus

Ennen biologisten ja kohdennettujen synteettisten hoitojen aloittamista suositellaan latentin tuberkuloosin seulontaa, kroonisen virushepatiitin arviointia ja aikataulun mukaisia rokotuksia, mieluiten ennen immunosuppressiota. Inaktivoituja rokotteita voidaan yleensä antaa hoidon aikana; eläviä rokotteita suunnitellaan etukäteen. Toistuvat tuberkuloosiseulonnat hoidon aikana suoritetaan yksilöllisen riskin perusteella. [22]

Taulukko 7. Vähimmäisturvallisuustarkastus

Suunta	Mitä tehdä ennen terapiaa
Tuberkuloosi	Piilevän infektion seulontakäyntien vastainen
Virushepatiitti	Serologia ja aktiivisuuden arviointi
Rokotus	Inaktivoitujen rokotteiden päivittäminen, elävien rokotteiden suunnittelu
Riskitekijät	Paino, verenpaine, lipidit, verensokeri

Hoitotavoitteet ja seuranta

"Hoito kohden" -lähestymistavalla pyritään saavuttamaan mahdollisimman pieni taudin aktiivisuus tai remissio. Arviointi perustuu MDA-kriteereihin ja DAPSA-taudin aktiivisuusindeksiin, jotka ottavat huomioon aristavien ja turvonneiden nivelten määrän, kivun, yleistilan ja tulehdusmerkit. Säännöllinen uudelleenarviointi 1–3 kuukauden kuluttua hoitomuutoksista on vakio.

Taulukko 8. Hoitotavoitteiden kynnystavoitteet

Indikaattori	Kohde
Minimaalinen tautiaktiivisuus	MDA-kriteerien täyttyminen
DAPSA	Alhainen aktiivisuus tai remissio asteikolla
Potilaiden raportoimat tulokset	Merkittävä parannus kipuun ja toimintakykyyn

Ennaltaehkäisy ja elämäntapa

Painonhallinta sekä voima- ja liikkuvuusharjoittelu parantavat oireita ja vähentävät lihasjännitysten kuormitusta. Uni, stressinhallinta, tupakoinnin lopettaminen ja alkoholin käytön rajoittaminen ovat tärkeitä. Lisääntyneen sydän- ja verisuonitautiriskin vuoksi systemaattinen lähestymistapa verenpaineeseen, lipideihin ja verensokeriin on välttämätön. [23]

Ennuste ja havainto

Hoidon varhaisella aloittamisella ja kohdennettulla hoidon strategialla monet potilaat saavuttavat vakaan oireiden hallinnan ja estävät taudin etenemisen. Viivästynyt diagnoosi ja aktiivinen systeeminen tulehdus lisäävät rakenteellisten muutosten ja sydän- ja verisuonitapahtumien riskiä, mikä edellyttää tiivistä yhteistyötä reumatologin, ihotautilääkärin ja sisätautilääkärin välillä. [24]

Liite: Visuaaliset merkit röntgen- ja magneettikuvauksessa

Eroosien yhdistelmä uuden luun proliferaation ja luukalvontulehduksen kanssa erottaa psoriaasiartriitin nivelreumasta. Klassisia piirteitä ovat juxta-nivelluun kasvu ja harvinainen mutta tunnistettava "kynänmuotoinen lasi" ulkonäkö destruktiivisissa muodoissa. Magneettikuvauksessa (MRI) luuytimen turvotus ja aktiivisen sakroiliitin merkit ovat tärkeitä aksiaalisessa variantissa. [25]

Taulukko 9. Radiologisia ”vihjeitä” lääkärille

Menetelmä	Keskeiset havainnot
Käsien ja jalkojen röntgenkuvaus	Eroosiot ja uusi luu, "kynä lasissa", luukalvontulehdus
Sakroiliakaalinivelten magneettikuvaus	Luuytimen turvotus, niveltulehdus, eroosiot
Enteesien ultraääni	OMERACT-kuvio: hypokeogeenisyys, sakeutuminen, Doppler-signaali