Märkivä tubo-ovarian massa

Mikrobitekijä: toisin kuin märkivä munanjohtimentulehdus, jonka yleensä aiheuttaa tietty infektio, aggressiivinen assosiatiivinen kasvisto vapautuu potilailla, joilla on märkiviä tubo-munasarjamuodostelmia.

Märkivien tubo-munasarjamuodostelmien kehittymisessä on kaksi pääasiallista varianttia:

1. voi olla akuutin munanjohtimien tulehduksen tulos viivästyneellä tai riittämättömällä hoidolla (tulehdusprosessin kolmas kehitysvaihe G. Monifin luokituksen (1982) mukaan - akuutti munanjohtimien tukkeutuminen ja tubo-munasarjojen muodostumien kehittyminen);
2. muodostuvat ensisijaisesti ilman akuutin märkivän munanjohtimentulehduksen ilmeisiä kliinisiä vaiheita.

Äkillinen sairauksien puhkeaminen, jolla on selkeä kliininen kuva, yleisiä ja paikallisia muutoksia, jotka ovat tyypillisiä sisäisten sukupuolielinten akuutille tulehdukselle, esiintyy vain yhdellä kolmesta ensimmäistä kertaa sairastuvasta naisesta. 30 % naisista, joilla on jo kroonistunut ulokkeiden tulehdus, hakeutuu ensimmäistä kertaa lääkärin hoitoon.

Viimeisen vuosikymmenen aikana on useiden kirjoittajien mukaan havaittu piilevien tulehdusmuotojen vallitsevuutta, eikä akuutille tulehdukselle tyypillisiä kliinisiä ja laboratoriomerkkejä ole.

Syyt märkivä tubo-ovarian massa

Mikrobitekijä: toisin kuin märkivä munanjohtimentulehdus, jonka yleensä aiheuttaa tietty infektio, aggressiivinen assosiatiivinen kasvisto vapautuu potilailla, joilla on märkiviä tubo-munasarjamuodostelmia.

Riskitekijät

Provosoivat tekijät ovat:

1. VMC.
2. Aiemmat toiminnot.
3. Spontaani synnytys.

Synnyssä

Märkivien tubo-munasarjamuodostelmien kehittymisessä on kaksi pääasiallista varianttia:

1. voi olla akuutin munanjohtimien tulehduksen tulos viivästyneellä tai riittämättömällä hoidolla (tulehdusprosessin kolmas kehitysvaihe G. Monifin luokituksen (1982) mukaan - akuutti munanjohtimien tukkeutuminen ja tubo-munasarjojen muodostumien kehittyminen);
2. muodostuvat ensisijaisesti ilman akuutin märkivän munanjohtimentulehduksen ilmeisiä kliinisiä vaiheita.

Äkillinen sairauksien puhkeaminen, jolla on selkeä kliininen kuva, yleisiä ja paikallisia muutoksia, jotka ovat tyypillisiä sisäisten sukupuolielinten akuutille tulehdukselle, esiintyy vain yhdellä kolmesta ensimmäistä kertaa sairastuvasta naisesta. 30 % naisista, joilla on jo kroonistunut ulokkeiden tulehdus, hakeutuu ensimmäistä kertaa lääkärin hoitoon.

Viimeisen vuosikymmenen aikana on useiden kirjoittajien mukaan havaittu piilevien tulehdusmuotojen vallitsevuutta, eikä akuutille tulehdukselle tyypillisiä kliinisiä ja laboratoriomerkkejä ole.

Tulehdussairaudet etenevät aluksi ensisijaisina kroonisina sairauksina, ja niille on ominaista pitkä, toistuva kulku ja lääkehoidon äärimmäinen tehottomuus.

Oireet märkivä tubo-ovarian massa

Tämän potilasryhmän tärkein kliininen oire kivun ja kuumeen lisäksi on aluksi vakavan märkäisen endogeenisen myrkytyksen oireiden esiintyminen. Märkivä leukorrea on tyypillistä potilaille, joiden paiseet ovat muodostuneet synnytyksen, aborttien ja kohdunsisäisten kuukautisten seurauksena. Ne eivät yleensä liity umpilisäkkeen tyhjenemiseen, vaan jatkuvaan märkäiseen kohdun limakalvon tulehdukseen.

On huomattava, että on olemassa voimakkaita neuroottisia häiriöitä, ja yhdessä levottomuuden oireiden (lisääntynyt ärtyneisyys) kanssa myrkytyksen taustalla ilmenee myös keskushermoston lamaannuksen oireita - heikkous, nopea väsymys, unihäiriöt ja ruokahaluhäiriöt.

On myös huomattava, että märkäisen prosessin kulku kierukan taustalla on erityisen vakava, ja konservatiivinen (jopa intensiivinen) hoito on tehotonta. Kierukan poistaminen, myös kohdun lisäkkeiden märkivän tulehduksen kehittymisen varhaisimmissa vaiheissa, ei ainoastaan edistänyt tulehduksen lievittämistä, vaan usein päinvastoin pahensi taudin vakavuutta.

Potilaille, joilla on märkiviä komplikaatioita aiempien leikkausten jälkeen, seuraavat kliiniset oireet ovat tyypillisiä: ohimenevän suoliston pareesin esiintyminen, tärkeimpien myrkytyksen merkkien pysyvyys tai lisääntyminen intensiivisen hoidon taustalla sekä niiden jatkuminen lyhyen "selkeän" jakson jälkeen.

Synnytyspotilaille on kohdun lisäkkeiden muutosten ohella ominaista märkivän kohdun limakalvon tulehduksen, panmetriitin tai hematoomien (infiltraattien) esiintyminen parametriumissa tai retrovesikaalisessa kudoksessa. Ensinnäkin kyseessä on suurentunut kohtu, jonka ajoitus ei selvästikään vastaa normaalia synnytyksen jälkeistä involuutiota. Huomionarvoista on myös kohdunkaulan muodostumistaipumuksen puute sekä märkäinen tai mädäntynyt lochia.

Yksi märkivien tubo-munasarjamuodostelmien kliinisen kulun erityispiirteistä on prosessin aaltomainen luonne, joka liittyy suoritettavaan hoitoon, muutoksiin mikrobipatogeenin luonteessa, muodossa, mukana olevassa kasvistossa, immuunitilassa ja monissa muissa tekijöissä.

Tällaisten potilaiden prosessin pahenemis- tai aktivoitumisjaksot vuorottelevat remissiojaksojen kanssa.

Tulehdusprosessin remissiovaiheessa kliinisiä ilmentymiä ei ole selvästi ilmaistu, kaikista oireista vain lievä tai kohtalainen myrkytys on jäljellä.

Akuutissa vaiheessa ilmenevät akuutin märkivän tulehduksen tärkeimmät merkit ja usein ilmenee uusia komplikaatioita.

Useimmiten pahenemiseen liittyy akuutti lantion peritoniitti, jolle on ominaista potilaan hyvinvoinnin ja yleisen tilan heikkeneminen, hypertermia, lisääntyvät myrkytyksen oireet, kipu vatsaan, heikosti positiiviset peritoneaalisen ärsytyksen oireet ja muut lantion peritoniitin erityiset merkit.

Akuutti lantion peritoniitti potilailla, joilla on märkiviä tubo-munasarjamuodostelmia, voi milloin tahansa johtaa vakaviin komplikaatioihin, kuten paiseen lävistykseen viereisiin elimiin tai bakteeri-sokkiin.

Tällaisilla potilailla diffuusi märkivä peritoniitti kehittyy erittäin harvoin, koska krooninen märkivä prosessi rajoittuu pääsääntöisesti lantion onteloon lukuisten tiheiden adheesioiden, lantion vatsakalvon ja nivelsiteiden, omentumin ja viereisten elinten vuoksi.

Märkivien lisäkkeiden muodostumissa esiintyy aina tyypillisiä muutoksia suoliston viereisissä osissa (limakalvon turvotus ja hyperemia, neulanreikäiset verenvuodot, joskus yhdessä eroosioiden kanssa), ja jo taudin alkuvaiheessa suoliston eri osien normaali toiminta häiriintyy. Suoliston muutosten luonne ja syvyys (jopa ontelon kaventumiseen asti) riippuvat suoraan kohdun lisäkkeiden taustalla olevan tulehdusprosessin kestosta ja vakavuudesta.

Siksi yksi akuutin lantion peritoniitin kulun tärkeimmistä piirteistä märkivän prosessin läsnä ollessa lisäkkeissä on vakavien komplikaatioiden kehittymisen mahdollisuus, kuten paiseen puhkeaminen onttoihin elimiin ja fisteleiden muodostuminen. Tällä hetkellä lähes kolmanneksella potilaista, joilla on monimutkainen lantion peritoniitti, on yksi tai useampi lantion paiseiden puhkeaminen. Paiseen yksittäinen puhkeaminen suoleen ei yleensä johda toimivan fisteleen muodostumiseen, ja se määritetään leikkauksen aikana "märkivä-nekroottisiksi kuituisiksi, tuhoaviksi muutoksiksi suoliston seinämässä".

Useat perforaatiot viereiseen suolen osaan johtavat sukupuolielinten fistelien muodostumiseen. On tärkeää korostaa, että paiseen puhkeaminen lantion elimiin havaitaan potilailla, joilla on pitkäaikainen ja toistuva märkivä prosessi kohdun lisäkkeissä. Havaintojemme mukaan fistelit muodostuvat useimmiten paksusuolen eri osiin, useammin ylempään ampullaariseen osaan tai suorasuoleen ja sigmasuoleen, harvemmin umpisuoleen ja sigmasuoleen. Näiden suolen osien läheinen sijainti suoraan tubo-munasarjapaiseen kapseliin ja selluloosakerroksen puuttuminen niiden välissä johtavat suolen seinämän nopeampaan tuhoutumiseen ja fistelien muodostumiseen.

Paravesikaalifistelit ovat paljon harvinaisempia, koska vesikouterinaalisen poimun vatsakalvo ja prevesikaalinen kudos sulavat paljon hitaammin. Tällaiset fistelit diagnosoidaan usein niiden muodostumisvaiheessa (ns. virtsarakon puhkeamisen uhka).

Kaikilla potilailla appendevaginaalisia fisteleitä esiintyy vain lantion ja emättimen fistelien hoitoon tarkoitettujen instrumentaalisten manipulaatioiden (lantion ja emättimen paiseiden useiden puhkaisujen, kolpotomian) seurauksena.

Yleensä parietaaliset vatsaontelon fistulat muodostuvat potilailla, joilla on lantion paiseet, kun vatsan etuseinämässä on arpi (aiemman ei-radikaalin leikkauksen seurauksena potilailla, joilla on lantion paiseet, tai muiden leikkausten märkivien komplikaatioiden kehittymisen seurauksena).

Paiseen läpimurtoa onttoon elimeen edeltää niin sanottu "esirei'itystila". Sille on ominaista seuraavien kliinisten oireiden ilmaantuminen:

• yleisen tilan heikkeneminen olemassa olevan märkivän tulehdusprosessin remission taustalla;
• lämpötilan nousu 38-39°C:een;
• vilunväristysten ulkonäkö;
• kipua alavatsassa, joka on luonteeltaan "sykkivä", "nykivä", jonka voimakkuus kasvaa merkittävästi ajan myötä ja muuttuu sykkivästä vakioksi;
• tenesmuksen esiintyminen, löysät ulosteet (perforaation uhka suoliston distaalisissa osissa, harvemmin paiseen vieressä olevissa ohutsuolen osissa);
• tiheän virtsaamisen, mikrohematurian tai pyurian esiintyminen (virtsarakon perforaation uhka);
• infiltraatin ja kivun esiintyminen leikkauksen jälkeisen ompeleen alueella.

Jos paiseen missä tahansa kohdassa on puhkeamisuhka, laboratoriokokeet heijastavat infektion aktivoitumista ja tulehdusprosessin jyrkkää pahenemista; jos puhkeaminen on jo tapahtunut, kroonista märkivää myrkytystä.

Parametriitin esiintyminen potilailla, joilla on märkiviä tubo-munasarjamuodostelmia, voi ilmetä seuraavilla kliinisillä oireilla:

• kipu virtsatessa, pyuria (etuinen parametritti);
• ummetus, ulostamisvaikeudet (takimmainen parametriitti);
• munuaisten toimintahäiriö - virtsatieoireyhtymän, turvotuksen, vähentyneen diureesin (lateraalinen parametriitti) esiintyminen;
• ihon infiltraation ja hyperemian esiintyminen nivussidoksen yläpuolella (etuparametriitti);
• ulkoisen suolilaskimon perifelbiitti, joka ilmenee reiden ihon turvotuksena ja syanoosina, jalan turvotuksena (ylempi lateraalinen parametriitti);
• paranefriitti, jolle kliinisesti tyypillistä on psoiitti-ilmiö alkuvaiheessa - potilaan pakotettu asento jalan ollessa adduktoituna (ylempi lateraalinen parametriitti);
• paranefrisen kudoksen flegmoni - korkea hypertermia, vilunväristykset, vaikea myrkytys, turvotuksen esiintyminen munuaisalueella, vyötärön muotojen tasoittaminen (ylempi lateraalinen parametriitti).

Kivun esiintyminen vatsaontelon mesogastrisilla alueilla, johon liittyy ohimenevän suoliston pareesin tai osittaisen suoliston tukkeuman (pahoinvointi, oksentelu, ummetus) ilmiöitä, voi epäsuorasti viitata suoliston paiseiden esiintymiseen.

Rintakivun esiintyminen vaurioituneella puolella, arkuus kylkikaaren ja kaulan alueella palleahermon projektion alueella voivat toimia epäsuorana todisteena subfrenisen paiseen muodostumisesta.

Perifeerisen veren indeksit heijastavat tulehdusprosessin akuutin vaihetta ja myrkytyksen syvyyttä. Jos akuutissa tulehdusvaiheessa tyypillisiä muutoksia ovat leukosytoosi (pääasiassa neutrofiilien juovaisten ja nuorten muotojen vuoksi), kohonnut laskettu verensokeri (ESR) ja jyrkästi positiivinen C-reaktiivisen proteiinin määrä, niin tulehdusprosessin remissiossa ensimmäisinä havaitaan punasolujen ja hemoglobiinin määrän väheneminen, lymfopenia normaaleilla neutrofiilikaava-indekseillä ja kohonnut ESR.

Märkivien lisäkkeiden muodostumien kliiniset ominaisuudet eri ikäkausina

• Nuorilla:

Tuboovariapaiseiden katsotaan kehittyvän märkäisen munanjohtimien tulehduksen komplikaationa seksuaalisesti aktiivisilla nuorilla. Kipuoireyhtymä ei ole aina voimakas, palpaatio ja laboratoriotulokset ovat niukat (ei leukosytoosia). Kohonnut laskeutumisnopeus ja kaikukuvaustiedot voivat auttaa diagnoosin tekemisessä. Nuorilla potilailla, joilla on muodostunut tuboovariapaise, akuutin tulehduksen merkit ovat harvinaisempia kuin ilman kohdun lisäkkeiden tulehdusmuodostumia (märkivä munanjohtimien tulehdus). Tauti etenee usein epätyypillisesti, mikä johtaa vakavien komplikaatioiden kehittymiseen.

• Raskauden aikana:

N. Sukcharoen ym. (1992) raportoivat tapauksen, jossa naisella, joka oli aiemmin käyttänyt kierukkaa 2 vuoden ajan, oli raskauden aikana 40 viikolla suuri oikeanpuoleinen märkäinen tubo-munasarjamuodostelma. Mikrobiologisessa tutkimuksessa paljastui aktinomykoosi.

P. Laohaburanakit ja P. Treevijitsilp (1999) kuvasivat tapauksen, jossa vatsakalvontulehdus johtui munanjohtimien ja munasarjojen paiseen repeämästä raskausviikolla 32. Kohdun poisto lisäkkeineen tehtiin. Vastasyntyneellä ja äidillä ei ollut leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita.

• Postmenopaussissa:

GHLipscomb ja FWLing (1992) kuvasivat 20 munanjohtimien ja munasarjojen paisetapausta vaihdevuosien jälkeen. 45 %:lla potilaista oli aiemmin tehty kohdunsisäisiä toimenpiteitä, ja 40 %:lla potilaista oli yhdistelmä pahanlaatuisia ja märkiviä prosesseja. 60 %:lla potilaista paiseet olivat yksipuolisia ja 55 %:lla oli voimakas adheesioprosessi. Joka kolmannella potilaalla (35 %) oli paiseen repeämä. Havaintojensa perusteella kirjoittajat päättelivät, että munanjohtimien ja munasarjojen paiseiden diagnosointi vaihdevuosien jälkeen vaatii laajaa kliinistä kokemusta, koska edes paiseen repeämiseen ja peritoniitin kehittymiseen ei liity tyypillisiä kliinisiä oireita, ja vasta leukosyyttien määrän dynamiikan tutkimus mahdollistaa diagnoosin tekemisen. Lisäksi kliininen ajattelu ei perinteisesti ole tähtänyt märkivien sairauksien tunnistamiseen vaihdevuosien jälkeen olevilla potilailla, koska niitä pidetään heidän lisääntymiskautensa etuoikeutena.

Pitkäaikaiseen märkivään prosessiin liittyy aina lähes kaikkien elinten toimintahäiriö eli useiden elinten vajaatoiminta. Tämä koskee ensisijaisesti parenkyymiä.

Useimmiten maksan proteiininmuodostustoiminta kärsii. Märkivien tubo-munasarjamuodostelmien pitkittyessä kehittyy vaikea dysproteinemia, johon liittyy albumiinin puutos, proteiinin globuliinifraktion kasvu, haptoglobiinin (sidekudoksen pääaineen depolymerisaation tuote) määrän kasvu ja albumiini/globuliini-kertoimen jyrkkä lasku (luvut olivat 0,8 ennen leikkausta, 0,72 leikkauksen jälkeen ja 0,87 kotiutuksessa, normaalin ollessa vähintään 1,6).

Märkivän prosessin pitkäaikainen kulku vaikuttaa merkittävästi munuaisten ja virtsateiden toimintaan. Munuaisten toimintahäiriöitä aiheuttavia pääasiallisia tekijöitä ovat virtsankulun häiriintyminen, kun virtsanjohtimen alempi kolmannes on osallisena tulehdusprosessissa, elimistön myrkytys märkivillä kudosrappeutumistuotteilla ja massiivinen antibioottihoito tulehdusprosessin pysäyttämiseksi ottamatta huomioon lääkkeiden munuaistoksisia vaikutuksia. Tulehduksellisen alkuperän virtsanjohtimien rakennetta esiintyy tutkimustietojen (1992) mukaan 34 %:lla potilaista, joilla on monimutkaisia märkiä tulehdussairauksia sisäisissä sukupuolielimissä.

Munuaisten toimintahäiriön alkuvaiheen arvioimiseksi pidämme tarkoituksenmukaisena käyttää termiä "eristetty virtsatieoireyhtymä" tai "virtsaoireyhtymä". Tätä termiä käyttävät laajalti terapeutit kuvaamaan munuaissairauden alkuvaiheen ilmenemismuotoja. Joidenkin lääkäreiden mukaan eristetty virtsatieoireyhtymä ilmenee useimmiten proteinuriana, joskus yhdessä mikrohematurian, sylindrurian tai leukosyturian kanssa, ja se voi olla "...vakavan munuaisvaurion alku, jota seuraa valtimoverenpainetauti ja munuaisten vajaatoiminta". Yleensä tällainen munuaisvaurio kuitenkin etenee suotuisasti ilman taipumusta nopeaan etenemiseen ja häviää kokonaan, kun taustalla oleva sairaus on poistettu. Samanaikaisesti jopa septisen infektion yhteydessä kehittyvä munuaisamyloidoosi voi ilmetä pitkään vain virtsatieoireyhtymänä, ja se etenee lähes aina ilman verenpaineen nousua. Jälkimmäinen seikka selittyy verenpainetta alentavien tekijöiden, kuten infektion, myrkytyksen ja kuumeen, vaikutuksella.

Märkiviä kohdun ulokkeiden tulehdussairauksia sairastavilla potilailla virtsatieoireyhtymä ilmenee proteinuriana jopa 1 %:iin (1 g/l), leukosyturiana - yli 20 näkökentässä, erytrosyturiana (yli 5 punasolua näkökentässä) ja sylindruriana (1-2 rakeista ja hyaliinista sylinteriä näkökentässä). Virtsatieoireyhtymän esiintyvyys naisilla, joilla on märkiviä kohdun ulokkeiden vaurioita, vaihtelee tietojemme mukaan tällä hetkellä 55,4:stä 64:ään. On lisättävä, että yksityiskohtaisempi munuaisten toiminnan tutkimus (munuaisten ultraääni, Zimnitsky- ja Roberg-Tareyev-testit, radioisotooppirenografia) mahdollistaa sen alkuperäisen ja piilevän muodon tunnistamisen. Munuaisten toimintakyvyn heikkenemistä havaittiin 77,6 %:lla potilaista, joilla oli monimutkaisia märkivän tulehduksen muotoja.

Kaikkien edellä mainittujen perusteella voimme päätellä, että kohdun appendanssien märkivät sairaudet ovat polyetiologinen sairaus, joka aiheuttaa vakavia häiriöitä homeostaasijärjestelmässä ja parenkyymiselimissä.

[ 1 ], [ 2 ]

Diagnostiikka märkivä tubo-ovarian massa

Potilailla, joilla on kohdun ulokkeiden kapseloituneita paiseita, on emättimen tutkimuksessa kiinnitettävä erityistä huomiota taudin oireisiin, kuten tulehdusmuodostelman ääriviivoihin, sen koostumukseen, liikkuvuuteen, arkuuteen ja sijaintiin lantionontelossa. Märkivälle ulokkeiden muodostumalle akuutissa tulehdusprosessissa emättimen tutkimuksessa on ominaista epäselvät ääriviivat, epätasainen koostumus, täydellinen liikkumattomuus ja voimakas arkuus. Samaan aikaan se on aina yhtenä kokonaisuutena kohdun kanssa, joka on erittäin vaikea määrittää ja tunnustella. Märkivien ulokkeiden muodostumien koko vaihtelee hyvin paljon, mutta tulehduksen akuutissa vaiheessa ne ovat aina jonkin verran suurempia kuin todelliset.

Remissiovaiheessa konglomeraatilla on selkeämmät ääriviivat, vaikka sen epätasainen koostumus ja täydellinen liikkumattomuus säilyvät.

Samanaikaisen parametriitin yhteydessä potilailla havaitaan vaihtelevan sakeuden omaavia infiltraatteja prosessin vaiheesta riippuen - puumaisesta tiheydestä infiltraatiovaiheessa epätasaiseen pehmenemisalueeseen märkimisen aikana; infiltraateilla voi olla eri kokoja (vakavissa tapauksissa ne eivät ainoastaan saavuta pienen lantion, ristiluun ja häpyluun sivuseiniä, vaan leviävät myös etuseinämään ja paranefriseen kudokseen).

Parametriumin, pääasiassa sen takaosien, vauriot havaitaan erityisen hyvin peräsuolen ja emättimen tutkimuksessa, jossa arvioidaan epäsuorasti peräsuolen osallistumisastetta prosessiin (limakalvo on liikkuva, rajoitetusti liikkuva, liikkumaton).

Tärkein lisädiagnostiikkamenetelmä on kaikukuvaus. Tällä hetkellä paiseet tunnistetaan kaikukuvauksella aikaisemmin kuin kliinisesti. Seuraavat kaikukuvaukseen liittyvät oireet ovat tyypillisiä märkiville tubo-munasarjamuodostelmille:

1. Samanaikainen endomyometriitti, joka ilmenee useiden heterogeenisten kaikupositiivisten rakenteiden läsnäolona kohdun ontelossa, yli 0,5 cm paksujen kaikupositiivisten rakenteiden läsnäolona kohdun ontelon seinämillä, hajanaisten myometriumin rakenteen muutosten muodossa useiden vähentyneen kaikupositiivisuuden ja epäselvien ääriviivojen omaavien sulkeumien muodossa (mikä heijastaa märkivän endomyometriitin läsnäoloa mikropaisealueineen). Jos endomyometriitti on kehittynyt kierukan käytön seurauksena, ehkäisyväline on selvästi näkyvissä kohtuontelossa.
2. Lantio-ontelossa havaitaan voimakas adheesioprosessi. Kaikissa tapauksissa patologiset lisäkemuodostumat kiinnittyvät kylkiluihin ja kohdun takaseinämään. 77,4 %:lla potilaista lantio-ontelossa havaitaan yksi ainoa konglomeraatti ilman selkeitä ääriviivoja, joka koostuu kohdusta, patologisista muodostumista/muodostelmista, suolistolenkeistä ja niihin kiinnittyneestä vatsapahkasta.
3. Tulehduksellisten muodostumien muoto monimutkaisissa tapauksissa on usein epäsäännöllinen, vaikkakin se lähestyy munanmuotoista.
4. Muodostelmien koko vaihtelee 5-18 cm:n välillä, pinta-ala - vastaavasti 20-270 ^cm2.
5. Märkivien tulehdusmuodostelmien sisäinen rakenne on tunnettu polymorfismista - se on heterogeeninen ja sitä edustaa keskipitkän hajanainen kaikupositiivinen suspensio kohonneen äänenjohtavuuden taustalla. Missään tapauksessa emme onnistuneet erottamaan munanjohinta ja munasarjaa selvästi tubo-munasarjamuodostelman rakenteessa kaikuskooppisilla menetelmillä; vain 3 potilaalla (8,1%) havaittiin munasarjakudosta muistuttavia kudosfragmentteja.
6. GVZPM:n ääriviivat voidaan esittää seuraavilla vaihtoehdoilla:
   • kaikupositiivinen paksu (enintään 1 cm) kapseli, jolla on selkeät ääriviivat;
   • kaikupositiivinen kapseli, jonka paksuus on epätasainen;
   • kaikupositiivinen kapseli, jossa on teräviä ohennuksia;
   • muodostuma ilman selkeitä ääriviivoja (kapseli ei ole selvästi näkyvissä koko pituudeltaan).
7. Märkivien tubo-munasarjamuodostelmien verenkiertoa tutkittaessa havaittiin verisuoniverkoston puuttuminen muodostuman sisältä. Munasarjavaltimon verenvirtausindekseillä oli seuraavat verisuonten vastuksen numeeriset arvot: S/D - 5,9+/-0,7 ja IR - 0,79+/-0,08. Lisäksi näissä indekseissä ei havaittu luotettavia eroja potilasryhmissä, joilla oli tubo-munasarjamuodostelmia viereisiin elimiin levinneen paiseen kanssa ja joilla ei ollut paiseen puhkeamista.

Peräsuolen lisäkontrastikuvaus yksinkertaistaa merkittävästi lantion paiseiden ja suoliston distaalisten osien leesioiden diagnosointia. Peräsuolen lisäkontrastikuvaus ultraäänitutkimuksessa suoritetaan ohutseinäisellä ilmapallolla (kondomilla), joka on kiinnitetty polyeteenistä valmistettuun peräsuolen luodiin. Välittömästi ennen tutkimusta luodi työnnetään peräsuoleen ja viedään ultraääniohjauksessa "kiinnostavaan alueeseen" - useimmiten peräsuolen ylempään ampullaariseen osaan tai suorasuolen-sigmasuoleen. Sitten ilmapallo täytetään nesteellä (350-400 ml) ruiskulla. Toisen akustisen ikkunan (kontrastikuvaus peräsuolessa) ilmestyminen (yhdessä virtsarakon kanssa) mahdollistaa tarkemman suuntauksen muuttuneissa anatomisissa suhteissa ja lantion paiseen seinämän ja suoliston distaalisten osien sijainnin määrittämisen.

Tietokonetomografian diagnostiset ominaisuudet märkäisten sukupuolielinten sairauksien hoidossa ovat korkeimmat kaikista ei-invasiivisista tutkimusmenetelmistä; TT-menetelmän informatiivisuus kohdun lisäkkeiden paiseiden diagnosoinnissa lähestyy 100 %. Alhaisen saatavuuden ja korkeiden kustannusten vuoksi tutkimus on kuitenkin tarkoitettu rajoitetulle määrälle vakavimpia potilaita - aiempien leikkausten tai palliatiivisten toimenpiteiden jälkeen sekä perforaation tai esiperforaation kliinisten oireiden läsnä ollessa.

Tomografiassa munanjohtimien ja munasarjojen väliset muodostumat määritellään yksi- tai molemminpuolisiksi volumetrisiksi patologisiksi rakenteiksi, joiden muoto on lähellä soikeaa tai pyöreää. Muodostumat ovat kohdun vieressä ja syrjäyttävät sitä, niillä on epäselvät ääriviivat, epätasainen rakenne ja tiheys (16-40 Hounsfield-yksikköä). Ne sisältävät onteloita, joiden tiheys on pienentynyt, sekä visuaalisesti että densitometrisen analyysin mukaan, mikä vastaa märkää sisältöä. Tutkimuksissamme 16,7 %:lla potilaista oli kaasukuplia muodostuman rakenteessa. Märkivien onteloiden määrä vaihteli 1-5:stä, ja joissakin tapauksissa ontelot olivat yhteydessä toisiinsa. Kapselin paksuus vaihteli - jyrkästi paksuuntuneesta (jopa 1 cm) ohentuneeseen. Perifokaalista tulehdusta - selluloosan infiltraatiota (selluliitti) ja viereisten elinten osallistumista prosessiin - havaittiin 92,7 %:lla potilaista. Neljänneksellä (24,4 %) potilaista oli pieni määrä nestettä kohdun ja peräsuolen tilassa. Suurentuneita imusolmukkeita, jotka havaittiin helposti TT:llä, havaittiin lähes puolella potilaista (41,5 %).

Toisin kuin akuutti märkäinen munanjohtimien tulehdus, märkivien tubo-munasarjamuodostelmien invasiiviset diagnostiset menetelmät eivät tarjoa riittävästi tietoa ja niillä on useita vasta-aiheita. Yksittäinen punktio, jota seuraa kolpotomia ja imu-pesudrenaaraus, on tarkoitettu vain osana leikkausta edeltävää valmistelua eritteen luonteen selvittämiseksi, myrkytyksen vähentämiseksi ja märkivien sukupuolielinten fistulien muodostumisen estämiseksi.

Sama pätee laparoskopiaan, jolla joissakin tapauksissa on vasta-aiheita ja jolla on alhainen diagnostinen arvo johtuen voimakkaasta liima-infiltratiivisesta prosessista.

Vaikeudet, jotka johtuvat eri lantion elinten osallistumisesta tulehdusprosessiin kohdun ulokkeiden tulehdussairauksissa, tai itse laparoskopian suorittamiseen liittyvät komplikaatiot näillä potilailla pakottavat gynekologit joissakin tapauksissa siirtymään kiireelliseen laparotomiaan, mikä luonnollisesti rajoittaa laparoskopian käyttöä. Niinpä AA Yovseyev ym. (1998) esittävät seuraavat tiedot: 7:llä 18 potilaasta (38,9 %) laparoskopia "siirtyi" laparotomiaan liimautumisprosessin vakavuuden ja lantion elinten tutkimisen mahdottomuuden vuoksi.

Differentiaalinen diagnoosi

Jos märkäinen munanjohtimien ja munasarjojen muodostuma lokalisoituu oikealle puolelle, on tehtävä erotusdiagnostiikka appendikulaarisen infiltraatin kanssa. Tutkimustietojen mukaan appendikulaarista paisetta on siis löydetty 15 %:lla gynekologisten sairauksien vuoksi leikatuista potilaista. Huolellinen anamneesin kerääminen antaa mahdollisuuden epäillä kirurgisen sairauden mahdollisuutta ennen leikkausta, mutta jopa laparotomian avulla on pitkälle edenneissä tapauksissa vaikea selvittää ensisijaista syytä (oikeanpuoleinen munanjohtimien ja munasarjojen muodostuma sekundaariseen appendisitiittiin tai päinvastoin). Taktisesti tällä ei ole perustavanlaatuista merkitystä, koska leikkauksen riittävä tilavuus molemmissa tapauksissa on appendikulaarin poisto ja vastaava gynekologinen tilavuus kirurgisessa toimenpiteessä ja sitä seuraavassa vatsaontelon tyhjennyksessä.

Jos prosessi lokalisoituu pääasiassa vasemmalle, on pidettävä mielessä divertikkelin mahdollisuus. Meckelin divertikkelin tulehdus on harvinainen sairaus nuorilla naisilla, jota ei käytännössä tunnisteta, ennen kuin siihen liittyy perforaatio tai fistelin muodostuminen. Vasemman munasarjan läheisyyden vuoksi sigmasuoleen divertikkelin perforaatio munasarjaan on mahdollinen, jolloin muodostuu tubo-munasarjapaise, jota on vaikea erottaa "tavallisesta" paiseesta. "Ärtyvän" paksusuolen oireen sekä divertikuloosin esiintyminen voi auttaa diagnoosin tekemisessä.

Erotusdiagnoosia tehtäessä on aina pidettävä mielessä primaarinen munanjohdinkarsinooma, erityisesti sukupuolielinten tuberkuloosin yhteydessä.

Suoliston osallistuminen tulehdusprosessiin liittyy usein kiinnikkeiden ja tulehduksellisten ahtaumien muodostumiseen, joihin liittyy osittainen tai (harvemmin) täydellinen suolitukos, kun taas tubo-munasarjapaiseita on vaikea erottaa munasarjasyövästä tai endometrioosista.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hoito märkivä tubo-ovarian massa

Potilaiden, joilla on monimutkaisia märkiviä sairauksia, hoito koostuu myös kolmesta pääkomponentista, mutta kohdun lisäkkeiden kapseloidun märkivän muodostumisen läsnä ollessa taudin lopputulosta määräävä peruskomponentti on kirurginen hoito.

Useimmissa tapauksissa antibakteerista hoitoa ei ole tarkoitettu potilaille, joilla on monimutkaisia muotoja (krooninen märkäinen-tuottava prosessi). Poikkeuksena tästä säännöstä on ilmeisten kliinisten ja laboratoriokokeiden infektion aktivoitumisen oireiden esiintyminen potilailla, mukaan lukien kliinisten, laboratoriokokeiden ja instrumentaalisten oireiden esiintyminen paiseen esiinperforaatiossa tai infektion yleistymisessä.

Näissä tapauksissa antibakteerinen hoito määrätään välittömästi, sitä jatketaan leikkauksen aikana (bakteeri-shokin ja leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden ehkäisy) ja leikkauksen jälkeisenä aikana.

Seuraavia lääkkeitä käytetään:

• beetalaktaamiantibioottien yhdistelmät beetalaktamaasin estäjien kanssa - tikarkilliini/klavulaanihappo (timentiini) kerta-annoksena 3,1 g, vuorokausiannos 12,4 g ja kuuriannos 62 g;
• linkosamiinien ja aminoglykosidien yhdistelmät, esimerkiksi linkomysiini + gentamisiini (netromysiini) tai klindamysiini + gentamisiini (netromysiini) (linkomysiini kerta-annoksena 0,6 g, vuorokausiannos 2,4 g, kuuriannos 12 g, klindamysiini kerta-annoksena 0,15 g, vuorokausiannos 0,6 g, kuuriannos 3 g, gentamisiini kerta-annoksena 0,08 g, vuorokausiannos 0,24 g, kuuriannos 1,2 g), netromysiini vuorokausiannoksena 0,3–0,4 g laskimoon; linkosamiinien ja netromysiinin yhdistelmä on tehokkaampi, sillä on vähemmän sivuvaikutuksia ja potilaat sietävät sitä hyvin;
• kolmannen sukupolven kefalosporiinit tai niiden yhdistelmät nitroimidatsolien kanssa, esimerkiksi kefotaksiimi (klaforaani) + metronidatsoli tai keftatsidiimi (fortum) + metronidatsoli (kefotaksiimi kerta-annoksena 1 g, vuorokausiannos 3 g, kuuriannos 15 g, keftatsidiimi kerta-annoksena 1 g, vuorokausiannos 3 g, kuuriannos 15 g, metronidatsoli (metrogyyli) kerta-annoksena 0,5 g, vuorokausiannos 1,5 g, kuuriannos 4,5 g);
• monoterapia meropeneemeilla, esimerkiksi meroneemi kerta-annoksena 1 g, vuorokausiannos 3 g, kurssiannos 15 g.

On muistettava, että linkosamiineja (bakteriostaatteja) ja aminoglykosideja (jotka luovat kilpailevan salvan lihasrelaksanttien kanssa) ei voida antaa leikkauksen aikana.

Leikkausta edeltävässä valmistelussa ensiarvoisen tärkeää on vieroitushoito infuusionesteillä.

1. Vaikeassa myrkytyksessä verensiirtohoitoa tulee suorittaa 7–10 päivän ajan (päivittäin kolmen ensimmäisen päivän ajan, sitten joka toinen päivä) 1500–2000 ml:n vuorokausiannoksella. Keskivaikeassa myrkytyksessä päivittäisten verensiirtojen määrä puolitetaan (500–1000 ml:aan vuorokaudessa).

Infuusiohoidon tulisi sisältää:

• kristalloidit - 5 ja 10 % glukoosiliuokset ja korvikkeet, jotka auttavat palauttamaan energiavaroja, sekä elektrolyyttitasapainon korjaajat - isotoninen natriumkloridiliuos, Ringer-Locke-liuos, laktasoli, ionosteriili;
• plasmaa korvaavat kolloidit - reopolyglusiini, hemodezi, gelatinoli. Infuusiohoidon osana on suositeltavaa käyttää etyloitua 6-prosenttista tärkkelysliuosta HAES-STERIL-6 500 ml:n tilavuudessa joka toinen päivä;
• proteiinivalmisteet - tuorepakastettu plasma; 5, 10 ja 20 % albumiiniliuokset.

2. Veren reologisia ominaisuuksia parannetaan käyttämällä disaggregantteja (trental, curantil). Jälkimmäisiä lisätään infuusionesteeseen laskimoon 10 tai 4 ml.
3. Antihistamiinien käyttö yhdessä rauhoittavien lääkkeiden kanssa on perusteltua.
4. On suositeltavaa käyttää immunomodulaattoreita: tymaliinia tai T-aktiviinia, 10 mg päivässä 10 päivän ajan (100 mg kuuria kohden).
5. Asiaankuuluvien käyttöaiheiden mukaan määrätään sydän- ja maksan toimintaa parantavia aineita sekä lääkkeitä, jotka parantavat aivojen toimintaa (sydänglykosidit yksittäisannoksena, Essentiale 5-10 ml laskimoon ja Nootropil 5-10 ml laskimoon).

Märkivän eritteen poistaminen tehostaa merkittävästi potilaiden vieroitushoitoa ja leikkaukseen valmistautumista. Drenaamista tulisi pitää vain osana monimutkaista leikkausta edeltävää valmistelua, jonka avulla leikkaus voidaan suorittaa tulehdusprosessin remission olosuhteissa. Indikaatioita palliatiivisten leikkausten (punktio tai kolpotomia) drenaamiseen potilailla, joilla on monimutkaisia märkivän tulehduksen muotoja, ovat paiseen puhkeamisen uhka vatsaonteloon tai onttoon elimeen, vaikea myrkytys ja akuutti lantion peritoniitti, jota vastaan kirurginen hoito on vähiten suotuisa.

Kolpotomiaa on suositeltavaa suorittaa vain tapauksissa, joissa on odotettavissa myöhempää imu-pesudrenaasia.

Leikkausta edeltävän valmistelun keston tulee olla täysin yksilöllinen. Leikkauksen optimaalinen vaihe katsotaan märkivän prosessin remissiovaiheeksi. Jos pienessä lantiossa on paisemuodostusta, intensiivisen konservatiivisen hoidon tulisi kestää enintään 10 päivää ja perforaatiouhan kliinisten oireiden kehittyessä enintään 12–24 tuntia, jos palliatiivista interventiota ei voida suorittaa perforaatiouhan poistamiseksi.

Hätätapauksissa leikkausta edeltävä valmistelu suoritetaan 1,5–2 tunnin kuluessa. Se sisältää solislaskimon katetroinnin ja verensiirtohoidon keskuslaskimopaineen kontrolloinnissa vähintään 3 200 ml:n tilavuudessa kolloideja, proteiineja ja kristalloideja suhteessa 1:1:1.

Hätätoimenpiteiden indikaatiot ovat:

• paiseen lävistys vatsaonteloon diffuusin märkivän peritoniitin kehittyessä (kuva 3 värillisessä insertissä);
• paiseen lävistys virtsarakkoon tai sen uhka;
• septinen sokki.

Kaikissa muissa tapauksissa suunniteltu leikkaus suoritetaan asianmukaisen preoperatiivisen valmistelun jälkeen. Laparotomia on aiheellinen. Optimaalinen kivunlievitysmenetelmä, joka tarjoaa täydellisen kivunlievityksen luotettavalla neurovegetatiivisella suojalla sekä riittävän rentoutumisen, on yhdistelmäanestesia - intubaatioanestesian ja pitkäaikaisen epiduraalipuudutuksen yhdistelmä.

Kirurgisen toimenpiteen laajuus riippuu märkivän prosessin alkamisen ominaisuuksista (epäsuotuisa tekijä on tulehduksen kehittyminen kohdunsisäisten kuukautisten taustalla, aborttien ja synnytyksen jälkeen, koska märkivä kohdun limakalvontulehdus tai panmetritti jatkuu jopa intensiivisen preoperatiivisen hoidon taustalla), sen vakavuudesta (epäsuotuisia tekijöitä ovat kahdenvälisten märkivien tubo-munasarjapaiseiden esiintyminen sekä komplikaatiot, jotka ilmenevät voimakkaana laajana märkivänä-tuhoavana prosessina pienessä lantiossa, jossa on useita paiseita ja lantion ja parametrikudoksen infiltraatteja, fistulat, ekstragenitaaliset märkivät pesäkkeet) ja potilaiden iästä.

Raskauttavien tekijöiden puuttuessa suoritetaan elinten säilyttäviä leikkauksia.

Jos kuukautis- ja lisääntymistoimintoja ei voida säilyttää, on tarpeen "taistella" potilaan hormonaalisen toiminnan säilyttämiseksi - kohdun poisto tulee suorittaa, jättäen mahdollisuuksien mukaan ainakin osan muuttumattomasta munasarjasta.

Purulentti-infiltratiivisen prosessin olosuhteissa suoritettavien toimintojen tekniset ominaisuudet.

1. Vatsanpeitteiden viillon ensisijainen menetelmä on alaleuan laparotomia, joka tarjoaa paitsi riittävän pääsyn revisiota ja kirurgisia toimenpiteitä varten, myös mahdollisuuden jatkaa viiltoa vapaasti (esimerkiksi tarvittaessa suoliston ja pallean paiseiden tyhjentämiseksi, ohutsuolen intubaatioksi tai kirurgisen patologian tunnistamiseksi).
2. Kohdun ulokkeiden tulehdusmuodostelmien leikkauksen ensimmäinen ja pakollinen vaihe on vatsaontelon ja lantion elinten normaalien anatomisten suhteiden palauttaminen. On suositeltavaa aloittaa kiinnittymien irrottaminen suuren vatsapahkan vapaasta reunasta, johon tulehdusprosessi lähes aina vaikuttaa. Tätä varten on ensin erotettava vatsapahka päälaen ja viskeraalisesta vatsakalvosta sahaavilla käsin liikkeillä ja sitten jyrkästi silmämääräisesti valvonnassa ja lopuksi vaurioituneista ulokkeista. Irronnut vatsapahka on usein enemmän tai vähemmän infiltroitunut, joten sen resektiota terveiden kudosten sisällä tulisi pitää perusteltuna. Märkivän infiltratiivisen omentiitin ja paiseen muodostumisen yhteydessä vatsapahkan resektio "terveiden" kudosten sisällä on pakollinen. Vatsapahkan resektiossa on kiinnitettävä huomiota huolellisen hemostaasin tarpeeseen. On suositeltavaa sitoa tyngät alustavalla ompeleella, koska turvotusta poistettaessa voi esiintyä lankojen lipsumista tai heikkenemistä, mikä johtaa vakavaan leikkauksen jälkeiseen komplikaatioon vatsaontelon sisäisen verenvuodon muodossa.
3. Seuraava vaihe on tulehdusmuodostelmien irrottaminen niihin kiinnittyneistä paksusuolen ja ohutsuolen silmukoista. Haluamme kiinnittää gynekologisten kirurgien erityistä huomiota tarpeeseen erottaa mahdolliset kiinnikkeet vain terävillä välineillä. Harsotampoonien ja -tikkujen käyttö tällaisissa tapauksissa kiinnikkeiden irrottamiseksi on suolen seinämän trauman pääasiallinen syy: sen deseroosi ja joskus ontelon avautuminen. Ohuiden, pitkien dissektiosaksien käyttö mahdollistaa suoliston trauman välttämisen näillä potilailla. On korostettava, että ei voida rajoittua suolen silmukoiden erottamiseen tulehdusmuodostelmasta. Jotta varmistettaisiin paksusuolen ja ohutsuolen silmukoiden välisten paiseiden puuttuminen, on tarpeen tehdä koko ohutsuolen revisio. Leikkauksen aikana on pakollinen myös matoumpilisäkkeen revisio.
4. Kohdun ulokkeiden märkäisten muodostumien eristäminen kiinnikkeistä tulisi aloittaa mahdollisuuksien mukaan kohdun takaseinämästä. On muistettava, että useimmissa tapauksissa kohdun ulokkeiden märkäiset muodostumat ovat "kääriytyneet" kohdun leveän nivelsiteen takaosaan ja irtoavat siten muista lantion ja vatsaontelon osista. Tällainen rajautuminen tapahtuu oikealla puolella vastapäivään ja vasemmalla myötäpäivään. Tämän seurauksena tulehdusmuodostelma sijaitsee pseudo-intraligmentaarisesti. Tässä suhteessa märkivien tulehdusmuodostelmien eristäminen tulisi aloittaa kohdun takapinnalta, ikään kuin muodostusta puristettaisiin tylysti vastakkaiseen suuntaan. Oikean ulokkeen tulehdusmuodostelma tulisi erottaa myötäpäivään (oikealta vasemmalle) ja vasemman vastapäivään (vasemmalta oikealle).
5. Leikkauksen seuraava vaihe on virtsanjohtimien topografian määrittäminen. Kun kohdunpoisto suoritetaan muuttuneissa anatomisissa suhteissa (endometrioosi, tubo-munasarjamuodostumat, epätyypilliset myoomat), virtsanjohtimet vaurioituvat 1,5 %:ssa tapauksista (päälaen vammasta täydelliseen leikkauspisteeseen tai ligaatioon). Vasen virtsanjohdin vaurioituu useammin, yksi- ja kahdenvälisten vammojen suhde on 1:6. Enintään kolmannes kaikista vammoista havaitaan leikkauksen aikana.

Uretero-genitaalifisteleillä on aina traumaattinen alkuperä, eli kaikissa tapauksissa voimme puhua kirurgisen tekniikan rikkomisesta tämän patologian ainoana syynä.

Kuten tiedetään, virtsajohtimien vatsan osat sijaitsevat retroperitoneaalisesti.

Virtsanjohtimet ylittävät yhteiset suoliluun verisuonet lähellä haarautumistaan, sitten ne kulkevat taaksepäin ja sivulle lantion seinämää pitkin alas virtsarakkoon. Tässä virtsanjohtimet sijaitsevat kohdun leveiden nivelsiteiden tyvessä munasarjojen ja munanjohtimien takana, sitten ne kulkevat kohdun verisuonten ali ja ovat 1,5-2 cm:n päässä kohdunkaulasta. Sitten ne kulkevat kohdun valtimon suuntaisesti, ylittävät sen ja kulkevat eteen- ja ylöspäin, ja verisuonten leikkauspisteessä ja ennen virtsarakkoon menoa virtsanjohtimet ovat vain 0,8-2,5 cm:n päässä kohdunkaulasta. Luonnollisesti märkäisen infiltratiivisen prosessin olosuhteissa virtsanjohtimen vaurioitumis- tai ligaatioriski kasvaa moninkertaisesti.

Seuraavat manipulaatiot aiheuttavat virtsanjohtimen loukkaantumisriskin:

• a. hypogastrican ligaatio
• infundibulopelvic-nivelsiteen ligaatio,
• kohdun verisuonten ligaatio,
• parametrien manipuloinnit,
• emättimen ja virtsarakon seinämien erottaminen.

Leikkauksen päävaiheita ei pidä koskaan kiirehtiä ilman pakollista alustavaa tarkastusta ja joskus myös sairastuneen puolen virtsanjohtimen eristämistä. Tällaisissa tapauksissa leikkaus tulisi aloittaa kohdun pyöreän nivelsiteen dissektiolla sairastuneiden lisäkkeiden puolelta (mieluiten kauempana kohdusta) ja parametriumin laajalla avaamisella infundibulvelviaaliseen nivelsiteeseen asti. Tarvittaessa nivelside katkaistaan ja sidotaan. Infundibulvelviaalisen nivelsiteen takana on virtsanjohdin, joka määritetään tunnustelemalla tai silmämääräisesti. Virtsanjohdin erotetaan vähitellen kohdun leveän nivelsiteen takaosasta virtsarakon suuntaan. Virtsanjohdin tulisi erottaa vain tunnusteltavan tulehdusmuodostelman sisällä, mikä sulkee täysin pois sen trauman kiinnikkeiden myöhemmän irtoamisen yhteydessä.

Jos epäillään virtsanjohdinvauriota, leikkausta ei tule jatkaa varmistamatta, että kohdevirtsajohdin on vapaa. Tätä varten metyleenisiniliuosta tulee ruiskuttaa laskimoon. Jos virtsanjohdin on vaurioitunut, väriaine näkyy haavassa. Seurauksena oleva komplikaatio korjataan leikkauksen aikana.

• Lävistämällä virtsanjohdin neulalla, parametrium tyhjennetään.
• Päälaen haavassa ompeleet asetetaan poikittain ohuella katgutilla, virtsanjohdinta vasten asetetaan katetri tai stentti virtsan tyhjentämiseksi ja parametrium tyhjennetään.
• Lyhytaikaisessa ligaatiossa tai puristimella tehtävässä puristuksessa (enintään 10 min) ligaation poistamisen jälkeen virtsanjohtimeen asetetaan katetri tai stentti virtsan tyhjentämiseksi. Parametrium tyhjennetään. Pidemmän puristuksen tapauksessa vaurioitunut alue resektoidaan ja ureterokystoanastomoosi tehdään V. I. Krasnopolskyn antirefluksimenetelmällä.
• Virtsanjohtimen ylityksen aikana ureterokystoanastomoosi suoritetaan VI Krasnopolskyn antirefluksitekniikalla.

6. Lisäksi lisäkkeen poisto suoritetaan tyypillisellä tavalla. Yksi pääperiaatteista on tuhoavan fokuksen eli itse tulehdusmuodostelman pakollinen täydellinen poistaminen. Olipa leikkaus näillä potilailla kuinka hellävarainen tahansa, on aina tarpeen poistaa kaikki tulehdusmuodostelman kudokset kokonaan. Jopa pienen osan kapselista säilyttäminen johtaa usein vakaviin komplikaatioihin leikkauksen jälkeisenä aikana, tulehdusprosessin uusiutumiseen ja monimutkaisten fisteleiden muodostumiseen. Märkivän tulehduksen olosuhteissa on suositeltavaa sitoa nivelsiteet erikseen "kierteellä" ja ompelemalla ne ensin imeytyvällä ommelmateriaalilla.
7. Peritonisaatio on parasta suorittaa erillisillä katgut- tai vicryl-ompeleilla, joissa nivelsiteen tyngät upotetaan kokonaan ompeleeseen.

Kohdun poisto potilailla, joilla on märkiviä vaurioita sen lisäkkeissä, liittyy merkittäviin teknisiin vaikeuksiin. Ne johtuvat voimakkaasta turvotuksesta ja infiltraatiosta tai päinvastoin vakavista tuhoisista muutoksista kudoksissa, jotka johtavat verisuonikimpujen ja laskimoiden epätyypilliseen sijoitteluun sekä virtsarakon ja virtsanjohtimien muodonmuutoksiin ja siirtymiin.

Kohdun poiston ominaisuudet märkivän-infiltratiivisen prosessin olosuhteissa.

1. Adheesioiden erottaminen ja kohdun ja lisäkkeiden mobilisointi suoritetaan edellä kuvattujen periaatteiden mukaisesti.
2. Kohdun poisto on suositeltavaa suorittaa ilman kohdun ja ristiluun nivelsiteiden ja kohdun verisuonten esivalmistelua ja ligaatiota. Tätä varten pyöreiden nivelsiteiden, vastaavan infundibulvelviaalisen nivelsiteen, munasarjan ja munanjohtimen oikean nivelsiteen (ja tarvittaessa kahden infundibulvelviaalisen nivelsiteen) dissektion ja virtsarakon kohdun kohdunkaulan suuntaisesti siirtämisen jälkeen asetetaan mahdollisimman lähelle sitä suorat pitkät Kocher-puristimet, kardinaalisiteet dissektoidaan ja sitten kudokset ommellaan ja ligoidaan. Manipulaatio suoritetaan virtsarakon topografian tarkassa valvonnassa. Virtsarakon ja virtsanjohtimien vaurioita ehkäistään lisäksi leikkaamalla prevesikaalinen faskian (yleensä infiltroitunut) ligatoitujen kardinaalisiteiden kohdun kohdasta ja siirtämällä se yhdessä virtsarakon kanssa. Manipulaatiota jatketaan, kunnes emättimen molemmat tai toinen sivuseinämistä paljastuu, minkä jälkeen kohdun leikkaaminen ja poistaminen ei ole vaikeaa.
3. Kysymys virtsanjohtimen eristämisen tarkoituksenmukaisuudesta on keskustelunaihe.

Virtsanjohtimen eristämistä pidetään perusteltuna alla kuvatuissa kliinisissä tilanteissa.

• Kun parametriumissa on vakavia infiltratiivisia prosesseja, joihin liittyy virtsankulun heikkenemistä ja hydronefroosin ja hydroureterin kehittymistä (preoperatiivisen tutkimuksen tai intraoperatiivisen revisioinnin mukaan), virtsankulun varhainen palauttaminen leikkauksen jälkeisenä aikana toimii ennaltaehkäisevänä toimenpiteenä munuaisaltaan ja -kuppien tulehdusprosesseja vastaan ja edistää myös myrkyllisten tuotteiden täydellisempää poistumista potilaan kehosta.
• Virtsanjohtimen vaurioitumisriskin ollessa suuri, kun tulehdusinfiltraatti "vetää virtsanjohtimen ylös" ja se sijaitsee interventioalueella (pääasiassa kohdun verisuonten leikkauspisteen tasolla). Sukupuolielinten syövän radikaaleissa leikkauspohjissa, kun parametriumissa on myös infiltratiivinen prosessi, leikkauksen aikainen virtsanjohtimen vaurioitumisaste on 3 %. Virtsanjohtimen eristäminen infiltraatista on suositeltavaa aloittaa infundibulopelviksisidoksen dissektion ja ligamentin jälkeen lähes sen lähtökohdasta. Tästä on helpoin löytää muuttumaton osa virtsanjohtimesta, koska virtsanjohdinta puristavat parametriset infiltraatit sijaitsevat yleensä sen alaosassa ja erittäin harvoin sen keskimmäisessä kolmanneksessa. Seuraavaksi virtsanjohdin tulee erottaa leveän kohdunsideen takaosan läppästä, minkä jälkeen infiltraatin ja virtsanjohtimen rajat tulevat selvästi näkyviin, eikä jälkimmäisen vapauttaminen ole enää vaikeaa.

4. Emättimen kupu ommellaan erillisillä tai Z-muotoisilla katgutilla tai vicryl-ompeleilla, jolloin etummaiset ompeleet vangitsevat plica vesicouterinan ja takaosan ompeleet plica rectouterine- ja sacrouterine-nivelsiteet, elleivät jälkimmäiset ole kokonaan tuhoutuneet. Emättimen putken kaventamista kiristysompeleilla ei tule sallia, koska avoin emättimen kupu on erinomainen luonnollinen patologisen eritteen kerääjä ja tyhjentäjä vatsaontelosta ja parametrioista missä tahansa potilaan asennossa.
5. Turvotetuissa, infiltraattisissa ja tulehduksellisissa kudoksissa emme suosittele jatkuvan vatsakalvon ompeleen käyttöä. Tällainen ommel usein leikkaa läpi, vahingoittaa vatsakalvoa, ei takaa sen tiivistä istuvuutta ja leikkaushaava ei ole täysin erillään. Tässä tapauksessa vatsakalvon asentamiseen tulee käyttää erillisiä ompeleita ja ommelmateriaalina tulee käyttää imeytyviä ligatuureja. Vain parametriat peritonisoidaan, emätinputken tulee pysyä avoimena kaikissa olosuhteissa.
6. Erityistä huomiota on kiinnitettävä vatsan etuseinämän ompeluun. Märkivissä sairauksissa uudistumis- ja paranemisprosessit ovat aina enemmän tai vähemmän häiriintyneet, joten on olemassa ompeleiden osittaisen ja joskus jopa täydellisen irtautumisen riski ja sitä kautta vatsan etuseinämän leikkauksen jälkeisten tyrien muodostumisen riski. Leikkauksen jälkeisten tyrien luotettavaksi ehkäisemiseksi varhaisessa vaiheessa ja myöhäisessä leikkauksen jälkeisessä vaiheessa on suositeltavaa ommella vatsan etuseinämä erillisillä nailonista tai kaproagista valmistetuilla ompeleilla kaikkien kerrosten läpi kahdessa kerroksessa (vatsakalvo-aponeurosi ja ihonalainen kudos-iho). Tapauksissa, joissa kerros kerrokselta ompelu on mahdollista, aponeuroosiin tulee käyttää vain erillisiä nailonompeleita ja ihoon erillisiä silkkiompeleita.

Bakteeriperäisen toksisen shokin estämiseksi leikkauksen aikana kaikille potilaille annetaan yksi antibioottiannos, joka vaikuttaa tärkeimpiin taudinaiheuttajiin.

• Penisilliinien yhdistelmät beetalaktamaasi-inhibiittoreiden kanssa - esimerkiksi timentiini, joka on tikarsilliinin ja klavulaanihapon yhdistelmä annoksella 3,1 g.

Tai

• Kolmannen sukupolven kefalosporiinit - esimerkiksi kefotaksiimi (klaforaani) annoksella 2 g tai keftatsidiimi (fortum) samassa määrässä yhdessä metronidatsolin (metrogil) kanssa - 0,5 g.

Tai

• Meropeneemi (meroneemi) 1 g:n annoksella (yleistyneeseen infektioon).

Riittävän drenaation tulisi varmistaa patologisen substraatin täydellinen poistuminen vatsaontelosta. Drenaatiletkujen asettamiseen käytetään seuraavia menetelmiä:

• transvaginaalinen avoimen emättimen kupolin läpi kohdun poiston jälkeen (viemärit, joiden halkaisija on 11 mm);
• transvaginaalisesti posteriorisen kolpotomian kautta kohtu säilytettynä (on suositeltavaa käyttää halkaisijaltaan 11 mm:n dreenejä).

Vatsaontelon drenauksen aikana laitteiston optimaalinen alipainetila on 30–40 cm H2O. Drenauksen keskimääräinen kesto peritoniittipotilailla on 3 päivää. Drenauksen lopettamisen kriteerejä ovat potilaan tilan paraneminen, suolen toiminnan palautuminen, vatsaontelon tulehdusprosessin lievitys sekä kliinisten verikokeiden ja ruumiinlämmön normalisoituminen. Drenaaatio voidaan lopettaa, kun huuhteluvedet ovat täysin kirkkaita, kevyitä eivätkä sisällä sedimenttiä.

Tehohoidon periaatteet leikkauksen jälkeisenä aikana.

1. Antibioottihoito. Koska märkivän-septisen infektion aiheuttajat ovat mikro-organismien yhdistyksiä, joissa on pääasiassa kolibasillaarista flooraa, itiöitä muodostamattomia anaerobeja ja grampositiivisia mikrobeja, valitut antibiootit ovat laajakirjoisia lääkkeitä tai lääkeyhdistelmiä, jotka vaikuttavat tärkeimpiin taudinaiheuttajiin. Taudin vakavuudesta riippuen hoito suoritetaan keskimääräisillä tai suurimmilla sallituilla kerta- ja päivittäisillä annoksilla noudattaen tarkasti antotiheyttä 5-7 päivän ajan.

Seuraavien antibakteeristen lääkkeiden tai niiden yhdistelmien käyttöä suositellaan:

• beetalaktaamiantibioottien yhdistelmät beetalaktamaasin estäjien kanssa - tikarkilliini/klavulaanihappo (timentiini) kerta-annoksena 3,1 g, vuorokausiannos 12,4 g ja kuuriannos 62 g;
• linkosamiinien ja aminoglykosidien yhdistelmät, esimerkiksi: linkomysiini + gentamisiini (netromysiini) tai klindamysiini + gentamisiini (netromysiini);
  • linkomysiini kerta-annoksena 0,6 g, vuorokausiannos 2,4 g, kuuriannos 12 g;
  • klandamysiini kerta-annoksena 0,15 g, vuorokausiannos 0,6 g, hoitoannos 3 g;
  • gentamisiini kerta-annoksena 0,08 g, vuorokausiannos 0,24 g, hoitoannos 1,2 g;
  • netromysiiniä kerta-annoksena 0,3–0,4 g, kurssiannoksena 1,5–2,0 g laskimonsisäisesti;
  • Antibakteeristen lääkkeiden ja netilmisiinin yhdistelmä on erittäin tehokas, vähemmän myrkyllinen ja potilaiden sietämä;
• kolmannen sukupolven kefalosporiinit tai niiden yhdistelmät nitroimidatsolien kanssa, esimerkiksi:
  • kefotaksiimi (klaforaani) + Klion (metronidatsoli) tai keftatsidiimi (Fortum) + Klion (metronidatsoli);
  • kefotaksiimi (klaforaani) kerta-annoksena 1 g, vuorokausiannos 3 g, kuuriannos 15 g;
  • keftatsidiimi (Fortum) kerta-annoksena 1 g, vuorokausiannos 3 g, kuuriannos 15 g;
  • klion (metronidatsoli) kerta-annoksena 0,5 g, vuorokausiannos 1,5 g, hoitoannos 4,5 g;
• meropeneemimonoterapia, esimerkiksi:
  • meroneemi kerta-annoksena 1 g, vuorokausiannos 3 g, kuuriannos 15 g.

Antibakteerisen hoidon päätyttyä kaikkien potilaiden tulee korjata biosenoosi probioottien terapeuttisilla annoksilla: laktobakteerilla tai atsylaktilla, 10 annosta 3 kertaa yhdessä normaalin suoliston mikroflooran kasvua stimuloivien aineiden, esimerkiksi hilak forten, 40-60 tippaa 3 kertaa päivässä ja entsyymien (festal, mezim forte), 1-2 tablettia jokaisen aterian yhteydessä.

2. Riittävä kivunlievitys. Optimaalinen menetelmä on pitkäaikaisen epiduraalipuudutuksen käyttö. Jos leikkauksen aikana ei jostain syystä käytetty yhdistelmäanestesiaa, joka ei liity vasta-aiheisiin, tätä kivunlievitys- ja hoitomenetelmää tulisi käyttää leikkauksen jälkeisenä aikana.

Jos DEA-menetelmän käytölle on vasta-aiheita, ensimmäisten kolmen päivän aikana kipua tulee lievittää narkoottisilla kipulääkkeillä, joita annetaan riittävin väliajoin (4-6-8-12 tuntia). Vaikutuksen tehostamiseksi ja narkoottisten kipulääkkeiden tarpeen vähentämiseksi ne tulee yhdistää antihistamiinien ja rauhoittavien lääkkeiden kanssa.

Narkoottisten ja ei-narkoottisten kipulääkkeiden samanaikainen käyttö ei ole tarkoituksenmukaista, koska narkoottisten lääkkeiden kipua lievittävä vaikutus heikkenee jyrkästi, kun niitä käytetään yhdessä tulehduskipulääkkeiden (NSAID) kanssa.

3. Infuusiohoito. Useiden elinten toimintahäiriöiden korjaamisessa leikkauksen jälkeisenä aikana sekä infuusionesteen laatu että infuusioiden määrä ovat tärkeitä.

Kolloidien (400–1000 ml/vrk) ja proteiinivalmisteiden anto nopeudella 1–1,5 g natiivia proteiinia/1 kg ruumiinpainoa on aiheellista (vaikeissa tapauksissa proteiiniannosta voidaan nostaa 150–200 g:aan/vrk); jäljelle jäävä tilavuus korvataan kristalloideilla.

Annettavan nesteen määrän tulisi olla 35–40 ml/kg päivässä, edellyttäen, että munuaisten toiminta säilyy.

Kun ruumiinlämpö nousee yhden asteen, päivittäin annettavan nesteen määrää tulee lisätä 5 ml/kg ruumiinpainoa. Näin ollen päivittäin annettavan nesteen kokonaismäärä normaalin virtsaamisen ollessa vähintään 50 ml/h on keskimäärin 2,5–3 litraa.

Vaikeissa komplikaatioissa (peritoniitti, sepsis) annettavan nesteen määrää voidaan lisätä 4–6 litraan (hypervolemiatila) säätelemällä virtsaneritystä (pakotettu diureesi). Septisessä sokissa annettavan nesteen määrän ei tulisi ylittää erittyvän virtsan määrää yli 800–1000 ml:lla.

Infuusioväliaineiden luonne on samanlainen kuin preoperatiivisessa vaiheessa käytetyt, lukuun ottamatta etyloitujen tärkkelyskolloidien pääasiallista käyttöä ryhmässä, joilla on normovoleeminen ja anti-shokkivaikutus.

Infuusiohoidon osana suositellaan käytettäväksi etyloitua 6- ja 10-prosenttista tärkkelysliuosta: HAES-STERIL-6 tai HAES-STERIL-10 (plasmaa korvaava kolloidi) 500 ml/vrk tilavuudessa.

Mikrokiertoa normalisoitaessa on suositeltavaa lisätä infuusionesteeseen disaggregantteja (trental, curantil).

4. Suoliston stimulaatio. Riittävä on "pehmeää", fysiologista suoliston stimulaatiota, joka johtuu ensinnäkin epiduraalipuudutuksesta, toiseksi riittävästä infuusiohoidosta normo- tai lievän hypervolemian tilavuudessa ja kolmanneksi metoklopramidivalmisteiden (cerucal, reglan) vallitsevasta käytöstä, joilla on säätelevä vaikutus ruoansulatuskanavan liikkuvuuteen.

Suoliston pareesin hoidossa hypokalemian korjaamisella on myös tärkeä rooli. Kaliumvalmisteet tulee antaa hitaasti, laimennettuna, mieluiten erilliseen laskimoon, sen seerumipitoisuuden hallinnassa. Keskimäärin annetaan 6-8 g kaliumia päivässä ottaen huomioon sen pitoisuus muissa liuoksissa (jäädytetty plasma, hemodez jne.).

5. Proteaasinestäjät. On suositeltavaa käyttää 100 000 yksikköä gordoksia, 75 000 yksikköä trasylolia tai 30 000 yksikköä kontrakaalia, mikä parantaa veren proteolyyttistä aktiivisuutta ja tehostaa antibioottien vaikutusta.
6. Hepariinihoito. Kaikille potilaille, ellei vasta-aiheita ole, tulee antaa hepariinia keskimäärin 10 000 yksikön vuorokausiannoksella (2,5 tuhatta yksikköä vatsan ihon alle navan seudulle) annoksen asteittaisella pienentämisellä ja lääkkeen lopettamisella, kun tila ja koagulogrammiparametrit paranevat.
7. Glukokortikoidihoito on keskustelunaihe. On tunnettua, että prednisolonilla ja sen analogeilla on useita positiivisia ominaisuuksia:
   • tukahduttaa immuunikompleksien liiallista muodostumista endotoksiinilla;
   • on detoksifioiva vaikutus endotoksiiniin;
   • osoittaa antihistamiinivaikutusta;
   • stabiloi solukalvoja;
   • on positiivinen vaikutus sydänlihakseen;
   • vähentää disseminoitunutta intravaskulaarista koagulaatio-oireyhtymää (DIC-oireyhtymä).

Lisäksi prednisolonilla on apyrogeeninen vaikutus ja se heikentää neutrofiilien toiminnallista aktiivisuutta vähemmän kuin muut steroidihormonit. Kliininen kokemus osoittaa, että prednisolonin määrääminen 60–90 mg:n vuorokausiannoksella ja lääkkeen asteittainen vähentäminen sekä lopettaminen 5–7 päivän kuluttua parantaa merkittävästi leikkauksen jälkeisen ajanjakson kulkua.

8. Tulehdusta, kipua ja verihiutaleiden muodostumista estävien tulehduskipulääkkeiden (NSAID) käyttö on patogeneettisesti perusteltua. Lääkkeet määrätään antibioottien ja hepariinin lopettamisen jälkeen. On suositeltavaa käyttää diklofenaakkia (Voltaren) 3 ml lihakseen päivittäin tai joka toinen päivä (5 injektiota kuuria kohden).

Samanaikaisesti on suositeltavaa määrätä lääkkeitä, jotka kiihdyttävät korjaavia prosesseja: aktovegiinia 5-10 ml laskimoon tai solkoseryyliä 4-6 ml laskimoon tiputuksena, sitten 4 ml lihaksensisäisesti päivittäin.

9. Elinsairauksien hoito maksan (välttämättömät, kouristuslääkkeet) ja kardiologisten aineiden kanssa suoritetaan käyttöaiheiden mukaan.

Ennaltaehkäisy

Kuten jo mainittiin, valtaosa sisäisten sukupuolielinten märkivien sairauksien monimutkaisista muodoista esiintyy IUD:n käytön taustalla, joten pidämme työtä tässä suunnassa tärkeimpänä sairastuvuuden vähentämisen keinona ja erityisesti:

• hormonaalisten ja esteellisten ehkäisymenetelmien käytön laajentaminen;
• kohtuullinen arviointi kierukoiden käytön riskistä;
• kierukoiden käytön rajoittaminen nuorilla ja synnyttämättömillä naisilla;
• kierukoiden käytön rajoittaminen synnytyksen ja aborttien jälkeen;
• kieltäytyminen käyttämästä kierukoita sukupuolielinten kroonisten tulehdussairauksien, sukupuolitautien, yhteydessä;
• IUD:n käytön ehtojen noudattaminen;
• IUD:n poisto ilman kohdun ontelon kurettausta;
• tulehdusprosessin kehittyessä, IUD:n poistaminen antibakteerisen hoidon taustalla ilman kohdun ontelon kurettausta (sairaalassa).