Kävelyhäiriöt (dysfasia)

Ihmisillä säännöllinen "kaksijalkainen" kävely on monimutkaisin motorinen teko, joka puhekyvyn ohella erottaa ihmiset edeltäjistään. Kävely toteutuu optimaalisesti vain, jos useat fysiologiset järjestelmät toimivat normaalisti. Kävely tahdonalaisena motorisena tekona edellyttää motoristen impulssien esteetöntä kulkua pyramidaalisen järjestelmän läpi sekä ekstrapyramidaalisten ja pikkuaivojen säätelyjärjestelmien aktiivista osallistumista, jotka suorittavat liikkeiden hienojakoista koordinaatiota. Selkäydin ja ääreishermot varmistavat tämän impulssin kulun vastaaviin lihaksiin. Normaalille kävelylle on välttämätöntä myös sensorinen palaute ääreishermoilta ja orientaatio avaruudessa näkö- ja vestibulaarisen järjestelmän kautta, samoin kuin luiden, nivelten ja lihasten mekaanisen rakenteen säilyminen.

Koska normaalin kävelyn toteutumiseen osallistuu useita hermoston tasoja, on olemassa suuri määrä syitä, jotka voivat häiritä normaalia kävelyä. Joihinkin hermoston sairauksiin ja vammoihin liittyy tyypillisiä ja jopa patognomonisia kävelyhäiriöitä. Sairauden aiheuttama patologinen kävelymalli pyyhkii pois sen normaalit sukupuolierot ja määrää yhden tai toisen dysbasian tyypin. Siksi kävelyn huolellinen tarkkailu on usein erittäin arvokasta erotusdiagnoosissa ja se tulisi suorittaa neurologisen tutkimuksen alussa.

Kliinisessä kävelytutkimuksessa potilas kävelee silmät auki ja kiinni; kävelee eteenpäin ja taaksepäin; osoittaa kylkiasentoa ja kävelyä tuolin ympäri; tutkitaan varpailla ja kantapäillä kävelyä; kapeaa käytävää pitkin ja linjaa pitkin; hidasta ja nopeaa kävelyä; juoksemista; kääntymistä kävellessä; portaiden kiipeämistä.

Dysbasian tyypeille ei ole olemassa yleisesti hyväksyttyä yhtenäistä luokittelua. Lisäksi potilaan kävely voi joskus olla monimutkaista, koska useita alla luetelluista dysbasian tyypeistä esiintyy samanaikaisesti. Lääkärin on tarkasteltava kaikkia dysbasian osatekijöitä ja kuvattava ne erikseen. Moniin dysbasian tyyppeihin liittyy oireita, jotka liittyvät tiettyjen hermoston tasojen vaurioitumiseen, joiden tunnistaminen on myös tärkeää diagnoosin kannalta. On huomattava, että monet potilaat, joilla on monenlaisia kävelyhäiriöitä, valittavat "huimauksesta".

Kävelyhäiriöt ovat yleinen oireyhtymä väestössä, erityisesti ikääntyneiden keskuudessa. Jopa 15 % yli 60-vuotiaista kokee jonkinlaisia kävelyhäiriöitä ja satunnaisia kaatumisia. Ikääntyneiden keskuudessa tämä prosenttiosuus on vielä suurempi.

Kävely tuki- ja liikuntaelimistön sairauksissa

Selkärankareuman ja muiden spondyliitin muotojen seuraukset, suurten nivelten nivelrikko, jalan jänteiden vetäytymiset, synnynnäiset epämuodostumat jne. voivat johtaa erilaisiin kävelyhäiriöihin, joiden syihin ei aina liity kipua (kampurajalka, epämuodostumat, kuten halux valgus jne.). Diagnoosi vaatii ortopedin konsultaation.

Kävelyhäiriöiden päätyypit (dysbasia)

1. Ataksinen kävely:
   1. pikkuaivot;
   2. leimaaminen ("tabeettinen");
   3. vestibulaarisen oirekompleksin kanssa.
2. "Hemipareettinen" ("vinoutunut" tai "kolminkertainen lyheneminen").
3. Paraspastinen.
4. Spastinen-ataksinen.
5. Hypokineettinen.
6. Kävelyn apraksia.
7. Idiopaattinen seniili dysbasia.
8. Idiopaattinen progressiivinen "jäätymisdysbasia".
9. Luistelijan kävely idiopaattisessa ortostaattisessa hypotensiossa.
10. "Peroneaalinen" kävely - yksipuolinen tai molemminpuolinen askellus.
11. Kävely polvinivelen yliojennuksella.
12. "Ankan" kävelytyyli.
13. Kävely lannerangan alueella voimakkaan lordoosin kanssa.
14. Kävely tuki- ja liikuntaelimistön sairauksissa (ankyloosi, nivelrikko, jänteiden vetäytymiset jne.).
15. Hyperkineettinen kävely.
16. Dysbasia kehitysvammaisuuden yhteydessä.
17. Kävely (ja muut psykomotoriset taidot) vaikeassa dementiassa.
18. Erilaisia psykogeenisiä kävelyhäiriöitä.
19. Sekalaista alkuperää oleva dysbasia: monimutkainen dysbasia kävelyhäiriöiden muodossa tiettyjen neurologisten oireyhtymien yhdistelmien taustalla: ataksia, pyramidaalinen oireyhtymä, apraksia, dementia jne.
20. Iatrogeeninen dysbasia (epävakaa tai "humalainen" kävely) huumemyrkytyksestä johtuen.
21. Kivun aiheuttama dysbasia (antalgiikka).
22. Epilepsiassa esiintyvät paroksysmaaliset kävelyhäiriöt ja paroksysmaaliset dyskinesiat.

Ataksinen kävely

Pikkuaivoataksiassa liikkeet ovat huonosti oikeassa suhteessa kävelyalustan ominaisuuksiin. Tasapaino häiriintyy enemmän tai vähemmän, mikä johtaa korjaaviin liikkeisiin, jotka antavat kävelylle epäsäännöllisen ja kaoottisen luonteen. Tyypillistä, erityisesti pikkuaivomatovaurioille, on kävely leveällä pohjalla epävakauden ja horjumisen seurauksena.

Potilas horjahtelee usein paitsi kävellessään, myös seistessään tai istuessaan. Joskus havaitaan vapinaa - tyypillistä pikkuaivojen ylävartalon ja pään vapinaa. Liitännäisoireina havaitaan dysmetriaa, adiadokokineesia, intentiovapinaa ja ryhtivainaa. Myös muita tyypillisiä oireita voidaan havaita (puheen skannaus, nystagmus, lihasten hypotonia jne.).

Pääasialliset syyt: pikkuaivoataksia liittyy lukuisiin perinnöllisiin ja hankittuihin sairauksiin, jotka ilmenevät pikkuaivojen ja niiden yhteyksien vaurioituessa (spinocerebellaariset rappeumat, imeytymishäiriöt, pikkuaivojen alkoholiperäinen rappeuma, monisysteemiatrofia, myöhäinen pikkuaivoatrofia, perinnölliset ataksiat, OPCA, kasvaimet, pikkuaivojen paraneoplastinen rappeuma ja monet muut sairaudet).

Kun syvän lihasaistin johtimet vaurioituvat (useimmiten takapylväiden tasolla), kehittyy sensorinen ataksia. Se on erityisen voimakasta kävellessä ja ilmenee jalkojen tyypillisinä liikkeinä, jotka usein määritellään "tölkkivänä" kävelynä (jalka lasketaan voimakkaasti koko jalkapohja lattiaan); äärimmäisissä tapauksissa kävely on yleensä mahdotonta syvän herkkyyden menetyksen vuoksi, joka havaitaan helposti lihas-nivelaistia tutkittaessa. Sensorisen ataksian tyypillinen piirre on sen korjaantuminen näköaistin avulla. Tämä on Rombergin testin perusta: silmät suljettuina sensorinen ataksia voimistuu jyrkästi. Joskus suljetuilla silmillä havaitaan pseudoatetoosia eteenpäin ojennettuissa käsivarsissa.

Pääasialliset syyt: sensorinen ataksia on tyypillistä paitsi takapylväiden vaurioille, myös muille syväherkkyyden tasoille (perifeerinen hermo, takajuuri, aivorunko jne.). Siksi sensorista ataksiaa havaitaan sellaisten sairauksien kuvassa kuin polyneuropatia ("perifeerinen pseudotabes"), funikulaarinen myeloosi, tabes dorsalis, vinkristiinihoidon komplikaatiot; paraproteinemia; paraneoplastinen oireyhtymä jne.).

Vestibulaarisissa häiriöissä ataksia on lievempi ja selvempi jaloissa (horjuminen kävellessä ja seistessä), erityisesti hämärässä. Vakavaan vestibulaarisen järjestelmän vaurioon liittyy yksityiskohtainen kuva vestibulaarisesta oirekompleksista (systeeminen huimaus, spontaani nystagmus, vestibulaarinen ataksia, autonomisen hermoston häiriöt). Lievät vestibulaariset häiriöt (vestibulopatia) ilmenevät vain vestibulaarisen kuormituksen sietokyvyttömyytenä, joka usein liittyy neuroottisiin häiriöihin. Vestibulaarisessa ataksiassa ei ole pikkuaivomerkkejä eikä lihas-nivelaistuntohäiriöitä.

Pääasialliset syyt: vestibulaarinen oireyhtymä on tyypillinen vestibulaaristen johtimien vaurioille millä tahansa tasolla (korvakäytävän korvavahatulpat, labyrintiitti, Ménièren tauti, akustinen neurooma, multippeliskleroosi, aivorungon degeneratiiviset vauriot, syringobulbia, verisuonisairaudet, myrkytykset, mukaan lukien lääkeaineiden aiheuttamat, traumaattinen aivovaurio, epilepsia jne.). Psykogeenisiin kroonisiin neuroottisiin tiloihin liittyy yleensä erikoinen vestibulopatia. Diagnoosia varten on tärkeää analysoida huimausvalitukset ja niihin liittyvät neurologiset oireet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

"Hemipareettinen" kävely

Hemipareettinen kävely ilmenee jalan ojennuksena ja ympärysliikkeenä (käsivarsi on koukussa kyynärpäästä) "vinossa" kävelyssä. Pareettinen jalka altistuu kävelyn aikana kehon painolle lyhyemmän aikaa kuin terve jalka. Havaitaan ympärysliike (jalan pyöreä liike): jalka ojennetaan polvinivelestä ja jalkaterää hieman plantaarikoukistuksessa ja tekee pyöreän liikkeen ulospäin, kun taas vartalo poikkeaa hieman vastakkaiseen suuntaan; homolateraalinen käsi menettää osan toiminnoistaan: se on koukussa kaikista nivelistä ja painettu vartaloa vasten. Jos kävelyn aikana käytetään keppiä, sitä käytetään kehon terveellä puolella (jolloin potilas kumartuu ja siirtää painonsa siihen). Jokaisella askeleella potilas nostaa lantiota nostaakseen suoristetun jalan lattiasta ja liikuttaa sitä eteenpäin vaivalloisesti. Harvemmin kävelyä häiritsee "kolmoislyheneminen" (jalan kolmen nivelen koukistus), jolle on tyypillistä lantion nousu ja lasku halvaantumisen puolella jokaisella askeleella. Liitännäisoireet: heikkous sairaissa raajoissa, hyperrefleksia, patologiset jalkaoireet.

Pääasialliset syyt: hemipareettinen kävely tapahtuu aivojen ja selkäytimen erilaisten orgaanisten vaurioiden, kuten eri alkuperää olevien aivohalvausten, enkefaliitin, aivopaiseiden, traumojen (mukaan lukien synnytysvammat), myrkyllisten, demyelinoivien ja degeneratiivisten-atrofisten prosessien (mukaan lukien perinnölliset), kasvainten, aivojen ja selkäytimen loisten yhteydessä, mikä johtaa spastiseen hemipareesiin.

Paraspastinen kävely

Jalat ovat yleensä suorina polvista ja nilkoista. Kävely on hidasta, jalat "laahustavat" lattiaa pitkin (kenkien pohjat kuluvat vastaavasti), joskus ne liikkuvat kuin sakset ristiessään (reiden lähentäjälihasten lisääntyneen sävyn vuoksi), varpailla ja varpaiden lievällä kiertymisellä ("kyyhkysvarpaat"). Tämän tyyppinen kävelyhäiriö johtuu yleensä enemmän tai vähemmän symmetrisestä molemminpuolisesta pyramidaalisten radan vauriosta millä tahansa tasolla.

Tärkeimmät syyt: Paraspastista kävelyä havaitaan useimmiten seuraavissa olosuhteissa:

• Multippeliskleroosi (tyypillinen spastinen-ataksinen kävely)
• Lakunaarinen tila (iäkkäillä potilailla, joilla on valtimoverenpainetauti tai muita verisuonisairauksien riskitekijöitä; usein edeltää lieviä iskeemisiä verisuoni-aivohalvauksia, joihin liittyy pseudobulbaarioireita, puhehäiriöitä ja voimakkaita suun automatismin refleksejä, pienillä askeleilla kävelyä, pyramidimuotoisia merkkejä).
• Selkäydinvamman jälkeen (historia, aistihäiriöiden taso, virtsaamishäiriöt). Littlen tauti (erityinen CP-vamman muoto; taudin oireet ilmenevät syntymästä lähtien, motorinen kehitys on viivästynyt, mutta älyllinen kehitys normaalia; usein vain valikoiva raajojen, erityisesti alaraajojen, osallisuus, johon liittyy saksimaisia liikkeitä ja jalkojen ristimistä kävelyn aikana). Perinnöllinen spastinen selkäydinvamma (perinnöllinen hitaasti etenevä sairaus, oireet ilmenevät usein kolmannella elinvuosikymmenellä). Iäkkäillä potilailla esiintyvässä kohdunkaulan myelopatiassa kohdunkaulan selkäytimen mekaaninen puristus ja verisuonten vajaatoiminta aiheuttavat usein paraspastisen (tai spastisesti ataksisen) kävelyn.

Harvinaisten, osittain palautuvien tilojen, kuten kilpirauhasen liikatoiminnan, portokavaalin anastomoosiin, latyrismiin, takapylvään taudin (B12-vitamiinin puutoksessa tai paraneoplastisena oireyhtymänä) tai adrenoleukodystrofian seurauksena.

Ajoittaista paraspastista kävelyä havaitaan harvoin "selkäytimen ajoittaisen katkokävelyn" kuvassa.

Paraspastista kävelyä jäljittelee joskus alaraajojen dystonia (erityisesti ns. dopa-responsiivinen dystonia), joka vaatii syndromisen erotusdiagnoosin.

Spastinen-ataksinen kävely

Tässä kävelyhäiriössä tyypilliseen paraspastiseen kävelyyn liittyy selkeä ataksinen komponentti: epätasapainoiset kehon liikkeet, polvinivelen lievä yliojennus, instabiliteetti. Tämä kuva on tyypillinen, lähes patognomoninen multippeliskleroosille.

Pääasialliset syyt: sitä voidaan havaita myös selkäytimen subakuutissa yhdistetyssä rappeutumisessa (köysiradan myeloosi), Friedreichin taudissa ja muissa pikkuaivo- ja pyramidiradan sairauksissa.

Hypokineettinen kävely

Tämän tyyppiselle kävelylle on ominaista jalkojen hitaat ja rajoittuneet liikkeet, joihin liittyy käsien liikkeiden väheneminen tai puuttuminen sekä jännittynyt ryhti; kävelyn aloittamisen vaikeus, askeleen lyheneminen, "laahustaminen", vaikeat käännökset, paikallaan polkeminen ennen liikkeellelähtöä ja joskus "pulsaatio"-ilmiöt.

Yleisimmät tämän tyyppisen kävelyn etiologiset tekijät ovat:

1. Hypokineettis-hypertoniset ekstrapyramidaaliset oireyhtymät, erityisesti Parkinsonin oireyhtymä (jossa havaitaan lievää koukistajalihasten asentoa; kävellessä ei ole koordinoituja käsiliikkeitä; havaitaan myös jäykkyyttä, naamiomaisia kasvoja, hiljaista monotonista puhetta ja muita hypokinesian ilmenemismuotoja, lepovapinaa, hammaspyöräilmiötä; kävely on hidasta, "laahustavaa", jäykkää, lyhennetyllä askeleella; "pulsio"-ilmiöt ovat mahdollisia kävelyn aikana).
2. Muita hypokineettisiä ekstrapyramidaalisia ja sekamuotoisia oireyhtymiä ovat etenevä supranukleaarinen halvaus, olivo-ponto-pikkuaivoatrofia, Shy-Dragerin oireyhtymä, stria-nigraalinen rappeuma (Parkinsonismi-plus-oireyhtymät), Binswangerin tauti ja verisuonten aiheuttama alavartalon parkinsonismi. Lakunaarisessa tilassa voi esiintyä myös "marche a petits pas" -kävelyä (pieniä, lyhyitä, epäsäännöllisiä laahustelevia askeleita) pseudobulbaarisen halvauksen taustalla, johon liittyy nielemisvaikeuksia, puhehäiriöitä ja Parkinsonin taudin kaltaista motiliteettia. "Marche a petits pas" voi ilmetä myös normotensiivisen vesipään yhteydessä.
3. Akineettinen-rigiidinen oireyhtymä ja vastaava kävelytapa ovat mahdollisia Pickin taudissa, kortikobasaalisessa rappeutumisessa, Creutzfeldt-Jakobin taudissa, vesipäässä, otsalohkon kasvaimen, nuoruusiän Huntingtonin taudin, Wilson-Konovalov-taudin, posthypoksisen enkefalopatian, neurosyfiliksen ja joidenkin muiden harvinaisempien sairauksien yhteydessä.

Nuorilla potilailla vääntödystonia voi joskus aluksi ilmetä epätavallisen jännittyneenä ja rajoittuneena kävelynä jalkojen dystonisen hypertonisuuden vuoksi.

Jatkuvan lihasaktiivisuuden oireyhtymää (Isaacin oireyhtymää) havaitaan useimmiten nuorilla potilailla. Kaikkien lihasten (pääasiassa distaalisten), myös antagonistien, epätavallinen jännitys estää kävelyn, samoin kuin kaikki muut liikkeet (vyötiäiskävely).

Masennukseen ja katatoniaan voi liittyä hypokineettinen kävely.

Kävelyn apraksia

Kävelyapraksialle on ominaista jalkojen asianmukaisen käytön kyvyn menetys tai heikkeneminen kävelyn aikana ilman sensorisia, pikkuaivo- ja pareettisia ilmenemismuotoja. Tätä kävelytyyppiä esiintyy potilailla, joilla on laaja aivovaurio, erityisesti otsalohkoissa. Potilas ei pysty matkimaan joitakin jalkojen liikkeitä, vaikka tietyt automaattiset liikkeet säilyvätkin. Kyky muodostaa liikkeitä johdonmukaisesti "kaksijalkaisen" kävelyn aikana on heikentynyt. Tähän kävelytyyppiin liittyy usein perseveraatioita, hypokinesiaa, jäykkyyttä ja joskus jopa kävelemättä jättämistä sekä dementiaa tai virtsankarkailua.

Kävelyapraksian muunnos on niin kutsuttu aksiaalinen apraksia Parkinsonin taudissa ja verisuoniparkinsonismissa; dysbasia normotensiivisessä vesipäässä ja muissa otsalohkon ja subkortikaalisten yhteyksien sairauksissa. Myös eristetyn kävelyapraksian oireyhtymää on kuvattu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Idiopaattinen seniili dysbasia

Tämä dysbasian muoto ("vanhuksen kävely", "seniili kävely") ilmenee hieman lyhentyneenä, hitaan askeleena, lievänä ryhtivajeena ja käsien liikkeiden vähenemisenä ilman muita neurologisia häiriöitä iäkkäillä ja vanhoilla ihmisillä. Tämä dysbasia perustuu useiden tekijöiden kokonaisuuteen: useisiin aistihäiriöihin, ikään liittyviin muutoksiin nivelissä ja selkärangassa, vestibulaaristen ja ryhtitoimintojen heikkenemiseen jne.

Idiopaattinen progressiivinen "jäätymisdysbasia"

"Jäätymisdysbasiaa" havaitaan yleensä Parkinsonin taudin yhteydessä; harvemmin sitä esiintyy moni-infarktitilassa (lakunaarisessa tilassa), monisysteemiatrofiassa ja normotensiivisessä vesipäässä. Iäkkäillä potilailla on kuitenkin kuvattu "jäätymisdysbasiaa" ainoana neurologisena ilmenemismuotona. "Jäätymisdysbasia" vaihtelee äkillisistä motorisista vaikeuksista kävelyn aikana täydelliseen kyvyttömyyteen aloittaa kävely. Biokemialliset veren ja aivo-selkäydinnesteen kokeet sekä tietokonetomografia ja magneettikuvaus osoittavat normaalin kuvan, lukuun ottamatta joissakin tapauksissa lievää aivokuoren surkastumista.

Luistelijan kävely idiopaattisessa ortostaattisessa hypotensiossa

Tätä kävelytapaa havaitaan myös Shy-Dragerin oireyhtymässä, jossa perifeerinen autonomisen hermoston vajaatoiminta (pääasiassa ortostaattinen hypotensio) on yksi johtavista kliinisistä ilmentymistä. Parkinsonismin oireiden, pyramidaalisten ja pikkuaivo-oireiden yhdistelmä vaikuttaa näiden potilaiden kävelyominaisuuksiin. Ilman pikkuaivoataksiaa ja voimakasta parkinsonismia potilaat pyrkivät sopeuttamaan kävelyään ja kehonsa asentoa hemodynamiikan ortostaattisiin muutoksiin. He liikkuvat leveillä, hieman sivulle kallellaan olevilla, nopeilla askeleilla hieman koukkuisissa polvissa, kallistaen vartaloaan eteenpäin ja laskeen päätään ("luistelijan asento").

"Peroneaalinen" kävely

Peroneaalinen kävely on yksipuolinen (yleisempi) tai molemminpuolinen askellusaskel. Askellusaskel kehittyy niin sanotun roikkuvan jalan myötäisesti ja sen aiheuttaa jalan ja/tai varpaiden selkänojan koukistuksen (dorsifleksion) heikkous tai halvaus. Potilas joko "raahasi" jalkaa kävellessään tai yrittäessään kompensoida roikkuvaa jalkaa nosti sen mahdollisimman ylös nostaakseen sen irti lattiasta. Näin ollen lonkka- ja polvinivelten koukistus lisääntyy; jalka heitetään eteenpäin ja lasketaan alas kantapäälle tai koko jalalle tyypillisellä läpsähdysäänellä. Kävelyn tukivaihe lyhenee. Potilas ei pysty seisomaan kantapäillään, mutta voi seistä ja kävellä varpaillaan.

Yleisin syy jalan ojentajalihasten yksipuoliseen halvaantumiseen on peroneaalihermon toimintahäiriö (kompressioneuropatia), lannealueen pleksopatia ja harvoin L4- ja erityisesti L5-juurien vaurio, kuten nikamavälilevyn tyräytymisen tapauksessa ("nikamaperoneaalihalvaus"). Jalan ojentajalihasten kahdenvälinen halvaus, johon liittyy kahdenvälinen "askellus", havaitaan usein polyneuropatiassa (havaitaan parestesiaa, sukkamaisia tuntohäiriöitä, akillesrefleksien puuttumista tai vähenemistä), Charcot-Marie-Tooth-peroneaalilihasatrofiassa - kolmen tyyppisessä perinnöllisessä sairaudessa (korkea jalkaholvi, pohjelihasten surkastuminen ("haikarajalat"), akillesrefleksien puuttuminen, tuntohäiriöt ovat vähäisiä tai puuttuvia), selkäydinlihasatrofiassa - (jossa halvaantumiseen liittyy muiden lihasten surkastumista, hidasta etenemistä, faskikulaatioita, tuntohäiriöiden puuttumista) ja joissakin distaalisissa myopatioissa (skapuloperoneaaliset oireyhtymät), erityisesti Steinert-Strong Atten-Gibb -dystrofisessa myotoniassa.

Samankaltainen kuva kävelyhäiriöstä kehittyy, kun iskiashermon molemmat distaaliset haarat vaikuttavat ("jalan putoaminen").

Kävely polvinivelen yliojennuksella

Kävelyssä polvinivelen yksi- tai molemminpuolinen yliojennus havaitaan polven ojentajalihasten halvaantumisena. Polven ojentajalihasten (quadriceps femoris) halvaus johtaa yliojennukseen painoa jalalle kohdistettaessa. Kun heikkous on molemminpuolinen, molemmat jalat ovat yliojentuneina polvinivelistä kävelyn aikana; muuten painon siirtyminen jalalta toiselle voi aiheuttaa muutoksia polvinivelissä. Portaiden laskeutuminen alkaa pareettisesta jalasta.

Yksipuolisen halvauksen syitä ovat reisiluun hermovauriot (polvirefleksin menetys, tuntohäiriö n. saphenousin hermotuksen alueella) ja lannehermonpunoksen vaurio (oireet samankaltaisia kuin reisiluun hermovauriossa, mutta myös loitontaja- ja lonkkalihakset ovat vaurioituneet). Yleisin kahdenvälisen halvauksen syy on myopatia, erityisesti pojilla etenevä Duchennen lihasdystrofia, ja polymyosiitti.

"Ankan" kävely

Lonkan loitontajien (mm. gluteus medius, gluteus minimus, tensor fasciae latae) halvaus (tai mekaaninen vajaatoiminta) johtaa kyvyttömyyteen pitää lantiota vaakasuorassa painoa kannattavaan jalkaan nähden. Jos vajaatoiminta on vain osittainen, vartalon yliojennus tukijalkaa kohti voi riittää siirtämään painopistettä ja estämään lantion kallistumisen. Tätä kutsutaan Duchennen ontumiseksi, ja kun kyseessä on molemminpuolinen sairaus, tämä johtaa epätavalliseen vaappumiseen (potilas näyttää vaappuvan jalalta toiselle, "ankka"-kävelyyn). Lonkan loitontajien täydellisessä halvaantumisessa edellä kuvattu painopisteen siirtyminen ei enää riitä, mikä johtaa lantion kallistumiseen jokaisella askeleella jalan liikkeen suuntaan – niin sanottuun Trendelenburgin ontumiseen.

Lonkan loitontajalihasten yksipuolinen halvaus tai vajaatoiminta voi johtua ylemmän pakarahermon vauriosta, joskus lihaksensisäisen injektion seurauksena. Jopa vatsamakuuasennossa voima ei riitä vaurioituneen jalan ulkoiseen loitonnukseen, mutta aistihäiriöitä ei esiinny. Tällainen vajaatoiminta esiintyy yksipuolisessa synnynnäisessä tai traumaperäisessä lonkan sijoiltaanmenossa tai leikkauksen jälkeisessä (proteesin) aiheuttamassa lonkan loitontajalihasten vauriossa. Kahdenpuolinen halvaus (tai vajaatoiminta) on yleensä seurausta myopatiasta, erityisesti etenevästä lihasdystrofiasta, tai kahdenvälisestä synnynnäisestä lonkan sijoiltaanmenosta.

[ 10 ], [ 11 ]

Kävely lannerangan alueella voimakkaan lordoosin kanssa

Jos lonkan ojentajalihakset, erityisesti ison pakaralihaksen (m. gluteus maximus), ovat vaurioituneet, portaiden kiipeäminen on mahdollista vain aloittamalla terveestä jalasta, mutta portaita alas laskeutuessa sairastunut jalka menee ensin. Kävely tasaisella alustalla on yleensä heikentynyt vain ison pakaralihaksen molemminpuolisen heikkouden yhteydessä; tällaiset potilaat kävelevät vatsan suuntaan kallistuneella lantiolla ja lisääntyneellä lannelordoosilla. Yksipuolisessa ison pakaralihaksen halvauksessa sairastuneen jalan abduktio taaksepäin on mahdotonta edes pronaatioasennossa.

Syynä on aina (harvoin) alemman pakarahermon vaurio, esimerkiksi lihaksensisäisen injektion seurauksena. M. gluteus maximus -lihaksen molemminpuolinen halvaus esiintyy useimmiten lantiovyöhykkeen lihasdystrofian etenevässä muodossa ja Duchennen muodossa.

Kirjallisuudessa mainitaan toisinaan ns. reisiluun ja lannerangan ojennusjäykkyysoireyhtymä, joka ilmenee selän ja jalkojen ojentajalihasten lihasjänteyden refleksihäiriöinä. Pystyasennossa potilaalla on kiinteä, lievä lordoosi, joskus sivuttaiskaarevuutta. Tärkein oire on "lauta" tai "kilpi": selinmakuuasennossa, kun ojennettujen jalkojen molemmat jalat nostetaan passiivisesti, potilas ei taivuta lonkkaniveliään. Kävelyyn, joka on luonteeltaan nykivää, liittyy kompensatorinen rintakehän kyfoosi ja pään eteenpäin kallistuminen kohdunkaulan ojentajalihasten jäykkyyden läsnä ollessa. Kipuoireyhtymä ei ole kliinisen kuvan johtava oire ja on usein epämääräinen ja epäonnistunut. Yleinen oireyhtymän syy on duraalipussin ja päälangan kiinnittyminen arpikudosprosessiin yhdistettynä osteokondroosiin lannerangan dysplasian taustalla tai selkäydinkasvaimen kanssa kohdunkaulan, rintakehän tai lannerangan tasolla. Oireiden regressio tapahtuu duraalipussin kirurgisen mobilisoinnin jälkeen.

Hyperkineettinen kävely

Hyperkineettistä kävelyä havaitaan erityyppisissä hyperkineesissä. Näihin sairauksiin kuuluvat Sydenhamin korea, Huntingtonin korea, yleistynyt torsiodystonia (kamelikävely), aksiaaliset dystoniset oireyhtymät, pseudoekspressiivinen dystonia ja jalkaterän dystonia. Harvinaisempia kävelyhäiriöiden syitä ovat myoklonus, rungon vapina, ortostaattinen vapina, Touretten oireyhtymä ja tardiivi dyskinesia. Näissä tiloissa normaaliin kävelyyn tarvittavat liikkeet keskeytyvät äkillisesti tahattomien, häiriintyneiden liikkeiden vuoksi. Kehittyy outo tai "tanssiva" kävely. (Tällainen kävely Huntingtonin koreassa näyttää joskus niin oudolta, että se voi muistuttaa psykogeenistä dysbasiaa). Potilaiden on jatkuvasti taisteltava näitä häiriöitä vastaan voidakseen liikkua tarkoituksenmukaisesti.

Kävelyhäiriöt kehitysvammaisuuden yhteydessä

Tämän tyyppinen dysbasia on ongelma, jota ei ole vielä tutkittu riittävästi. Hankala seisomatilanne pään ollessa liian kumarassa tai suoristettuna, käsien tai jalkojen outo asento, kömpelöt tai oudot liikkeet - kaikki tämä esiintyy usein kehitysvammaisilla lapsilla. Samaan aikaan ei ole proprioseptiivisiä häiriöitä, eikä pikkuaivo-, pyramidi- ja ekstrapyramidaalioireita. Monet lapsuudessa kehittyvät motoriset taidot ovat iästä riippuvia. Ilmeisesti epätavalliset motoriset taidot, mukaan lukien kävely kehitysvammaisilla lapsilla, liittyvät psykomotorisen sfäärin kypsymisen viivästymiseen. On tarpeen sulkea pois kehitysvammaisuuteen liittyvät samanaikaiset sairaudet: CP-vamma, autismi, epilepsia jne.

Kävely (ja muut psykomotoriset taidot) vaikeassa dementiassa

Dementiaan liittyvä dysbasia heijastaa kyvyn täydellisen romahtamisen organisoituun, tarkoituksenmukaiseen ja riittävään toimintaan. Tällaiset potilaat alkavat herättää huomiota itseensä epäorganisoituneilla motorisilla taidoillaan: potilas seisoo kiusallisessa asennossa, tömistelee jalkojaan, pyörii, kykenemättä kävelemään tarkoituksenmukaisesti, istumaan ja elehtimään riittävästi ("kehonkielen" romahdus). Häiriintyneet, kaoottiset liikkeet tulevat esiin; potilas näyttää avuttomalta ja hämmentyneeltä.

Kävely voi muuttua merkittävästi psykooseissa, erityisesti skitsofreniassa ("sukkula"-motoriikka, pyöreät liikkeet, töminä ja muut jalkojen ja käsien stereotypiat kävellessä) ja pakko-oireisissa häiriöissä (rituaalit kävellessä).

Erilaisia psykogeenisiä kävelyhäiriöitä

Kävelyhäiriöitä esiintyy usein edellä kuvattuja muistuttavia, mutta ne kehittyvät (useimmiten) ilman hermoston orgaanista vauriota. Psykogeeniset kävelyhäiriöt alkavat usein akuutisti ja ne provosoi jokin emotionaalinen tilanne. Niiden ilmenemismuodot vaihtelevat. Niitä voi seurata agorafobia. Tyypillistä on, että häiriöt esiintyvät naisilla.

Tämä kävelytyyli näyttää usein oudolta ja sitä on vaikea kuvailla. Huolellinen analyysi ei kuitenkaan anna meille mahdollisuutta luokitella sitä tunnettuksi esimerkiksi edellä mainituista dysbasian tyypeistä. Kävelytyyli on usein hyvin maalauksellinen, ilmeikäs tai äärimmäisen epätavallinen. Joskus sitä hallitsee kaatumisen kuva (astasia-abasia). Potilaan koko keho heijastaa dramaattista avunhuutoa. Näiden groteskien, koordinoimattomien liikkeiden aikana potilaat näyttävät ajoittain menettävän tasapainonsa. He kuitenkin pystyvät aina pitämään itsensä pystyssä ja välttämään putoamisen epämukavasta asennosta. Julkisilla paikoilla potilas voi jopa saada akrobaattisia piirteitä. Psykogeeniselle dysbasialle on myös varsin tyypillisiä elementtejä. Esimerkiksi ataksiaa osoittava potilas kävelee usein "letittäen" jaloillaan tai halvaantuneena "vetämällä" jalkaa lattiaa pitkin (joskus koskettaen lattiaa isovarpaan ja jalkaterän selkäpuolella). Mutta psykogeeninen kävelytyyli voi joskus ulkoisesti muistuttaa kävelytyyliä hemipareesissa, parapareesissa, pikkuaivosairauksissa ja jopa Parkinsonin taudissa.

Yleensä on muita konversio-oireita, jotka ovat erittäin tärkeitä diagnoosin kannalta, sekä vääriä neurologisia löydöksiä (hyperrefleksia, pseudo-Babinskin oire, pseudoataksia jne.). Kliiniset oireet tulee arvioida kattavasti; on erittäin tärkeää keskustella yksityiskohtaisesti kussakin tällaisessa tapauksessa todellisten dystonisten, pikkuaivo- tai vestibulaaristen kävelyhäiriöiden todennäköisyydestä. Kaikki nämä voivat joskus aiheuttaa kaoottisia kävelyn muutoksia ilman riittävän selkeitä merkkejä orgaanisesta sairaudesta. Dystoniset kävelyhäiriöt voivat useammin muistuttaa psykogeenisiä häiriöitä. Tunnetaan monia psykogeenisen dysbasian tyyppejä, ja niille on jopa ehdotettu luokitteluja. Psykogeenisten liikehäiriöiden diagnostiikan tulisi aina perustua niiden positiiviseen diagnoosiin ja orgaanisen sairauden poissulkemiseen. On hyödyllistä käyttää erityistestejä (Hooverin testi, sternocleidomastoideuslihaksen heikkous jne.). Diagnoosi vahvistetaan lumelääkkeellä tai psykoterapialla. Tämän tyyppisen dysbasian kliininen diagnostiikka vaatii usein erityistä kliinistä kokemusta.

Psykogeenisiä kävelyhäiriöitä havaitaan harvoin lapsilla ja vanhuksilla.

Sekaperäinen dysbasia

Usein esiintyy monimutkaisia dysbasian tapauksia tiettyjen neurologisten oireyhtymien yhdistelmien (ataksia, pyramidioireyhtymä, apraksia, dementia jne.) taustalla. Tällaisia sairauksia ovat CP-vamma, monisysteemiatrofia, Wilson-Konovalov-tauti, etenevä supranukleaarinen halvaus, toksiset enkefalopatiat, jotkut spinocerebellaariset rappeumat ja muut. Tällaisilla potilailla kävelyllä on samanaikaisesti useiden neurologisten oireyhtymien piirteitä, ja kussakin yksittäistapauksessa tarvitaan huolellista kliinistä analyysiä, jotta voidaan arvioida kunkin oireyhtymän vaikutus dysbasian ilmenemismuotoihin.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Iatrogeeninen dysbasia

Iatrogeeninen dysbasia havaitaan lääkeainepäihteiden käytön aikana, ja se on usein luonteeltaan ataksista ("humalaista"), pääasiassa vestibulaaristen tai (harvemmin) pikkuaivohäiriöiden vuoksi.

Joskus tällaiseen dysbasiaan liittyy huimausta ja nystagmusta. Useimmiten (mutta ei yksinomaan) dysbasian aiheuttavat psykotrooppiset lääkkeet ja kouristuksia estävät lääkkeet (erityisesti difeniini).

Kivun aiheuttama dysbasia (antalgiikka)

Kun kävelyn aikana ilmenee kipua, potilas yrittää välttää sitä muuttamalla tai lyhentämällä kävelyn kivuliainta vaihetta. Kun kipu on toispuolista, sairastunut jalka kantaa painoa lyhyemmän aikaa. Kipu voi ilmetä tietyssä kohdassa jokaista askelta, mutta se voi jatkua koko kävelyn ajan tai vähentyä vähitellen kävelyn jatkuessa. Jalkakivun aiheuttamat kävelyn häiriöt ilmenevät useimmiten ulkoisesti "klaudikaationa".

Ajoittainen katkokävely on termi, jota käytetään kuvaamaan kipua, jota esiintyy vain tietyn matkan kävellessä. Tässä tapauksessa kipu johtuu valtimoiden vajaatoiminnasta. Tätä kipua esiintyy säännöllisesti tietyn matkan jälkeen käveltäessä, se voimistuu vähitellen ja esiintyy lyhyemmillä matkoilla ajan myötä. Se ilmenee nopeammin, jos potilas kiipeää ylämäkeen tai kävelee nopeasti. Kipu pakottaa potilaan pysähtymään, mutta häviää lyhyen levon jälkeen, jos potilas pysyy seisomassa. Kipu lokalisoituu useimmiten pohkeeseen. Tyypillinen syy on reisien yläosan verisuonten ahtauma tai tukkeutuminen (tyypillinen historia, verisuonten riskitekijät, pulssin puuttuminen jalassa, turvotus proksimaalisten verisuonten päällä, ei muuta kivun syytä, joskus aistihäiriöt, kuten sukkahousut). Tällaisissa olosuhteissa voi lisäksi havaita kipua välilihassa tai reidessä, joka johtuu lantion valtimoiden tukkeutumisesta; tällainen kipu on erotettava iskiaksesta tai cauda equinaan vaikuttavasta prosessista.

Ajoittainen katkokävely cauda equina -vaurioineen (kaudogeeninen) on termi, jota käytetään kuvaamaan tyven puristumisesta johtuvaa kipua, jota havaitaan kävelyn jälkeen useilla eri matkoilla, erityisesti alamäkeen mentäessä. Kipu on seurausta cauda equinan juurien puristumisesta kapeassa selkäydinkanavassa lannerangan tasolla, kun spondyloottisten muutosten myötä kanava kapenee entisestään (kanavan ahtauma). Siksi tämäntyyppistä kipua esiintyy useimmiten iäkkäillä potilailla, erityisesti miehillä, mutta sitä voi esiintyä myös nuorilla. Tämän tyyppisen kivun patogeneesin perusteella havaitut häiriöt ovat yleensä kahdenvälisiä, luonteeltaan radikulaarisia, pääasiassa takaosan välilihassa, reisissä ja sääressä. Potilaat valittavat myös selkäkipua ja kipua aivastaessa (Naffzigerin oire). Kävelyn aikana esiintyvä kipu pakottaa potilaan pysähtymään, mutta ei yleensä katoa kokonaan, jos potilas seisoo. Lievitystä tapahtuu, kun selkärangan asentoa muutetaan, esimerkiksi istuttaessa, jyrkästi eteenpäin kumartuessa tai jopa kyykistyessä. Häiriön radikulaarinen luonne tulee erityisen ilmeiseksi, jos esiintyy vihlovaa kipua. Tässä tapauksessa ei ole verisuonisairauksia; Röntgenkuvauksessa selkäydinkanavan sagittaalisen koon pieneneminen lannealueella; myelografiassa näkyy kontrastin kulun rikkoutuminen useilla tasoilla. Differentiaalidiagnoosi on yleensä mahdollista ottaen huomioon kivun tyypillinen lokalisointi ja muut ominaisuudet.

Kävellessä esiintyvä lannerangan kipu voi olla merkki spondylooosista tai nikamavälilevysairaudesta (aiemmin ollut akuuttia selkäkipua, joka säteili iskiashermoon, joskus akillesrefleksien puuttuminen ja hermon hermottamien lihasten halvaus). Kipu voi olla seurausta spondylolisteesistä (lumbosakraalisegmenttien osittainen sijoiltaanmeno ja "liukastuminen"). Sen voi aiheuttaa esimerkiksi selkärankareuma (Behterevin tauti). Lannerangan röntgenkuvaus tai magneettikuvaus usein selventää diagnoosia. Spondyloosin ja nikamavälilevysairauden aiheuttama kipu usein lisääntyy pitkäaikaisen istumisen tai epämukavan asennon myötä, mutta voi vähentyä tai jopa kadota kävellessä.

Lonkan ja nivusalueen kipu johtuu yleensä lonkkanivelen nivelrikosta. Muutaman ensimmäisen askeleen aikana kipu voimistuu jyrkästi, ja se vähenee vähitellen kävelyn jatkuessa. Harvoin esiintyy pseudoradikulaarista kipusäteilyä jalkaa pitkin, lonkan sisäisen rotaation häiriintymistä, mikä aiheuttaa kipua ja syvän paineen tunnetta reisiluun kolmiossa. Kun kävelyn aikana käytetään keppiä, se asetetaan kivun vastakkaiselle puolelle, jotta paino siirtyy terveelle puolelle.

Joskus kävelyn aikana tai pitkäaikaisen seisomisen jälkeen nivusalueella voi esiintyä kipua, joka liittyy ilioinguinaalhermon vaurioon. Jälkimmäinen on harvoin spontaani ja liittyy useammin kirurgisiin toimenpiteisiin (lumbotomia, umpilisäkkeen poisto), joissa hermorunko vaurioituu tai ärtyy puristuksen seurauksena. Tämän syyn vahvistavat aiemmin tehdyt kirurgiset toimenpiteet, lonkan koukistuksen lievittyminen, voimakkain kipu kahden sormenleveyden alueella etummaisen ylälonkan mediaalisesti, tuntohäiriöt lonkkanivelen alueella ja kivespussin tai suurten häpyhuulten alueella.

Polttava kipu reisiluun ulkopinnalla on tyypillistä meralgia parestheticalle, joka harvoin johtaa kävelyn muutokseen.

Kävellessä esiintyvä paikallinen kipu pitkien putkiluiden alueella herättää epäilyksiä paikallisesta kasvaimesta, osteoporoosista, Pagetin taudista, patologisista murtumista jne. Useimmille näistä tiloista, jotka voidaan havaita tunnustelemalla (kipu tunnusteltaessa) tai röntgenkuvauksella, on ominaista myös selkäkipu. Säären etupinnan kipua voi esiintyä pitkittyneen kävelyn tai muun säären lihasten liiallisen jännityksen aikana tai sen jälkeen, sekä jalan verisuonten akuutin tukkeutumisen jälkeen alaraajan leikkauksen jälkeen. Kipu on ilmentymä säären etuosan lihasten valtimoiden vajaatoiminnasta, joka tunnetaan nimellä anterior tibial arteriopathy syndrome (lausutaan lisääntyvä kivulias turvotus; kipu säären etuosien puristumisesta; pulssin katoaminen dorsalis pedis -valtimossa; tunnottomuuden tunne jalan selkäpuolella peroneushermon syvän haaran hermotusalueella; sormien ojentajalihasten ja isovarpaan lyhyen ojentajalihaksen halvaus), joka on lihaspedioireyhtymän variantti.

Jalkaterän ja varpaiden kipu on erityisen yleistä. Useimmissa tapauksissa syynä ovat jalan epämuodostumat, kuten lättäjalat tai leveät jalat. Tällainen kipu ilmenee yleensä kävelyn, kovapohjaisissa kengissä seisomisen tai raskaiden esineiden kantamisen jälkeen. Jo lyhyen kävelyn jälkeen kantapään kannus voi aiheuttaa kantapääkipua ja lisääntynyttä herkkyyttä kantapään plantaaripinnalle kohdistuvalle paineelle. Krooninen akillesjännetulehdus ilmenee paikallisen kivun lisäksi jänteen tuntuvana paksuuntumisena. Etujalan kipua havaitaan Mortonin metatarsalgiassa. Syynä on sorkkavälihermon pseudoneurooma. Aluksi kipu ilmenee vasta pitkän kävelyn jälkeen, mutta myöhemmin se voi ilmetä lyhyiden kävelyjaksojen jälkeen ja jopa levossa (kipu lokalisoituu distaalisesti III-IV tai IV-V jalkapöydänluiden päiden väliin; sitä esiintyy myös jalkapöydänluiden päiden puristuessa tai siirtyessä toisiinsa nähden; herkkyyden puute varpaiden kosketuspinnoilla; kivun katoaminen paikallispuudutuksen jälkeen proksimaalisessa välitilassa).

Tarsaalitunnelioireyhtymässä (yleensä nilkan sijoiltaanmenon tai murtuman yhteydessä, kipu ilmenee mediaalisen malleoluksen takana, jalkapohjan pinnalla esiintyy parestesiaa tai tunnottomuuden tunnetta, kuivaa ja ohutta ihoa, pohjan hikoilun puutetta, kyvyttömyyttä loihtia varpaita toiseen jalkaan verrattuna) voi esiintyä melko voimakasta kipua jalkapohjan pinnalla, joka pakottaa kävelyn pysähtymään. Äkillinen viskeraalinen kipu (angina pectoris, kipu virtsatulehduksessa jne.) voi vaikuttaa kävelyyn, muuttaa sitä merkittävästi ja jopa aiheuttaa kävelyn pysähtymisen.

[ 15 ]

Paroksysmaaliset kävelyhäiriöt

Jaksollista dysbasiaa voidaan havaita epilepsiassa, paroksysmaalisessa dyskinesiassa, jaksottaisessa ataksiassa sekä pseudo-kohtauksissa, hyperekpleksiassa ja psykogeenisessä hyperventilaatiossa.

Joihinkin epileptisiin automatismeihin kuuluu elekielen ja tiettyjen toimintojen lisäksi myös kävely. Lisäksi on olemassa sellaisia epileptisiä kohtauksia, joita vain kävely provosoi. Nämä kohtaukset muistuttavat joskus paroksysmaalista dyskinesiaa tai kävelyapraksiaa.

Kävelyn aikana alkavat paroksismaaliset dyskinesiat voivat aiheuttaa dysbasian, pysähtymisen, potilaan putoamisen tai lisäliikkeitä (pakotettuja ja kompensoivia) jatkuvan kävelyn taustalla.

Jaksollinen ataksia aiheuttaa jaksottaista pikkuaivojen dysbasiaa.

Psykogeeninen hyperventilaatio ei usein ainoastaan aiheuta lipotyymisiä tiloja ja pyörtymistä, vaan myös provosoi tetanisia kouristuksia tai demonstratiivisia liikehäiriöitä, mukaan lukien ajoittaista psykogeenistä dysbasiaa.

Hyperekpleksia voi aiheuttaa kävelyhäiriöitä ja vakavissa tapauksissa kaatumisia.

Myasthenia gravis on joskus jalkojen ajoittaisen heikkouden ja dysbasian syy.

Kävelyhäiriöiden diagnostiset testit

Suuri määrä dysbasiaan johtavia sairauksia vaatii laajan valikoiman diagnostisia testejä, joissa kliininen neurologinen tutkimus on ensisijainen. Näissä käytetään tietokonetomografiaa ja magneettikuvausta; myelografiaa; eri modaliteeteilla tehtyjä herätepotentiaaleja, mukaan lukien herätemotorinen potentiaali, stabilografia ja EMG; lihas- ja ääreishermobiopsiaa; aivo-selkäydinnesteen tutkimusta; aineenvaihduntahäiriöiden seulontaa ja toksiinien ja myrkkyjen tunnistamista; psykologista tutkimusta; joskus silmälääkärin, korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärin tai endokrinologin konsultaatio on tärkeää. Tarvittaessa käytetään myös muita testejä, mukaan lukien erityismenetelmät kävelyn tutkimiseen.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]