Ysköksen mikroskooppinen analyysi

Natiivien ja kiinteiden värjättyjen yskösvalmisteiden mikroskooppinen tutkimus mahdollistaa yksityiskohtaisen tutkimuksen sen solukoostumuksesta ja jossain määrin heijastaa keuhkojen ja keuhkoputkien patologisen prosessin luonnetta, sen aktiivisuutta, tunnistaa erilaisia kuitu- ja kiteisiä muodostelmia, joilla on myös tärkeä diagnostinen arvo, ja lopuksi arvioida karkeasti hengitysteiden mikrobiflooran tilaa (bakterioskopia).

Mikroskopiassa käytetään natiiveja ja värjättyjä yskösnäytteitä. Mikrobiflooran tutkimiseksi (bakterioskopia) yskösnäytteet värjätään yleensä Romanovsky-Giemsan ja Gramin menetelmällä ja Mycobacterium tuberculosis -bakteerin tunnistamiseksi Ziehl-Neelsenin menetelmällä.

Soluelementit ja elastiset kuidut

Keuhkokuumepotilaiden ysköksessä havaittavista soluelementeistä epiteelisoluilla, alveolaarisilla makrofageilla, leukosyyteillä ja punasoluilla on diagnostinen arvo.

Epiteelisolut. Suuontelon, nenänielun, äänihuulten ja kurkunkannen levyepiteelillä ei ole diagnostista arvoa, vaikka suuren määrän levyepiteelisolujen havaitseminen yleensä osoittaa laboratorioon toimitetun ysköksen näytteen heikkoa laatua, joka sisältää merkittävän syljen sekoittumisen.

Keuhkokuumepotilailla ysköstä pidetään tutkittavana, jos matalan suurennoksen mikroskopiassa epiteelisolujen määrä näkökentässä ei ylitä 10. Suurempi epiteelisolujen määrä osoittaa suunielun sisällön kohtuutonta enemmistöä biologisessa näytteessä.

Alveolaariset makrofagit, joita voi esiintyä pieninä määrinä myös ysköksessä, ovat retikulohistiosyyttistä alkuperää olevia suuria soluja, joilla on epäkeskisesti sijaitseva suuri tuma ja runsaasti sytoplasmassa olevia sulkeumia. Nämä sulkeumat voivat koostua pienistä pölyhiukkasista (pölysoluista), joita makrofagit, leukosyytit jne. imevät. Alveolaaristen makrofagien määrä kasvaa keuhkojen parenkyymin ja hengitysteiden tulehdusprosessien, mukaan lukien keuhkokuumeen, aikana.

Pylväsmäiset värekarvalliset epiteelisolut reunustavat kurkunpään, henkitorven ja keuhkoputkien limakalvoa. Ne näyttävät pitkänomaisilta soluilta, joiden toisesta päästä löytyy levennys, jossa sijaitsevat tuma ja värekarvat. Pylväsmäisiä värekarvallisia epiteelisoluja esiintyy missä tahansa ysköksessä, mutta niiden lisääntyminen viittaa keuhkoputkien ja henkitorven limakalvojen vaurioihin (akuutti ja krooninen keuhkoputkentulehdus, bronkiektasia, trakeiitti, kurkunpääntulehdus).

Pieniä määriä (2–5 näkökentässä) leukosyyttejä löytyy ysköksistä. Keuhkokudoksen tai keuhkoputkien ja henkitorven limakalvojen tulehduksessa, erityisesti märkivien prosessien (kuolio, keuhkopaise, bronkiektasia) yhteydessä, niiden määrä kasvaa merkittävästi.

Romanovsky-Giemsan menetelmän mukaisesti värjätessä yskösvalmisteita on mahdollista erottaa yksittäiset leukosyytit, joilla on joskus tärkeä diagnostinen arvo. Näin ollen keuhkokudoksen tai keuhkoputken limakalvon voimakkaassa tulehduksessa sekä neutrofiilisten leukosyyttien kokonaismäärä että niiden degeneratiivisten muotojen määrä, joihin liittyy tumien pirstoutuminen ja sytoplasman tuhoutuminen, lisääntyvät.

Leukosyyttien degeneratiivisten muotojen määrän kasvu on tärkein merkki tulehdusprosessin aktiivisuudesta ja taudin vakavammasta kulusta.

Punasolut. Yksittäisiä punasoluja voi esiintyä lähes missä tahansa ysköksessä. Niiden merkittävää lisääntymistä havaitaan keuhkokuumepotilailla, joilla on heikentynyt verisuonten läpäisevyys, keuhko- tai keuhkoputkikudoksen tuhoutumisen, keuhkoverenkierron ruuhkautumisen, keuhkoinfarktin jne. yhteydessä. Punasoluja esiintyy suurina määrinä ysköksessä minkä tahansa synnyn hemoptyysin yhteydessä.

Elastiset kuidut. Toinen ysköksen osa on muovikuidut, joita esiintyy ysköksessä keuhkokudoksen tuhoutumisen yhteydessä (keuhkopaise, tuberkuloosi, hajoava keuhkosyöpä jne.). Elastiset kuidut esiintyvät ysköksessä ohuina, kaksinkertaisen muotoisina, kierrettyinä säikeinä, joiden päissä on kaksijakoinen jakautuma. Elastisten kuitujen esiintyminen ysköksessä vaikeaa keuhkokuumetta sairastavilla potilailla viittaa yhden taudin komplikaatiosta - keuhkokudoksen paiseen muodostumisesta. Joissakin tapauksissa keuhkopaiseen muodostuessa ysköksen elastiset kuidut voidaan havaita jopa jonkin verran aikaisemmin kuin vastaavat röntgenkuvat.

Usein lobar-keuhkokuumeen, tuberkuloosin, aktinomykoosin ja fibriinisen keuhkoputkentulehduksen tapauksissa ysköksissä voi esiintyä ohuita fibriinisäikeitä.

Aktiivisen tulehdusprosessin merkkejä keuhkoissa ovat:

1. ysköksen luonne (limakalvojen tai märkivän);
2. neutrofiilien määrän lisääntyminen ysköksessä, mukaan lukien niiden degeneratiiviset muodot;
3. alveolaaristen makrofagien määrän kasvu (useiden solujen yksittäisistä klustereista näkökentässä ja enemmän);

Elastisten kuitujen esiintyminen ysköksessä osoittaa keuhkokudoksen tuhoutumista ja keuhkopaiseen muodostumista.

Lopulliset johtopäätökset tulehduksen ja keuhkokudoksen tuhoutumisen esiintymisestä ja aktiivisuuden asteesta muodostuvat vain, kun niitä verrataan taudin kliiniseen kuvaan ja muiden laboratorio- ja instrumentaalisten tutkimusmenetelmien tuloksiin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mikrobifloora

Gram-värjättyjen yskösnäytteiden mikroskopia ja mikrobiflooran tutkimus (bakterioskopia) joillakin keuhkokuumepotilailla mahdollistavat keuhkoinfektion todennäköisimmän aiheuttajan karkean määrittämisen. Tämä yksinkertainen aiheuttajan pikadiagnostiikkamenetelmä ei ole riittävän tarkka, ja sitä tulisi käyttää vain yhdessä muiden (mikrobiologisten, immunologisten) ysköksen tutkimusmenetelmien kanssa. Värjättyjen yskösnäytteiden immersiomikroskopia on joskus erittäin hyödyllinen riittävän antibakteerisen hoidon valinnassa ja määräämisessä hätätapauksissa. On kuitenkin pidettävä mielessä mahdollisuus, että keuhkoputken sisältöön kylvetään ylähengitysteiden ja suuontelon mikroflooraa, erityisesti jos yskös on kerätty väärin.

Siksi ysköstä pidetään sopivana jatkotutkimuksiin (bakterioskopia ja mikrobiologinen tutkimus) vain, jos se täyttää seuraavat ehdot:

• Gram-värjäys paljastaa suuren määrän neutrofiilejä ysköksessä (yli 25 näkökentässä mikroskoopin pienellä suurennuksella);
• epiteelisolujen lukumäärä, joka on tyypillisempi suunielun sisällölle, ei ylitä 10;
• valmiste sisältää pääasiassa yhden morfologisen tyypin mikro-organismeja.

Gram-värjäyksen mukaan värjätessä ysköksen tahraa on joskus mahdollista tunnistaa melko hyvin grampositiiviset pneumokokit, streptokokit, stafylokokit ja ryhmä gramnegatiivisia bakteereja - Klebsiella, Pfeifferin basilli, Escherichia coli jne. Tässä tapauksessa grampositiiviset bakteerit saavat sinisen värin ja gramnegatiiviset bakteerit - punaisen.

Keuhkokuumeen bakteeriperäiset patogeenit

Gram-positiivinen	Gram-negatiivinen
Pneumokokit Streptococcus pneumoniae. Streptokokit Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans. Stafylokokit: Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus.	Klebsiella pneumoniae Haemophilus influenzae (Pfeifferin basilli) Haemophilius influenzae Pseudomonas aeruginosa Legionella-pneumofilia Escherichia coli

Alustava ysköksen bakterioskopia on yksinkertaisin menetelmä keuhkokuumeen aiheuttajan varmistamiseksi, ja sillä on tietty merkitys optimaalisen antibioottihoidon valinnassa. Esimerkiksi jos Gram-värjätyissä irtosolunäytteissä havaitaan grampositiivisia diplokokkeja (pneumokokkeja) tai stafylokokkeja, voidaan määrätä pneumokokkeja tai stafylokokkeja vastaan tehokasta kohdennettua hoitoa laajakirjoisten antibioottien sijaan, jotka lisäävät antibiooteille vastustuskykyisten mikro-organismien valikoitumisen ja leviämisen riskiä. Muissa tapauksissa irtosolunäytteissä vallitsevan gramnegatiivisen flooran havaitseminen voi viitata siihen, että keuhkokuumeen aiheuttaja on gramnegatiivinen enterobakteeri (Klebsiella, Escherichia coli jne.), mikä edellyttää sopivan kohdennetun hoidon määräämistä.

Totta, karkea johtopäätös keuhkoinfektion todennäköisestä aiheuttajasta voidaan mikroskopialla tehdä vain ysköksen bakteerien merkittävän lisääntymisen perusteella, pitoisuuksilla 106–107 ^mc/ ml ja enemmän (LL Vishnyakova). Mikro-organismien pienet pitoisuudet (< 103 mc ^/ ml) ovat tyypillisiä mukana olevalle mikroflooralle. Jos mikrobien pitoisuus vaihtelee 104:n ja 106 mc/ml:n välillä, se ei sulje pois kyseisen mikro-organismin ^etiologista roolia ^{keuhkoinfektion} esiintymisessä, mutta ei myöskään todista sitä.

On myös muistettava, että "epätyypilliset" solunsisäiset patogeenit (mykoplasma, legionella, klamydia, riketsia) eivät värjäydy Gramin mukaan. Näissä tapauksissa epäily "epätyypillisen" infektion esiintymisestä voi herätä, jos ysköksen sivelynäytteessä havaitaan eroja suuren määrän neutrofiilien ja erittäin pienen määrän mikrobisolujen välillä.

Valitettavasti bakterioskopiamenetelmällä on yleisesti ottaen melko alhainen herkkyys ja spesifisyys. Ennustava arvo jopa hyvin visualisoitujen pneumokokkien kohdalla on tuskin 50 %. Tämä tarkoittaa, että puolessa tapauksista menetelmä antaa vääriä positiivisia tuloksia. Tämä johtuu useista syistä, joista yksi on se, että noin kolmasosa potilaista on jo saanut antibiootteja ennen sairaalahoitoa, mikä heikentää merkittävästi ysköksen bakterioskopian tehokkuutta. Lisäksi, vaikka positiiviset testitulokset osoittaisivat melko korkean pitoisuuden "tyypillisiä" bakteeripatogeenejä irtosolunäytteessä (esim. pneumokokit), ei voida täysin sulkea pois yhteisinfektion esiintymistä "epätyypillisten" solunsisäisten patogeenien (mykoplasma, klamydia, legionella) kanssa.

Gram-värjätyistä ysköksistä tehtyjen limakalvojen bakterioskopiamenetelmä auttaa joissakin tapauksissa varmistamaan keuhkokuumeen aiheuttajan, vaikka yleensä sillä on hyvin alhainen ennustearvo. "Epätyypillisiä" solunsisäisiä taudinaiheuttajia (mykoplasma, legionella, klamydia, riketsia) ei varmisteta bakterioskopialla lainkaan, koska niitä ei värjätä Gram-värillä.

Mainitsemisen arvoinen on mikroskooppisen diagnostiikan mahdollisuus potilailla, joilla on sieni-keuhkokuume. Pitkäaikaista laajakirjoisten antibioottien hoitoa saaville potilaille merkittävin on Candida albicansin havaitseminen hiivamaisten solujen ja haaroittuneen sienseen muodossa natiivien tai värjättyjen yskösvalmisteiden mikroskopiassa. Ne osoittavat henkitorven ja keuhkoputkien sisällön mikroflooran muutoksen, joka tapahtuu antibioottihoidon vaikutuksesta ja vaatii merkittävää hoidon korjausta.

Joissakin tapauksissa keuhkokuumepotilaiden on erotettava olemassa oleva keuhkovaurio tuberkuloosista. Tätä varten käytetään ysköksen värjäystä Ziehl-Neelsenin menetelmällä, jolla joissakin tapauksissa voidaan tunnistaa tuberkuloosimykobakteerit, vaikka tällaisen tutkimuksen negatiivinen tulos ei tarkoita, ettei potilaalla olisi tuberkuloosia. Ziehl-Neelsenin menetelmällä värjätyssä ysköksessä tuberkuloosimykobakteerit värjäytyvät punaisiksi ja kaikki muut ysköksen osat sinisiksi. Tuberkuloosimykobakteerit ovat ohuita, suoria tai hieman kaarevia, eripituisia sauvoja, joissa on yksittäisiä paksuuntumia. Ne sijaitsevat valmisteessa ryhmissä tai yksittäin. Jopa yksittäisten tuberkuloosimykobakteerien havaitseminen valmisteessa on diagnostista arvoa.

Tuberkuloosimykobakteerien mikroskooppisen havaitsemisen tehokkuuden lisäämiseksi käytetään useita lisämenetelmiä. Yleisin näistä on niin sanottu flotaatiomenetelmä, jossa homogenisoitua ysköstä ravistellaan tolueenin, ksyleenin tai bensiinin kanssa, joiden pinnalle kelluvat pisarat vangitsevat mykobakteerit. Kun yskös on laskeutunut, sen pintakerros levitetään pipetillä lasilevylle. Valmiste kiinnitetään ja värjätään Ziehl-Neelsenin menetelmän mukaisesti. On myös muita menetelmiä tuberkuloosibakteerien keräämiseen (elektroforeesi) ja mikroskopiaan (luminesenssimikroskopia).

Ysköksen mikroskooppinen tutkimus (analyysi) mahdollistaa liman, soluelementtien, kuitu- ja kiteisten muodostumien, sienten, bakteerien ja loisten havaitsemisen.

Solut

• Alveolaariset makrofagit ovat retikulohistiosyyttistä alkuperää olevia soluja. Suuri määrä makrofageja ysköksessä havaitaan kroonisissa prosesseissa ja akuuttien prosessien ratkaisuvaiheessa keuhkoputkien ja keuhkoputkien järjestelmässä. Hemosideriiniä ("sydänvikasoluja") sisältäviä alveolaarisia makrofageja havaitaan keuhkoinfarktissa, verenvuodossa ja keuhkoverenkierron tukkoisuudessa. Lipidipisaroita sisältävät makrofagit ovat merkki keuhkoputkien ja bronkiolien obstruktiivisesta prosessista.
• Ksantomatoottisia soluja (rasvamakrofageja) löytyy keuhkojen paiseista, aktinomykoosista ja ekinokokkoosista.
• Pylväsmäiset värekarvalliset epiteelisolut ovat kurkunpään, henkitorven ja keuhkoputkien limakalvon soluja; niitä esiintyy keuhkoputkentulehduksessa, henkitorven tulehduksessa, keuhkoastmassa ja keuhkojen pahanlaatuisissa kasvaimissa.
• Litteä epiteeli havaitaan, kun sylki pääsee yskökseen, eikä sillä ole diagnostista arvoa.
• Leukosyyttejä esiintyy ysköksessä vaihtelevina määrinä. Suuri määrä neutrofiilejä löytyy limaisesta ja märkäisestä ysköksestä. Yskös on runsaasti eosinofiilejä keuhkoastman, eosinofiilisen keuhkokuumeen, helmintisten keuhkovaurioiden ja keuhkoinfarktin yhteydessä. Eosinofiilejä voi esiintyä ysköksessä tuberkuloosin ja keuhkosyövän yhteydessä. Lymfosyyttejä esiintyy suuria määriä hinkuyskän ja harvemmin tuberkuloosin yhteydessä.
• Punasolut. Yksittäisten punasolujen löytämisellä ysköksestä ei ole diagnostista arvoa. Jos ysköksessä on tuoretta verta, havaitaan muuttumattomia punasoluja, mutta jos ysköksen mukana vapautuu pitkään hengitysteissä ollutta verta, havaitaan liuenneita punasoluja.
• Pahanlaatuisia kasvainsoluja löytyy pahanlaatuisista kasvaimista.

Kuidut

• Elastisia kuituja esiintyy keuhkokudoksen hajoamisen aikana, johon liittyy epiteelikerroksen tuhoutuminen ja elastisten kuitujen vapautuminen; niitä esiintyy tuberkuloosissa, paiseessa, ekinokokkoosissa ja keuhkojen kasvaimissa.
• Korallinmuotoisia kuituja löytyy kroonisista keuhkosairauksista, kuten kavernoottisesta tuberkuloosista.
• Kalkkiutuneet elastiset kuidut ovat kalsiumsuoloilla kyllästettyjä elastisia kuituja. Niiden havaitseminen ysköksessä on ominaista tuberkuloosin aiheuttaman petrifikaation hajoamiselle.

Spiraalit, kiteet

• Kurshmanin spiraalit muodostuvat keuhkoputkien spastisen tilan ja niissä olevan liman yhteydessä. Yskän työntövoiman aikana viskoosia limaa sinkoutuu suuremman keuhkoputken luumeniin, joka kiertyy spiraaliksi. Kurshmanin spiraaleja esiintyy keuhkoastmassa, keuhkoputkentulehduksessa ja keuhkokasvaimissa, jotka puristavat keuhkoputkia.
• Charcot-Leydenin kiteet ovat eosinofiilien hajoamistuotteita. Niitä esiintyy yleensä eosinofiilejä sisältävässä ysköksessä; ne ovat tyypillisiä keuhkoastmalle, allergisille tiloille, keuhkojen eosinofiilisille infiltraateille ja keuhkoflukille.
• Kolesterolikiteitä esiintyy paiseissa, keuhkojen ekinokokoosissa ja keuhkokasvaimissa.
• Hematoidiinikiteet ovat tyypillisiä keuhkopaiseelle ja gangreenille.
• Aktinomykeettidruseneja löytyy keuhkojen aktinomykoosista.
• Ekinokokkielementtejä esiintyy keuhkojen ekinokokoosissa.
• Dietrichin tulpat ovat kellertävänharmaita, epämiellyttävän hajuisia möykkyjä. Ne koostuvat epäpuhtauksista, bakteereista, rasvahapoista ja rasvapisaroista. Ne ovat tyypillisiä keuhkopaiseelle ja bronkiektasialle.
• Ehrlichin tetradi koostuu neljästä elementistä: kalkkeutuneesta detrituksesta, kalkkeutuneista elastisista kuiduista, kolesterolikiteistä ja tuberkuloosimykobakteereista. Se ilmestyy kalkkeutuneen primaarisen tuberkuloosivaurion hajoamisen aikana.

Rihmasto ja orastavat sienisolut ilmestyvät keuhkoputkien ja keuhkojen sieni-infektioiden aikana.

Pneumocystis-bakteerit esiintyvät Pneumocystis-keuhkokuumeessa.

Sienipalloja havaitaan keuhkojen kokkidioidomykoosissa.

Ascaris-toukkia havaitaan ascariasisissa.

Ankeriaan toukkia löytyy strongyloidiaasista.

Keuhkomatoinfektion munia havaitaan paragonimiaasin aikana.

Keuhkoastmassa esiintyvät alkuaineet. Keuhkoastmassa erittyy yleensä pieni määrä limaa, viskoosia ysköstä. Makroskooppisesti voidaan nähdä Curschmannin spiraaleja. Mikroskooppisessa tutkimuksessa havaitaan tyypillisesti eosinofiilejä, lieriömäistä epiteeliä ja Charcot-Leydenin kiteitä.