Nilkan tähystys

Kotimaisen ja ulkomaisen kirjallisuuden mukaan nilkan nivelvammat muodostavat 6–21 % tuki- ja liikuntaelimistön vammoista. Huolimatta nykyaikaisten traumatologien käytettävissä olevista laajoista työkaluista, tämän patologian hoitotulosten epätyydyttävien esiintymistiheyksien määrä konservatiivisessa hoidossa on korkea 17 % ja kirurgisessa hoidossa 11 %.

Luun ja pehmytkudosten vaurioituminen johtaa nivelten toissijaisten muutosten kehittymiseen, degeneratiivisiin-dystrofisiin prosesseihin, sekä vaurioituneiden että ehjien nilkan nivelkudosten rakenteelliseen uudelleenjärjestelyyn, mikä lopulta johtaa sen toiminnalliseen vajaatoimintaan ja kontraktuuraan.

Luuvaurioiden röntgenkuvausta on tutkittu hyvin. Useita nivelten sisäisiä sairauksia ei kuitenkaan voida määrittää pelkästään röntgenkuvilla. Näitä ovat nivelsiteiden nyrjähdykset, nivelruston vammat akuutissa traumassa ja kroonisessa traumassa ruston rasitus, kystat ja nivelen sisäiset kappaleet.

Avoimessa interventiossa nivelpatologian etenemisen riski kasvaa: tulehdusprosessin esiintyminen, nilkan nivelen leikkauksen jälkeinen epävakaus, lisääntyvä liikerajoitus, nilkan kipu, niveltulehdus, kontraktuura ja joskus ankyloosin kehittyminen. Potilailla, joilla on erilaisia nilkan nivelvammoja, on yleensä kävelyvaikeuksia, he kokevat kipua seistessään pitkään eivätkä voi käyttää tavallisia kenkiä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Nilkan tähystyksen käyttöaiheet ja vasta-aiheet

Nilkan tähystyksen indikaatiot ovat seuraavat:

• tuntemattoman etiologian kipu;
• nivelkalvontulehdus, hemartroosi;
• nivelten tukkeutumiset (nivelten sisäiset elimet);
• transkondraaliset murtumat ja ruston irtoaminen;
• muodonmuutosnivelen alkuoireet;
• osteokondriitti dissekaanit;
• ruston muutokset törmäysoireyhtymässä;
• kondromatoosi;
• niveltulehdus;
• nilkan murtumat;
• nivelten epävakaus;
• nivelrikko.

Suhteelliset vasta-aiheet:

• ihon infektio;
• tulehdussairaudet paraartikulaarisissa kudoksissa;
• muodonmuutosnivelen vaikeat vaiheet;
• potilaan monimutkainen somaattinen tila.

Artroskooppiset lähestymistavat

Nilkan nivelen diagnostisessa ja operatiivisessa artroskopiassa käytetään kolmea etu- ja kahta takalähestymistapaa, joita käytetään erilaisina yhdistelminä artroskoopin ja instrumenttien viemiseen. Etulähestymistavat sijaitsevat etummaisen niveltilan suuntaisesti.

Anteromediaalinen (etummainen sisäinen) lähestymistapa sijaitsee 0,5 cm nivelraon alapuolella, jonkin verran mediaalisesti anteriorisen sääriluun jänteen suhteen, lateraalisesti mediaaliseen malleolukseen nähden ja proksimaalisesti telaluun kupolin mediaalireunaan nähden. On olemassa vaara n. saphenousin ja v. saphenousin päähaarojen vaurioitumisesta.

Artroskopian pääasiallinen portti on anterolateraalinen (edestä ulospäin suuntautuva) lähestymistapa. Se sijaitsee 0,5 cm nivelraosta distaalisesti, hieman lateraalisesti viidennen sormen jänteen suhteen, mediaalisesti lateraalisen malleoluksen suhteen ja proksimaalisesti teluluun kupolin lateraalisen osan suhteen. Peroneaalihermon ulomman ihohaaran vaurioituminen on mahdollista.

Anterosentraalinen lähestymistapa sijaitsee 0,5 cm nivelraosta distaalisesti, ison sormen pitkän ojentajalihaksen ja etummaisen sääriluun lihaksen jänteen välissä. Syvän peroneaalihermon ja etummaisen sääriluun valtimon vaurioitumisriski on olemassa.

Posterolateraalinen (posterolateraalinen) lähestymistapa on ainoa suositeltu takaportaali. Se sijaitsee 1 cm anterioristen lähestymistapojen alapuolella ja 0,5 cm nivelraosta distaalisesti, akillesjänteen vieressä. V. saphenousin ja n. surahsin vauriot ovat mahdollisia.

Posteromediaalinen (taka-sisäänpäin) lähestymistapa sijaitsee 0,5 cm distaalisesti nivelraosta, hieman mediaalisesti akillesjänteen reunasta tällä tasolla. Tätä lähestymistapaa ei suositella sen tehottomuuden ja tarsaalikanavan rakenteiden (takimmaisen sääriluun hermon ja valtimon) vaurioitumisriskin vuoksi.

Nilkkanivelestä on mahdollista saada melko täydellinen kuva kahdesta anterolateraalisesta lähestymistavasta käyttämällä 4,5 mm:n halkaisijan omaavaa artroskooppia, jonka katselukulma on 30 astetta.

Listattuja menetelmiä käyttämällä on mahdollista tutkia 95 % niveltilasta: sääriluun ja telkiluun nivelpinnat, molemmat nilkat, talomaxillaariset nivelet, deltoidiligamentti, talo-fibulaariset ligamentit, nivelkalvotaskut.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Nilkan tähystystekniikan tekniikka

Toimenpide suoritetaan selkäydin- tai johtopuudutuksessa. Potilaan asento leikkauspöydällä on selinmakuulla. Leikattava raaja kiinnitetään säären keskimmäisen kolmanneksen tasolle ja kiinnitetään leikkauspöytään erityisellä tuella 20 cm:n korkeudelle. Leikkausalueen käsittelyn jälkeen nilkan nivelen tähystysleikkaus suoritetaan kahdella lähestymistavalla: anteromediaalisesti ja anterolateraalisesti. Samanaikaisesti avustaja venyttää nilkan nivelen niveltilaa jalan vetovoimalla (manuaalinen distraktiomenetelmä). Voidaan käyttää myös muita distraktiomenetelmiä: distraktiota mansettivetovoimalla (painon avulla) ja laitteiden ja apuvälineiden avulla (esimerkiksi tankodistraktori). Optimaalinen distraktioarvo on 7-8 mm.

Ensin tutkitaan nivelen etu- ja sitten takaosa. Kun artroskooppi on asetettu nilkan nivelonteloon, tutkitaan sääriluun ja telaluun nivelpinnat, molemmat malleolit, talomaxillaariset nivelet, deltoidiligamentti, talo-pohjeligamentti ja nivelkalvotaskut. Deformoituvan nivelrikon alkuvaiheen oireiden ilmetessä tehdään nivelpinnan korkeataajuinen ablaatio ja höyläys; jos nivelen sisäisiä kappaleita on läsnä, ne poistetaan. Telaluun dissektiivisen osteokondriitin yhteydessä käytetään telaluun ruston korkeataajuista ablaatiota.