Neurofibromatoosi ja silmävauriot

Neurofibromatoosi jaetaan kahteen autosomaalisesti dominanttiin muotoon, joille on ominaista erilaiset kliiniset kulut:

1. neurofibromatoosi tyyppi I (NF1) - Recklinghausenin oireyhtymä;
2. Neurofibromatoosi tyyppi II - molemminpuolinen akustinen neurofibromatoosi.

Muita neurofibromatoosin muotoja on kuvattu, mukaan lukien segmentaalinen neurofibromatoosi, ihon sekamuotoinen neurofibromatoosi tyyppiä III, neurofibromatoosi tyypin IV variantti ja myöhäismuotoinen neurofibromatoosi tyyppiä VII. On epäselvää, ovatko kaikki nämä muodot erillisiä sairauksia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Neurofibromatoosin tyypin I esiintyvyys

Neurofibromatoosin esiintyvyyden on todettu olevan 1:3000–1:5000, joten tämä sairaus on yksi yleisimmistä autosomaalisesti dominantisti periytyvistä sairauksista. Penetranssi on lähes täydellinen, ja 50 %:lla neurofibromatoosipotilaista esiintyy paljon spontaaneja mutaatioita, minkä seurauksena uusia mutaatioita havaitaan. Vaurioitunut geeni sijaitsee kromosomin 17 proksimaalisessa pitkässä haarassa (17qll.2).

Neurofibromatoosin tyypin I oireet

• Kehon pigmenttiläiskät, joiden väri on kuin kahvin ja maidon seassa. Nämä muutokset eivät kuitenkaan ole neurofibromatoosin patognomoninen merkki, ja niitä voi esiintyä terveillä ihmisillä.
• Pienet täplät sijaitsevat pääasiassa ihon taitoksissa - kainaloissa, nivusalueella ja naisilla rintojen alla.

Perifeeriset neurofibromat

Lähes kaikille tyypin I neurofibromatoosia sairastaville potilaille kehittyy ihon perifeerisiä neurofibroomia 16 vuoden ikään mennessä ja harvemmissa tapauksissa ihonalaisen kudoksen neurofibroomia, jotka ovat tuntuvissa ääreishermojen kulmassa.

Plexiformiset neurofibroomat

Pehmeän koostumuksen omaavat erikoiset kasvaimet. Neurofibromatoosin tyypin I patognomoninen oire. Tyypillisiä oireita ovat ympäröivien kudosten hypertrofia, paikallinen kudosproliferaatio ja hypertrikoosi sairastuneella alueella. Kun prosessi lokalisoituu silmäkuoppaan, merkittävä näönmenetys on mahdollinen näköhermon suoran puristumisen tai amblyopian vuoksi, joka kehittyy kasvaimen aiheuttaman ptoosin ja/tai strabismuksen vuoksi.

Heikentynyt oppimiskyky

Vaikka kehitysvammaisuus on harvinaista neurofibromatoosissa tyypissä I, lievää näkövammaa voi esiintyä.

Silmäoireet

Silmälääkärin tutkimus potilaalle, jolla epäillään neurofibromatoosia, on tärkeä paitsi diagnoosin vahvistamiseksi myös näköelimen komplikaatioiden tunnistamiseksi ja mahdollisuuksien mukaan hoidon varhaiseksi määräämiseksi. Näköelimen patologiset muutokset voivat sijaita kiertoradalla ja niihin voivat kuulua:

1. näköhermon gliooma;
2. näköhermon meningeaalinen meningiooma;
3. orbitaalinen neurofibrooma;
4. silmäkuopan luun viat.

Silmämunan irtoaminen voi liittyä silmämunan asennon muutokseen, johon myöhemmin liittyy strabismus ja amblyopia. Silmäkuopan kasvaimet aiheuttavat usein muutoksia näköhermossa, jotka ilmenevät nystyn tukkoisuutena, surkastumisena ja harvemmin näköhermon hypoplasiana. Muita muutoksia ovat:

1. optosiliaariset shuntit (erityisesti näköhermon meningiooman tapauksessa);
2. suonikalvon taittuminen;
3. amauroosi, joka määräytyy katseen suunnan mukaan.

Neurologiset tutkimukset ovat aiheellisia erottamaan eri syitä eksoftalmokseen neurofibromatoosissa tyypissä I.

Silmäluomet

1. Yleisimmät silmäluomen vauriot ovat pleksiforminen neurofibrooma, jolle on tyypillinen S-kirjaimen muotoinen yläluomen reunan epämuodostuma. Näistä muutoksista johtuva strabismus ja/tai ptoosi voivat johtaa amblyopiaan.
2. Synnynnäinen ptoosi esiintyy myös ilman silmäkuopan kasvainta.

Iiris

Lischin kyhmyt (iiriksen melanosyyttiset hamartoomat) ovat neurofibromatoosi tyypin I patognomonisia merkkejä. Ne ovat harvinaisia neurofibromatoosi tyypin II potilailla. Niiden esiintyvyys neurofibromatoosi tyypin I potilailla kasvaa iän myötä. Lischin kyhmyt eivät ole yleisiä varhaislapsuudessa, mutta 20 vuoden ikään mennessä niitä esiintyy lähes 100 %:lla potilaista.

Näköhermo

Näköhermon osallisuus patologisessa prosessissa ilmenee näköhermon glioomina (astroglioomina). 70 % kaikista näköhermon glioomista esiintyy tyypin I neurofibromatoosia sairastavilla potilailla. Niiden todellista esiintyvyystaajuutta tyypin I neurofibromatoosissa on vaikea määrittää oireettomuuden ja siten subkliinisen taudinkulun vuoksi. Noin 15 %:lla tyypin I neurofibromatoosia sairastavista potilaista, joilla on normaali näöntarkkuus, havaitaan röntgenkuvissa näköhermon glioomia. Nämä kasvaimet jaetaan kahteen luokkaan.

Etumainen (silmäkuopan gliooma)

Näille glioomille tyypille on silmän vuotaminen, näön heikkeneminen ja toisinaan silmämunan asennon muutos. Näköhermon osallisuus prosessissa ilmenee sen surkastumisena, dysplasiana, suorina kasvainvaurioina ja kongestiivisena nystynä. Joskus kasvaimen puolelle muodostuu optosiliaarisia verisuonisuntteja. Näiden muutosten seurauksena esiintyy usein strabismusta.

Takaosan (kiasmaaliset glioomat)

Näiden glioomien oireita ovat vesipää, umpierityshäiriöt ja näön heikkeneminen yhdistettynä nystagmukseen. Nystagmus voi olla pystysuora, pyörivä tai epäsymmetrinen (harvoin jäljittelee nutans-kouristuksia). Dissosioitunut pystysuora nystagmus esiintyy usein.

Sidekalvo

Sidekalvon neurofibromat ovat harvinaisia ja sijaitsevat yleensä limbaalisella alueella.

Sarveiskalvo

Neurofibromatoosissa tyypissä I havaitaan sarveiskalvon hermojen paksuuntumista, mutta tämä oire ei ole patognomoninen. Paljon useammin tämä häiriö esiintyy useissa endokriinisissä neoplasiaoireyhtymissä.

Uveaalisuoni

Pigmentoituneita suonikalvon hamartoomaa esiintyy 35 %:lla potilaista. Diffuusi neurofibroma aiheuttaa koko suonikalvon paksuuntumista, mikä johtaa glaukoomaan.

Verkkokalvo

Neurofibromatoosissa tyypissä I verkkokalvo on harvoin osallisena patologisessa prosessissa. Yksittäisiä raportteja on verkkokalvon ja sen pigmenttiepiteelin astrosyyttisistä hamartoomista.

Tutkimus

1. Aivojen ja silmäkuopan tietokonetomografia (TT) tai magneettikuvaus (MRI) voivat havaita luupatologiaa, meningeoomia ja näköhermon glioomia.
2. Visuaaliset herätepotentiaalit (VEP) auttavat arvioimaan kiasman tilaa sekä seuraamaan kiasmaalisten glioomien dynamiikkaa.

Neurofibromatoosin tyypin II oireet

• Maidonvärisiä läiskiä keholla esiintyy noin 60 prosentilla potilaista.
• Ihon neurofibroomia havaitaan noin 30 prosentissa tapauksista. Plexiformiset fibromat ovat harvinaisia.

Keskushermoston ilmentymät

Neurofibromatoosin tunnusmerkki on molemminpuolinen akustinen neurooma. Kasvaimen kasvaessa myös muut aivohermot, erityisesti V-, VI- ja VII-parit, voivat tulla vaurioituneiksi. Glioomat, meningioomat ja schwannomat ovat yleisiä.

Näköelimen ilmentymät

• Lisch-kyhmyt, jos niitä esiintyy, ovat harvinaisia.
• Takakapselin alapuolinen kaihi esiintyy usein, mutta sillä on vain vähän vaikutusta näöntarkkuuteen.
• Pigmenttiepiteelin ja verkkokalvon yhdistetyt hamartoomat.
• Epiretinaaliset kalvot, joilla on lievä näkövamma.

Useimmissa neurofibromatoosi tyypin II silmäoireissa hoitoa ei tarvita. Hoidon tarve syntyy, kun ilmaantuu VIII aivohermojen parin molemminpuolinen meningiooma, erityisesti jos kasvain on pieni.

Neurofibromatoosi tyyppi I

Neurofibromatoosi tyyppi II (kahdenvälinen akustinen)

Tämä tautimuoto on harvinaisempi kuin neurofibromatoosi tyyppi I. Häiriöstä vastaava geeni sijaitsee lähellä kromosomin 22 pitkän varren keskustaa (22qll.l-ql3.1).

Neurofibromatoosin tyypin I diagnostiset kriteerit

Seuraavat ominaisuudet on määritelty kriteereiksi neurofibromatoosi tyypin I diagnoosin tekemiseksi. Vähintään kahden näistä ominaisuuksista on oltava läsnä diagnoosin tekemiseksi.

1. Viisi tai useampia yli 5 mm läpimittaisia café-au-lait -pigmenttimakuloita esipuberteettisella lapsella ja kuusi tai useampia yli 15 mm läpimittaisia café-au-lait -pigmenttimakuloita murrosiän jälkeen olevalla potilaalla.
2. Kaksi tai useampia minkä tahansa tyyppisiä neurofibroomia tai yksi pleksiforminen neurofibroma.
3. Kainaloiden tai nivusten läiskät.
4. Näköhermon gliooma.
5. Kaksi tai useampia Lisch-kyhmyjä.
6. Tyypilliset luuvauriot (sääriluun pseudoartroosi tai kiilaluun siiven dysplasia).
7. Lähisukulaiset, joilla on neurofibromatoosi tyyppiä I.

[ 4 ]

Neurofibromatoosin tyypin I hoito

Tyypin I neurofibromatoosipotilaiden hoitotaktiikat ovat edelleen kiistanalaisia. Hoito on yleensä monimutkaista. Olennainen osa kokonaisvaltaista hoitokokonaisuutta on potilaan kaikkien perheenjäsenten geneettinen neuvonta. Neurofibromatoosin näköelimen komplikaatioiden hoito on monimutkaista ja sisältää:

Plexiforminen neurooma

Kemoterapia ja sädehoito ovat tehottomia. Kirurginen poisto on teknisesti vaikeaa ja siihen liittyy korkea komplikaatioriski. Jos epäillään amblyopiaa, suositellaan okkluusiota.

Näköhermon ja kiasman glioomat

Hoitokysymykset ovat edelleen ajankohtaisia. Konservatiivinen hoito on aiheellista pienille kasvaimille ja säilyneille näkötoiminnoille. Iäkkäillä potilailla suositellaan joskus sädehoitoa (nuoremmilla lapsilla sädehoitoon voi liittyä kehitysvammaisuus). Leikkausta suositellaan vaikeassa eksoftalmoksessa sokeaan silmään. Kiasmaalisten glioomien kirurginen poisto on teknisesti mahdotonta. Joissakin tapauksissa poistetaan vain niihin liittyvät kystat. Kemoterapia on yhä suositumpaa kiasmaalisten glioomien hoidossa, kun ne yhdistetään hypotalamuksen toimintahäiriöön. Joillekin kohonnutta kallonsisäistä painetta sairastaville kiasmaalisille glioomille on aiheellista tehdä ohitusleikkaus. Kaikkien kiasmaalisia glioomia sairastavien potilaiden endokrinologinen tutkimus on suositeltavaa.

Glaukooma

Yleensä vaatii kirurgista toimenpidettä ja sillä on epäsuotuisa ennuste.