Mätäiset tubo-munasarjojen muodostumat

Mikrobinen tekijä: toisin kuin märkivä salpingiitti, joka yleensä johtuu tietystä infektiosta, potilailla, joilla on märkivä tubo-munasarjamuodostus, on aggressiivinen assosiatiivinen kasvisto.

Mätäisten tubo-munasarjojen muodostumien kehittämiseen on kaksi päävaihtoehtoa:

1. voi olla seurausta akuutista salpingiitista viivästyneen tai riittämättömän hoidon kanssa (tulehdusprosessin kolmas kehitysvaihe G.Monifin (1982) luokituksen mukaan- akuutti salpingo-ooforiitti, johon liittyy munanjohtimien tukkeutuminen ja tuberkuloosin kehittyminen) munasarjojen muodostumat);
2. ne muodostuvat ensisijaisesti ilman akuutin märkivä salpingiitin ilmeisiä kliinisiä vaiheita.

Äkillisesti alkavat sairaudet, joilla on selkeä kliininen kuva, yleiset ja paikalliset muutokset, jotka ovat ominaisia sisäisten sukupuolielinten akuutille tulehdukselle, esiintyvät vain joka kolmas nainen, joka sairastui ensimmäistä kertaa. Ensimmäistä kertaa 30% naisista hakee lääkärin apua, joille lisäkkeiden tulehdus on jo muuttunut krooniseksi.

Viime vuosikymmenen aikana useiden kirjoittajien mukaan on havaittu poistettujen tulehdusmuotojen hallitsevuus ilman akuutille tulehdukselle tyypillisiä kliinisiä ja laboratoriomerkkejä.

Syyt märkivä tubo-munasarjamuodostumat

Mikrobinen tekijä: toisin kuin märkivä salpingiitti, joka yleensä johtuu tietystä infektiosta, potilailla, joilla on märkivä tubo-munasarjamuodostus, on aggressiivinen assosiatiivinen kasvisto.

Riskitekijät

Provosoivat tekijät ovat:

1. VMK.
2. Edelliset toimenpiteet.
3. Spontaani synnytys.

Synnyssä

Mätäisten tubo-munasarjojen muodostumien kehittämiseen on kaksi päävaihtoehtoa:

1. voi olla seurausta akuutista salpingiitista viivästyneen tai riittämättömän hoidon kanssa (tulehdusprosessin kolmas kehitysvaihe G.Monifin (1982) luokituksen mukaan- akuutti salpingo-ooforiitti, johon liittyy munanjohtimien tukkeutuminen ja tuberkuloosin kehittyminen) munasarjojen muodostumat);
2. ne muodostuvat ensisijaisesti ilman akuutin märkivä salpingiitin ilmeisiä kliinisiä vaiheita.

Äkillisesti alkavat sairaudet, joilla on selkeä kliininen kuva, yleiset ja paikalliset muutokset, jotka ovat ominaisia sisäisten sukupuolielinten akuutille tulehdukselle, esiintyvät vain joka kolmas nainen, joka sairastui ensimmäistä kertaa. Ensimmäistä kertaa 30% naisista hakee lääkärin apua, joille lisäkkeiden tulehdus on jo muuttunut krooniseksi.

Viime vuosikymmenen aikana useiden kirjoittajien mukaan on havaittu poistettujen tulehdusmuotojen hallitsevuus ilman akuutille tulehdukselle tyypillisiä kliinisiä ja laboratoriomerkkejä.

Tulehdukselliset sairaudet etenevät aluksi ensisijaiseksi krooniseksi, ja niille on tunnusomaista pitkä, toistuva kulku ja lääkehoidon äärimmäinen tehottomuus.

Oireet märkivä tubo-munasarjamuodostumat

Tärkein kliininen oire tässä potilasryhmässä kivun ja kuumeen lisäksi on merkkejä aluksi vakavasta märkivästä endogeenisestä myrkytyksestä. Mätäinen leukorrea on ominaista potilaille, joilla paiseiden muodostumisen syy oli synnytys, abortti ja kierukka. Ne eivät yleensä liity lisäkiveksen tyhjenemiseen, vaan jatkuvaan märkivään endometriittiin.

On huomattava, että vakavia neuroottisia häiriöitä esiintyy, kun taas jännityksen (lisääntynyt ärtyneisyys) oireiden yhteydessä myrkytyksen taustalla esiintyy keskushermoston masennuksen oireita - heikkoutta, väsymystä, unta ja ruokahaluttomuutta.

On myös huomattava, että märkivä prosessi IUD -taustaa vasten on erityisen vaikea ja konservatiivinen (jopa intensiivinen) hoito on tehotonta. Spiraalin poistaminen, mukaan lukien kohdun lisäosien märkivän tulehduksen kehittymisen varhaisimmissa vaiheissa, ei ainoastaan auttanut tulehduksen lievittämisessä, vaan usein päinvastoin pahensi sairauden vakavuutta.

Potilaille, joilla on märkiviä komplikaatioita aiempien leikkausten jälkeen, ovat tyypillisiä seuraavat kliiniset oireet: ohimenevä suoliston pareesi, tärkeimpien myrkytysoireiden säilyminen tai lisääntyminen intensiiviterapian taustalla sekä niiden jatkuminen lyhyen "valon" jälkeen väli.

Synnytyspotilailla on kohdun lisäyksissä tapahtuvien muutosten lisäksi tunnusomaisia merkkejä, jotka osoittavat märkivän endomyometriitin, panmetriitin tai hematoomien (infiltraatit) esiintymistä parametria- tai kystiskudoksessa. Ensinnäkin tämä on suuren kohdun läsnäolo, joka ei selvästikään vastaa normaalin synnytyksen jälkeisen involuution aikaa. Huomionarvoista on myös se, ettei ole taipumusta kohdunkaulan muodostumiseen, lochian märkivä tai mätänevä luonne.

Yksi märkivien tubo-munasarjojen muodostumien kliinisen kulun erityispiirteistä on hoitoon liittyvän prosessin aaltoilu, muutokset mikrobipatogeenin luonteessa, muodossa, samanaikainen kasvisto, immuunijärjestelmä ja monet muut tekijät.

Prosessin pahenemis- tai aktivoitumisjaksot tällaisilla potilailla vaihtelevat remission jaksojen kanssa.

Tulehdusprosessin remission vaiheessa kliinisiä ilmenemismuotoja ei esiinny, kaikista oireista vain lievä tai kohtalainen myrkytys säilyy käytännössä.

Pahenemisvaiheessa ilmenevät akuutin märkivän tulehduksen merkit, kun taas uusia komplikaatioita esiintyy usein.

Useimmiten pahenemiseen liittyy akuutti pelvioperitoniitti, jolle on tunnusomaista potilaan hyvinvoinnin ja yleistilan heikkeneminen, hypertermia, lisääntynyt myrkytys, kivun esiintyminen alavatsassa, heikosti positiiviset vatsakalvon ärsytyksen oireet ja muut pelvioperitoniitin oireita.

Akuutti pelvioperitoniitti potilailla, joilla on märkivä tubo-munasarjamuodostuma, voi milloin tahansa johtaa vakaviin komplikaatioihin, kuten paiseen rei'ittymiseen viereisiin elimiin tai bakteerisokkiin.

Roiskunut märkivä peritoniitti kehittyy tällaisilla potilailla erittäin harvoin, koska krooninen märkivä prosessi rajoittuu yleensä lantion onteloon johtuen lukuisista tiheistä tartunnoista, vatsakalvosta ja pienen lantion, nenän ja vierekkäisten elinten nivelsiteistä.

Märkivillä lisäyksillä suolen viereisissä osissa on aina ominaisia muutoksia (turvotus ja limakalvon hyperemia, pistemäiset verenvuodot, joskus yhdessä eroosioiden kanssa) ja jo taudin alkuvaiheessa erilaisten normaali toiminta osa suolistosta on häiriintynyt. Suoliston muutosten luonne ja syvyys (ontelon kaventumiseen asti) ovat suoraan verrannollisia kohdun lisäosien tulehdusprosessin ikään ja vakavuuteen.

Siksi yksi akuutin pelvioperitoniitin kulun tärkeimmistä piirteistä märkivän prosessin ollessa läsnä lisäyksissä on mahdollisuus kehittää vakavia komplikaatioita paiseen rei'ityksen muodossa onttoihin elimiin muodostamalla fistuleita. Tällä hetkellä lähes kolmanneksella potilaista, joilla on monimutkaisia HVRPM -muotoja, on yksi tai useampi lantion paiseiden rei'itys. Yksittäinen paiseen rei'itys suolistoon ei pääsääntöisesti johda toimivan fistelin muodostumiseen, ja se määritellään leikkauksessa "märkivä-nekroottinen kuituinen tuhoava muutos suolen seinämässä".

Useita lävistyksiä viereiseen suolistoon johtaa sukupuolielinten fistulien muodostumiseen. On tärkeää korostaa, että paiseen rei'itys lantion elimiin havaitaan potilailla, joilla on pitkittynyt ja toistuva märkivä prosessi kohdun lisäyksissä. Havaintojemme mukaan fistulit muodostuvat useimmiten paksusuolen eri osiin, useammin ylempään ampulaariseen osaan tai rectosigmoidikulmaan, harvemmin pimensisäiseen ja sigmoidiseen paksusuoleen. Näiden suoliston osien läheinen kiinnittyminen suoraan tubo-munasarjojen paiseen kapseliin ja kuitukerroksen puuttuminen niiden välillä johtaa suolen seinämän nopeampaan tuhoutumiseen ja fistulien muodostumiseen.

Adnexa-vesicular -fistulat ovat paljon harvinaisempia, koska vesicouterine-taitoksen ja pre-vesicular-kudoksen vatsakalvo sulaa paljon hitaammin. Tällaiset fistulat diagnosoidaan useammin niiden muodostumisvaiheessa (ns. Virtsarakon reikiintymisen uhka).

Adnexa-emättimen fistulat syntyvät kaikilla potilailla vain HVPM: n hoitoon tehtyjen instrumentaalisten manipulaatioiden seurauksena (useita lantion paiseita, kolpotomioita).

Pryatkovo-vatsan fistulat muodostuvat pääsääntöisesti potilaille, joilla on lantion paiseita, arpien esiintyessä vatsan etuseinässä (aiemman ei-radikaalin leikkauksen seurauksena SHRP-potilailla tai muiden operaatioiden märkivien komplikaatioiden kehittymisen seurauksena) ).

Paiseen läpimurtoa onttoon elimeen edeltää ns. "Esireforaatio". Sille on ominaista seuraavien kliinisten oireiden esiintyminen:

• yleisen tilan heikkeneminen olemassa olevan märkivän tulehdusprosessin remission taustalla;
• lämpötilan nousu 38-39 ° С;
• vilunväristysten esiintyminen;
• "sykkivän", "nykivän" luonteen esiintyminen alavatsassa, jonka voimakkuus kasvaa merkittävästi ajan myötä, ja ne siirtyvät sykkivästä pysyvään;
• tenesmin esiintyminen, löysät ulosteet (perforaation uhka distaalisessa suolessa, harvemmin ohutsuolessa paiseen vieressä);
• usein esiintyvä virtsaaminen, mikrohematuria tai pyuria (virtsarakon puhkeamisen uhka);
• tunkeutumisen ja kivun esiintyminen leikkauksen jälkeisen ompeleen alueella.

Kun reikäuhka uhkaa missä tahansa absessin lokalisoinnissa, laboratoriokokeet heijastavat infektion voimistumista ja tulehdusprosessin voimakasta pahenemista, ja rei'itys - krooninen märkivä myrkytys.

Parametriitin esiintyminen potilailla, joilla on märkivä tubo-munasarjamuodostuma, voidaan osoittaa seuraavilla kliinisillä oireilla:

• kipu virtsaamisen aikana, pyuria (etuparametri);
• ummetus, ulostamisvaikeudet (posteriorinen parametriitti);
• munuaisten vajaatoiminta - virtsaoireyhtymän esiintyminen, turvotus, virtsanerityksen väheneminen (lateraalinen parametriitti);
• ihon tunkeutumisen ja hyperemian esiintyminen vyötärönauhan yli (etuparametri);
• ulkoinen suonensisäisen laskimotulehdus, joka ilmenee reiden ihon turvotuksena ja syanoosina, halkeileva kipu jalassa (ylempi lateraalinen parametriitti);
• paranefriitti, kliinisesti alkuvaiheessa, jolle on tunnusomaista psoiitin ilmiöt - potilaan pakkoasento lisättyllä jalalla (ylempi lateraalinen parametriitti);
• vatsakalvon limakalvo - korkea hypertermia, vilunväristykset, vakava myrkytys, turvotuksen esiintyminen munuaisalueella, vyötärön ääriviivojen tasoittaminen (ylempi sivusuuntainen parametri).

Kivun esiintyminen vatsaontelon mesogastrisissa osissa, joihin liittyy ohimenevää suoliston halvaantumista tai suoliston osittaista tukkeutumista (pahoinvointi, oksentelu, ulosteen pidätys), voi epäsuorasti osoittaa suoliston välisiä paiseita.

Rintakivun, rintakehän kaulan ja niskan vaurion puolella esiintyminen keuhkopussin hermoprojektion sijasta voi toimia epäsuorana todisteena subfrenisen paiseen muodostumisesta.

Perifeerisen veren indeksit heijastavat tulehdusprosessin vaihetta ja myrkytyksen syvyyttä. Joten, jos akuutin tulehduksen vaiheessa tyypillisiä muutoksia ovat leukosytoosi (lähinnä neutrofiilien pistojen ja nuorten muotojen vuoksi), ESR: n lisääntyminen ja jyrkästi positiivisen C-reaktiivisen proteiinin läsnäolo, tulehdusprosessin remissiossa, huomio kiinnitetään ensisijaisesti punasolujen ja hemoglobiinin määrän vähenemiseen, lymfopeniaan neutrofiilisen kaavan normaaleilla parametreilla ja kohonneeseen ESR: ään.

Mätäisten lisäysten kliiniset piirteet eri ikäkausina

• Nuoret:

Uskotaan, että tubo-munasarjojen paiseet kehittyvät märkivän salpingiitin komplikaatioksi seksuaalisesti aktiivisilla nuorilla. Kipu -oireyhtymää ei aina ilmaista, palpataatiota ja laboratoriotietoja on niukasti (ei ole leukosytoosia). Kohonnut ESR ja ekoskooppiset tiedot voivat auttaa diagnoosissa. Nuorilla potilailla, joille on muodostunut tubo-munasarjojen paiseita, akuutin tulehduksen merkit ovat harvinaisempia kuin ilman kohdunkaulan tulehduksellisia muodostumia (märkivä salpingiitti). Tauti kulkee usein epätyypillisen kulun, mikä johtaa vakavien komplikaatioiden kehittymiseen.

• Raskauden aikana:

N.Sukcharoen et ai. (1992) raportoivat tapauksen oikeanpuoleisesta märkivästä tubo-munasarjojen massasta suurikokoisina 40 viikon raskauden aikana naisella, joka oli aiemmin käyttänyt kierukkaa 2 vuotta. Mikrobiologinen tutkimus paljasti aktinomykoosin.

P. Laohaburanakit ja P. Trevijitsilp (1999) kuvaavat tapausta peritoniitista, joka johtuu tubo-munasarjojen paiseen repeämisestä 32 viikon raskauden aikana. Kohdun ekstirpointi lisäyksillä suoritettiin. Vastasyntyneellä ja äidillä ei ollut leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita.

• Vaihdevuodet:

GHLipscomb ja FWLing (1992) kuvaavat 20 tapausta tubo-munasarjojen paiseista postmenopausaalisilla naisilla. 45%: lla potilaista oli aiempia kohdunsisäisiä toimenpiteitä, 40%: lla potilaista oli yhdistelmä pahanlaatuisia ja märkiviä prosesseja. 60%: lla potilaista paiseet olivat yksipuolisia, 55%: lla oli voimakas liimausprosessi. Joka kolmas potilas (35%) koki paiseen repeämän. Havaintojen perusteella kirjoittajat päättivät, että tubo-munasarjojen paiseiden diagnosointi postmenopausaalisilla naisilla vaatii paljon kliinistä kokemusta, koska jopa paiseen repeämiseen ja peritoniitin kehittymiseen ei liity tyypillisiä kliinisiä oireita, ja vain tutkimus dynamiikan leukosyyttien määrästä mahdollistaa diagnoosin tekemisen. Lisäksi kliinisellä ajattelulla ei perinteisesti ole tarkoitus tunnistaa märkivää sairautta postmenopausaalisilla potilailla, koska niitä pidetään lisääntymisajan etuoikeutena.

Mätäisen prosessin pitkittyneeseen kulkuun liittyy aina melkein kaikkien elinten toimintahäiriö, ts. Useiden elinten vajaatoiminta. Tämä koskee ensisijaisesti parenkymaalisia elimiä.

Useimmiten maksan proteiinia muodostava toiminta kärsii. Kun märkivä tubo-munasarjamuodostus on pitkään jatkunut, kehittyy vaikea dysproteinemia, johon liittyy albumiinin puute, proteiinin globuliinifraktion lisääntyminen, haptoglobiinin (proteiinin, joka on perusaineen depolymeroinnin tuote) määrä sidekudoksen) ja albumiini / globuliinisuhteen jyrkkä lasku (luvut olivat 0,8 ennen leikkausta, 0, 72 leikkauksen jälkeen ja 0,87 poistumisen yhteydessä vähintään 1,6).

Märkäprosessin pitkittynyt kulku vaikuttaa merkittävästi munuaisten ja virtsateiden toimintaan. Tärkeimmät munuaisten vajaatoimintaa aiheuttavat tekijät ovat virtsan kulun heikkeneminen, kun virtsaputken alempi kolmannes on mukana tulehdusprosessissa, kehon myrkytys märkivän kudoksen hajoamistuotteilla ja massiivinen antibioskopiahoito tulehdusprosessin pysäyttämiseksi ottamatta huomioon lääkkeiden munuaistoksinen vaikutus. Tulehduksellisen geneesin virtsajohtimien rakenne, tutkimuksen (1992) mukaan, esiintyy 34%: lla potilaista, joilla on monimutkaisia sisäisten sukupuolielinten märkivien tulehdussairauksien muotoja.

Munuaisten toiminnan alkuvaiheen arvioimiseksi katsomme asianmukaiseksi käyttää sellaista käsitettä kuin "eristetty virtsaoireyhtymä" tai "virtsaoireyhtymä". Tätä termiä käyttävät laajalti terapeutit, mikä merkitsee munuaispatologian ensimmäisiä ilmenemismuotoja. Eristetty virtsaoireyhtymä ilmenee useimpien lääkäreiden mukaan useimmiten proteinuuriana, joskus yhdistelmänä mikrohematurian, lieriururian tai leukosyturian kanssa, ja se voi olla "... Vakavan munuaisvaurion debyytti, johon on lisätty valtimoverenpaine ja munuaisten vajaatoiminta". Yleensä tällainen munuaisvaurio etenee kuitenkin suotuisasti ilman taipumusta nopeaan etenemiseen, ja kun taustalla oleva sairaus poistetaan, ne häviävät kokonaan. Samaan aikaan jopa munuaisten amyloidoosi, joka kehittyy septisen infektion aikana, voi ilmetä pitkään vain virtsaoireyhtymänä, ja se etenee lähes aina ilman verenpaineen nousua. Jälkimmäinen seikka selittyy sellaisten hypotensiivisten tekijöiden kuin infektio, myrkytys ja kuume vaikutuksella.

Virtsaoireyhtymä potilailla, joilla on märkivä tulehduksellinen sairaus kohdun lisäyksissä, ilmaistaan proteinuriana enintään 1% (1 g / l), leukosyturiassa - yli 20 näkökentässä, erytrosyturiassa (yli 5 punasolua näkökentässä) ja sylinteruria (1-2 rakeista ja hyaliinipulloa näkyvissä). Virtsaoireyhtymän esiintymistiheys naisilla, joilla on märkivä leesio kohdun lisäyksissä, vaihtelee tietojemme mukaan tällä hetkellä 55,4-64%. Tähän on lisättävä, että yksityiskohtaisempi tutkimus munuaisten toiminnasta (munuaisten ultraääni, Zimnitsky, Robert-Tareevin testit, radioisotooppien renografia) antaa meille mahdollisuuden paljastaa sen alkuperäiset ja piilevät muodot. Paljastimme munuaisten toimintakyvyn rikkomisen 77,6%: lla potilaista, joilla oli monimutkainen märkivä tulehdus.

Edellä esitetyn perusteella voidaan päätellä, että kohdun limakalvojen märkivä sairaus on polyetiologinen sairaus, joka aiheuttaa vakavia homeostaasijärjestelmän ja parenkymaalisten elinten häiriöitä.

[1], [2]

Diagnostiikka märkivä tubo-munasarjamuodostumat

Potilailla, joilla on muodostunut kohdun lisäosien kapseloitu paise, emättimen tutkimisen aikana on kiinnitettävä erityistä huomiota sellaisiin sairauden oireisiin kuin tulehdusmuodon ääriviivat, sen sakeus, liikkuvuus, kipu ja sijainti lantion ontelossa. Lihasten märkivälle muodostumiselle akuutissa tulehdusprosessissa emättimen tutkimuksen aikana on ominaista sumeat ääriviivat, epätasainen koostumus, täydellinen liikkumattomuus ja voimakas arkuus. Lisäksi se on aina yhdessä ryhmittymässä kohdun kanssa, joka määritetään ja palpataan suurella vaikeudella. Liitteiden märkämuodostelmien koot ovat hyvin vaihtelevia, mutta tulehduksen akuutissa vaiheessa ne ovat aina jonkin verran suurempia kuin todelliset.

Remission vaiheessa konglomeraatilla on selkeämmät ääriviivat, vaikka epätasainen koostumus ja sen täydellinen liikkumattomuus säilyvät.

Kun potilailla on samanaikainen parametriitti, eri konsistenssin tunkeutumiset määritetään prosessin vaiheesta riippuen - puumaisesta tiheydestä soluttautumisvaiheessa epätasaisiin pehmenemisalueilla suppuration aikana; infiltraatit voivat olla erikokoisia (vaikeissa tapauksissa ne eivät ainoastaan saavuta pienen lantion, ristiluu- ja kohdun sivuseiniä, vaan leviävät myös vatsan etuseinään ja perirenaaliseen kudokseen).

Parametrin, lähinnä sen takaosien, tuhoutuminen havaitaan erityisen hyvin peräsuolen tutkimuksessa, kun taas peräsuolen osallistumisaste prosessiin arvioidaan epäsuorasti (limakalvo on liikkuva, rajoitetusti liikkuva, liikkumaton).

Tärkein lisädiagnostiikka on ehografia. Tällä hetkellä paiseet tunnistetaan ekografisesti aikaisemmin kuin kliinisesti. Potilaille, joilla on märkivä tubo-munasarjamuoto, seuraavat ominaispiirteet ovat ominaisia:

1. Samanaikainen endomyometriitti, joka ilmenee useiden heterogeenisten kaiku-positiivisten rakenteiden esiintymisestä kohdun ontelossa, yli 0,5 cm paksujen kaiku-positiivisten rakenteiden esiintymisestä kohdun ontelon seinämissä, diffuusi muutos myometriumin rakenteessa monien sulkeutuneiden ekogeenisyysmuotojen muoto sumeilla ääriviivoilla (mikä kuvastaa märkivän endomyometriitin esiintymistä mikroabsorptiokohdilla)... Jos endomyometriitti on kehittynyt kierukan käytön seurauksena, ehkäisyvalmiste on määritelty selvästi kohdun ontelossa.
2. Selkeä liimaprosessi määritetään lantion ontelossa. Kaikissa tapauksissa patologiset lisäykset kiinnitetään kohdun kylkiluun ja takaseinään. 77,4%: lla potilaista lantion ontelossa määritetään yksi ryhmittymä, jolla ei ole selkeitä ääriviivoja ja joka koostuu kohdusta, patologisesta muodostumisesta (muodostumista), suoliston silmukoista ja niihin hitsatusta omentumista.
3. Monimutkaisen tulehduksellisen muodon muoto on usein virheellinen, vaikka se lähestyy munasolua.
4. Muodostelmien mitat vaihtelevat 5-18 cm, pinta -ala vastaavasti 20-270 cm ².
5. Märkivien tulehdusmuodostumien sisäiselle rakenteelle on ominaista polymorfismi-se on heterogeeninen ja sitä edustaa keskihajotettu kaikupositiivinen suspensio äänenjohtavuuden lisääntymisen taustalla. Missään tapauksessa emme onnistuneet erottamaan selkeästi munanjohtimen ja munasarjan ekoskooppisesti tubo-munasarjojen muodostumisrakenteessa, vain 3 potilaalla (8,1%) määritettiin munasolukudosta muistuttavia kudospalasia.
6. GVZPM: n ääriviivat voidaan esittää seuraavilla vaihtoehdoilla:
   • kaikupositiivinen paksu (enintään 1 cm) kapseli, jossa on selkeät muodot;
   • kaikupositiivinen kapseli, jonka paksuus on epätasainen;
   • kaikupositiivinen kapseli, jossa on teräviä harvennusalueita;
   • koulutus ilman selkeitä ääriviivoja (kapselia ei voida jäljittää selvästi koko pituudelta).
7. Mätäisten tubo-munasarjojen muodostumien verenkiertoa koskeva tutkimus paljasti verisuoniverkoston puuttumisen muodostumassa. Munasarjojen verenkierron indikaattoreilla oli seuraavat verisuonivastuksen numeeriset arvot: C/D - 5,9 +/- 0,7 ja IR - 0,79 +/- 0,08. Lisäksi näissä indikaattoreissa ei ollut merkittäviä eroja potilasryhmissä, joilla oli tubo-munasarjamuotoja, joilla oli tai ei ollut absessin perforaatiota viereisiin elimiin.

Peräsuolen lisäkontrastimenetelmä helpottaa suuresti lantion paiseiden ja distaalisten suoliston vaurioiden diagnosointia. Peräsuolen lisäkontrastia ultraäänitutkimuksen aikana suoritetaan käyttämällä ohutseinäistä ilmapalloa (kondomia), joka on kiinnitetty polyeteeni-peräsuolen koettimeen. Välittömästi ennen tutkimusta koetin työnnetään peräsuoleen ja viedään ultraäänen valvonnassa "kiinnostavaan alueeseen" - useimmiten ylempään ampulaariseen peräsuoleen tai rectosigmoidaaliseen osaan. Sitten ilmapallo täytetään ruiskulla nesteellä (350-400 ml). Toisen akustisen ikkunan (vastakkaisen peräsuolen) ulkonäkö (yhdessä virtsarakon kanssa) mahdollistaa selkeämmän orientoitumisen muuttuneisiin anatomisiin suhteisiin ja lantion paiseen ja distaalisen suolen aseman määrittämisen.

Tietokonetomografian diagnostiset kyvyt potilailla, joilla on märkivä sukupuolielinten sairaus, ovat korkeimmat kaikista ei-invasiivisista tutkimusmenetelmistä, CT-menetelmän tietosisältö kohdun lisäyksien paiseiden diagnosoinnissa on lähellä 100%. Alhaisen saatavuuden ja korkeiden kustannusten vuoksi tutkimus on kuitenkin tarkoitettu rajalliselle määrälle vakavimpia potilaita - aiempien leikkausten tai palliatiivisten toimenpiteiden jälkeen sekä läsnäolon tai perforaation kliinisten oireiden läsnä ollessa.

Tomogrammissa tubo-munasarjamuodostumat määritellään yksipuolisina tai kaksipuolisina tilavuuspatologisina rakenteina, joiden muoto lähestyy soikeita tai pyöreitä. Muodostumat vievät kohdun ja syrjäyttävät sen, niillä on sumeat ääriviivat, heterogeeninen rakenne ja tiheys (16-40 Hounsfield -yksikköä). Ne sisältävät onteloita, joiden tiheys on pienentynyt, visuaalisesti ja märkivää sisältöä vastaavan densitometrisen analyysin mukaan. Tutkimuksissamme 16,7%: lla potilaista oli kaasukuplia muodostuman rakenteessa. Märkivien ontelojen määrä vaihteli yhdestä viiteen; joissakin tapauksissa ontelot olivat luonteeltaan kommunikoivia. Kapselin paksuus vaihteli voimakkaasti paksuuntuneesta (jopa 1 cm) ohenneeseen. 92,7%: lla potilaista havaittiin perifokaalista tulehdusta - selluloosan tunkeutumista (selluliitti) ja viereisten elinten osallistumista prosessiin. Neljänneksellä (24,4%) potilaista havaittiin pieni määrä nestettä kohdun peräsuolen tilasta. Imusolmukkeiden suurentuminen, joka havaittiin hyvin CT: llä, todettiin lähes puolessa potilaista (41,5%).

Toisin kuin akuutti märkivä salpingiitti, jossa on märkivä tubo-munasarjamuodostus, invasiiviset diagnostiset menetelmät eivät anna riittävästi tietoa ja niillä on useita vasta-aiheita. Yksittäinen pistos, jota seuraa kolpotomia ja imuhuuhtelu, on tarkoitettu vain leikkausta edeltävässä valmistelukompleksissa eritteen luonteen selventämiseksi, myrkytyksen vähentämiseksi ja märkivien sukupuolielinten fistulien muodostumisen estämiseksi.

Sama koskee laparoskopiaa, jolla on joissakin tapauksissa vasta-aiheita ja jolla on alhainen diagnostinen arvo johtuen voimakkaasta tarttuvuus-infiltraatioprosessista.

Vaikeudet, jotka johtuvat eri lantion elinten osallistumisesta kohdunsisäisten tulehdussairauksiin tai itse laparoskopian tuottamiseen liittyvistä komplikaatioista näillä potilailla, pakottavat gynekologit joissakin tapauksissa siirtymään kiireelliseen laparotomiaan, mikä tietysti rajoittaa käyttöä laparoskopiasta. Joten, A.A. Yovseev et ai. (1998) mainitsevat seuraavat tiedot: seitsemällä potilaalla 18: sta (38,9%) laparoskopia "siirtyi" laparotomiaan liimaprosessin vakavuuden ja kyvyttömyyden vuoksi tutkia lantion elimiä.

Differentiaalinen diagnoosi

Kun märkivä tubo-munasarjojen muodostuminen on lokalisoitu oikealla puolella, on tarpeen suorittaa differentiaalidiagnoosi appendikulaarisen infiltraatin avulla. Niinpä tutkimusten mukaan appendikulaarinen paise löydettiin 15%: lla potilaista, jotka leikkasivat gynekologisia sairauksia. Anamneesin huolellinen kerääminen antaa mahdollisuuden epäillä kirurgisen sairauden mahdollisuutta ennen leikkausta, mutta vaikka keliakia olisi edistyneissä tapauksissa, on vaikea löytää perimmäinen syy (oikeanpuoleinen tubo-munasarjamassa ja sekundaarinen umpilisäke tai päinvastoin) ). Taktisesti tällä ei ole olennaista merkitystä, koska riittävä leikkausmäärä molemmissa tapauksissa on appendektomia ja vastaava gynekologinen kirurgisen toimenpiteen määrä, jota seuraa vatsaontelon tyhjennys.

Kun prosessi on lokalisoitu pääasiassa vasemmalle puolelle, divertikuliitin mahdollisuus on pidettävä mielessä. Meckelin divertikulaaritulehdus on harvinainen sairaus nuorilla naisilla, jota tuskin tunnistetaan, ennen kuin se on monimutkainen perforaation tai fistelin muodostumisen vuoksi. Koska vasen munasarja on lähellä sigmoidista koolonia, divertikulaation rei'itys munasarjaan on mahdollista muodostamalla tubo-munasarjojen paise, jota on vaikea erottaa "tavallisesta". "Ärtyvän" paksusuolen ja divertikuloosin oire voi auttaa diagnoosissa.

Erotusdiagnoosia tehtäessä on aina pidettävä mielessä putken ensisijainen karsinooma, erityisesti sukupuolielinten tuberkuloosin läsnä ollessa.

Suolen osallistuminen tulehdusprosessiin liittyy usein adheesioiden ja tulehduksellisten ahtaumien muodostumiseen, jossa on osittainen tai (harvemmin) täydellinen suolitukos, kun taas tubo-munasarjojen paiseita on vaikea erottaa munasarjasyövästä tai endometrioosista.

[3], [4], [5], [6], [7],

Hoito märkivä tubo-munasarjamuodostumat

Potilaiden hoito, joilla on monimutkaisia märkivien sairauksien muotoja, koostuu myös kolmesta pääkomponentista, mutta kohdun lisäosien suljetun märkivämuodostuksen läsnä ollessa peruskomponentti, joka määrittää taudin lopputuloksen, on kirurginen hoito.

Useimmissa tapauksissa antibioottihoitoa ei ole tarkoitettu potilaille, joilla on monimutkaisia muotoja (krooninen märkivä-tuottava prosessi). Poikkeuksena tähän sääntöön on, että potilailla on ilmeisiä kliinisiä ja laboratoriotutkimuksia infektion voimistumisesta, mukaan lukien kliiniset, laboratoriotutkimukset ja instrumentaaliset oireet paiseiden esipuristumisesta tai infektion yleistymisestä.

Näissä tapauksissa antibioottihoito määrätään välittömästi, jatkuu leikkauksen aikana (bakteerisokin ja leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden ehkäisy) ja leikkauksen jälkeisenä aikana.

Seuraavia lääkkeitä käytetään:

• beetalaktaamiantibioottien ja beetalaktamaasin estäjien yhdistelmät-tikarciliini / klavulonihappo (tymentiini) kerta-annoksena 3,1 g, vuorokausiannos 12,4 g ja kurssiannos 62 g;
• linkosamiinien ja aminoglykosidien yhdistelmät, esimerkiksi linkomysiini + gentamysiini (netromysiini) tai klindamysiini + gentamysiini (netromysiini) (linkomysiini kerta -annoksena 0,6 g, päivittäinen annos 2,4 g, kurssiannos 12 g, klindamysiini kerta -annoksena 0,15) g, päivittäinen annos 0,6 g, kurssiannos 3 g, gentamysiini kerta-annoksena 0,08 g, päivittäinen annos 0,24 g, kurssiannos 1,2 g), netromysiini 0,3-0,4 g iv v; linkosamiinien ja netromysiinin yhdistelmä on tehokkaampi, sillä on vähemmän sivuvaikutuksia ja potilaat sietävät sitä hyvin;
• Kolmannen sukupolven kefalosporiinit tai niiden yhdistelmät nitroimidatsolien kanssa, esimerkiksi kefotaksiimi (klaforaani) + metronidatsoli tai keftatsidiimi (fortum) + metronidatsoli (kefotaksiimi 1 g: n kerta-annoksena, 3 g: n vuorokausiannos, kurssiannos 15 g, keftatsidiimi 1 g: n kerta -annoksena, 3 g: n päivittäinen annos, 15 g: n kurssiannos, metronidatsoli (metrogili) 0,5 g: n kerta -annoksena, 1,5 g: n päiväannos, 4,5 g: n kurssiannos);
• monoterapia meropeneemeilla, esimerkiksi meronem 1 mg: n kerta -annoksella, 3 g: n päivittäisannoksella ja 15 g: n kurssiannoksella.

On muistettava, että linkosamiineja (bakteriostaatteja) ja zminoglykosideja (jotka muodostavat kilpailevan lohkon lihasrelaksanttien kanssa) ei voida antaa leikkauksen aikana.

Vieroitushoito infuusioväliaineella on ensiarvoisen tärkeää leikkausta edeltävän valmistelun aikana.

1. Vakavan myrkytyksen tapauksessa verensiirtohoito on suositeltavaa suorittaa 7–10 päivän ajan (ensimmäiset kolme päivää joka päivä ja sitten joka toinen päivä) tilavuudella 1500–2000 ml päivässä. Keskimääräisen myrkytyksen yhteydessä päivittäisten verensiirtojen määrä puolittuu (jopa 500-1000 ml päivässä).

Infuusiohoidon tulee sisältää:

• kristalloidit - 5 ja 10% glukoosin ja korvikkeiden liuokset, jotka edistävät energiaresurssien palauttamista, sekä elektrolyyttien aineenvaihdunnan korjaajat - isotoninen natriumkloridiliuos, Ringer -Locke -liuos, laktasoli, ionosteriili;
• plasmaa korvaavat kolloidit - reopolyglukisiini, hemodez, gelatinoli. Osana infuusiohoitoa on suositeltavaa käyttää lyijyistä 6% tärkkelysliuosta HAES -STERIL - 6 500 ml: n tilavuudessa joka toinen päivä;
• proteiinivalmisteet - tuore pakastettu plasma; 5, 10 ja 20% albumiiniliuoksia.

2. Veren reologisten ominaisuuksien paranemista helpottaa antiaggreganttien (trental, courantil) käyttö. Jälkimmäisiä lisätään vastaavasti 10 ml: ssa tai 4 ml: ssa infuusionestettä.
3. Antihistamiinien määrääminen yhdessä rauhoittavien lääkkeiden kanssa on osoitettu.
4. On suositeltavaa käyttää immunomodulaattoreita: tymaliinia tai T-aktiviinia, 10 mg päivässä 10 päivän ajan (100 mg: n kurssin aikana).
5. Asianmukaisten käyttöaiheiden mukaan määrätään sydämen, hepatotrooppisia aineita sekä aivotoimintaa parantavia lääkkeitä (sydämen glykosideja yksittäisannoksena, Essentiale 5-10 ml IV ja Nootropil 5-10 ml IV).

Vieroitus- ja potilaiden leikkaukseen valmistautumisen vaikutus lisääntyy merkittävästi märkivän eritteen evakuoinnin myötä. Viemäröintiä tulee pitää vain osana kattavaa preoperatiivista valmistetta, joka mahdollistaa leikkauksen suorittamisen tulehdusprosessin remission olosuhteissa. Indikaatioita palliatiivisten leikkausten (punktio tai kolpotomia) tyhjentämiseksi potilailla, joilla on monimutkainen märkivä tulehdus, ovat paiseiden puhkeamisen vaara vatsaonteloon tai onttoon elimeen, vaikea myrkytys ja akuutin pelvioperitoniitin esiintyminen, jota vastaan kirurginen hoito on vähiten suotuisaa.

On suositeltavaa suorittaa kolpotomia vain tapauksissa, joissa on odotettavissa myöhempi aspiraatiohuuhtelu.

Preoperatiivisen valmistelun keston tulisi olla puhtaasti yksilöllinen. Märkäprosessin remission vaihe pidetään optimaalisena operaatiolle. Jos pienessä lantiossa on paiseita, intensiivisen konservatiivisen hoidon tulisi kestää enintään 10 päivää, ja jos perforaation uhan klinikka kehittyy, enintään 12-24 tuntia, jos palliatiivista interventiota ei voida suorittaa rei'ityksen uhka.

Hätätilanteissa leikkausta edeltävä valmistelu suoritetaan 1,5-2 tunnin kuluessa. Se sisältää subklavian laskimon katetroinnin ja verensiirtohoidon CVP: n valvonnassa vähintään 3200 ml: n tilavuudessa kolloideja, proteiineja ja kristalloideja suhteessa 1: 1: 1.

Hätätoimenpiteiden käyttöaiheet ovat:

• paiseen rei'itys vatsaonteloon, jolloin kehittyy diffuusi märkivä peritoniitti (kuva 3, väri mukaan lukien);
• paiseen puhkeaminen virtsarakkoon tai sen uhka;
• septinen shokki.

Kaikissa muissa tapauksissa suunniteltu toimenpide suoritetaan asianmukaisen preoperatiivisen valmistelun jälkeen. Laparotomia näytetään. Optimaalinen anestesiamenetelmä, joka tarjoaa täydellisen analgesian, luotettavan neurovegetatiivisen suojan sekä riittävän rentoutumisen, on yhdistetty anestesia - intubaatioanestesian ja pitkittyneen epiduraalianestesian yhdistelmä.

Kirurgisen toimenpiteen määrä riippuu märkivän prosessin aloittamisen ominaisuuksista (epäsuotuisa tekijä on tulehduksen kehittyminen kierukan taustalla, abortin ja synnytyksen jälkeen märkivästä endomyometriitistä tai panmetriitistä johtuen, joka jatkuu jopa voimakkaan taustaa vasten leikkausta edeltävä hoito), sen vakavuus (haitallisia tekijöitä ovat kahdenvälisten märkivien tubo-munasarjojen paiseiden esiintyminen ja myös komplikaatiot, jotka ilmenevät voimakkaana märkivä-tuhoavana prosessina pienessä lantiossa, jossa on useita paiseita ja lantion ja parametrisen kudoksen tunkeutumia, fistulat, synnynnäinen märkivä polttopiste) ja potilaiden ikä.

Jos raskauttavia tekijöitä ei ole, suoritetaan elimiä säästäviä toimenpiteitä.

Jos kuukautisten ja lisääntymistoimintojen säilyttäminen on mahdotonta, on "taisteltava" potilaan hormonaalisen toiminnan säilyttämiseksi - kohdun poistaminen on suoritettava jättämällä, jos mahdollista, ainakin osa ennallaan munasarja.

Tekniset ominaisuudet toimintojen suorittamiseksi havupuiden tunkeutumisprosessin olosuhteissa.

1. Vatsan seinämän viillon valintamenetelmä on alempi mediaani laparotomia, koska se tarjoaa riittävän pääsyn tarkistukseen ja kirurgiseen toimenpiteeseen, mutta myös mahdollisuuden (esimerkiksi jos on tarpeen tyhjentää suoliston ja subfrenian paiseet, intubaatio ohutsuolesta, tunnista kirurginen patologia), jotta leikkausta voidaan jatkaa vapaasti.
2. Ensimmäinen ja pakollinen vaihe missä tahansa kohdun lisäosien tulehduksellisten muodostumien operaatiossa on normaalin anatomisen suhteen palauttaminen vatsa- ja lantionelinten välille. Adheesioiden erottaminen on suositeltavaa aloittaa suurempien ulokkeiden vapaan reunan täydellisellä vapautumisella, johon tulehdusprosessi vaikuttaa lähes aina. Tätä varten on välttämätöntä ensin sahata liikkeillä kädellä ja sitten, akuutin polun avulla, näön hallinnassa, erottaa omentum parietaalisesta ja viskeraalisesta vatsakalvosta ja sitten kärsineistä lisäyksistä. Erotettu omentum on usein tunkeutunut enemmän tai vähemmän, joten sen resektio terveissä kudoksissa on katsottava perustelluksi. Jos läsnä on märkivä-infiltratiivinen omentiitti, johon liittyy paiseita, "terveen" kudoksen sisäpuolen resektio on pakollinen. On kiinnitettävä huomiota huolellisen hemostaasin tarpeeseen omentum -resektion aikana. Kannat on ligatoitava alustavilla ompeleilla, koska kun turvotus on poistettu, langat voivat luistaa tai heikentyä, mikä johtaa vakavaan leikkauksen jälkeiseen komplikaatioon vatsan sisäisen verenvuodon muodossa.
3. Seuraava vaihe on tulehduksellisten muodostumien vapauttaminen niihin hitsatun paksusuolen ja ohutsuolen silmukoista. Haluamme kiinnittää gynekologisten kirurgien erityistä huomiota tarpeeseen erottaa mahdolliset kiinnittymät vain akuutilla tavalla. Sidehapon tamponien ja tuppereiden käyttö tällaisissa tapauksissa tarttumisten vapauttamiseksi tartunnoista on pääasiallinen syy suoliston seinämän traumaan: sen deseroosiin ja joskus ontelon avaamiseen. Ohuiden, pitkien leikkaavien saksien käyttö välttää näiden potilaiden suoliston traumat. On korostettava, että ei voida rajoittua vain suoliston silmukoiden erottamiseen tulehdusmuodosta. Sen varmistamiseksi, että suoliston paiseita ei ole suuria ja pieniä, on tarkistettava koko ohutsuoli. Toimenpiteen aikana liite on tarkistettava.
4. Kohdun limakalvojen märkivän muodostumisen eristäminen tartunnoista tulisi aloittaa mahdollisuuksien mukaan kohdun takaseinästä. On muistettava, että useimmissa tapauksissa märkät muodostumat kohdun lisäyksissä "kääritään" leveän kohdun nivelsiteen takalehteen, jolloin ne erottuvat muusta pienestä lantiosta ja vatsaontelosta. Tällainen rajaaminen tapahtuu oikealla puolella vastapäivään ja vasemmalla myötäpäivään. Tämän seurauksena tulehduksellinen muodostuminen on pseudo-intraligamentary. Tältä osin märkivien tulehduksellisten muodostumien jakamisen tulisi alkaa kohdun takapinnalta, ikään kuin pyörittäen muodostusta tylsällä tavalla vastakkaiseen suuntaan. Oikean lisäosan tulehduksellinen muodostuminen on erotettava myötäpäivään (oikealta vasemmalle) ja vasen - vastapäivään (vasemmalta oikealle).
5. Toimenpiteen seuraava vaihe on virtsajohtimien topografian määrittäminen. Kun kohdun ekstirpointia suoritetaan anatomisissa suhteissa (endometrioosi, tubo-munasarjamuodostumat, epätyypilliset fibroidit), virtsajohtimet loukkaantuvat 1,5%: ssa tapauksista (parietaalivammasta täydelliseen leikkaukseen tai ligaatioon). Vasen virtsajohdin loukkaantuu useammin, yksipuolisten ja kahdenvälisten vammojen suhde on 1: 6. Intraoperatiivisesti enintään kolmasosa kaikista vammoista tunnistetaan.

Virtsa-sukupuolielinten fistuleilla on aina traumaattinen alkuperä, ts. Kaikissa tapauksissa voimme puhua leikkaustekniikan rikkomisesta ainoana syynä tähän patologiaan.

Kuten tiedät, vatsan virtsajohtimet sijaitsevat retroperitoneaalisesti.

Virtsajohtimet ylittävät yhteiset suolisuonet niiden seurausten lähellä, kulkevat sitten taaksepäin ja sivuttain lantion seinämää pitkin virtsarakkoon. Täällä virtsajohtimet sijaitsevat kohdun leveiden nivelsiteiden pohjalla munasarjojen ja putkien takana, sitten ne kulkevat kohdun suonien alle ja ovat 1,5-2 cm: n päässä kohdunkaulasta, ja sitten ne kulkevat yhdensuuntaisesti kohdun valtimon kanssa, ylitä se ja mene eteen- ja ylöspäin, ja risteyksessä alusten kanssa ja ennen virtsaamista virtsarakkoon virtsanjohtimet ovat vain 0,8-2,5 cm: n päässä kaulasta.Lisäksi virtsajohtimet liittyvät emättimen etuseinään lyhyeksi ajaksi tunkeudu virtsarakkoon vinoon suuntaan ja avaa Käyttäjä -kolmion kulmista. Luonnollisesti märkä-infiltratiivisen prosessin olosuhteissa virtsajohtimen loukkaantumis- tai ligaatiovaara kasvaa useita kertoja.

Seuraavat manipulaatiot edustavat virtsaputken loukkaantumisvaaraa:

• pukeutuminen a. Hypogastrica,
• suppilo-lantion nivelsiteen ligaatio,
• kohdun alusten ligaatio,
• manipulaatiot parametreissa,
• emättimen ja virtsarakon seinämien erottaminen.

Älä koskaan pakota toimenpiteen päävaiheiden toteuttamista ilman pakollista alustavaa tarkistusta ja joskus virtsaputken vapauttamista vaurion puolella. Tällaisissa tapauksissa leikkauksen tulisi alkaa leikkaamalla pyöreä kohdun nivelside vaurioituneiden lisäyksien puolella (mieluiten kauempana kohdusta) ja parametrien laajaleikkaus suppilo-lantion nivelsiteeseen asti. Tarvittaessa nivelside tulee ylittää ja sitoa. Suppilon-lantion nivelsiteen takana on virtsajohdin, joka määritetään palpataatiolla tai visuaalisesti. Virtsajohdin erotetaan vähitellen leveän kohdun nivelsiteen postilehdestä virtsarakon suuntaan. Virtsajohdin tulee erottaa vain käsin kosketeltavan tulehdusmuodostuksen sisällä, mikä sulkee kokonaan pois sen trauman adheesioiden myöhemmän erottamisen aikana.

Jos epäillään virtsaputken vammaa, leikkausta ei saa jatkaa varmistamatta, että kohteen virtsajohdin on vapaa. Tätä varten sinun tulee pistää metyleenisininen liuos laskimoon. Jos virtsajohdin on loukkaantunut, väriaine näkyy haavassa. Komplikaatio korjataan leikkauksen aikana.

• Kun virtsajohdin puhkaistaan neulalla, parametri tyhjennetään.
• Parietaalisella haavalla ompeleita levitetään poikittaissuunnassa ohuella katgutilla, katetri tai stentti työnnetään virtsajohtimeen virtsan tyhjentämiseksi ja parametri tyhjennetään.
• Lyhytaikaisella ligaatiolla tai puristuksella puristimella (enintään 10 minuuttia) ligatuurin poistamisen jälkeen katetri tai stentti työnnetään virtsaputkeen virtsan tyhjentämiseksi. Parametri tyhjennetään. Pidemmällä puristuksella loukkaantunut alue poistetaan ja ureterosystoanastomoosi levitetään V.I. Krasnopolskyn antireflux -tekniikan mukaisesti.
• Kun virtsajohdin ylitetään, ureterosystoanastomoosia käytetään V.I. Krasnopolsky.

6. Lisäksi liitteiden poistotoiminto suoritetaan tyypillisesti. Yksi tärkeimmistä on periaate, jonka mukaan tuhoamispiste on poistettava kokonaan, ts. Tulehduksellisin muodostus. Riippumatta siitä, kuinka lempeä leikkaus näillä potilailla on, on aina tarpeen poistaa kaikki tulehdusmuodon kudokset kokonaan. Jopa pienen osan kapselin säilyttäminen johtaa usein vakaviin komplikaatioihin leikkauksen jälkeisenä aikana, tulehdusprosessin uusiutumiseen ja monimutkaisten fistulien muodostumiseen. Mätäisen tulehduksen olosuhteissa nivelsiteiden yksittäinen ligaatio, jossa on "liikevaihto", ja niiden alustava ompeleminen imeytyvällä ompelemateriaalilla on suositeltavaa.
7. On parempi suorittaa peritonisaatio erillisillä katgut- tai vikryyliompeleilla, joissa nivelsiteiden kannot upotetaan kokonaan.

Kohdun rappeutuminen potilailla, joilla on märkivä leesio sen lisäyksissä, liittyy suuriin teknisiin vaikeuksiin. Ne johtuvat vakavasta turvotuksesta ja soluttautumisesta tai päinvastoin vakavista tuhoavista muutoksista kudoksissa, mikä johtaa verisuonikimppujen, laskimopunosten epätyypilliseen sijaintiin, virtsarakon ja virtsajohtimien muodonmuutoksiin ja siirtymiin.

Ominaisuudet kohdun ekstirpation suorittamiseksi märkivä-infiltratiivisessa prosessissa.

1. Adheesioiden erottaminen ja kohdun ja lisäyksien mobilisointi suoritetaan edellä kuvattujen periaatteiden mukaisesti.
2. On suositeltavaa suorittaa kohdun ekstirpointi ilman alustavaa leikkausta ja sacro-kohtu-nivelsiteiden ja kohdun verisuonten ligaatiota. Tätä varten suppilon ja lantion nivelsiteitä vastaavien pyöreiden nivelsiteiden, munasarjan ja putken oman nivelsiteen (ja tarvittaessa kahden suppilon ja lantion nivelsiteen) leikkaamisen ja virtsarakon erottamisen ja siirtymisen kohdunkaulaa pitkin mahdollisimman lähellä sitä, suorat pitkät Kocher -puristimet, kardinaaliset nivelsiteet ja ompele ja ligatoi kudos. Manipulointi suoritetaan tarkasti kontrolloimalla virtsarakon topografiaa. Lisäehkäisy virtsarakon ja virtsajohtimien traumille ja tarjoaa prevesikaalisen faskian (yleensä soluttautuneen) leikkaamisen ligatoituneiden kardinaalisten nivelsiteiden tasolla ja sen siirtymisen virtsarakon mukana. Manipulaatiota jatketaan, kunnes molemmat tai yksi emättimen sivuseinämistä paljastuvat, ja avaamisen jälkeen kohdun leikkaaminen ja poistaminen ei ole vaikeaa.
3. Kysymys virtsaputken erittymisen tarkoituksenmukaisuudesta on kiistanalainen.

Virtsaputken tyhjennys katsotaan perustelluksi alla kuvatuissa kliinisissä tilanteissa.

• Parametrissa esiintyvien vakavien infiltraatioprosessien yhteydessä, joiden virtsan kulku on heikentynyt ja hydronefroosi ja hydroureteri kehittyvät (preoperatiivisen tutkimuksen tai leikkauksen sisäisen tarkistuksen tietojen mukaan). Virtsan kulun varhainen palauttaminen leikkauksen jälkeisenä aikana estää tulehdusprosesseja verhiö-lantion järjestelmässä ja edistää myös myrkyllisten tuotteiden täydellistä evakuointia potilaan kehosta.
• Suuri loukkaantumisriski virtsajohtimessa tapauksissa, joissa tulehduksellinen infiltraatti "vedetään ylös" ja sijaitsee interventiovyöhykkeellä (pääasiassa kohdun risteyksen tasolla). Kun suoritetaan radikaaleja leikkauksia sukupuolielinten syöpään, kun parametrissa on myös infiltraatioprosessi, virtsajohtimien leikkauksen sisäinen trauma saavuttaa 3%. Virtsaputken eristäminen infiltraatista on suositeltavaa aloittaa suppilon ja lantion nivelsiteen leikkaamisen ja ligaation jälkeen melkein sen purkauskohdassa. Täältä on helpointa löytää virtsaputken muuttumaton osa, koska tavallisesti parametriset tunkeutumat, jotka puristavat virtsajohtimen, sijaitsevat alemmassa ja erittäin harvoin sen keskimmäisessä kolmanneksessa. Lisäksi virtsajohdin tulee erottaa leveän kohdun nivelsiteen takalehtisestä, minkä jälkeen infiltraatin ja virtsajohtimen rajat tulevat selvästi näkyviin, ja jälkimmäisen vapauttaminen ei ole enää vaikeaa.

4. Emättimen kupolin päällyste suoritetaan erillisillä tai Z-muotoisilla katgut- tai vikryyliompeleilla, jotka sieppaavat plica vesicouterinaa etuosissa ja plica rectouterine- ja sacro-kohtu-nivelsiteitä takaosissa, jos jälkimmäiset eivät ole täysin tuhoutuneet. Emättimen putken kaventumista kiristävillä ompeleilla ei pitäisi sallia, koska emättimen avoin kupoli on erinomainen luonnollinen patologisen eritteen vatsaontelosta ja parametreista kerääjä ja evakuoija potilaan missä tahansa asennossa.
5. Edemaattisten, soluttautuneiden ja tulehduksellisesti muuttuneiden kudosten olosuhteissa emme suosittele jatkuvan peritonisoivan ompeleen käyttöä. Tällainen ommel puhkeaa usein, loukkaa vatsakalvon, ei takaa sen tiukkaa istuvuutta ja leikkaushaavan täydellistä eristämistä. Tässä suhteessa peritonisaatiota varten on käytettävä erillisiä ompeleita ja ompelemateriaalina imukykyisiä ligatuureja. Vain parametria ovat peritoneaalisia, emättimen putken tulee pysyä auki kaikissa olosuhteissa.
6. Erityistä huomiota on kiinnitettävä vatsan etuseinän ompelemiseen. Jos märkivä sairaus, enemmän tai vähemmän, regenerointi- ja paranemisprosessit ovat aina häiriintyneet, siksi on olemassa vaara, että ompeleet eroavat osittain ja joskus kokonaan, ja myöhemmin muodostuu vatsan etuseinämän leikkauksen jälkeiset tyrät. Jotta leikkauksen jälkeiset tapahtumat voidaan luotettavasti ehkäistä varhaisessa ja leikkauksen jälkeisessä herniassa myöhään leikkauksen jälkeisenä aikana, on suositeltavaa ommella vatsan etuseinä erillisillä nailon- tai kaproag-ompeleilla kaikkien kerrosten läpi kahdella tasolla (peritoneum-aponeuroosi ja ihonalainen kudos-iho). Niissä tapauksissa, joissa on mahdollista suorittaa kerros kerrosompeleita, aponeuroosiin tulee levittää vain erillisiä nailonompeleita ja iholle erillisiä silkkiompeleita.

Bakteerisen toksisen sokin ehkäisemiseksi leikkauksen aikana kaikille potilaille näytetään samanaikainen antibioottien antaminen tärkeimpiin patogeeneihin.

• Penisilliinien ja beetalaktamaasin estäjien yhdistelmät - esimerkiksi tymentiini, joka on tikarilliinin ja klavulaanihapon yhdistelmä annoksella 3,1 g.

Tai

• Kolmannen sukupolven kefalosporiinit - esimerkiksi kefotaksiimi (klaforaani) 2 g: n annoksena tai keftatsidiimi (fortum) samassa määrässä yhdessä metronidatsolin (metrogilin) kanssa - 0,5 g.

Tai

• Meropeneemit (meronem) 1 g: n annoksella (yleistyneelle infektiolle).

Riittävän tyhjennyksen tulisi varmistaa patologisen substraatin täydellinen poistaminen vatsaontelosta. Tyhjennysputkien käyttöönotossa käytetään seuraavia menetelmiä:

• transvaginaalinen emättimen avoimen kupolin läpi kohdun poistamisen jälkeen (viemäri halkaisijaltaan 11 mm);
• transvaginaalinen posteriorisen kolpotomian avulla, jossa kohtu on säilynyt (on suositeltavaa käyttää viemäreitä, joiden halkaisija on 11 mm).

Laitteen optimaalinen purkutila vatsan tyhjennyksen aikana on 30-40 cm aq. Taide. Keskimääräinen viemärin kesto peritoniittipotilailla on 3 päivää. Tyhjennyksen lopettamisen kriteerit ovat potilaan tilan parantaminen, suoliston toiminnan palauttaminen, vatsaontelon tulehdusprosessin helpottaminen, taipumus kliinisten verikokeiden ja kehon lämpötilan normalisoitumiseen. Viemäröinti voidaan pysäyttää, kun pesuvesi on täysin kirkasta, kevyttä ja saostumatonta.

Tehohoidon periaatteet leikkauksen jälkeisellä kaudella.

1. Antibioottihoito. Koska märkivän-septisen infektion aiheuttajat ovat mikro-organismien yhdistelmiä, joissa vallitsee kolibakillaarinen kasvisto, ei-itiöitä muodostavat anaerobit ja grampositiiviset mikrobit, valittavat antibiootit ovat laajakirjoisia lääkkeitä tai lääkkeiden yhdistelmiä, jotka vaikuttavat tärkeimpiin patogeeneihin. Taudin vakavuudesta riippuen hoito suoritetaan keskimääräisillä tai suurimmilla sallituilla kerta- ja vuorokausiannoksilla noudattaen tarkasti annostelutiheyttä 5-7 päivän ajan.

Seuraavien antibakteeristen lääkkeiden tai niiden yhdistelmien käyttöä suositellaan:

• beetalaktaamiantibioottien ja beetalaktamaasin estäjien yhdistelmät-tikarciliini / klavulonihappo (tymentiini) kerta-annoksena 3,1 g, vuorokausiannos 12,4 g ja kurssiannos 62 g;
• linkosamiinien ja aminoglykosidien yhdistelmät, esimerkiksi: linkomysiini + gentamysiini (netromysiini) tai klindamysiini + gentamysiini (netromysiini);
  • linkomysiini kerta -annoksena 0,6 g, päivittäinen annos 2,4 g, kurssiannos 12 g;
  • klindamysiini kerta -annoksena 0,15 g, päivittäinen annos 0,6 g, kurssiannos 3 g;
  • gentamysiini kerta -annoksena 0,08 g, päivittäinen annos 0,24 g, kurssiannos 1,2 g;
  • netromysiini kerta-annoksena 0,3-0,4 g, kurssiannos 1,5-2,0 g laskimoon;
  • antibakteeristen lääkkeiden ja netilmisiinin yhdistelmä on erittäin tehokas, vähemmän myrkyllinen ja potilaiden siedettävämpi;
• III sukupolven kefalosporiinit tai niiden yhdistelmät nitroimidatsolien kanssa, esimerkiksi:
  • kefotaksiimi (klaforaani) + klioni (metronidatsoli) tai keftatsidiimi (fortum) + klioni (metronidatsoli);
  • kefotaksiimi (klaforaani) 1 g: n kerta -annoksena, 3 g: n päivittäisenä annoksena, 15 g: n kurssiannoksena;
  • keftatsidiimi (fortum) 1 g: n kerta -annoksena, 3 g: n päivittäisenä annoksena ja 15 g: n kurssiannoksena;
  • klioni (metronidatsoli) kerta -annoksena 0,5 g, päivittäinen annos 1,5 g, kurssiannos 4,5 g;
• monoterapia meropeneemeillä, esimerkiksi:
  • meronem 1 g: n kerta -annoksena, 3 g: n vuorokausiannoksena ja 15 g: n kurssiannoksena.

Antibakteerisen hoidon päätyttyä kaikki potilaat on korjattava terapeuttisilla probioottiannoksilla: laktobakteriinilla tai asylaktilla, 10 annosta 3 kertaa yhdessä normaalin suoliston mikroflooran kasvun stimulaattoreiden kanssa, esimerkiksi Khilak forte 40-60 tippaa 3 kertaa päivässä ja entsyymit (festal, mezym forte) 1-2 tablettia jokaisen aterian yhteydessä.

2. Riittävä kivunlievitys. Optimaalinen menetelmä on pitkäaikaisen epiduraalipuudutuksen käyttö. Jos jostain syystä, joka ei liity vasta -aiheiden esiintymiseen, yhdistettyä anestesiaa ei suoritettu leikkauksen aikana, tätä anestesia- ja hoitomenetelmää on käytettävä leikkauksen jälkeisenä aikana.

Jos DEA-menetelmän käytölle on vasta-aiheita, on anestesia suoritettava kolmen ensimmäisen päivän aikana narkoottisilla kipulääkkeillä ja ne on annettava sopivin väliajoin (4-6-8-12 tuntia). Vaikutuksen tehostamiseksi ja lääkkeiden tarpeen vähentämiseksi ne on yhdistettävä antihistamiineihin ja rauhoittaviin aineisiin.

Ei ole sopivaa määrätä yhdessä huumaavia ja ei-huumaavia kipulääkkeitä, koska lääkkeiden analgeettinen vaikutus ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden käytön taustalla heikkenee jyrkästi.

3. Infuusiohoito. Useiden elinhäiriöiden korjaamiseksi leikkauksen jälkeisenä aikana sekä infuusioväliaineen laatu että infuusioiden määrä ovat tärkeitä.

Kolloidien (400-1000 ml / vrk), proteiinivalmisteiden käyttöönotto esitetään nopeudella 1-1,5 g luontaista proteiinia / 1 kg kehon painoa (jos prosessi on vaikea, proteiiniannos voi 150-200 g / vrk); loput tilavuudesta korvataan kristalloideilla.

Jos munuaistoiminta on säilynyt, ruiskutetun nesteen määrän tulisi olla 35-40 ml / painokilo päivässä.

Kun kehon lämpötila nousee 1 asteella, ruiskutettavan nesteen määrää päivässä on lisättävä 5 ml / painokilo. Siten ruiskutetun nesteen kokonaismäärä päivässä normaalilla virtsaamisella vähintään 50 ml / h on keskimäärin 2,5-3 litraa.

Vaikeissa komplikaatioissa (peritoniitti, sepsis) injektoidun nesteen määrä voidaan nostaa 4-6 litraan (hypervoleminen tila) virtsaamisen säätämisen (pakko-diureesi) avulla. Septisen sokin tapauksessa injektoidun nesteen määrä ei saa ylittää erittyvän virtsan määrää yli 800-1000 ml: lla.

Infuusioväliaineet ovat luonteeltaan samankaltaisia kuin ennen leikkausta käytetyt, lukuun ottamatta etyloitujen tärkkelysten kolloidiryhmässä vallitsevaa käyttöä, joilla on normovolemisia ja iskuja estäviä vaikutuksia.

Osana infuusiohoitoa on suositeltavaa käyttää lyijyistä 6 ja 10% tärkkelysliuosta: HAES-CTERIL-6 tai HAES-STERIL-10 (plasmaa korvaava kolloidi) 500 ml / vrk.

Mikroverenkierron normalisoimiseksi infuusioväliaineessa on suositeltavaa lisätä verihiutaleita estäviä aineita (trental, courantil).

4. Suolen stimulaatio. Riittävä on "pehmeä", suoliston fysiologinen stimulaatio, joka johtuu ensinnäkin epiduraaliesteen käytöstä, toisessa - riittävä infuusiohoito normo - tai vähäinen hypervolemia, kolmannessa - vallitsevan metoklopramidivalmisteiden (cerucal, raglan) käyttö, joilla on säätelevä vaikutus ruoansulatuskanavan liikkuvuuteen.

Hypokalemian korjaamisella on myös tärkeä rooli suoliston pareesin hoidossa. On tarpeen pistää kaliumvalmisteita sen pitoisuuden valvonnassa veriseerumissa hitaasti, laimennetussa muodossa, mieluiten erilliseen laskimoon. Keskimäärin 6-8 g kaliumia ruiskutetaan päivässä, kun otetaan huomioon sen pitoisuus muissa liuoksissa (tuore pakastettu plasma, hemodez jne.).

5. Proteaasin estäjät. On suositeltavaa käyttää 100 000 U gordoxia, 75 000 U trasilolia tai 30 000 U contrikalia, mikä parantaa veren proteolyyttistä aktiivisuutta ja tehostaa antibioottien vaikutusta.
6. Hepariinihoito. Kaikilla potilailla, ellei vasta -aiheita ole, hepariinia tulee käyttää keskimäärin 10 tuhatta yksikköä päivässä. (2,5 tuhatta yksikköä vatsan ihon alle navan alueella), jossa annosta pienennetään asteittain ja lääke poistetaan parantamalla koagulogrammin tilaa ja indikaattoreita.
7. Hoito glukokortikoideilla on kiistanalainen kysymys. Tiedetään, että prednisolonilla ja sen analogeilla on useita positiivisia ominaisuuksia:
   • tukahduttaa liiallinen immunokompleksien muodostuminen endotoksiinilla;
   • on detoksifioiva vaikutus endotoksiiniin;
   • osoittaa antihistamiinivaikutusta;
   • vakauttaa solukalvoja;
   • on positiivinen sydänlihaksen vaikutus;
   • vähentää levitetyn suonensisäisen hyytymisen oireyhtymän vakavuutta.

Lisäksi prednisolonilla on ei-pyrogeeninen vaikutus ja se estää muita steroidihormoneja vähemmän neutrofiilien toiminnallista aktiivisuutta. Kliiniset kokemukset osoittavat, että prednisolonin määrääminen 60-90 mg: n vuorokausiannokseen lääkkeen asteittaisella pienentämisellä ja lopettamisella 5-7 päivän kuluttua parantaa merkittävästi leikkauksen jälkeisen ajan kulkua.

8. ... Ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden käyttö, joilla on anti-inflammatorisia, analgeettisia ja antiaggregatiivisia vaikutuksia, on patogeenisesti perusteltua. Lääkkeet määrätään antibioottien ja hepariinin poistamisen jälkeen. On suositeltavaa käyttää diklofenaakkia (voltarenia) 3 ml / m päivässä tai joka toinen päivä (5 pistoksen aikana).

Samanaikaisesti on suositeltavaa määrätä lääkkeitä, jotka nopeuttavat korjaavia prosesseja: Actovegin 5-10 ml IV tai Solcoseryl 4-6 ml IV tippa, sitten 4 ml IM päivittäin.

9. Elinhäiriöiden hoito hepatotrooppisilla (välttämättömät, antispasmodiset) ja kardiologisilla aineilla suoritetaan käyttöaiheiden mukaan.

Ennaltaehkäisy

Kuten jo mainittiin, valtaosa monimutkaisista sisäisten sukupuolielinten märkivien sairauksien muodoista syntyy kierukan käytön taustalla, joten pidämme tämänsuuntaista työtä tärkeimpänä varauksena esiintyvyyden vähentämiseksi ja erityisesti:

• laajentaa hormonaalisten ja este -ehkäisymenetelmien käyttöä;
• kohtuullinen arvio IUD: n käytön riskistä;
• IUD: ien käytön rajoittaminen nuorilla ja synnyttämättömillä naisilla;
• IUD: n käytön rajoittaminen synnytyksen ja abortin jälkeen;
• kieltäytyminen IUD: n käytöstä sukupuolielinten kroonisiin tulehdussairauksiin, sukupuolitaudeihin;
• kierukan käyttöehtojen noudattaminen;
• kierukan poisto raapimatta kohdun onteloa;
• tulehdusprosessin kehittymisen myötä, kierukan poistaminen antibakteerisen hoidon taustalla ilman kaavinta kohdun ontelosta (sairaalassa).