Lihasvoimatutkimus

Lihasvoima on kvantitatiivinen mittari, joka ilmaisee lihaksen kyvyn supistua vastustaessaan ulkoista voimaa, mukaan lukien painovoimaa. Lihasvoiman kliininen tutkimus paljastaa ensisijaisesti sen heikkenemisen. Alustava, likimääräinen lihasvoiman arviointi alkaa selvittämällä, pystyykö tutkittava suorittamaan aktiivisia liikkeitä kaikissa nivelissä ja suoritetaanko nämä liikkeet täysimääräisesti.

Havaittuaan rajoituksia lääkäri suorittaa passiivisia liikkeitä vastaavissa nivelissä sulkeakseen pois paikalliset tuki- ja liikuntaelimistön vauriot (lihas- ja nivelkontraktuurit). Luuston ja nivelten patologian aiheuttama passiivisten liikkeiden rajoittuminen nivelessä ei sulje pois sitä mahdollisuutta, että potilaalla saattaa olla heikentynyt lihasvoima. Samalla aktiivisten tahdonalaisten liikkeiden puuttuminen tai rajoittuminen täydellä passiivisten liikkeiden kirjolla hereillä ja yhteistyökykyisellä potilaalla viittaa siihen, että häiriön syynä on todennäköisimmin hermoston, hermo-lihasliitosten tai lihasten patologia.

Termi " halvaus " (plegia) tarkoittaa aktiivisten liikkeiden täydellistä puuttumista, joka johtuu vastaavien lihasten hermotuksen häiriöstä, ja termi "pareesi" tarkoittaa lihasvoiman heikkenemistä. Yhden raajan lihasten halvaantumista kutsutaan monoplegiaksi, samalla puolella kehoa olevien alempien kasvojen lihasten, käden ja jalan halvaantumista kutsutaan hemiplegiaksi, molempien jalkojen lihasten halvaantumista kutsutaan paraplegiaksi ja kaikkien neljän raajan lihasten halvaantumista kutsutaan tetraplegiaksi.

Halvaus/pareesi voi johtua joko keskushermoston (ylemmän) tai perifeerisen (alemman) motoneuronin vauriosta. Halvausta on siis kahdenlaisia: perifeerinen (velto) halvaus johtuu perifeerisen motoneuronin vauriosta ja sentraalinen (spastinen) halvaus johtuu keskushermoston motoneuronin vauriosta.

Keskushermosolun vaurio (esimerkiksi aivohalvauksessa ) vaikuttaa raajojen lihaksiin vaihtelevassa määrin. Käsivarressa vaurio kohdistuu pääasiassa loitontaja- ja ojentajalihaksiin, ja jalassa koukistajalihaksiin. Pyramidijärjestelmän vaurio sisemmän kapselin tasolla (jossa Betzin pyramidisolujen aksonit sijaitsevat hyvin tiiviisti) ilmenee patologisen Wernicke-Mann-asennon muodostumisena: potilaan käsivarsi koukistetaan ja tuodaan vartaloa vasten, ja jalka suoristetaan ja kävellessä loitontuu sivulle siten, että jalkaterä liikkuu kaaren muotoon ("käsivarsi kysyy, jalka siristelee").

Perifeerisen motorisen hermosolun patologiassa jokaisella vauriotasolla (selkäytimen etusarvien, selkäydinhermon juuren, hermopunoksen tai perifeerisen hermon osalta) on tyypillinen lihasheikkouden jakautuminen (myotomi, neurotomi). Lihasheikkous ei ole ainoastaan neurogeeninen: sitä esiintyy myös primaarisessa lihasvauriossa (myopatia) ja neuromuskulaarisen synapsin patologiassa ( myasthenia ). Nivelvaurioon voi liittyä merkittävää liikkuvuuden rajoittumista kivun vuoksi, joten kipuoireyhtymän sattuessa on oltava varovainen arvioitaessa lihasheikkoutta ja neurologisen patologian esiintymistä.

Lihasvoiman arviointi

Lihasvoiman arvioimiseksi potilasta pyydetään suorittamaan liike, joka vaatii tietyn lihaksen/lihasten supistumista, lukitsemaan asento ja pitämään lihas maksimaalisesti supistuneessa asennossa, samalla kun tutkija yrittää voittaa tutkittavan vastusta ja venyttää lihasta. Kliinisessä käytännössä lihasvoimaa tutkittaessa käytetään siis useimmiten "jännityksen ja voittamisen" periaatetta: lääkäri vastustaa potilaan tutkittavan lihaksen jännittämistä ja määrittää tähän tarvittavan rasituksen määrän. Eri lihaksia tai lihasryhmiä tutkitaan vuorotellen vertaamalla oikeaa ja vasenta puolta (tämä helpottaa pienten lihasheikkouksien havaitsemista).

On tärkeää noudattaa tiettyjä tutkimussääntöjä. Olkapään loitontajalihasten voimaa arvioitaessa lääkärin tulee siis seistä potilaan edessä ja vastustaa liikettä vain yhdellä kädellä (mutta ei kumartua istuvan potilaan ylle painaen potilaan kättä koko kehon painolla). Vastaavasti sormen koukistajien voimaa arvioitaessa lääkäri käyttää vain omaa sormeaan, joka vastaa testattavaa sormea, mutta ei koko käden tai käsivarren voimaa kokonaisuutena. On myös tarpeen tehdä säätöjä potilaan lapsen tai korkean iän mukaan. Lihasvoima arvioidaan yleensä pisteinä, useimmiten 6 pisteen järjestelmässä.

Lihasvoiman arviointikriteerit 6-pistejärjestelmän avulla

Pisteet	Lihasvoima
0	Lihasten supistumista ei tapahdu.
1	Näkyvä tai tuntuva lihassyiden supistuminen, mutta ilman liikkumiseen liittyvää vaikutusta
2	Aktiiviset liikkeet ovat mahdollisia vain, kun painovoima on poistettu (raaja asetetaan tuelle)
3	Aktiiviset liikkeet täydellä alueella painovoiman vaikutuksesta, kohtalainen lujuuden lasku ulkoisen vastuksen alaisena
4	Aktiivisia liikkeitä täydellä alueella painovoiman ja muun ulkoisen vastuksen vaikutuksesta, mutta ne ovat heikompia kuin terveellä puolella
5	Normaali lihasvoima

Neurologista tilaa tutkittaessa on tarpeen määrittää seuraavien lihasryhmien voima.

• Kaulan koukistajat: m. sternodeidomastoideus (n. accessories, C2 C3 nn. cervicales).
• Kaulan ojentajat: mm. profundi colli (C ₂ - C ₄ - nn. cervicales).
• Olkapäiden kohautus: m. trapezius (n. accessories, C2 C4 nn. cervicales).
• Olkapään loitonnus: m. deltoideus (C5 _-C6 - n. axillaris) _.
• Supinoidun käsivarren koukistus kyynärnivelessä: m. hauislihas (C5 C6 n. musculocutaneus).
• Käsivarren ojennus kyynärnivelestä: m. triceps brachii (C6 C8 n. radialis).
• Ranteen nivelen ojennus: mm. extensores carpi radialis longus et brevis (C5 C6 n. radialis), m. extensor carpi ulnaris (C7 C8 n. radialis).
• Peukalon vastakohta: m. opponens pollicis (C8 T1 - n. medianus) _.
• Pikkusormen abduktio: m. abductor digiti minimi (C8 _-T1 - n. ulnaris) _.
• II-V sormien proksimaalisten sormien jatkeet: m. extensor digitorum communis, m. extensor digiti minimi, m. extensor indicis (C7 C8 n. profundus n. radialis).

• Reiden koukistus lonkkanivelestä: m. iliopsoas (L1 _-L3 - n.femoralis) _.
• Jalan ojennus polvinivelestä: m. quadriceps femoris (L2 _-L4 - n. femoris) _.
• Jalan koukistus polvinivelestä: m. hauis reisilihas, m. semitendinosus, m. semimembranosus (L1 _-S2 - _n. ischiadicus).
• Jalan ojennus (dorsifleksio) nilkkanivelestä: m. tibialis anterior (L4 _-L5 - n. peroneus profundus) _.
• Jalan plantaarifleksio nilkan nivelestä: m. triceps surae (S1 _-S2 - n. tibialis) _.

Yllä mainittuja lihasryhmiä arvioidaan seuraavilla testeillä.

• Kaulan koukistus on testi, jolla määritetään sternocleidomastoideus- ja scalene-lihasten voima. Potilasta pyydetään kallistamaan (mutta ei ojentamaan) päätään sivulle ja kääntämään kasvot pään kallistussuuntaa vastakkaiselle puolelle. Lääkäri vastustaa tätä liikettä.
• Kaulan ojennus on testi, jolla voidaan määrittää pään ja kaulan ojentajalihasten (epäkäslihaksen pystysuora osa, pään ja kaulan splenius-lihakset, lapaluita nostavat lihakset sekä pään ja kaulan semi-selkäydinlihakset) voima.

Potilasta pyydetään kallistamaan päätään taaksepäin vastustaen tätä liikettä.

Olkapäidenkohautustesti on testi, jolla määritetään trapezius-lihaksen voima. Potilasta pyydetään kohauttamaan olkapäitään lääkärin vastusta vastaan.

Olkapään abduktio on testi, jolla määritetään olkalihaksen voima. Lääkärin pyynnöstä potilas abduktoi olkapäätä vaakasuunnassa; on suositeltavaa, että käsivarsi on koukussa kyynärpäästä. Vastusta liikettä yrittämällä laskea käsivartta. On otettava huomioon, että olkalihaksen kyky pitää olkapäätä abduktoidussa asennossa heikkenee paitsi silloin, kun tämä lihas on heikko, myös silloin, kun epäkäslihaksen, etummaisen sahalihaksen ja muiden olkavyötä vakauttavien lihasten toiminnot ovat heikentyneet.

Kyynärpään koukistustesti, jossa mitataan hauislihaksen (Bachis brachii) voimaa. Hauislihas osallistuu kyynärvarren koukistukseen ja samanaikaiseen supinaatioon. Hauislihaksen toiminnan testaamiseksi lääkäri pyytää tutkittavaa kääntämään ranteen selälleen ja koukistamaan käsivartta kyynärpäästä vastustaen tätä liikettä.

Kyynärpään ojennustesti on testi, jolla määritetään ojentajalihaksen (triceps olkalihas) voima. Tutkija seisoo potilaan takana tai sivulla, pyytää potilasta ojentamaan käsivartensa kyynärpäästä ja vastustaa tätä liikettä.

• Ranteen ojennus on testi, jolla määritetään ranteen värttinä- ja kyynärvarren ojentajalihasten voima. Potilas ojentaa ja vetää rannetta suorilla sormilla, ja lääkäri estää tämän liikkeen.
• Peukalon vastakkainasettelu on testi, jolla määritetään peukaloa vastustavan lihaksen voima. Tutkittavaa pyydetään painamaan peukalon distaalista sormenpäätä lujasti saman käden pikkusormen proksimaalisen sormenpään tyveen ja vastustamaan yritystä suoristaa peukalon pääsormenpäätä. Käytetään myös testiä paksulla paperiliuskalla: tutkittavaa pyydetään puristamaan se ensimmäisen ja viidennen sormen välissä ja testataan painovoimaa.
• Pikkusormen abduktio on testi, jolla määritetään pikkusormea abduktoivan lihaksen voima. Lääkäri yrittää tuoda potilaan abduktoidun pikkusormen muiden sormien luo vastusta vastaan.
• II-V-sormien pääfalangien ojennus on testi, jolla määritetään sormien yleisen ojentajalihaksen, pikkusormen ojentajalihaksen ja etusormen ojentajalihaksen voima. Potilas ojentaa II-V-sormien pääfalangit, kun keski- ja kynsisormet ovat koukussa; lääkäri voittaa näiden sormien vastuksen ja lukitsee potilaan rannenivelen toisella kädellä.

Lonkan koukistus on testi, jolla määritetään suoliluun, suurten ja pienten lannelihasten voima. Potilasta pyydetään koukistamaan lonkkaa (tuomaan se vatsalle) istuessaan, ja samalla vastustamalla tätä liikettä vaikuttaa reiden alakolmannekseen. Lonkan koukistuksen voimaa voidaan testata myös potilaan makaaessa selällään. Tätä varten häntä pyydetään nostamaan suora jalkansa ja pitämään sitä tässä asennossa, voittamalla lääkärin kämmenen alaspäin suuntautuva paine potilaan reiden keskiosalla. Tämän lihaksen voiman heikkenemistä pidetään varhaisena oireena pyramidijärjestelmän vauriosta. Polvinivelen jalan ojennus on testi, jolla määritetään nelipäisen reisilihaksen voima. Testi suoritetaan potilaan makaaessa selällään, jalka koukussa lonkka- ja polvinivelistä. Häntä pyydetään suoristamaan jalkansa ja nostamaan sääri. Samanaikaisesti käsi asetetaan potilaan polven alle pitäen reisi puolikoukussa, ja toisella kädellä painetaan säärää alaspäin estäen sen ojentumisen. Tämän lihaksen voiman testaamiseksi potilasta pyydetään tuolilla istuen suoristamaan jalkansa polvinivelestä. Toisella kädellä tätä liikettä vastustetaan, toisella kädellä supistuvaa lihasta tunnustellaan.

• Polven koukistus on testi, jolla määritetään reisilihasten (ischiokruraaliset lihakset) voima. Tutkimus suoritetaan potilaan makaaessa selällään, jalka koukussa lonkka- ja polvinivelistä, jalkaterän ollessa tiukasti kiinni sohvassa. Potilaan jalka yritetään suoristaa annettuaan hänelle ensin tehtäväksi olla nostamatta jalkaansa sohvalta.
• Nilkan ojennus (dorsifleksio) on testi, jolla määritetään etummaisen säärilihaksen voima. Potilasta pyydetään selällään makaamaan jalat suorina vetämään jalkojaan itseään kohti ja hieman lähentämään jalkojen sisäreunoja, samalla kun lääkäri vastustaa tätä liikettä.
• Nilkan plantaarifleksio on testi, jolla määritetään ojentajalihaksen (triceps suae) ja plantaris-lihasten voima. Potilas makaa selällään jalat suorina plantaarifleksiossa tutkijan kämmenten vastusta vasten, jolloin kämmenet painavat jalkoja vastakkaiseen suuntaan.

Tarkempia menetelmiä vartalon ja raajojen yksittäisten lihasten voiman tutkimiseksi on kuvattu paikallisdiagnostiikan käsikirjoissa.

Edellä mainittuja lihasvoiman arviointimenetelmiä tulisi täydentää yksinkertaisilla toiminnallisilla testeillä, joiden tarkoituksena on tarkistaa koko raajan toiminta yksittäisten lihasten voiman mittaamisen sijaan. Nämä testit ovat tärkeitä pienten lihasheikkouksien havaitsemiseksi, joita lääkärin on vaikea havaita keskittyessään yksittäisiin lihaksiin.

• Olkapään, kyynärvarren ja käden lihasten heikkouden havaitsemiseksi potilasta pyydetään puristamaan käden kolmea tai neljää sormea niin lujaa kuin mahdollista ja yrittämään irrottaa sormiaan puristuksen aikana. Testi suoritetaan samanaikaisesti oikealla ja vasemmalla kädellä niiden voiman vertailemiseksi. On otettava huomioon, että puristuksen voima riippuu pitkälti kyynärvarren lihasten eheydestä, joten jos käden pienet lihakset ovat heikot, kädenpuristus voi jäädä melko voimakkaaksi. Käden puristuksen voimakkuutta voidaan mitata tarkasti dynamometrillä. Käden puristustestillä voidaan havaita paitsi käden lihasten heikkous, myös myotonia-ilmiö, jota havaitaan perinnöllisissä hermo-lihassairauksissa, kuten dystrofisessa ja synnynnäisessä myotoniassa. Puristettuaan kättään voimakkaasti nyrkkiin tai puristettuaan voimakkaasti jonkun toisen kättä, myotonia-ilmiöstä kärsivä potilas ei pysty nopeasti irrottamaan kättään.
• Jalkojen proksimaalisten osien heikkouden havaitsemiseksi tutkittavan tulee nousta kyykkyasennosta käyttämättä käsiään. Lapsilla on tarpeen tarkkailla, miten he nousevat istuma-asennosta lattialla. Esimerkiksi Duchennen lihasdystrofiassa lapsi turvautuu aputekniikoihin seisoessaan ("kiipeää itse ylös").
• Jalkojen distaalisten osien heikkouden tunnistamiseksi potilasta pyydetään nousemaan seisomaan ja kävelemään kantapäillään ja varpaillaan.
• Käsien sentraalinen (pyramidaalinen) halvaus voidaan havaita pyytämällä potilasta pitämään käsivartensa suorina, kämmenten pinnat lähes koskettavat hieman vaakasuoran tason yläpuolella silmät suljettuina (Barrén testi yläraajoille). Halvauksen puolella oleva käsivarsi alkaa laskeutua, samalla kun käsi taipuu ranteesta ja kiertyy sisäänpäin ("pronaattorin ajautuminen"). Näitä ryhtihäiriöitä pidetään erittäin herkkinä sentraalisen halvauksen merkkeinä, ja se voidaan havaita, vaikka lihasvoiman suora tutkimus ei paljastaisi häiriöitä.
• Potilailla, joilla epäillään myastheniaa, on tärkeää selvittää, lisääntyykö pään, vartalon ja raajojen lihasten heikkous rasituksen myötä. Tätä varten he ojentavat kätensä eteensä ja katsovat kattoon. Normaalisti henkilö voi pysyä tässä asennossa vähintään 5 minuuttia. Käytetään myös muita testejä, jotka herättävät lihasväsymystä (kyykky, äänekäs laskeminen 50:een, silmien toistuva avaaminen ja sulkeminen). Myasteeninen väsymys voidaan havaita objektiivisimmin dynamometrillä: mitataan käden puristusvoima nyrkkiin, minkä jälkeen potilas suorittaa nopeasti 50 voimakasta molempien käsien puristusjännitystä nyrkkiin, minkä jälkeen käsien dynamometria suoritetaan uudelleen. Normaalisti käsien puristusvoima pysyy lähes samana ennen tällaista käsien puristussarjaa ja sen jälkeen. Myastheniassa käsilihasten fyysisen rasituksen jälkeen dynamometrin puristusvoima pienenee yli 5 kg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]