Munuaisten dysplasia

Munuaisten dysplasia on merkittävä virtsateiden kehityshäiriöiden joukossa. Munuaisten dysplasia on heterogeeninen ryhmä sairauksia, jotka liittyvät munuaiskudoksen kehityksen heikkenemiseen. Morfologisesti dysplasia perustuu nefrogeenisen blasteeman ja virtsanjohtimen versojen haarojen heikentyneeseen erilaistumiseen, johon liittyy alkion rakenteita erilaistumattomien mesenkyymin pesäkkeiden muodossa sekä primitiivisiä tiehyitä ja tubuluksia. Mesenkyymi, jota edustavat pluripotentit kammiosolut ja kollageenikuidut, voi muodostaa hyaliiniruston ja sileiden lihaskuitujen dysontogeneettisiä johdannaisia.

[ 1 ]

Syyt munuaisten toimintahäiriö

Munuaisten dysplasian kehittymisessä pääroolissa ovat geneettiset häiriöt (57 %), teratogeenisen vaikutuksen osuus on merkittävästi pienempi (16 %), ja lähes kolmanneksella potilaista dysplasiaan johtaneet tekijät ovat tuntemattomia.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Synnyssä

Hypoplastisen dysplasian morfologisessa tutkimuksessa havaitaan munuaismassan jonkin verran vähenemistä, lohkomaista pintaa, ei aina selvästi määriteltyä kerrosjakoa, joskus virtsanjohtimien laajentumista tai hypoplasiaa. Mikroskooppisesti havaitaan primitiivisiä rakenteita: monet glomerulukset ovat kooltaan pienentyneitä, verisuonisilmukat ovat atrofisia, kapseli on paksuuntunut. Glomerulien muoto voi olla S-kirjaimen tai renkaan muotoinen, monet niistä ovat hyalinisoituneita ja sklerosoituneita. Glomerulit ovat järjestäytyneet viinirypäleen muotoon, ja niitä ympäröi löysä sidekudos, jossa on fokaalisia lymfoidi- ja histiosyyttisolujen kertymiä. Ydinytimessä on monia primitiivisiä tiehyitä ja tubuluksia, jotka ovat alkionkehityksen eri vaiheiden epäkypsiä muodostumia. Primitiivisiä tiehyitä havaitaan pääasiassa juxtamedullaarisessa vyöhykkeessä ja ne ovat mesonefrogeenisen tiehyen jäänteitä. Tyypillinen piirre on sileiden lihassolujen ja niiden ympärillä olevien sidekudoskuitujen varjot. Primitiivisten rakenteiden läsnäolo heijastaa nefronin kypsymisen viivästymistä.

Yksinkertaisen fokaalisen dysplasian morfologisessa tutkimuksessa ei havaita merkittäviä muutoksia munuaismassassa. Joissakin tapauksissa havaitaan kuoren paksuuden pienenemistä. Tämä nefropatia diagnosoidaan mikroskopialla havaittujen histologisten muutosten perusteella. Yksinkertaiselle fokaaliselle dysplasialle on ominaista primitiivisten glomerulusten ja tubulusten klusterien esiintyminen, joita ympäröivät sidekudoskuidut ja sileät lihassolut, pääasiassa munuaiskuoressa; joskus esiintyy myös rustokudosta. Tyypillistä on kiemurtelevien tubulusten epiteelin polymorfismi, jossa vierekkäiset solut eroavat toisistaan kooltaan, rakenteeltaan, ryhmältään ja solunsisäisten organellien lukumäärältään. Joillakin lapsilla munuaisissa voi olla laajentuneet tubulukset. Myös glomerulaarisia kystoja voidaan havaita, mutta niiden määrä on merkityksetön. Mesenkymaalisia mononukleaarisia soluja määritetään stroomassa.

Yksinkertainen segmentaalinen dysplasia (Ask-Upmark-munuainen) on melko harvinainen (0,02 % kaikista ruumiinavauksista). Tässä dysplasiatyypissä munuainen on kooltaan pienempi, hypoplastisen segmentin kohdalla ulkopinnalla näkyy selvästi poikittainen ura ja pyramidien määrä on vähentynyt. Morfologiset muutokset johtuvat munuaisen yksittäisten segmenttien verisuonten dysembryogeneesistä, johon liittyy kudosrakenteiden erilaistumisen häiriintyminen näiden alueiden verenkierron muutosten vuoksi. Yleensä havaitaan vastaavien valtimoiden haarojen alikehittyneisyyttä. Tyypillinen piirre on primitiivisten mesonefrogeenisten tiehyiden läsnäolo hypoplastisessa segmentissä, joita ympäröivät sileät lihassolut ja hyaliiniruston pesäkkeet. Lisäksi kehittyy skleroosia, glomerulaarista hyalinoosia, tubulaarisen epiteelin surkastumista ja niiden ontelon laajenemista, fibroosin ja soluinfiltraation merkkejä sekä interstitiumia.

Aplastinen kystinen dysplasia (multikystinen rudimenttinen munuainen) muodostaa 3,5 % kaikista virtsateiden synnynnäisistä epämuodostumista ja 19 % kaikista kystisen dysplasian muodoista. Munuaiset ovat merkittävästi pienentyneet, muodottomia, 2–5 mm halkaisijaltaan olevia kystamuodostumia, munuaiskudos puuttuu lähes kokonaan, virtsanjohdin puuttuu tai esiintyy atresiaa. Mikroskooppisesti havaitaan suuri määrä kystoja, sekä glomerulaarisia että tubulaarisia, sekä primitiivisiä tiehyitä ja rustokudoksen pesäkkeitä. Kahdenvälinen vaurio on elämän kanssa yhteensopimaton. Yksipuolinen rudimenttinen munuainen havaitaan usein pistokokeessa, ja toinen munuainen on usein epänormaali.

Hypoplastinen kystinen dysplasia (multikystinen hypoplastinen munuainen) aiheuttaa 3,9 % kaikista virtsateiden vaurioista ja 21,2 % kystisistä dysplasioista. Munuaiset ovat kooltaan ja painoltaan pieniä. Glomerulaariset kystat sijaitsevat yleensä subkapsulaarisella vyöhykkeellä, niiden halkaisija vaihtelee ja voi olla 3–5 mm. Putkimaisia kystoja esiintyy sekä aivokuoressa että ytimessä. Sidekudoksen fibroosi ja primitiivisten tiehyiden esiintyminen ovat merkittävämpiä ytimessä. Kystat ovat suuria ja edustavat kystisesti laajentuneita keräysputkia. Munuaisten parenkyymi on osittain säilynyt. Patologisesti muuttuneiden alueiden välissä on normaalirakenteisia keräysputkia. Munuaisallas voi olla muuttumaton, useammin hypoplastinen, kuten myös virtsanjohdin. Hypoplastinen kystinen dysplasia liittyy usein alempien virtsateiden, ruoansulatuskanavan, sydän- ja verisuonijärjestelmän ja muiden elinten vaurioihin.

Kahdenvälinen vaurio johtaa kroonisen munuaisten vajaatoiminnan varhaiseen kehittymiseen. Yleensä tämän dysplasian yksipuolisessa variantissa toisella munuaisella on joitakin dysembryogeneesin ilmenemismuotoja.

Hyperplastinen kystinen dysplasia liittyy usein Pataun oireyhtymään. Prosessi on molemminpuolinen. Munuaiset ovat suurentuneet ja peittyneet useisiin kystoihin. Mikroskooppinen tutkimus paljastaa primitiivisiä tiehyitä, suuria määriä kystoja aivokuoressa ja ytimessä. Kuolema tapahtuu yleensä nuorella iällä.

Multikystinen dysplasia (multikystinen munuainen) on kehityshäiriö, jossa munuaiset ovat suurentuneet, ja siellä on suuri määrä eri muotoisia ja kokoisia kystoja (5 mm - 5 cm), joiden välissä parenkyymi on käytännössä poissa.

Mikroskopiassa kystojen välissä näkyy primitiivisiä tiehyitä ja glomeruleja, ja myös rustoisia alueita voi esiintyä. Kahdenvälisissä leesioissa kuolema tapahtuu ensimmäisinä elinpäivinä. Yksipuolisissa leesioissa diagnoosi tehdään sattumalta tuberoosin, kasvaimen kaltaisen muodostuman tunnustelun yhteydessä tai ultraäänitutkimuksen tulosten perusteella. Yksipuolisessa monirakkulaisessa taudissa voi olla toisen munuaisen epämuodostumia (usein hydronefroosi), sydänvikoja, ruoansulatuskanavan vikoja jne.

Medullaarisessa dysplasiassa (medullaarinen kystinen dysplasia, medullaarinen kystinen sairaus, Fanconin nephronophthisis) munuaiset ovat yleensä kooltaan pienentyneitä, usein säilyttäen alkion lobulaation. Aivokuori on ohentunut, medulla on laajentunut suuren määrän jopa 1 cm:n läpimittaisia kystoja vuoksi, mukaan lukien keräyskanavien tyypillinen kystinen laajeneminen. Mikroskopia paljastaa monien glomerulusten koon pienenemisen, jotkut niistä ovat hyalinisoituneita ja skleroottisia, interstitium on myös skleroottinen ja stroomassa on lymfoidikertymää.

Kystisten dysplasioiden joukossa erityisellä paikalla on polykystinen munuaissairaus. Munuaisten monirakkulataudin esiintyminen liittyy munuaisten alkionkehityksen häiriintymiseen, useimmiten primaaristen keräysputkien ja metanefrogeenisesta blastoomasta kehittyvän nefronin osan välisen yhteyden puutteeseen. Tässä tapauksessa muodostuneet sokeat putket jatkavat kehittymistään, ja niihin kertyy primaarista virtsaa, joka venyttää niitä aiheuttaen epiteelin surkastumista. Samalla putkia ympäröivä sidekudos kasvaa.

Kystojen koko vaihtelee suuresti: pienten, vain suurennuslasilla tai jopa mikroskoopilla näkyvien kystojen ohella on suuria, jopa useiden senttimetrien läpimittaisia kystoja. Suuri määrä ohutseinäisiä kystoja munuaisten kuoressa ja ytimessä antaa niille leikattaessa hunajakennomaisen ulkonäön. Histologisesti kystat edustavat laajentuneita tubuluksia, joissa on kuutiollinen epiteeli, tai niillä on onteloiden ulkonäkö, jossa on paksu sidekudoseinä ja jyrkästi litistynyt epiteeli. E. Potter (1971) kuvasi kystoja, jotka liittyvät glomerulusten Bowmanin kapselin ontelon laajenemiseen ilman tubulusten muutosta. Kystat voivat olla tyhjiä tai sisältää seroosia, proteiininestettä, joka joskus on värjätty veren pigmenteillä tai virtsahappokiteillä. Munuaisten strooman monirakkulasairaudessa on skleroottinen, usein fokaalisen lymfoidisolujen infiltraation kanssa, ja alle 1-vuotiailla lapsilla - ekstramedullaarisen hematopoieesin pesäkkeillä. Joskus stroomassa esiintyy rusto- tai sileän lihaksen kuitujen saaria. Kystojen välissä sijaitsevien glomerulusten ja tubulusten lukumäärä ja tyyppi voivat vaihdella.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Oireet munuaisten toimintahäiriö

Yksinkertaista kokonaisdysplasiaa kuvataan kirjallisuudessa usein hypoplastisena dysplasiana. Kaikista virtsateiden synnynnäisistä epämuodostumista se on 2,7 %:n osuudella.

Aplastisen ja hypoplastisen variantin välillä tehdään ero. Aplastisen munuaisdysplasian tapauksessa, jos leesiot ovat molemminpuolisia, kuolema tapahtuu ensimmäisten elintuntien tai -päivien aikana.

Hypoplastiselle variantille on ominaista virtsatieoireyhtymän varhainen ilmentyminen, jolle on ominaista mosaiikkisuus, ja kroonisen munuaisten vajaatoiminnan varhainen kehittyminen.

Yksinkertainen fokaalinen dysplasia diagnosoidaan yleensä nefrobiopsialla tai ruumiinavauksella. Taudilla ei ole kliinisiä oireita.

Yksinkertaisessa segmentaalisessa dysplasiassa hallitseva oire on jo nuorella iällä kehittyvä pysyvä valtimoverenpainetauti, joka on yleisempää tytöillä. Lapset valittavat päänsärystä, voi esiintyä kouristuksia ja silmänpohjan verisuonten muutokset kehittyvät varhain.

Yksi tärkeimmistä kliinisistä oireista on kipuoireyhtymä, joka ilmenee vatsakipuna, polyuriana ja polydipsiana, jotka ilmenevät melko varhain tubulointerstitiaalisen oireyhtymän ilmentyminä. Joissakin tapauksissa lapsilla on viivettä painonnousussa ja kasvussa. Virtsatieoireyhtymä ilmenee vallitsevana proteinuriana mikrohematurian ja kohtalaisen leukosyturian taustalla.

Munuaisten monirakkulasairauden kliiniset oireet ilmenevät murrosiässä: alaselkäkipu, kasvaimen kaltaisen muodostuman tunnustelu vatsaontelossa, valtimoverenpainetauti. Virtsatieoireyhtymä ilmenee hematuriana. Usein liittyy myös pyelonefriitti. Munuaiset säilyvät toiminnallisesti useita vuosia, minkä jälkeen ilmenee hypostenuriaa, vähentynyt glomerulaarinen suodatus ja atsotemia.

Multilokulaarinen kysta (munuaisen fokaalinen kystinen dysplasia) on munuaisen kystisen dysplasian fokaalinen muoto, jolle on ominaista monikammioisen kystan läsnäolo yhdessä sen navoista, jota rajoittaa normaalista munuaiskudoksesta peräisin oleva kapseli ja joka on sisäisesti erotettu väliseinillä.

Monilohkoisen kystan kliiniselle kuvalle on ominaista vaihtelevan voimakkuuden omaava kipu-oireyhtymä vatsan ja lannerangan alueella johtuen virtsan virtauksen häiriöistä, jotka johtuvat munuaisaltaan tai virtsanjohtimen puristumisesta suuren kystan avulla. Lisäksi vatsaontelon elinten mahdollisen puristumisen vuoksi esiintyy oireita, jotka muistuttavat niiden sairautta.

Medullaarisen dysplasian kliiniset ilmenemismuodot kehittyvät yleensä 3 vuoden iän jälkeen, useammin 5-6 vuoden iässä ilmenee "Fanconin oirekompleksi" - polyuria, polydipsia, kohonnut ruumiinlämpö, viivästynyt fyysinen kehitys, toistuva oksentelu, nestehukka, asidoosi, anemia, uremian nopea eteneminen.

Aplastisen kystisen dysplasian kliininen kuva määräytyy toisen munuaisen tilan mukaan, jossa pyelonefriitti kehittyy usein dysplasian esiintymisen vuoksi.

Multikystinen dysplasia voi ilmetä tylpänä tai kohtauksellisena kipuna vatsassa sekä lannerangan alueella. Valtimoverenpainetautia voidaan havaita.

Kortikaalisessa dysplasiassa (mikrokystinen munuaissairaus, synnynnäinen nefroottinen oireyhtymä "suomalainen") munuaisten koko ei muutu, lobulaatio voi säilyä. Havaitaan pieniä glomerulaarisia ja tubulaarisia kystoja, joiden halkaisija on 2-3 mm. Nefroottisen oireyhtymän kuva havaitaan syntymästä lähtien. Synnynnäinen nefroottinen oireyhtymä "suomalainen" on hormoniresistentti ja ennuste on epäsuotuisa. Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan varhainen kehitys on havaittavissa.

Hypoplastisen kystisen dysplasian kliininen kuva johtuu pyelonefriitistä, kroonisen munuaisten vajaatoiminnan kehittymisestä, jonka etenemisnopeus riippuu paitsi hypoplastisen munuaisen säilyneen parenkyymin määrästä, myös toisen ei-hypoplastisen munuaisen vaurioitumisasteesta, mutta yleensä dysplastisilla elementeillä.

Hypoplastinen dysplasia voidaan havaita jonkin muun sairauden taustalla, kun taas ekstrarenal-oireyhtymät voivat olla poissa tai ne ovat heikosti ilmaistuja. Virtsatieoireyhtymä ilmenee hematuriana ja kohtalaisena proteinuriana. Tämän taudin ilmenemismuodot ovat hyvin heterogeenisiä. Usein voi esiintyä proteinurinen variantti, johon liittyy merkittävä proteiinihävikki, mutta edematoottinen oireyhtymä on suhteellisen harvinainen, jopa merkittävän proteinurian yhteydessä, ja nefroottinen oireyhtymä on epätäydellinen. Lapsen dynaaminen havainnointi osoittaa, että kliinistä kuvaa luonnehtii myöhemmin nefroottinen oireyhtymä, tubulointerstitiaalisten muutosten esiintyminen, usein virtsatieinfektion kerrostuminen.

Hypoplastista dysplasiaa sairastavilla lapsilla kehittyy tyypillisesti hypoimmuuni- tai immuunipuutostiloja, mikä selittää vakavien ja usein esiintyvien samanaikaisten sairauksien lisääntymisen munuaisten patologisen prosessin etenemisen myötä. Tärkeä piirre tässä nefropatiassa on korkean verenpaineen puuttuminen, hypotensio on yleisempää. Verenpaineen nousua tapahtuu jo kroonisen munuaisten vajaatoiminnan kehittyessä.

Hypoplastisen dysplasian kulku on hidas, ilmentymissä ei ole syklisyyttä tai aaltomaista luonnetta, lääkehoito on yleensä tehotonta.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Lomakkeet

Tällä hetkellä ei ole olemassa yleisesti hyväksyttyä munuaisten dysplasian luokitusta. Useimmat kirjoittajat erottavat morfologisten ilmentymien perusteella yksinkertaiset ja kystiset dysplasiat, ja lokalisaation mukaan - kortikaaliset, medullaariset ja kortikomedullaariset. Esiintyvyydestä riippuen erotetaan fokaaliset, segmentaaliset ja kokonaiset dysplasiat.

Esiintyvyydestä riippuen kystinen dysplasia erotetaan kokonais-, fokaalisista ja segmentaalisista muodoista.

Kystisen dysplasian kokonaismuodoista erotetaan aplastiset, hypoplastiset, hyperplastiset ja monikystiset variantit.

Polykystinen sairaus ilmenee kahdessa päämuodossa, jotka eroavat toisistaan perinnöllisyyden, kliinisten ilmenemismuotojen ja morfologisen kuvan luonteen suhteen - "lapsuuden" ja "aikuisen" tyypit.

"Infantiilin" tyypin (pieni kystinen munuainen) polykystinen sairaus periytyy autosomissa peittyvästi. Munuaiset ovat merkittävästi suurentuneet kooltaan ja painoltaan. Aivokuoressa ja ytimessä on lukuisia sylinterimäisiä ja karanmuotoisia kystoja. Kystat ovat rajoittuneet niukkoihin sidekudoskerroksiin. Kystoja esiintyy myös maksassa ja muissa elimissä. Kliiniset oireet riippuvat vaurioituneiden tubulusten lukumäärästä. Jos 60 % tubuluksista vaurioituu, kuolema etenevään uremiaan tapahtuu ensimmäisten 6 kuukauden aikana. O. V. Chumakovan (1999) tulokset eivät vahvista klassisia käsityksiä autosomaalisesti peittyvästi periytyvän polykystisen sairauden varhaisesta kuolleisuudesta lapsilla ja osoittavat, että heidän elinajanodote voi olla melko pitkä, jopa kliinisten oireiden varhaisessa havaitsemisessa. Krooninen munuaisten vajaatoiminta kehittyy kuitenkin heillä aikaisemmin kuin autosomaalisesti dominantin polykystisen sairauden muodossa. Näillä potilailla kliinisen kuvan johtava rooli on maksavaurion oireilla. Kliinisessä tutkimuksessa havaitaan usein mikro- ja makrohematuriaa sekä kohonnutta verenpainetta. Polykystiseen sairauteen liittyy usein pyelonefriitti, jolla on horroksinen kulku.

Aikuisen tyypin (suuri kystinen munuainen) polykystisessä sairaudessa munuaiset ovat lähes aina suurentuneita, ja niiden massa aikuisilla on jopa 1,5 kg tai enemmän. Aivokuoressa ja ytimessä on lukuisia kystoja, joiden halkaisija on jopa 4–5 cm.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostiikka munuaisten toimintahäiriö

Munuaisten monirakkulataudin diagnoosi perustuu sukututkimukseen, ultraäänitutkimukseen ja erittyvän urografian tietoihin, jotka osoittavat munuaisten ääriviivojen kasvua, munuaisaltaan litistymistä sekä munuaiskuorien pidentymistä, pitenemistä ja puristumista.

Monilohkoisten kystojen diagnosoinnissa radiologiset tutkimusmenetelmät, mukaan lukien nefrotomografia ja angiografia, ovat ratkaisevan tärkeitä.

Medullaarisen dysplasian laboratoriolöydöksistä on tyypillistä hypoproteinemia, virtsatieoireyhtymä ilmenee yleensä lievänä proteinuriana. Lisääntyneen suolojen menetyksen vuoksi kehittyy hyponatremiaa, hypokalemiaa ja hypokalsemiaa. Asidoosi kehittyy merkittävän bikarbonaturian, asido- ja ammoniogeneesin häiriintymisen, vuoksi.

Aplastisen kystisen dysplasian diagnoosi perustuu ultraäänitutkimukseen, erittyvän urografian, reno- ja skintigrafian tuloksiin. Kystoskopian aikana virtsanjohtimen aukko alkeellisen munuaisen puolella on yleensä poissa tai ahtautunut.

Hypoplastisen dysplasian diagnosoinnissa taudin vahingossa tapahtuva havaitseminen, useiden dysembryogeneesin stigmojen esiintyminen ja jonkin verran fyysisen kehityksen viivästyminen ovat erittäin tärkeitä.

[ 18 ], [ 19 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Hypoplastisen dysplasian erotusdiagnoosi suoritetaan perinnöllisen nefriitin, interstitiaalisen nefriitin ja erilaisten glomerulonefriitin muotojen yhteydessä. Lopullisen diagnoosin varmistamiseksi on tarpeen tehdä munuaisbiopsia.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Hoito munuaisten toimintahäiriö

Hypoplastisen dysplasian hoito on oireenmukaista.

Jos havaitaan monikystinen sairaus, suoritetaan nefrektomia pahanlaatuisuuden kehittymisriskin vuoksi.

Medullaarisen dysplasian hoito on oireenmukaista. Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan kehittyessä hemodialyysi tai peritoneaalidialyysi ja munuaisensiirto ovat aiheellisia.

Ennuste

Hypoplastisen dysplasian ennuste on vakava, kroonisen munuaisten vajaatoiminnan varhainen kehittyminen ja korvaushoidon tarve - hemodialyysi tai peritoneaalidialyysi, munuaisensiirto.

[ 28 ]